本文章節(jié)
01、抑郁VS雙相：有沒有真正的（輕）躁狂？
02、雙相VS邊緣型人格障礙：是否有極不穩(wěn)定的人際關(guān)系？
03、青少年可以診斷邊緣型人格障礙嗎？
青少年患者有較長一段時間抑郁低沉，有明顯的抑郁發(fā)作；可有時又沖動、易怒、甚至打人砸物，情緒大起大落。這到底是什么?。?/p>
很多家長發(fā)現(xiàn)自己的孩子符合以上的特點，有的孩子已被診斷為抑郁癥或雙相障礙，可藥物治療效果不理想。這些家長了解了更多信息后，懷疑孩子會不會是邊緣型人格障礙（又譯作邊緣性人格障礙）。
能提出這個疑惑，說明這部分家長愿意主動學(xué)習(xí)精神心理學(xué)知識，這對孩子加快康復(fù)很有幫助，值得認(rèn)可。
可另一方面，這3種精神心理障礙在精神科里的鑒別尚有一定難度，更別說沒有相關(guān)專業(yè)知識的普通家長了。
而且在精神醫(yī)學(xué)里，雙相障礙屬于“重性精神病”之一，人格障礙更是難以治療；如果家長不能理性、深入地認(rèn)識這兩個疾病，反而會壓力山大，焦慮徒增，難以給孩子營造良好的康復(fù)氛圍。
基于多年的多學(xué)科診療模式（MDT），尤其是大量的深度催眠下病理性記憶修復(fù)的臨床實踐，以下簡要地介紹這3種精神心理障礙的區(qū)別。
一般來說，抑郁癥很容易與邊緣型人格障礙區(qū)分開來。但抑郁癥與雙相障礙、雙相障礙與邊緣型人格障礙則容易混淆，以下從這兩方面進(jìn)行分析。
抑郁VS雙相：有沒有真正的（輕）躁狂？
可能有些讀者覺得奇怪，抑郁癥患者不是情緒低落、思維遲鈍、動作減少、興趣減退嗎？不是經(jīng)常郁郁寡歡，默默流淚嗎？怎么會經(jīng)常沖動易怒呢？
確實，以上這些都是抑郁發(fā)作的典型特征，不過很多患者都不只是單純的抑郁癥，有時還伴有其它精神心理問題。比如最常見的偏執(zhí)型人格，或偏執(zhí)型人格改變（如果是成年人，甚至可能是偏執(zhí)型人格障礙）。
偏執(zhí)型人格的最大特點是敏感、多疑，過分警覺，容易猜疑、把別人的好意當(dāng)惡意，然后覺得非常郁悶、生氣。
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所以父母會覺得孩子非常易怒，渾身都是刺，有時“莫名其妙”就生氣了，又或者完全歪曲理解了別人的意思，父母怎么解釋都聽不進(jìn)去。
但情緒平復(fù)后，有時候他們?nèi)杂幸欢ǖ淖晕曳词∧芰?，覺得自己可能確實想多了。也就是并未達(dá)到人格障礙的地步。
孩子為什么會變成這樣？主要原因還是大量的疊加性心理創(chuàng)傷。他們在外顯記憶和內(nèi)隱記憶層面有很多“創(chuàng)傷敏感點”，涉及生活、學(xué)習(xí)中的方方面面，非常容易被激活。
比如如果父母過去因為打罵、嚴(yán)厲粗暴的教育對孩子造成過疊加性心理創(chuàng)傷，那么父母偶爾臉色陰沉、嘆氣皺眉（因為工作或其它事務(wù)），孩子很可能會認(rèn)為父母這是對自己貶低、不滿意，過去的心理創(chuàng)傷瞬間被激活，非常生氣。
當(dāng)憤怒、羞辱等負(fù)性情緒出現(xiàn)后，孩子繼續(xù)聯(lián)想到父母過去對自己造成的其它創(chuàng)傷；又想到現(xiàn)在自己生病了，學(xué)習(xí)和生活中有嚴(yán)重挫敗感，就很容易把當(dāng)下的所有挫折都?xì)w咎于父母，所以暴跳如雷，指責(zé)、甚至攻擊父母，用砸東西釋放怒氣。
