第48 講 少陽病綱要、小柴胡湯的適應(yīng)證（1）
少陽病的特點(diǎn)和分類，我們講了它四大特點(diǎn)：
1、經(jīng)腑同病的特點(diǎn)，
2、容易化火、容易氣郁的特點(diǎn)；
3、容易生痰生飲生水的特點(diǎn)；
4、容易合并有太陽、陽明和太陰之氣不和的特點(diǎn)。
這四大特點(diǎn)是在治療少陽病中，經(jīng)常應(yīng)當(dāng)關(guān)注的問題。
少陽病的分類，
1、 有經(jīng)證，足少陽經(jīng)脈受邪之后，少陽經(jīng)的陽氣被郁的一組證候，它的主要表現(xiàn)可以是目赤、耳聾，這都 是少陽經(jīng)脈所過的部位， 胸脅苦滿、往來寒熱。
2、 有腑證，像口苦，這是膽火上炎的表現(xiàn)；像咽干，這是 少陽郁火傷 津的表現(xiàn)；像目眩，這是少陽郁火上擾清竅的 表現(xiàn)；心煩，這是少陽郁 火擾心；喜嘔，這是膽腑郁火犯 胃；嘿嘿不欲飲食，這個(gè)嘿嘿是精神抑 郁，心情不爽的一 種感覺，這是少陽膽火內(nèi)郁，情志不爽鐵特征；不欲 飲食 ，那更是膽火犯胃，胃氣不和的表現(xiàn)。
經(jīng)腑常常同病。在治療上都用小柴胡湯，用 小柴胡湯統(tǒng)一治療。
少陽還可以有兼證
1、 少陽可以兼太陽不和，要用柴胡湯來配合解表的方子、治療太陽病的方子 來治療
2、 可以兼陽明里實(shí)，就配合承氣 湯類來治 療，像大柴胡湯它就是小柴胡湯去掉補(bǔ)的藥人參 和甘草，然后加上半個(gè) 承氣湯，
3、 可以兼太陰脾虛，像柴胡桂枝干姜湯，它就是少陽不和 ，兼有太 陰脾虛，又兼有津液不足。
4、 可以兼心神不寧，就應(yīng)當(dāng)加鎮(zhèn)心安神的藥治 療。
所以在小柴胡湯的基礎(chǔ)上適當(dāng)?shù)募訙p，都可以用于治療這些證候。少陽病要禁汗、吐、下，因?yàn)楹雇孪虏荒軌蝌?qū)除少陽的邪氣，而少陽是個(gè)小陽，是個(gè)弱陽，用汗吐下的方法不能幫助它驅(qū)除邪氣，只能損傷它的正氣，容易使少陽病發(fā)生變 證，或者發(fā)生惡化，所以少陽要禁汗、吐、下，后世醫(yī)家又給它加了一個(gè)禁利小便。這就是我們上次課談到的關(guān)于少陽病的治療方法來說，那就是和解，以柴胡劑為基本方。 下面我們看少陽病的原文，263條，“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”這是少陽病的提綱 “口苦”，苦為火之味，應(yīng)當(dāng)說五臟六腑有火都可能引起口苦，但是從臨床情況來看，最容易引起口苦的，一個(gè)是少陽膽熱，一個(gè)是胃中有火，因?yàn)樯訇柲懜莾?nèi)藏精汁的，其味極苦，少陽膽有郁火，火性是炎上的，它最容易炎上，因此少陽病出現(xiàn)口苦的這種機(jī)率是最多的，而且口苦 也是最明顯的。當(dāng)然陽明胃火盛，胃火也上炎，苦為火之味，只要有火，它就會(huì)口苦，胃火盛也會(huì)口苦，所以我們?cè)陉柮鞑∑v陽明經(jīng)熱的時(shí)候，也提到過陽明經(jīng)有熱的時(shí)候，可以出現(xiàn)口苦，可以出現(xiàn)咽干。遇到一個(gè)口苦的病人，怎么鑒別是少陽膽腑上炎的口苦呢還是胃火盛的口苦呢？一個(gè)情況是結(jié)合其它癥狀，如果伴有其它的少陽不和，少陽經(jīng)氣不利的癥狀，可以判斷為少陽的口苦；如果伴有其它的胃脘脹滿、牙齦腫痛、口臭噴人這樣的胃火盛的癥狀，甚至于可以有牙齦出血這樣胃火盛的癥狀，那這種口苦可以判斷為胃火。另外，我們發(fā)現(xiàn)少陽病的口苦常常在清晨，起床前后口干口苦得非常厲害，這一般是肝膽有熱的表現(xiàn)；而陽明病的口苦，大都是在午休以后。