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腹痛
腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。
腹部分大腹、小腹和少腹。臍以上為大腹，屬脾胃，為足太陰、足陽(yáng)明經(jīng)脈所主；臍以下為小腹，屬腎、大小腸、膀胱、胞宮，為足少陰、手陽(yáng)明、手足太陽(yáng)經(jīng)脈及沖、任、帶脈所主；小腹兩側(cè)為少腹，屬肝、膽，為足厥陰、足少陽(yáng)經(jīng)脈所過(guò)。
要點(diǎn)一 概述
《內(nèi)經(jīng)》最早提出腹痛的病名，《素問(wèn)·氣交變大論》說(shuō)：“歲土太過(guò)，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛?！辈⑻岢龈雇从珊疅嶂八?。
《仁齋直指方》對(duì)不同腹痛提出分類鑒別，為寒熱、死血、食積、痰飲、蟲(chóng)積等。
李東垣將腹痛按三陰經(jīng)及雜病進(jìn)行辨證論治強(qiáng)調(diào)“痛則不通”的論點(diǎn)。
王清任、唐容川對(duì)腹痛有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，唐氏在《血證論》中曰：“血家腹痛，多是瘀血?！辈⒅赋鲳鲅谥薪?，可用血府逐瘀湯，瘀血在下焦，應(yīng)以膈下逐瘀湯治療，對(duì)腹痛辨治提出新的創(chuàng)見(jiàn)。
腹痛是臨床上極為常見(jiàn)的一個(gè)癥狀，內(nèi)科腹痛常見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腸易激綜合征、消化不良、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、腸粘連、腸系膜和腹膜病變、腹型過(guò)敏性紫癜、泌尿系結(jié)石、急慢性胰腺炎、腸道寄生蟲(chóng)等，以腹痛為主要表現(xiàn)者，均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證施治。凡外科、婦科疾病及內(nèi)科疾病中的痢疾、積聚等出現(xiàn)的腹痛應(yīng)參考相關(guān)科目及本書(shū)有關(guān)章節(jié)。
要點(diǎn)二 病因病機(jī)
（一）腹痛的病因
1.外感時(shí)邪
風(fēng)、寒、暑、濕、熱→內(nèi)舍于中焦→脾胃失調(diào)，氣機(jī)受阻→不通則痛
風(fēng)寒——寒凝氣滯→經(jīng)脈受阻→不通則痛
暑熱或寒邪不解，郁而化熱→濕熱壅滯，氣機(jī)阻滯，腑氣不通→不通則痛
2.飲食不節(jié)
暴飲暴食→食積不化，損傷脾胃
過(guò)食肥甘厚膩或辛辣→濕熱內(nèi)生→損傷脾胃，氣機(jī)失于調(diào)暢→腑氣通降不利
過(guò)食生冷→寒濕內(nèi)停，損傷脾胃
3.情志失調(diào)
情志怫郁，惱怒傷肝→肝失條達(dá)→氣血郁滯
肝氣橫逆，克伐脾胃→脾胃不和，氣機(jī)不暢→不通則痛
4.陽(yáng)氣素虛
素體脾陽(yáng)不振
過(guò)服寒涼，損傷脾陽(yáng)→寒濕內(nèi)停→脾陽(yáng)衰憊，氣血不足→臟腑失于溫煦→腹痛
久病腎陽(yáng)不足→臟腑失于溫煦→腹痛久延不愈
（二）腹痛的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化
腹中有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱、胞宮等臟腑，并為足三陰、足少陽(yáng)、手足陽(yáng)明、沖、任、帶等經(jīng)脈循行之處，上述諸病因，皆可導(dǎo)致相關(guān)臟腑功能失調(diào)，使氣血郁滯，脈絡(luò)痹阻，不通則痛。
腹痛發(fā)病涉及臟腑與經(jīng)脈較多，病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。病理性質(zhì)不外寒、熱、虛、實(shí)四端。
本病的基本病機(jī)為臟腑氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不通則痛”，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。
要點(diǎn)三 診斷和類證鑒別