對于這種情況和表現(xiàn)，我們認(rèn)為是大量心理創(chuàng)傷被激活后的激越狀態(tài)，是一種激烈的釋放負(fù)性情緒的方式。
換言之，針對這種情況，我們認(rèn)為更加合適、準(zhǔn)確的診斷是抑郁癥，伴偏執(zhí)型人格改變。
不過，部分精神科醫(yī)生并不這么認(rèn)為。他們認(rèn)為患者為了一點小事就發(fā)怒、打罵家人，這屬于“易激惹”，而易激惹屬于輕躁狂/躁狂的典型特征之一。
說得簡單一些，他們認(rèn)為這是患者出現(xiàn)了輕躁狂/躁狂發(fā)作，所以傾向于將患者診斷為雙相障礙。
其實對于輕躁狂/躁狂的典型特征，在精神科臨床上仍然有爭議，精神科醫(yī)生們也無法達(dá)成一致。
國內(nèi)精神科專家、上海市精神衛(wèi)生中心顏文偉教授曾指出，真正的輕躁狂/躁狂應(yīng)該是“高興愉快”“欣喜若狂”的。患者的精力充沛，自我感覺非常良好，認(rèn)為前途一片光明，自己能力超強，有很多想完成的計劃。
他們因為過于自信、甚至是自負(fù)，所以有時會表現(xiàn)得狂妄自大、目中無人，甚至主動去挑釁別人，所以有時也容易與人發(fā)生爭執(zhí)。
用華西醫(yī)院的孫學(xué)禮教授的話來說，這種情況才是真正的“易激惹”，是以掌控為目的的“虎的攻擊”，這才能作為判斷輕躁狂/躁狂的重要依據(jù)。
所以，如果青少年患者沖動易怒，家長不能光從表面作出判斷，還要深入觀察他們的內(nèi)心活動和前后的變化。
如果孩子本來抑郁低沉、煩躁苦惱，然后經(jīng)常因“一點小事”而大發(fā)雷霆，表現(xiàn)得非常痛苦、激憤，指責(zé)他人的不是；而情緒平復(fù)后仍然以抑郁低沉為主的話，那至少從我們的角度出發(fā)，這應(yīng)該是抑郁癥伴有偏執(zhí)型人格改變；而不是雙相障礙。
可如果孩子在抑郁發(fā)作期間沖動易怒，又在另一段時間內(nèi)有欣喜若狂、狂妄自大、過分自信的表現(xiàn)，那就要考慮很可能是典型的雙相障礙了。
（關(guān)于抑郁癥與雙相障礙相鑒別的更詳細(xì)分析：鑒別診斷：到底是抑郁癥還是雙相障礙？）
雙相VS邊緣型人格障礙：是否有極不穩(wěn)定的人際關(guān)系？
雙相障礙和邊緣型人格障礙的相似點是情緒不穩(wěn)定，可是如果仔細(xì)甄別起來，兩者的區(qū)別還是比較明顯的。
在美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會編著的精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版（下簡稱DSM-5）中，邊緣性人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)有9條，在此沒有必要逐條詳述。我們主要抓住其中最有代表的特點即可：
1、患者非常、非常害怕被別人拋棄，哪怕這種拋棄并不是真實的。
如果別人因客觀因素減少了與他們的社交頻率，或離開了他們的生活圈子，比如學(xué)校換了老師、朋友搬家了，甚至只是友人在見面中遲到了……
這些很平常的人際關(guān)系變化都可能令他們覺得“自己被遺棄了”“他們根本不在意自己”，產(chǎn)生恐懼和憤怒。
然后他們可能會作出非常瘋狂的行為，比如自傷、自殺，或者以此威脅別人不能“拋棄”自己。
2、他們對父母、同伴的看法經(jīng)常在“理想化”和“詆毀化”兩者間交替，人際關(guān)系緊張而不穩(wěn)定。
比如，他們可能在有些時候認(rèn)為自己擁有最好的父母，甚至不吝嗇于向父母表達(dá)愛意。可如果一旦父母的某些行為沒有達(dá)到他們的期待，他們會勃然大怒，指責(zé)父母從不關(guān)愛自己，自己是多么痛恨父母等等。