我們中國人常常有午睡的習(xí)慣，中午吃完飯了，睡個(gè)午覺，醒了之后，口怎么這么苦呀，這一般是胃火。這是因?yàn)樯訇柕慕?jīng)氣在清晨比較旺盛，所以當(dāng)少陽有郁熱的時(shí)候，在清晨少陽經(jīng)的陽氣開始旺盛的時(shí)候，正邪斗爭最激烈，清晨口苦就明顯。而陽明的經(jīng)氣旺盛于下午，所以午休起來以后口苦最明顯的，這一般是胃有火。對(duì)于咽干，這是津液被傷的表現(xiàn)，這是少陽郁火傷津的表現(xiàn)，其實(shí)其它病津液不足，也可以有咽干，像陽明病，所以它應(yīng)當(dāng)伴有少陽病的其它證候，才可以說這種咽干屬于少陽有火，而不是胃有火，因此判斷這種咽干是少陽還是陽明，也應(yīng)當(dāng)結(jié)合全身的其它癥狀來判斷。至于目眩是少陽郁火循經(jīng)上擾清竅的表現(xiàn)，因?yàn)樯訇柦?jīng)脈起于眼睛的外角，所以當(dāng)少陽膽腑有火，循經(jīng)上擾清竅的時(shí)候，可以出現(xiàn)頭暈?zāi)垦＿@樣的臨床表現(xiàn)。在《傷寒論》中，把口苦、咽干、目眩作為少陽病的提綱，后世醫(yī)家有人認(rèn)為少陽病最突出、最常見的癥狀是往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，說只以口苦、咽干、目眩作為少陽病的提綱，似乎不能夠概括少陽病的主要的臨床表現(xiàn)。我們?cè)趺磥砝斫膺@個(gè)問題？我們說，作為一經(jīng)病的提綱，它主要是指的這經(jīng)病的主要證候，另外，作為一經(jīng)病的提綱，它在描述的手段上，可以是這一經(jīng)病主要證候的病機(jī)，可以是這一經(jīng)病主要證候的臨床表現(xiàn)，也可以是這一經(jīng)病主要證候的病變特點(diǎn)。一個(gè)是表現(xiàn)，一個(gè)是病機(jī)，一個(gè)是特點(diǎn)。我們想一想太陽病的提綱，它是以表證的臨床表現(xiàn)來作為提綱的，“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，”那是表證的臨床表現(xiàn)。“陽明之為病，胃家實(shí)是也”作為陽明病的提綱，講的是陽明病的主要證候的基本病機(jī)，胃家實(shí)屬于一個(gè)病機(jī)，它不是一個(gè)癥狀表現(xiàn)。而對(duì)于少陽病的提綱來說，它以“口苦、咽干、目眩”提示少陽病容易氣郁、容易化火的這樣的一個(gè)特點(diǎn)，就夠了。由此我們可以看出來三陽病的提綱在描述的思路上，一個(gè)是講癥狀表現(xiàn)的，一個(gè)是講病機(jī)的，一個(gè)是講特點(diǎn)的，如果推而廣之的話，我們學(xué)習(xí)任何一條原文，都應(yīng)當(dāng)達(dá)到通過臨床表現(xiàn)進(jìn)一步抓病機(jī)，抓住病機(jī)以后進(jìn)而把握它的特點(diǎn)，通過表現(xiàn)抓病機(jī)，進(jìn)而把握其特點(diǎn)，這就給我們提示了學(xué)習(xí)《傷寒論》的任何一條條文，我們都應(yīng)當(dāng)這樣作。所以從這個(gè)角度來說，“口苦、咽干、目眩”它能夠反應(yīng)少陽病容易化火、容易氣郁的特點(diǎn)作為少陽病的提綱就可以了。 三陰病篇我們還沒有講，實(shí)際上三陰病篇的提綱講的也是這個(gè)問題。三陰病的提綱，“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。”