（一）腹痛的診斷要點(diǎn)
1.凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，若病因外感，突然劇痛，伴發(fā)癥狀明顯者，屬于急性腹痛；病因內(nèi)傷，起病緩慢，痛勢(shì)纏綿者，則為慢性腹痛。臨床可據(jù)此進(jìn)一步辨病。
2.注意與腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀。如涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘；寒凝肝脈痛在少腹，常牽引睪丸疼痛；膀胱濕熱可見(jiàn)腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼痛；蛔蟲(chóng)作痛多伴嘈雜吐涎，時(shí)作時(shí)止；瘀血腹痛常有外傷或手術(shù)史；少陽(yáng)表里同病腹痛可見(jiàn)痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。
3.根據(jù)性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等情況，起病經(jīng)過(guò)，其他伴發(fā)癥狀，鑒別何臟何腑受病，明確病理性質(zhì)。
?。ǘ╊愖C鑒別
1.腹痛與胃痛
胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時(shí)有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見(jiàn)癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見(jiàn)。
2.腹痛與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀
許多內(nèi)科疾病常見(jiàn)腹痛的表現(xiàn)，此時(shí)的腹痛只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛，以腹中包塊為特征等。而腹痛病證，當(dāng)以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。
3.腹痛與外科、婦科腹痛
內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛一般不劇，痛無(wú)定處，壓痛不顯；外科腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見(jiàn)腹痛拒按，腹肌緊張等。婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)，如痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)、宮外孕、輸卵管破裂等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行婦科檢查，以明確診斷。
要點(diǎn)四 辨證論治
（一）腹痛的辨證要點(diǎn)
1.辨腹痛性質(zhì)
腹痛拘急，疼痛暴作，痛無(wú)間斷，堅(jiān)滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減者，為寒痛；痛在臍腹，痛處有熱感，時(shí)輕時(shí)重，或伴有便秘，得涼痛減者，為熱痛；腹痛時(shí)輕時(shí)重，痛處不定，攻沖作痛，伴胸脅不舒，腹脹，噯氣或矢氣則脹痛減輕者，屬氣滯痛；少腹刺痛，痛無(wú)休止，痛處不移，痛處拒按，經(jīng)常夜間加劇，伴面色晦暗者，為血瘀痛；因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減者，為傷食痛；暴痛多實(shí)，伴腹脹，嘔逆，拒按等；久痛多虛，痛勢(shì)綿綿，喜揉喜按。
2.辨腹痛部位
脅腹、兩側(cè)少腹痛多屬肝經(jīng)病證；大腹疼痛，多為脾胃病證；臍腹疼痛多為大小腸病證；臍以下小腹痛多屬腎、膀胱、胞宮病證。
（二）腹痛的治療原則
治療腹痛多以“通”字立法，應(yīng)根據(jù)辨證的虛實(shí)寒熱，在氣在血，確立相應(yīng)治法。在通法的基礎(chǔ)上，結(jié)合審證求因，標(biāo)本兼治。屬實(shí)證者，重在祛邪疏導(dǎo)；對(duì)虛痛，應(yīng)溫中補(bǔ)虛，益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下。對(duì)于久痛入絡(luò)，綿綿不愈之腹痛，可采取辛潤(rùn)活血通絡(luò)之法。