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3、患者的情緒波動非常劇烈、而且快速。
他們可能前一刻還感到非?？鞓?、幸福，但突然因一些挫折和人際沖突而非常暴躁、或者哭泣，可往往只持續(xù)幾個小時。接著又很快恢復(fù)了平靜、甚至是開心。
4、患者產(chǎn)生強烈的負(fù)性情緒時，很容易不顧后果地作出非常危險的沖動行為，比如危險駕駛、濫用酒精甚至毒品、進(jìn)行危險的性行為等。
從以上特點來看，邊緣型人格障礙與雙相障礙有諸多明顯差別。比如情緒起落的時間長度。
雙相障礙是間歇發(fā)作性的，抑郁發(fā)作、躁狂/輕躁狂發(fā)作后，患者在緩解期表現(xiàn)基本正常。尤其是輕躁狂/躁狂，不管是“興高采烈”式的，還是部分精神科醫(yī)生認(rèn)為的“暴躁易怒”式的，它們只集中出現(xiàn)在一段時間（輕躁狂至少4天，躁狂至少1周），然后進(jìn)入緩解期，或者又出現(xiàn)抑郁發(fā)作。
可是邊緣型人格障礙情緒波動的時間短得多，憤怒、悲傷往往只持續(xù)數(shù)小時，然后有明顯的平復(fù)；接著很容易又因另一挫敗或人際沖突，再次情緒劇烈波動。
而且這種情感模式和特點表現(xiàn)在生活的方方面面，沒有明顯的緩解期和病程。也就是患者的“性格、性情”似乎一直以來都是這樣，前后沒有明顯的不同。
還有，按照我們的看法和理解，典型的雙相障礙應(yīng)有真正的躁狂/輕躁狂發(fā)作，患者是興高采烈、過分自信、甚至狂妄自大的?？墒沁吘壭匀烁裾系K并沒有這樣的特征。
即使邊緣型人格障礙患者在日常中感到高興、愉快，往往也是因為當(dāng)時的人際關(guān)系達(dá)到了他們的期待，所以開心、幸福。這與輕躁狂/躁狂的自高自大明顯不同。
而且，邊緣型人格障礙患者常常因擔(dān)心被別人拋棄而恐懼、憤怒，人際關(guān)系嚴(yán)重不穩(wěn)定?？呻p相障礙患者大多沒有這種心理特征，他們的恐懼往往源于失去康復(fù)信心，或恐懼別人的眼光；憤怒則往往源于認(rèn)為別人對自己造成過巨大傷害。
所以總的來說，如果青少年患者的父母能深入地理解孩子的內(nèi)心活動，理性地分析他們的患病過程的話，雙相障礙和邊緣型人格障礙還是可以區(qū)分的。
當(dāng)然，也不能排除臨床中有雙相障礙伴邊緣型人格障礙的患者，同時具備兩者的典型特征。但這相對來說非常少見。
青少年可以診斷邊緣型人格障礙嗎？
可能部分對精神心理學(xué)知識有所了解的讀者有如此疑問：
不是說不宜對18歲以下的青少年、兒童診斷人格障礙嗎？那為什么臨床中要對青少年雙相障礙和邊緣型人格障礙進(jìn)行鑒別？
確實，DSM-5認(rèn)為如果要對18歲以下的個體診斷人格障礙，那么必須謹(jǐn)慎，相關(guān)癥狀特征必須存在至少1年。雖然沒有“明令禁止”，但在美國，很多精神科醫(yī)生都選擇不對青少年患者診斷邊緣型人格障礙。
一方面是因為青少年的邊緣型人格特征與青春期行為問題有一定相似之處，有的醫(yī)生認(rèn)為這不是疾病，很多“癥狀”可能在成年后就慢慢緩解了。
另一方面，部分醫(yī)生認(rèn)為將青少年診斷為“人格障礙”太重了。人格障礙往往意味著難以扭轉(zhuǎn)，藥物治療和一般的心理治療都難以起效，很多家長無法接受、反應(yīng)劇烈。就連精神科醫(yī)生也有深深的無力感。
所以，他們選擇了雙相障礙，而且常常是“非特定雙相障礙”這樣的“保守診斷”。
