【辨證提要】 本條為熱結(jié)膀胱蓄血證的證治。太陽病不解，邪熱與血互結(jié)在下焦少腹部位以致形成蓄血證候。病人如狂，是精神狀態(tài)有如癲狂病者，但未至“發(fā)狂”的程度?！吧俑辜苯Y(jié)”是少腹部有拘急結(jié)聚的感覺，甚至硬痛拒按，為熱盛血瘀所致。治療當(dāng)視其外證有無，如表證未解，尚不可攻，以免外邪內(nèi)陷，表解后，才可攻里，用桃核承氣湯下其瘀熱。
【疑難分析】
1.蓄血部位究竟在何處？
前人有血蓄膀胱，血蓄回腸，血蓄下焦，血蓄胞宮，血蓄脈絡(luò)之爭。以上各種觀點(diǎn)，均有一定的道理，但亦有不能自圓其說之處。我們認(rèn)為不必拘泥于某一具體部位，臨床上只要符合瘀熱互結(jié)的病理改變，符合蓄血三方證病機(jī)，即可按仲景的方法辨證論治。因?yàn)榫烤共≡诤闻K何腑，要視臨床具體情況而定。
2.為什么先表后里治療？
太陽病不解，有向外之機(jī)；其人如狂而非發(fā)狂，說明病情不重病勢(shì)不急；下血可自愈，說明表證重于里證。
【病機(jī)關(guān)鍵】瘀熱初結(jié)在里(輕)
【診斷依據(jù)】其人如狂；少腹急結(jié)；發(fā)熱，午后或夜間甚，舌紅苔黃，或有瘀斑，脈沉澀。
【鑒別診斷】 蓄水證與蓄血證如何鑒別？蓄水、蓄血，皆下焦為病多見。
蓄水證病在氣分，是邪與水結(jié)，膀胱氣化失權(quán)，水蓄膀胱所致，以小便不利，消渴為主要特征；治療重在化氣行水，代表方為五苓散；
蓄血證病在血分，以發(fā)狂，小便自利，少腹硬滿為主癥，乃熱與血結(jié)于下焦所致，治療重在活血逐瘀，代表方為桃核承氣湯、抵當(dāng)湯。
【治療要點(diǎn)】
治法：活血化瘀，通下瘀熱。
配伍：本方為調(diào)胃承氣湯加桂枝、桃仁而成。桃仁苦平活血通瘀，桂枝溫陽活血以助桃仁。更合調(diào)胃承氣湯苦寒瀉下，導(dǎo)瘀熱下行，為瀉熱逐瘀，治療蓄血的輕劑。
煎服法：以煎出液烊化芒硝。飯前溫服五合(為五分之一的藥液)，一日服三次。因方中芒硝量僅為調(diào)胃承氣湯的四分之一，瀉下力較輕，故患者服藥后“當(dāng)微利”。
加減法：頭部加川芎、白芷；脅肋加郁金、元胡、香附、赤芍、三棱；上肢用桂枝；下肢用川牛膝；久病重用黃芪、當(dāng)歸、雞血藤；血熱加丹皮、紫草；積聚加三棱、莪術(shù)；出血疼痛加三七；納差加山楂、雞內(nèi)金；神志方面加琥珀；婦科及水腫加益母草；骨傷加蘇木、川續(xù)斷、自然銅；病情頑固加蟲類藥物等。
【運(yùn)用思路】 桃核承氣湯的證治思路
1.抓主癥：如狂。中醫(yī)認(rèn)為“血在下則狂”下焦瘀熱可以導(dǎo)致精神異常。故用本方治療瘀血所致的精神分裂癥、腦外傷后遺癥。
2.根據(jù)病機(jī)：邪熱與瘀血互結(jié)輕證。如治療中風(fēng)、痹癥偏于氣虛血瘀者；治療中風(fēng)先兆證等。
3.依據(jù)治法：活血化瘀瀉熱。如治療婦科癥瘕積聚、顱腦外傷、腦積水等。血瘀證：瘀血頭痛、瘀血性閉經(jīng)、胎死腹中、產(chǎn)后惡露不盡、痛經(jīng)瘀血腹痛，如急性、慢性闌尾炎、高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、血淋(前列腺炎、前列腺肥大)、流行性出血熱等。