（三）腹痛的分證論治
1.寒邪內(nèi)阻證
腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便清稀，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。
治法：散寒溫里，理氣止痛。
代表方：良附丸合正氣天香散加減。
常用藥：高良姜、干姜、紫蘇、烏藥、香附、陳皮等。
臨證備要——溫通法治療腹痛：是以辛溫或辛熱藥物為主體，配合其它藥物以收“通則不痛”之效。辛溫、辛熱藥物的主要作用——溫運(yùn)臟腑，驅(qū)散里寒，促進(jìn)氣血流暢，燥濕通絡(luò)。臨床多與其它治法配合應(yīng)用：
?、倥淅須馑帯缦愀?、烏藥、木香、陳皮、枳殼、檳榔等；
?、谂漯B(yǎng)陰補(bǔ)血藥——當(dāng)歸、白芍；
?、叟浠钛鏊帯胰省⒓t花、赤芍、川芎、丹皮等；
?、芘溲a(bǔ)氣藥——黨參、白術(shù)、黃芪等；
?、菖涓示徦幬铩什?、大棗、飴糖等
2.濕熱壅滯證
腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結(jié)，或溏滯不爽，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。
治法：泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。
代表方：大承氣湯加減。
常用藥：大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)等。
臨證備要——①急性胰腺炎：常用清熱通腑法治療，以清熱解毒藥物（金銀花、黃芩、黃連等）與通腑藥（大黃、枳實(shí)、芒硝、虎杖）為主體，前者可苦寒瀉熱解毒，后者瀉熱通便，蕩滌胃腸，共奏清熱散結(jié)、積滯外消、其痛自消著功。不完全性腸梗阻：可用調(diào)胃承氣湯加木香、檳榔等理氣之品，收理氣通腑之效。
3.飲食積滯證
脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，厭食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔厚膩，脈滑。
治法：消食導(dǎo)滯，理氣止痛。
代表方：枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減。
常用藥：大黃、枳實(shí)、神曲、黃芩、黃連、澤瀉、白術(shù)、茯苓等。
臨證備要——蟲(chóng)積腹痛：
?、倩紫x(chóng)——先安蛔，再行驅(qū)蟲(chóng)，驅(qū)蟲(chóng)之后仍腹痛者，須再安蛔，不宜連續(xù)驅(qū)蟲(chóng)?；紫x(chóng)病久，氣血虧虛，脾胃虛弱者，先補(bǔ)益脾胃，正氣恢復(fù)后，再予驅(qū)蟲(chóng)。驅(qū)蟲(chóng)：化蟲(chóng)丸、烏梅丸。蛔厥者，烏梅丸合四逆散、金鈴子散加減。
②絳蟲(chóng)——以殺蟲(chóng)、驅(qū)蟲(chóng)為主，同時(shí)佐以瀉下藥促進(jìn)蟲(chóng)體排出。驅(qū)蟲(chóng)可用檳榔、南瓜子、仙鶴草等，驅(qū)蟲(chóng)后再調(diào)理脾胃（六君子湯）
4.肝郁氣滯證
腹痛脹悶，痛無(wú)定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時(shí)作時(shí)止，得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。
治法：疏肝解郁，理氣止痛。
代表方：柴胡疏肝散加減。
常用藥：柴胡、枳殼、香附、陳皮、芍藥、甘草、川芎等。
5.瘀血內(nèi)停證
腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。
治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。
代表方：少腹逐瘀湯加減。
常用藥：當(dāng)歸、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黃、五靈脂、肉桂、干姜、小茴香等。