這是講的太陰病的主要證候，太陰脾虛寒證的癥狀表現(xiàn)。“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，少陰病有那么多的癥狀，下利清谷、四肢厥逆、畏寒啳臥、冷汗自出、它卻以“脈微細(xì)，但欲寐”這樣簡單的兩個(gè)癥狀，提示了少陰病心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的、具有全身性的正氣虛衰的這樣一個(gè)證候?？墒堑搅素赎幉。驼f“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，因?yàn)樨赎幉∈腔蚝驘?、或虛或?qū)?，或自愈或死亡，或厥熱進(jìn)退、或寒熱錯(cuò)雜，變化多端、兩極轉(zhuǎn)化，這樣的一個(gè)證候，用一個(gè)熱證不能代表它，用一個(gè)寒證不能代表它，用一個(gè)自愈證也不能代表它，用一個(gè)死證更不能代表它，正因?yàn)樨赎幉【哂幸粋€(gè)或寒或熱、或死或活，或厥熱進(jìn)退、或虛實(shí)夾雜的這樣一個(gè)兩極轉(zhuǎn)化的特征，所以張仲景在厥陰病篇他所用的提綱就是一個(gè)寒熱錯(cuò)雜，以一個(gè)寒熱錯(cuò)雜證的條文來代表厥陰這種錯(cuò)綜復(fù)雜、兩極轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)。所以六經(jīng)病的提綱，從三陽是講表現(xiàn)、講病機(jī)、講特點(diǎn)，從三陰還是講表現(xiàn)、講病機(jī)、講特點(diǎn)，由此我們知道，我們學(xué)任何一條條文的時(shí)候，都要通過臨床表現(xiàn)進(jìn)一步抓病機(jī)，最后要掌握它的病變特點(diǎn)。這就是我們學(xué)習(xí)《傷寒論》六條提綱證，仲景給我們的提 示。從這個(gè)角度來看，263條，作為少陽病的提綱是完全可以的，我們不必要給它補(bǔ)充癥狀，因?yàn)樗砹松訇柌庥艋鸬奶攸c(diǎn)。第264條，“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。”“少陽中風(fēng)”就是少陽經(jīng)脈被風(fēng)邪所傷；“兩耳無所聞”就是耳聾，這是少陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利的表現(xiàn)；這個(gè)“目赤”既可以是少陽經(jīng)氣被郁，也可以是膽腑郁火上擾，所以這個(gè)“目赤”，你說它是經(jīng)證，還是腑證都可以；“胸中滿 [men4]”我為什么在這里把滿[man3]字讀成字 [men4]？我們?cè)谥v太陽病篇“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”的時(shí)候，我已經(jīng)談到過，這個(gè)滿字在古代有兩個(gè)讀音，氣滿謂之[men4]，水滿謂之 [man3]，因?yàn)樾厥菤夂?，在《傷寒論》中凡是滿字和胸相連的，我們都把它讀[men4]。胸中滿 [men4]，這是少陽經(jīng)脈受邪，少陽經(jīng)氣不利的表現(xiàn)；這個(gè)“煩”就是我們后面要提到的心煩，指的是少陽郁火循經(jīng)上擾心神的表現(xiàn)，這屬于少陽腑熱。短短的條文，既有經(jīng)脈受邪的證候，也有膽腑郁火循經(jīng)上擾心神的證候，體現(xiàn)了少陽病經(jīng)腑同病的特點(diǎn)。