傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。（《傷寒論》. 第357條）。
作者：蔣遠(yuǎn)東
《內(nèi)經(jīng)》講：一日傷寒太陽(yáng)受之，二日傷寒陽(yáng)明受之………，如此算來(lái)，傷寒六七日就到厥陰或復(fù)轉(zhuǎn)至太陽(yáng)了。根據(jù)本條文講的傷寒六七日，這個(gè)寒就應(yīng)該傷在厥陰。厥陰肝經(jīng)和少陽(yáng)肝經(jīng)同屬一經(jīng)，少陽(yáng)病是一個(gè)和解湯證，既不能汗，也不能吐，更不能下；厥陰病同樣也不可汗吐下。第294條講：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑不欲食，食則吐蛔，下之利不止。由此可見(jiàn)，厥陰病是一個(gè)上熱下寒的病。
本條講：寸脈沉而遲，寸脈主表，主上焦；關(guān)脈主半表半里，主中焦；尺脈主腎，主膀胱，主下焦。大下后，苦寒的藥把上焦的表寒和中焦的里熱引到下焦來(lái)了，下焦的脈本來(lái)就沉，沉主里。當(dāng)上焦的表寒入里后，寸脈即沉；下焦尺脈主水，其水更寒，氣血為之而凝結(jié)不暢，所以本條文講，手足厥逆。這個(gè)厥逆說(shuō)的是：手足逆冷。下部脈不至是氣血不流通了。故知，寸脈沉而遲是上焦的寒邪入里后而導(dǎo)致的上焦氣血不通了暢；下部脈不至同樣也是寒邪進(jìn)入下焦了后導(dǎo)致的下焦氣血不通暢。
中焦就象門一樣，這個(gè)時(shí)候的中焦這扇門就以脾胃為分界線開(kāi)到下焦來(lái)了，不自覺(jué)地就把胃氣擋在上焦了，即是脾不運(yùn)化而導(dǎo)致兩極分化，即形成了熱者自熱，寒者自寒這么一個(gè)局面了，這個(gè)就是本條要講的上熱下寒證。當(dāng)上焦的陽(yáng)明胃熱該下而不得下的時(shí)候，陽(yáng)明就會(huì)使蒸蒸發(fā)熱的胃氣上沖，當(dāng)陽(yáng)明之氣上沖到咽喉的時(shí)候，這個(gè)咽喉不利主要是咽不利。如果這個(gè)陽(yáng)明之氣不是上沖到咽喉了，而是上沖到肺了，這個(gè)時(shí)候的肺氣就會(huì)因中焦機(jī)樞不利，脾不運(yùn)化而上沖，這個(gè)時(shí)候的咽喉不利當(dāng)是喉不利。因?yàn)?，咽從?yáng)明胃腑經(jīng)過(guò)食道直通會(huì)厭，喉從肺部經(jīng)肺器官直達(dá)會(huì)厭而開(kāi)竅于鼻（見(jiàn)《醫(yī)林改錯(cuò)》）。
大下后，胃氣上逆而上沖于肺，肺部因外邪的涌入而閉塞、從而導(dǎo)致肺氣不得外越，即陷入肺中而生內(nèi)熱。這個(gè)熱到了一定的時(shí)候就會(huì)引起肺癰而唾膿血。當(dāng)脾不運(yùn)化的時(shí)候，下焦之氣同樣不得上而下逆，其人必定下利，這個(gè)就是本條講的泄利不止。本條講的這個(gè)難治是說(shuō)上焦的這個(gè)熱傷到肺了，肺部或化膿或破裂了，所以，難治。因?yàn)椋螢閶膳K故。這里的關(guān)鍵是中焦失去運(yùn)化了，即是脾失去運(yùn)化了。脾經(jīng)的全名叫足太陰脾經(jīng)，肺經(jīng)的全名叫手太陰肺經(jīng)。二者同屬一經(jīng)，由此可見(jiàn)，這里的肺與脾同樣是一個(gè)所謂互為表里的關(guān)系，實(shí)際上是一個(gè)互為相反的關(guān)系，即脾寒而肺熱這么一個(gè)關(guān)系。
從麻黃升麻湯中不難看出，麻黃升麻湯是一個(gè)外解表寒、內(nèi)清里熱，升下焦之陽(yáng)氣的一個(gè)處方。這其中的麻黃湯去杏仁是發(fā)傷寒之表的，理中湯去人參是溫脾陽(yáng)的，白虎湯去硬米是清胃熱的。這里的麻黃湯去杏仁是因?yàn)榉卫镏斜緛?lái)就熱，這個(gè)熱已經(jīng)導(dǎo)致肺部化膿或破裂而出血了，如果在用杏仁宣肺，其肺就會(huì)炸裂。所以，不要杏仁。理中湯去人參，是因?yàn)槿藚⒛艽笱a(bǔ)元?dú)?，這里的大補(bǔ)元?dú)庋a(bǔ)的是肺氣，即補(bǔ)的是肺熱，現(xiàn)在肺中本來(lái)就熱，故不需要人參在去補(bǔ)了。白虎湯中的硬米是滋陰的，本病本來(lái)就是因?yàn)榇笙潞蠖鴮?dǎo)致的上焦發(fā)熱，這里的大下實(shí)際上就是助長(zhǎng)了陰邪之氣了，故不需要在硬米來(lái)滋陰了。所以，要去掉硬米。
麻黃升麻湯用白虎湯加天冬是在為了清肺熱。用葳蕤是在行肺氣；葳蕤又名玉竹。麻黃湯的組成是：麻黃、桂枝、杏仁、甘草；理中湯又名人參湯，其組成是：人參、白術(shù)、干姜、甘草；白虎湯的組成是：石膏、知母、硬米、甘草。這其中的茯苓是利濕健脾的；升麻是升陽(yáng)的，這里的升陽(yáng)是把里熱往外引或者說(shuō)把下焦熱往上引。為了便于記憶，現(xiàn)將自編麻黃升麻湯順口溜寫在這里以便記憶：麻黃不杏升麻芍，理中不參（shen）當(dāng)芩茯，白虎去米蕤天冬。
麻黃升麻湯方：
麻黃（去節(jié)）二兩半、升麻一兩一分、當(dāng)歸一兩一分、知母十八銖，黃芩十八銖，葳蕤十八銖，石膏（碎、綿裹）六銖、白術(shù)六銖、干姜六銖、芍藥六銖、天冬（去心）六銖、桂枝六銖、茯苓六銖、甘草（炙）六銖。
上十四味，以水一斗，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去渣，分溫三服，相去如炊三升米頃，令盡。汗出愈。
這個(gè)藥在煮三升米飯，即煮一頓飯的這么一個(gè)時(shí)間段內(nèi)要服完。如果服藥后，汗跟著就出來(lái)了，這個(gè)病跟著也就好了。這個(gè)就叫效如桴鼓，覆杯則愈。如果是胃熱上沖引起的肺部化膿，這個(gè)病就沒(méi)有這么快了，這個(gè)治起來(lái)就難了，即為本條的難治。
這是一個(gè)以治療主要肺熱引起的上熱下寒的一個(gè)處方，如果是單純的胃熱引起的上熱下寒，腹部疼痛，不涉及到肺、可以用黃連湯，《少陽(yáng)病全篇》第173條講：傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。黃連湯是半夏瀉心湯去黃芩加桂枝；半夏瀉心湯是人參半夏、黃連黃芩草姜棗。
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