臨證備要——過(guò)敏性紫癜腹痛（金明義）蒲黃、五靈脂、當(dāng)歸、桃仁、茜草、丹參、川芎、土元各15，白芍25g、藕節(jié)15g、三七粉5g（沖）水煎服。腹型過(guò)敏性紫癜為瘀血阻于脈絡(luò)，血流不暢溢于脈外，停于皮下則見(jiàn)肌衄，血蓄于腹，脈絡(luò)不通，不通則痛，故腹痛。其中血瘀為本，出血疼痛為標(biāo)，瘀散血值疼痛自然消失。在治療上應(yīng)選用即能活血又能止血的藥物，如蒲黃、三七、五靈脂、茜草，不要選用單純活血或固澀止血的藥物，以防瘀血加重。
6.中虛臟寒證
腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，面色無(wú)華，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。
代表方：小建中湯加減。
常用藥：桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗、黨參、白術(shù)等。
速記：腹痛寒良濕熱承，臟寒小建食導(dǎo)滯，滯柴血瘀少腹逐。
臨證備要——肝寒腹痛（戴麗三）驗(yàn)方霹靂湯：黑附子30g、炒吳茱萸6g、丁香4g、木瓜6g、絲瓜絡(luò)6g、灶心土30g。方中附子壯陽(yáng)補(bǔ)火，散寒逐濕，治脾胃虛冷；吳茱萸溫肝散寒，散濕開(kāi)郁，驅(qū)厥陰之濁邪，為治心腹疼痛之要藥；丁香溫中降逆、暖腎，治心腹冷痛，且壯陽(yáng)；木瓜平肝達(dá)郁、舒筋止痛；絲瓜絡(luò)通經(jīng)絡(luò)，行血脈；灶心土溫中燥濕，暖胃止痛?！侗静荼阕x》：“其功專入脾胃，有扶陽(yáng)退陰散結(jié)除邪之意。”
預(yù)防調(diào)護(hù)
1.飲食調(diào)攝：飲食有節(jié)，忌暴飲暴食，忌食生冷、不潔之物，少食過(guò)于辛辣、油膩食物。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，細(xì)嚼慢咽，飯后不宜立即參加體育活動(dòng)。
進(jìn)食易消化、富營(yíng)養(yǎng)的食物：虛寒——宜進(jìn)熱食；熱癥——宜進(jìn)溫食；食積——宜暫禁飲食或少食。
2.解除思想顧慮，疼痛劇烈者臥床休息。
3.密切觀察患者的面色、腹痛部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、腹診情況、二便及其伴隨癥狀，并注意觀察腹痛與情緒、飲食寒溫等因素的關(guān)系。
4.如出現(xiàn)腹痛劇烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不溫、嘔吐不止等癥狀——須警惕出現(xiàn)脫證，必須立即處理。
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專方論治
一、急、慢性胰腺炎
1.加味大承氣湯生大黃15-30g（后下）、芒硝9g（沖），黃芩、枳實(shí)、厚樸、柴胡、白芍、丹皮、桃仁各12g、延胡索10g、敗醬草30g、木香、甘草各6g，水煎服，日1劑。功用——清熱解毒，通腑攻下。
2.膽胰合劑茵陳蒿30-60g、生大黃12-15g（后下）、龍膽草12g、梔子10g、枳實(shí)、半夏、柴胡、黃芪芩、竹茹、白芍各12g、川芎10g、木香、甘草各6g。水煎服，日1劑。功用——清肝解毒，燥濕利膽。
3.清胰湯生大黃、柴胡、元胡、芒硝（烊）各10g、烏藥15g、黃芩、木香各9g。水煎服，日1劑。功用——疏肝解郁，瀉火通便。
二、膽道蛔蟲(chóng)癥
1.理中安蛔湯烏梅30g、細(xì)辛6g、川椒10g、檳榔15g、川楝子12g、生大黃（后下）10g、鮮苦楝皮、使君子各24g、水煎服，日1劑。作用——溫中散寒，理氣驅(qū)蛔。
2.椒梅檳貫湯烏梅、黑醋各30g、川楝子10g、貫眾60g、檳榔、木香、枳殼、厚樸各15g、苦楝皮12g。水煎服，日1劑。功用——安蛔殺蟲(chóng)，理氣解痙止痛。
二、腸梗阻
1.寬腸理氣湯太子參30g、厚樸15g、大黃20g（后入）枳實(shí)、木香各15g、芒硝15-20g（兌服）。每次煎至50-100ml為宜，分次服用。功用——寬腸理氣。
2.攻阻湯大黃、赤芍、枳實(shí)、茯苓、桃仁各12g厚樸、元胡、萊菔子各15g、甘草3g、元明粉18g（沖）水煎服，日1劑。
3.厚樸三物湯厚樸35g、枳實(shí)30g、生大黃20g。每劑加水500ml，煎成200ml，二次分服。功用——行氣消痞，導(dǎo)滯通便。