這樣的一個(gè)少陽病，“不可吐下”，道理我們講過了，用吐法、用下法都不能驅(qū)除少陽經(jīng)腑中的邪氣，只能損傷它的正氣。“吐下則悸而驚”，如果誤用吐下的方法，可能發(fā)生什么樣的變證呢？吐下以后，傷心氣，心虛則悸；傷膽氣，膽虛則驚。沒有膽的，膽小的人，一有個(gè)聲音，就嚇一跳，所以心膽相關(guān)，一個(gè)少陽病誤用吐下以后，傷了膽氣，也就傷了心氣，心膽相關(guān)，心虛則悸，膽虛則驚，因此就出現(xiàn)了驚悸不寧的證候。265條，“傷寒，脈遲弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽，少陽不可 發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸。”這一條的重點(diǎn)之一是少陽病的主脈“脈弦細(xì)”，弦是主少陽氣郁，實(shí)際上弦脈本身是由于血管壁緊張度增高，它本身就細(xì)，它不會(huì)是松弛而寬緩的，所以弦細(xì)強(qiáng)調(diào)了脈弦，這是少陽氣郁的表現(xiàn)，這是我們遇到的少陽主脈的第一個(gè)——脈弦細(xì)。“頭痛”是偏頭痛，這是邪在經(jīng)，因?yàn)樯訇柦?jīng)脈行于頭身的兩側(cè)，少陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利，就在少陽經(jīng)循行的部位上出現(xiàn)了筋脈拘攣、氣血失和的臨床表現(xiàn)，當(dāng)然他的頭痛就是偏頭痛。這個(gè)“發(fā)熱”，是膽腑郁熱，少陽病的熱型有兩個(gè)，當(dāng)寒邪在經(jīng)的時(shí)候，正邪分爭，互有進(jìn)退，這是大家所熟悉的往來寒熱，但是當(dāng)邪郁膽腑的時(shí)候，這個(gè)邪氣就完全化熱，因?yàn)樯訇柺遣叵嗷?，邪入膽腑，邪氣從陽化熱，所以它就不是往來寒熱了，它就是持續(xù)的發(fā)熱。我們對(duì)少陽病的熱型應(yīng)當(dāng)清楚，邪在經(jīng)是往來寒熱，邪在腑是持續(xù)發(fā)熱。頭痛是邪在經(jīng)，發(fā)熱是熱郁膽腑，經(jīng)脈同病，所以仲景說屬少陽。“少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸”，對(duì)于少陽病來說，發(fā)汗不能驅(qū)除少陽經(jīng)脈中的邪氣，只能傷少陽的正氣，或者傷了人體的陰液，津液被傷，邪氣化燥就會(huì)成實(shí)，于是乎就使少陽之邪內(nèi)入陽明，出現(xiàn)了譫語，譫語是胃中燥熱盛的表現(xiàn)，所以仲景說是這屬于胃，如果通過飲食調(diào)節(jié)，通過自身的康復(fù)機(jī)能的調(diào)節(jié)，胃氣調(diào)和了，這個(gè)病就好，如果胃不和的話，下面出現(xiàn)的癥狀“煩而悸”，悸顯然是發(fā)汗以后，傷了心氣的表現(xiàn)，心氣被傷，心神不寧，就出現(xiàn)了心慌、心跳。這個(gè)煩既有膽熱擾心，又有胃熱擾心。膽熱擾心、胃熱擾心就出現(xiàn)了煩。我們?cè)谥v《傷寒論》概論的時(shí)候曾經(jīng)談到少陽邪氣可以傳陽明，我們?cè)谶@里畫了一張表，太陽可以傳其他五經(jīng)，陽明不能傳少陽，而少陽可以傳陽明。少陽傳陽明的例子就是265條，少陽病誤治以后出現(xiàn)了譫語，指的是少陽之邪內(nèi)入陽明的表現(xiàn)。這一條，重點(diǎn)把握兩個(gè)癥狀，一個(gè)是少陽的主脈，脈弦細(xì)，一個(gè)是少陽的主證，可以有偏頭痛和發(fā)熱這就可以了。