關(guān)鍵詞】 心腎綜合征;心腎不交;交通心腎
心腎綜合征(cardiorenal syndrome,CRS)是指慢性心力衰竭終末期引起的進(jìn)行性腎功能衰竭,主要表現(xiàn)為難以糾正的心衰,患者喘憋不能平臥、尿量顯著減少、頑固的水腫,內(nèi)分泌的失調(diào)還會造成周身煩熱、不欲衣被,甚至頻飲冰水,由于恐懼和不適感患者還會出現(xiàn)焦慮、煩躁、失眠等情緒改變。從臨床特點(diǎn)看,CRS屬中醫(yī)“心水”、“喘證”、“水腫”等范疇。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,心衰發(fā)展到終末期與心腎兩臟關(guān)系最為緊密。依據(jù)心腎兩臟的相關(guān)性可以認(rèn)為,CRS是心腎相交理論在臨床中最為直接的證據(jù),交通心腎、交濟(jì)水火是治療的重要方法。
1 心腎相交理論的內(nèi)涵和外延
心腎相交理論源于《周易》中有關(guān)既濟(jì)卦、未濟(jì)卦、泰卦和否卦的闡釋,《素問·六微旨大論》云：“升已而降,降者為天,降已而升,升者為地;天氣下降,氣流于地,地氣上升,氣騰于天?！边@種自然界上下交感、相維相生表現(xiàn)在心腎兩臟關(guān)系上,就是心居上為陽、屬火,腎居下為陰、屬水,位于下者,以升為順,位于上者以降為常,陰陽互根互用,相互制約。周慎齋《慎齋遺書》說：“蓋因水中有真陽,故水亦隨陽而升至于心。蓋因火中有真陰,故火亦隨陰而降至于腎……升降者水火,其所以使之升降者,水火中之真陰真陽也?！痹谏砬闆r下,心火在其內(nèi)所寓真陰的牽掣下,下助腎陽,使腎水不寒;腎水在其內(nèi)所寓真陽的鼓動(dòng)下,上濟(jì)心陰,使心火不亢。因此,心腎相交最基本的含義是指心、腎兩臟平衡的一種生理狀態(tài),是陰陽水火相互制約、互根互用的共同結(jié)果。隨著歷代醫(yī)家認(rèn)識的不斷深入,心腎兩臟關(guān)系得到了進(jìn)一步的發(fā)揮。吳氏[1]將其概括為心火腎水相互制約、心腎精血同源互化、心神腎精相互為用、君火命火相得益彰、元?dú)馀c心血相互為助。
心腎交通除依賴自身氣化功能,后世醫(yī)家提出心腎相交由脾所主持的觀點(diǎn)。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》說：“脾上交于心,下交于腎……道家交媾心腎,以脾為黃婆者,即此意?！鼻宕钣描鳌蹲C治匯補(bǔ)》曰：“五臟之精華,悉運(yùn)于脾,脾旺則心腎相交?！蓖ㄟ^中宮的轉(zhuǎn)樞,在肝升肺降的協(xié)同作用下,完成心腎兩臟交匯?？梢?廣義范圍的心腎相交體現(xiàn)的是以心腎兩臟的陰陽平衡為基礎(chǔ),對五臟生克制化生理功能相互影響的高度概括。
2 心腎不交的證候與轉(zhuǎn)歸
嚴(yán)用和首次提出心腎不交的病理術(shù)語,他從水火立論,認(rèn)為“心火炎上而不息,腎水散漫而無歸,上下不得交養(yǎng),心腎受病”。廣義而言,心腎兩臟陰陽水火氣血改變,氣化功能不相協(xié)調(diào)均可導(dǎo)致本證的發(fā)生。狹義而言,腎陰虛無水上濟(jì),腎陽虛無力蒸騰,心陽虛無火下降,心陰虛心火獨(dú)亢,造成了水火逆亂,兩走其偏,上熱下寒之心腎不交之證,表現(xiàn)為心主神明、主血脈及腎主溫煦、主水液代謝功能的異常。