福建謝寬，寄居粵城，癸未三月，其妻患腹痛，雜藥亂投，月余不效。延余診視，六脈滯澀，少腹?jié)M痛，拒按，大小便流通。斷為瘀血作痛。投以桃仁承氣湯，二服痊愈、蓋拒按本屬實(shí)癥，大便通，知不關(guān)燥屎，小便通知非蓄水，其為瘀血無疑。
患者是女性，43歲，來廣州后幾乎每個(gè)月都會(huì)皮膚瘙癢幾天，每次都是西醫(yī)治療，但是下個(gè)月依然瘙癢，也曾看過中醫(yī)，但是效果不怎么明顯。瘙癢多于夜間加重。一般先是手上開始癢，接著下肢，最后 全身開始癢。搔之后疹形突起，顏色暗紅。搔破滲出血才覺稍微舒服。大便三四日一行。月經(jīng)色暗，有少許血塊。
桃仁25克，桂枝12克，白芍40克，甘草12克。芒硝15克，大黃12克。姜黃12克，蟬蛻15克（粉碎），僵蠶15克，枳實(shí)15克。三劑病愈
治療這個(gè)病人我是參考了趙明銳先生的經(jīng)驗(yàn)，桃核承氣湯治療癮疹的經(jīng)驗(yàn)。肺大腸相表里。故又加升降散。至于加枳實(shí)，乃因?yàn)楸窘?jīng)云治大風(fēng)在皮膚中如麻豆苦癢。可惜今人多不知也
趙明銳先生在《經(jīng)方發(fā)揮》里對(duì)桃核承氣湯的應(yīng)用比較廣泛，癮疹，肩痛，酒槽鼻，淋證、經(jīng)期發(fā)狂、頑癬等。現(xiàn)摘錄部分病例供同道研習(xí)。
《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》
桃核承氣湯證其一
羅夫人七月二十三日 腹?jié)M脹，轉(zhuǎn)矢氣則稍平，夜不安寐。大便行，則血隨之而下。以證狀論，有似脾虛不能統(tǒng)血。然大便鞕，則決非脾藏之虛，以脾虛者便必塘也。脈弦，宜桃仁承氣湯。
桃仁泥三錢 生川軍二錢后下 川桂枝三錢 生草一錢 芒硝錢半沖
【按】病者服二劑后，大便暢而血止矣。
大論曰：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，立桃核承氣湯?！北緱l即后人所據(jù)，指本湯為太陽府病蓄血之方治也。蓋膀胱為太陽之府，本條之首見“太陽病”三字，條文又在太陽篇中，有此三證，得毋可信？佐景下愚，愿辟其非。
本條條文諸本稍有出入：原注曰：“后云解外宜桂枝湯?！薄队窈贰白浴鄙嫌小氨亍弊郑坝鄙嫌小凹础弊?。成氏本“解”下無“其”字?！睹}經(jīng)》“其外”下有“屬掛枝湯證”五字，《千金翼》同。竊意凡此種種出入，皆無關(guān)大要。惟條中“膀胱”二字諸本無異，竊引為大疑。今試先問蓄血證之小便如何？按桃核承氣湯條未言，但抵當(dāng)湯丸三條則已三復(fù)言之。曰：“以熱在下焦，少腹當(dāng)鞕滿，小便自利者，下血乃愈。”又曰：“少腹鞕，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也?！庇衷唬骸吧俑?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也?！比粍t蓄血證之小便利也。 夫小便從膀胱出， 今小便既利， 彼膀胱何病之有？反是，凡膀朧熱者，其小便必不利，甚或刺痛，宜豬苓五苓之屬，比為任人所知。然則以蓄血證言，膀胱實(shí)無熱結(jié)，而膀胱二字之誤，人每熟視不覺者，蓋習(xí)非成是故耳。膀胱二字既誤，反不若“下焦”二字為妥。