前面三條，我們可以看成是張仲景為少陽病所寫的概說，強(qiáng)調(diào)了少陽禁汗吐下，下面我們看少陽本證，看小柴胡湯的適應(yīng)證96條，96條是我們要求大家背誦的一級(jí)重點(diǎn)條文。“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿 [men4]，嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”這一條所描述的小柴胡湯證，正是少陽經(jīng)腑受邪，樞機(jī)不利的主要臨床表現(xiàn)。“傷寒五六日，中風(fēng)”，這是什么意思？是說傷寒或者中風(fēng)五六天，五六天就接近七天了，就接近太陽病的自然病程，將要結(jié)束的時(shí)間了，但是病邪沒有自己解除，當(dāng)太陽病的病程結(jié)束的時(shí)候，邪氣傳入其它經(jīng)了。我們以證判斷。第一個(gè)癥狀“往來寒熱”，這是非常熟悉的一個(gè)癥狀，是病人他自覺冷的時(shí)候不發(fā)熱，熱的時(shí)候不發(fā)冷。我這里怎么解釋往來寒熱呢，我認(rèn)為寒邪在少陽經(jīng)，而少陽為小陽，其抗邪的能力較弱，這就出現(xiàn)了正邪分爭、互有進(jìn)退。它不像太陽的陽氣強(qiáng)大，是持續(xù)能夠抗邪的，它也不像陽明的陽氣比較盛，也是能夠持續(xù)抗邪的，而少陽的陽氣比較弱小，所以它和邪氣相爭的時(shí)候，互有進(jìn)退，就像拉鋸一樣，一會(huì)兒邪氣占優(yōu)勢，一會(huì)兒正氣占優(yōu)勢，這叫正邪分爭、互有進(jìn)退，于是乎邪勝則寒，勝我們用勝利的勝，正勝則熱，這就出現(xiàn)了往來寒熱的臨床特征。所以我們不和邪氣出表、邪氣入里相混淆，邪氣就是在少陽本經(jīng)，沒有出表，也沒有入里，只是正邪分爭、互有進(jìn)退的問題。第二個(gè)癥狀“胸脅苦滿”，我們剛才說少陽經(jīng)是布胸脅的，少陽經(jīng)別也是布胸脅的，這正是少陽經(jīng)脈受邪，少陽經(jīng)氣不利的表現(xiàn)，這兩個(gè)癥狀都是少陽經(jīng)證。“嘿嘿不欲飲食”，這個(gè)嘿嘿(mò)(mò)，我們不能讀成 (hēi )( hēi )， 這是個(gè)聯(lián)綿詞，聯(lián)綿詞無定字，怎么寫都可以，也可以寫成這個(gè)“墨”，也可以寫成沉默的“默”，怎么寫都可以，黑墨的墨也可以，沉默的默也可以，因?yàn)槲覀円郧岸啻螐?qiáng)調(diào)過聯(lián)綿詞無定字。一般注解都認(rèn)為這種病人表情沉默，一看就是一種精神抑郁的狀態(tài)。因?yàn)槲医佑|這種病人很多，我說你為什么問題滿臉不高興的樣子呢？他說大夫，我老覺得心里不痛快。因?yàn)樗睦锊煌纯?，心里高興不起來，表情才沒有那種喜形于色的表現(xiàn)，因此我在解釋這個(gè)“嘿嘿”的時(shí)候，把它解釋成心中不爽快的一種感覺，這比解釋成表現(xiàn)沉默好像更接近于病人 本身的內(nèi)心的感覺。有的病人見了大夫，當(dāng)然他是有求于醫(yī)生，他問題滿臉堆笑的在和你說話，可有的病人，家屬陪著，往這兒一坐，滿臉不高興。你摸摸脈，或者是脈沉，或者是脈弦。什么興趣都沒有。第一組癥狀出來了：情緒低落、精神抑郁，郁郁寡歡、興趣減少，對(duì)許多事情都喪失興趣，就是覺得活著沒有意思，有自殺想法，這是一組癥狀。那你接著問：你思維有遲鈍的表現(xiàn)嗎？他說別人說話我都聽不明白了，人家說好幾遍我才能聽得明白，思維遲鈍是第二組癥狀。那你動(dòng)作慢了嗎？動(dòng)作慢，動(dòng)作遲緩，這是第三組證候。這三組癥狀都具備了，你就可以診斷為精神抑郁證。所以《傷寒論》中小柴胡湯適應(yīng)證中的“嘿嘿”實(shí)際上是情緒低落、精神抑郁的一種表現(xiàn)。精神抑郁證的病人，常常有自殺的傾向，而自殺的成功率也很高。