后世醫(yī)家多將心腎不交歸為一類病證群,涉獵廣泛。如《世醫(yī)得效方》云：“腎水枯竭,不能上潤,心火上炎,不能既濟(jì)。煎熬而生,心煩躁渴,小便頻數(shù),白濁,陰痿弱?！薄秵桚S醫(yī)案》曰：“腎水下虧,心陽上亢,陽蹺脈滿,不成寐?！睂τ诒静〉念A(yù)后,《馮氏錦囊秘錄·調(diào)護(hù)水火論》指出：“水火宜平不宜偏,宜交不宜分,火性炎上而宜使之下,水性就下而宜使之上,水上火下名之曰交,交則既濟(jì),不交則為不濟(jì),交者生之象,不交者死之征也?！笨梢?本證危重兇險(xiǎn),遠(yuǎn)非一般失眠、心悸、遺精等病癥。3 心腎不交與心腎綜合征的形成
目前,大部分醫(yī)家認(rèn)為心氣虛是心衰的始動(dòng)因素,這一階段相當(dāng)于心功能不全的代償期,僅表現(xiàn)為氣短乏力等癥。氣損及陽,主要是心腎陽虛,陽虛水停,凌心射肺,這一階段相當(dāng)于心功能不全的失代償階段,表現(xiàn)出水腫、喘憋。患者一旦復(fù)感外邪、勞倦太過、情志刺激等誘發(fā)加重,就會出現(xiàn)腎水泛濫,心火獨(dú)亢,心腎不交,提示病變進(jìn)入終末期,很快將表現(xiàn)出陰陽離決之象。這與CRS患者在嚴(yán)重水腫、喘憋基礎(chǔ)上出現(xiàn)煩熱不安、頻頻喜冷,表明病情危重,藥物的敏感性下降,預(yù)后不佳。
心腎相交、水火相濟(jì)發(fā)展到心腎不交,出現(xiàn)CRS的臨床表現(xiàn),主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①水火不濟(jì),陰陽不交。心腎兩臟、一陰一陽,絡(luò)脈相連,維持陰陽平衡,協(xié)調(diào)臟腑功能。心藏神,主血脈,掌管一身循環(huán)系統(tǒng)。心氣虛發(fā)展為心陽虛,心陽式微,不能藏歸、溫養(yǎng)于腎,腎陰必寒凝而無生化之機(jī),寒水泛濫,以致腫、喘;心陽不振,不能助腎陽蒸騰氣化,腎陰不能上濟(jì)于心,心火亢盛,胸中熾熱,心神不寧。②心陽腎陽,君相不生。心為君主之官,陽中之太陽,心陽又稱“君火”,具溫煦推動(dòng)作用。腎陽為一身陽氣之根本,又稱“相火”,主水,促進(jìn)津液氣化和轉(zhuǎn)輸。君相相互養(yǎng)育溫化,水液代謝正常?？马嵅赋觯骸叭艟鸩蛔?則腎液之輸于心下者,不能入心為汗,又不能下輸膀胱,所以心下有水氣也。”提示心陽不足,腎陽虧虛,則開闔失常、主水無權(quán)而發(fā)為水腫。③心血腎精,互不化生。心居上焦,“藏血脈之氣”,是營運(yùn)氣血的動(dòng)力源泉,腎位下焦,藏精,內(nèi)寓真陰真陽。血液總統(tǒng)于心,施泄于腎,血可生精,精可化血,腎精充足,腎陽氣化有力。故心主血可養(yǎng)腎精,充腎陽而主水。心血不足則終致腎精虧虛,腎陽虛衰,水液代謝異常,不能制約心火,心火獨(dú)亢。④濁陰不降,清氣不升。水濕為患,性屬陰邪,喜客脾土。脾上交于心,下交于腎,脾旺則心腎相交。邪氣來客,中陽不振,氣化無權(quán),濁陰不降,清氣不升,心腎不交,水火不濟(jì)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,心腎兩臟神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活是CRS發(fā)病機(jī)理中的兩個(gè)重要方面。心力衰竭發(fā)生時(shí)心臟可以分泌心鈉素、腦鈉肽等循環(huán)激素,這些物質(zhì)直接作用于腎臟,發(fā)揮利尿、利鈉作用;同時(shí),由于有效循環(huán)血量不足,腎臟灌注不足,腎功能惡化,激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),抗利尿激素過度分泌,使心功能進(jìn)一步惡化[2]。