而在我們國家，“三軸診斷”一直得不到普及，絕大部分精神科醫(yī)生只看軸一的精神心理疾病（像抑郁癥、雙相障礙、強迫癥、焦慮癥等等），對軸二的人格異常缺乏了解和識別意識，會判斷是否有邊緣型人格障礙的大夫就更少了。
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不過，近幾年來，美國一些精神醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，青少年群體中出現(xiàn)邊緣型人格障礙的比例并不低，如果干預(yù)不及時，對其一生可造成重大負(fù)面影響。
所以，他們提倡精神科醫(yī)生不要過分受到患者年齡的限制，而要加強識別，對符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的青少年患者及時作出“青少年邊緣型人格障礙”的診斷，以免患者錯過最佳的干預(yù)時機。
美國哈佛醫(yī)學(xué)院副教授布雷斯·阿圭勒就是這部分精神科醫(yī)生的代表。他在《青少年邊緣性人格障礙家長指南》中詳細(xì)分析了及時診斷的重要性。
而且，布雷斯提出這種大膽的意見是有前提。他發(fā)現(xiàn)，藥物和一般的心理治療方法確實對青少年邊緣性人格障礙起效不大，但辯證行為療法（DBT）則有明顯效果。很多青少年患者的病情得到了很好的控制。
所以，雖然布雷斯等專家的意見確實會令大量青少年被診斷為邊緣型人格障礙，這聽上令人很絕望。但新的、有效的心理治療方法出現(xiàn)后，邊緣型人格障礙不再是“難治之癥”。
這令精神科臨床和大眾都看到了“人格障礙”診療和康復(fù)的希望。從這個角度上看，布雷斯等專家的發(fā)現(xiàn)和意見是意義重大的。
其實，從我們多學(xué)科診療模式（MDT），尤其是大量的深度催眠下病理性記憶修復(fù)的臨床實踐來看，所謂的“青少年邊緣型人格障礙”的背后也是疊加性的心理創(chuàng)傷。尤其是曾經(jīng)感覺被拋棄的不安全感和心理創(chuàng)傷。
我們曾接診過一位高三患者小甘。她被其它權(quán)威精神科醫(yī)生診斷為雙相障礙，情緒非常不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重，接受過多種精神科藥物治療和多次改良電休克治療，但自殺念頭仍然強烈。
在對她進(jìn)行系統(tǒng)化心理干預(yù)時，我們發(fā)現(xiàn)她有典型的邊緣型人格障礙癥狀——特別害怕被別人拋棄。并發(fā)現(xiàn)這很可能與其幼年時，父親長期缺位有關(guān)。
小甘年幼時，父親從事電網(wǎng)工作，經(jīng)常出差在外。每次小甘表達(dá)希望父親陪伴時，其父親總是一口答應(yīng)，而且描述得非常美好，稱自己很快就回家了，會陪著小甘到處游玩。
小甘當(dāng)然非常期待，可父親其實是“畫大餅”，只是口頭上安慰小甘，實際上他仍然長期不在家。即使在家，他也很少陪伴女兒，把曾經(jīng)的承諾拋到腦后。
長此以往，小甘形成了非常牢固的錯誤認(rèn)知，認(rèn)為自己被父親拋棄了，造成了很大的心理創(chuàng)傷。當(dāng)時因一些客觀因素，我們還沒來得及修復(fù)這部分心理創(chuàng)傷。
在她的人際關(guān)系中，小甘經(jīng)常出現(xiàn)恐懼被別人拋棄的心理。她曾有一名信任的心理老師，但后來這名心理老師因工作調(diào)動，把她轉(zhuǎn)介給了別人。她很快就精神崩潰了，認(rèn)為這名心理老師拋棄了她。