下焦，猶言少腹之里也，其義雖太渾涵，假之為代名可也。學(xué)者欲知其真切病所，余今尚無辭以答，惟與其謂病所屬膀胱，無寧謂屬大腸與子宮。蓋考諸實(shí)例，女子之瘀血有從前陰下者，有從大便下者，男子則悉從大便下。桃核承氣湯煎服法中，又曰“當(dāng)微利”，亦可以為證。抑謂病所在大腸與子宮,猶未盡妥，未竟之義姑留待高明發(fā)之。而熱結(jié)不在膀胱，要可斷言。又大論《厥陰篇》曰：“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，‘小腹’滿，按之痛者，此冷結(jié)在‘膀胱’關(guān)元也。”知“膀胱”二字原用以代小腹之里，不可過于拘呆，否則，膀胱既屬太陽，又何能再屬厥陰乎？
余今解釋桃核承氣湯條文，可見文冠以“太陽病”三字者，湯不必限于太陽方也。本條之意若曰：“有人患太陽病，或延不醫(yī)治，或醫(yī)不如法，以致太陽病不解。同時(shí)其人又作他病，即熱結(jié)于下焦少腹之里，發(fā)為動(dòng)作如狂。設(shè)其人正氣旺盛，自能逐下瘀血，如是，血自下者其病得愈。設(shè)其人正氣不旺，無力逐邪者，當(dāng)用藥以攻之。但此時(shí)如其外太陽病依然未解，尚未可攻，當(dāng)先解外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可用桃核承氣湯攻之。”蓋“外不解尚未可攻”云者，謂“太陽未罷，尚未可用陽明攻法”也?！巴饨庖?，但少腹急結(jié)者，乃可攻之”云者，謂“太陽已罷，但存陽明急結(jié)，乃可用硝黃攻下”也。夫“解外宜桂枝湯”，人知桂枝湯為太陽方，“攻之宜桃核承氣湯”，人何不知桃核承氣湯為陽明方？故本條全文可謂是“從太陽說到陽明”，奈何前人但見“太陽病”之冠辭，遂不見陽明病之方治耶？至于本條列在太陽篇中，不妨指本湯為太陽方，又何值一駁？
本湯中有桂枝一味，又是前人誤解之源，曰桂枝所以解太陽之表者也。不知桂枝湯中之桂枝功在解表， 桃核承氣湯中之桂枝功在助下。一藥二用， 有說在乎？曰：我前不云乎，桂枝能活動(dòng)脈之血者也。動(dòng)脈之血，自里達(dá)表，桂枝助之，可以作汗解表，此桂枝湯中桂枝之功也。動(dòng)脈之血自心藏出，分作上行下行，然上行者少，下行者多，少腹之熱結(jié)血瘀，又遠(yuǎn)居心藏之下，使不有桂枝以助動(dòng)脈之血下行，瘀何由去？此桃核承氣湯中桂枝之功也。夫桂枝為血分藥，桃核承氣湯證為血分病，以血分藥治血分病，何疑之有？其不關(guān)太陽事也明矣！
曹穎甫曰： 胞中蓄血部位，即在膀胱兩角。昔年在紅卍字會(huì)，有男子少腹脹痛，用桃核承氣下后，雖未澈底，而少腹?jié)u軟。然瘀血?jiǎng)t由大便出，將毋服此湯后，胞中瘀血亦能被吸上行，使從大便出耶？太陽病三字，原不可泥，在《太陽篇》中，要不過辨其為蓄水否耳，此其所以當(dāng)從小便有無為辨也。
桃核承氣湯證其二
住毛家弄鴻興里門人沈石頑之妹，年未二十，體頗羸弱。一日出外市物，驟受驚嚇，歸即發(fā)狂，逢人亂毆，力大無窮。石頑亦被擊傷腰部，因不能起。數(shù)日后，乃邀余診。病已七八日矣，狂仍如故。石頑扶傷出見。問之，方知病者經(jīng)事二月未行。遂乘睡入室診察，脈沉緊，少腹似脹。因出謂石頑曰，此蓄血證也，下之可愈。遂疏桃核承氣湯與之。