4 交通心腎治法的確立
慢性心力衰竭一旦發(fā)展到CRS往往病情危重,隨著腎功能惡化,心衰死亡危險(xiǎn)性顯著增加[3-4],因此,腎功能不全作為慢性心力衰竭一個(gè)獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)越來越受到重視?，F(xiàn)階段治療心衰的藥物,如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑,在出現(xiàn)腎功能不全時(shí)療效下降,不良反應(yīng)增加,有些藥物和方法甚至成為禁忌,處理非常棘手[5-6]。中醫(yī)有關(guān)CRS的研究甚少,文獻(xiàn)僅有小樣本量的報(bào)道[7],因此,探索CRS的病機(jī)和治法具有臨床意義。
如前所述,心腎不交是CRS的發(fā)病關(guān)鍵,故交通心腎法為治療CRS的基本治法。針對心腎兩臟不相交通,《傷寒論》載有腎陰虛、心火旺,用黃連阿膠湯;《韓氏醫(yī)通》載有腎陽虛、心火旺,用交泰丸;《醫(yī)法圓通》載有腎陽虛、心陽虛,用補(bǔ)坎益離丹;《辨證錄》載有腎氣虛、心氣虛,用心腎兩交通湯主之等。其中交泰丸清心降火、溫腎助陽、引火歸元,與CRS病機(jī)相符,是臨床治療中的常用方劑。交泰即天陽地陰之氣相交和,既相互對立,又相互依存,交變諧和,生生不息。方由黃連、肉桂二味組成,一寒一熱,一陰一陽。肉桂辛熱入腎,助腎之氣化,蒸騰陰精,上濟(jì)心火,引火歸元;黃連苦寒入心,下交腎水,合調(diào)陰陽,能使心腎水火陰陽二氣相交。現(xiàn)代藥理研究表明,交泰丸顯著延長耐缺氧能力下的存活時(shí)間,降低血壓,增加離體心臟冠脈血流量[8],提高腎組織超氧化物歧化酶活性,降低丙二醛含量及一氧化氮水平,減少腎組織醛糖還原酶活性與基因表達(dá)[9],對心腎功能有保護(hù)作用。
在臟腑氣化過程中,心腎雖然重要,但與脾、胃、肝、肺之間相互牽制,共同完成陰陽水火的正常運(yùn)行。清代陳士鐸認(rèn)為交通心腎包括直接和間接兩法,前者是從心、腎入手,而后者是從脾、肝、胃入手,以達(dá)到交通心腎的目的。朱丹溪《格致余論》也指出,健運(yùn)脾胃運(yùn)化“能使心肺之陽降,肝腎之陰升,而成天地交泰”。同時(shí)病理產(chǎn)物集聚,也可使水火升降受阻,因此,在方藥中加入除邪開塞之半夏、菖蒲、遠(yuǎn)志等也可促進(jìn)心腎交通。
總之,CRS是慢性心力衰竭終末期主要表現(xiàn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏有效的治療手段。心腎不交是發(fā)病的核心,水火不濟(jì)、心腎陽虛、心火獨(dú)亢、精血不足是主要病機(jī)特點(diǎn),水濕內(nèi)停是主要病理產(chǎn)物,因此,交通心腎法為防治終末期心衰一種新思路。
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