高一時，其語文老師對她很好；但高三時換老師，她又覺得被拋棄了，怨恨原來的語文老師，一上語文課就憤怒、悲傷。
經(jīng)過系統(tǒng)化高效心理干預(yù)后，小甘的學(xué)習(xí)障礙大幅度緩解，自殺念頭也消失，還考上了大學(xué)?？蛇@時因主客觀多種原因，我們暫停了對其的心理干預(yù)。
她得知這個消息后很失落，問：“何醫(yī)生，你們是不是也不要我了？不管我了？”
我解釋說不是這樣的，而是因為她當(dāng)時有很多癥狀已經(jīng)大幅度緩解，學(xué)習(xí)能力也恢復(fù)了，還考上了大學(xué)。我們和她媽媽都建議她先上大學(xué)，在學(xué)習(xí)環(huán)境中逐漸調(diào)整，也有利于心理干預(yù)效果的沉淀和呈現(xiàn)，而且在這個過程中，她會不斷地自我成長，這樣她會更有成就感。
她開學(xué)后狀態(tài)不錯，但后來遇到一些事情緒又波動了，其母親趕緊找我。我通過微信留言，告知她我的判斷，她可能內(nèi)心又感到自己被拋棄了，她很驚訝，覺得一下子被我說中了。
我引導(dǎo)她要提高覺察能力，意識到這種反應(yīng)反復(fù)出現(xiàn)，這是成長過程中遭受的疊加性心理創(chuàng)傷導(dǎo)致的。而現(xiàn)在她已經(jīng)長大了，成為大學(xué)生了，她的父母永遠(yuǎn)不會拋棄她，而我們也不會。
身邊有一些人來來去去，這是人際交往的正常現(xiàn)象；跟信任之人有物理空間上距離，并不等于心靈上的距離，真正值得交往的朋友和師長永遠(yuǎn)都會給我們支持和關(guān)愛。
我告訴她一定要加強自我覺察，不要被負(fù)性情緒和災(zāi)難化思維帶偏；而且現(xiàn)階段要集中精力學(xué)習(xí)和積累能力，當(dāng)我們實現(xiàn)了提升，也就不用害怕被人拋棄了
小甘聽得非常感動，給我回復(fù)了很長一段話，情緒好了很多，也理性地意識到自己應(yīng)該更加獨立、自信了。
所以，如果能精準(zhǔn)化地找到癥狀背后的心理創(chuàng)傷，并給予高效的修復(fù)，邊緣型人格障礙也能快速緩解。邊緣型人格障礙的診療并不需要過分悲觀。事實上，辯證行為療法（DBT）也是一種以家庭治療為核心的創(chuàng)傷修復(fù)過程，只不過是從外顯記憶層面進(jìn)行干預(yù)，速度相對較慢。
當(dāng)然，關(guān)于青少年邊緣型人格障礙的診療變化仍需要較漫長的過程。
辯證行為療法（CBT）目前仍未普及，在我們國家更是非常稀缺。我們的深度催眠下病理性記憶修復(fù)技術(shù)（TPMIH）目前也缺乏可復(fù)制性。從現(xiàn)時來看，人格障礙的治療仍然是非常棘手的。
如果現(xiàn)在給國內(nèi)的青少年下一個“邊緣型人格障礙”的診斷，這會令精神科醫(yī)生、患者、家長都感到絕望，甚至認(rèn)為無能為力。這些心理因素都不利于病情康復(fù)。
因此，綜合現(xiàn)狀來看，我依然傾向于不對青少年診斷邊緣型人格障礙。如果他們沒有真正的、欣喜若狂的輕躁狂/躁狂發(fā)作的話，仍是診斷為“抑郁癥，伴偏執(zhí)型人格改變”比較合適。
希望以上分析有助于家長更深入地理解孩子的病情，免于恐懼。無論孩子的診斷是哪一種，掌握科學(xué)的精神心理學(xué)知識，營造良好的家庭氛圍、改善親子關(guān)系，這是加快康復(fù)的前提。
家長怎么幫助抑郁、雙相孩子加快康復(fù)？
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