桃仁一兩 生軍五錢 芒硝二錢 炙甘草二錢 桂技二錢 枳實(shí)三錢
翌日問之，知服后下黑血甚多，狂止，體亦不疲，且能暖粥，見人羞避不出。乃書一善后之方與之，不復(fù)再診。
【按】狂上體不疲者，以病者體弱不甚，而藥復(fù)適中病也。即使病者體氣過虛，或藥量過劑，致下后疲憊者，不妨用補(bǔ)劑以調(diào)之。病家至此，慎勿驚惶，反令醫(yī)者不克競(jìng)其技也。
桃核承氣湯證其三（附列門人治驗(yàn)）
曹右 住林蔭路初診十月二十二日 經(jīng)事六七月不來，鼻衄時(shí)作，腹中有塊，卻不拒按，所以然者，鼻衄宣泄于上故也。（這也屬于倒經(jīng)嗎）闕上痛，周身骨節(jié)烘熱而咳，此病欲作于血，以其體實(shí)，宜桃核承氣湯加味，上者下之也。
川桂枝二錢 制川軍三錢 枳實(shí)二錢 桃仁泥四錢 生甘草錢半 牛膝二錢 全當(dāng)歸二錢大白芍二錢
【按】桃核承氣湯亦余所慣用而得效之方也。廣益中醫(yī)院中，每多藜藿之婦女，經(jīng)停腹痛而乞診。其甚者更見鼻衄或吐血，所謂倒經(jīng)是也。余茍察其非孕，悉以本方加減投之，必下黑污之物而愈，本案特其一例耳。
曹右約三十余歲，面目黧黑，一望而知為勞苦之婦人也。婦訴其苦，備如案述：乾咳不得痰。其塊在少腹之左，久據(jù)不移，腹中痛，卻喜按。假令腹中有塊而拒按，此為本湯的證，絕無可疑者。今卻喜按，一則本湯之中否，實(shí)須細(xì)考。余以其鼻衄之宣泄為亡血家，法當(dāng)導(dǎo)之使下，乃徑與本方，蓋處方之前，未嘗不躊躇審顧也！
二診十月二十三日骨節(jié)烘熱已減，咳嗽亦除，癥塊已能移動(dòng)，不如向之占據(jù)一方矣。服藥半日，見效如此，非經(jīng)方孰能致之？
川桂枝三錢 枳實(shí)三錢 當(dāng)歸三錢 制川軍四錢 牛膝三錢 白芍三錢 桃仁四錢 甘草三錢
【按】服藥半日云者，蓋婦于昨日下午五時(shí)服藥，迄今日下午五時(shí)，方為一日，而今日上午九時(shí)婦即來二診故也。婦謂其塊自原處略向上中方向移動(dòng)，大便暢而未察其色，咳與烘熱均減，而夜寐以安。夫不治其咳而咳差，不治其骨蒸而骨蒸減者，何也？所謂治病必求其本，今主病去，而客病隨除也。
三日，婦未來。四日，續(xù)來，曰：服二診方后，飯量增，體隨舒快。其塊更向上中方向移動(dòng)，漸在腹之中道矣。余曰：若是甚佳，中道猶通衢，其塊易下矣。曰：昨以便故，丐他醫(yī)施診，顧服藥后，今日反覺不舒，塊亦不動(dòng)。閱其案，曰：“經(jīng)閉，腹中痞塊，日晡潮熱，宿瘀內(nèi)阻，胞脈不利，宜祛瘀為治。”藥為桃仁泥六錢，花檳榔三錢，兩頭尖二錢，大白芍三錢，青陳皮各錢半，川桂枝一錢，醋炒三棱莪術(shù)各三錢，紫丹參二錢，澤蘭葉三錢。余曰：案甚佳，方亦合，量又不徑，安得無效？婦堅(jiān)請(qǐng)疏方。余曰：服二診之方可矣，安用多事為？五日，婦竟不復(fù)來。閱者將虞其殆乎？余則敢必其向愈。
顧本湯之用，必以病者之體實(shí)為前提，假令其人體虛，粗率投之，將得不償失，而貽后悔。閱者請(qǐng)檢前述黃耆建中湯一案，容續(xù)陳其經(jīng)過。其案病者王女士自服治肺之藥乏效，堅(jiān)請(qǐng)?jiān)O(shè)法根治。余曰：根在乾血，當(dāng)下之。姑試以最輕之量，計(jì)桃仁泥三錢，制川軍一錢半，元明粉錢半分二次沖，加其他和平扶正之品。二劑后，果下黑如河泥之物。依理，此為病根之拔，正為佳兆，然而病者因是不能起床，胃納轉(zhuǎn)呆，精神又頹。雖云可用補(bǔ)益之藥以善其后，然而病家恐懼，醫(yī)更難于措手。所謂得不償失者是也，閱者鑒之。
曹穎甫曰： 桃核承氣作用正在能攻下耳。二診后他醫(yī)所立方治攻而不下，安能奏效？時(shí)醫(yī)畏大黃若蛇蝎，真是不治之痼疾。若王女士既下如污泥之惡物，病根已拔，雖胃呆神倦，不妨再用小建中以調(diào)之。即不服藥，亦斷不至死，可以片言決也！
桃核承氣湯《傷寒論》
桃仁五十個(gè)（15g） 大黃四兩（15g） 桂枝二兩（10g） 甘草二兩（10g） 芒硝二兩（10g） 上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，納芒硝，更上火微沸，下火，先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利。
桃核承氣湯是大黃類方的活血化瘀劑，具有通下逐瘀的作用。從藥物構(gòu)成來看，桃核承氣湯是調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝。桃仁，《神農(nóng)本草經(jīng)》說“主瘀血”，藥理實(shí)驗(yàn)證明桃仁有抗凝血，抗體外血栓形成作用；灌服給藥可使小鼠出血時(shí)間顯著延長；有較強(qiáng)的增加犬股動(dòng)脈血流量作用。桂枝，是傳統(tǒng)的通陽活血藥，藥理實(shí)驗(yàn)表明對(duì)膠原及腎上腺素誘導(dǎo)的血小板凝聚，桂枝與桃仁、大黃都有較強(qiáng)的抑制作用。
桃核承氣湯是《傷寒論》方，張仲景用于治療“熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下”、“少腹急結(jié)”等癥，這里的膀胱一詞，是少腹部位的代名詞。（就像曹穎甫說的要是真的熱結(jié)膀胱則有小便不利之癥。）。熱結(jié)，是里實(shí)熱證。其人如狂，是指神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高的煩躁不安，譫語，類似精神錯(cuò)亂的狀態(tài)，為瘀血證、里熱證之一，嚴(yán)重時(shí)也可見精神失常。少腹急結(jié)，為少腹部拘急疼痛，按之更甚。日本學(xué)者樋口氏認(rèn)為少腹急結(jié)的體征是：左下腹部劇烈壓痛，按壓時(shí)患者因痛劇而屈曲左下肢，有時(shí)按壓時(shí)可以觸及深部有壓痛及索狀柔軟抵抗物，有的患者左腹股溝處也有顯著壓痛。根據(jù)瘀血證的特征，“血自下”的血當(dāng)為色紫黑，易凝固。桃核承氣湯證如下：
1.少腹部拘急疼痛，按之更甚；
2.出血紫黑，易凝固結(jié)塊；
3.精神不安，如狂；
4.舌質(zhì)暗紅或紫，舌面干燥，唇暗紅，面紅。
桃核承氣湯證多見于精神病、婦科產(chǎn)科病、心血管疾患、急性感染性疾患、急腹癥、泌尿系疾患、骨傷科疾患等。
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