精神抑郁證和精神分裂證不同，精神抑郁證是可以完全治好的，治好了是不留后遺證的，如果治療得當(dāng)?shù)脑?，而且可以同樣發(fā)揮他的聰明才智。我臨床觀察到的精神抑郁證的病人都比較聰明，傻子一般不得精神抑郁證。所以我們挽救這樣一些人，給他們解決痛苦，那應(yīng)當(dāng)說是很有意義、很有臨床價(jià)值的。在《傷寒論》的第96條，小柴胡湯的適應(yīng)證，“嘿嘿 ”實(shí)際上是一種心中不爽快、情緒低落、精神抑郁的一種反應(yīng)，這就給我們提示，我們用柴胡劑來治療精神抑郁證是有可能的。“不欲飲食”同樣也是少陽受邪，疏泄失司，胃氣失和的一種表現(xiàn)。我們剛才描述了這么多的精神抑郁證的臨床表現(xiàn)，是抑郁，那就是少陽受邪，疏泄失司，情志不爽。“不欲飲食”是少陽受邪、疏泄失司、胃氣失和。“心煩喜嘔”，心煩是膽腑郁火上擾心神，因?yàn)樽闵訇柦?jīng)別和心相通，所以膽腑郁火上擾心神，可以有心煩。喜嘔。喜者，多也，善也，是多嘔，善嘔，這是膽火犯胃。膽火最容易犯胃，肝氣最容易犯脾，胃氣上逆的表現(xiàn)。這樣的話少陽病的四大主證，寒來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，我們就都談完了。所以要講少陽經(jīng)腑受邪，它的主證都有哪些，我們要和提綱證結(jié)合起來。 它的主證有口苦、咽干、目眩、寒來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔這七個(gè)主要癥狀。我們都要背會(huì)，都要記住，指少陽經(jīng)腑受邪，樞機(jī)不利的主要臨床表現(xiàn)。脈呢？我們先記住脈弦細(xì)。我們?cè)谏訇柛耪f里面說了，說少陽是主樞的，少陽不和，常常兼有太陽、陽明和太陰之氣的不和。少陽不和也常常兼有三焦水道的失調(diào)而生痰生飲生水。所以96條下面的這些或見證，就是少陽病容易兼夾的太陽、陽明，少陽不和，和三焦水道的失調(diào)，“或胸中煩而不嘔”，胸中煩和心煩的病機(jī)是一樣的，這是膽熱上擾；不嘔是膽熱沒有犯胃。“或渴” 和咽干的病機(jī)是一樣的，是膽腑郁火傷津；“或腹中痛”這是木郁土壅，為什么出現(xiàn)肚子痛？這是 木郁土壅、脾絡(luò)不和，因?yàn)槠⒅鞔蟾?，肚子痛我們要?zé)之于脾，脾絡(luò)不和，氣滯血結(jié)，所以才出現(xiàn)了腹中痛；“或脅下痞硬”，脅下是少陽經(jīng)所過的部位，胸脅苦滿是少陽經(jīng)的氣機(jī)不利，這個(gè)脅下痞硬是氣血郁結(jié)，比單純的氣機(jī)不利又進(jìn)一步，它不僅是胸脅苦滿，而且有一種結(jié)滯、堵塞、硬滿的這種感覺，還沒有發(fā)展成疼，再進(jìn)一步發(fā)展就是疼了，胸脅痛了，是氣郁的癥狀，有一種結(jié)滯、堵塞、不通的 這么一種感覺。“或心下悸、小便不利”，小便不利是三焦水道不調(diào)，三焦水道不調(diào)就容易生水、生飲，于是乎水飲凌心就出現(xiàn)了心下悸，所以心下悸這個(gè)癥狀是由于三焦水道不調(diào)，生飲生水，水氣淩心所造成的； “或不渴”是沒有明顯的傷津液，“身有微熱”是有太陽表證。所以它可以兼有太陽表氣不和，“或咳”，咳嗽的咳，“或咳者”是水邪犯肺。三焦失調(diào)，小便不利以后就有水飲邪氣內(nèi)生，水邪犯肺就可以出現(xiàn)咳嗽，水氣凌心就可以出現(xiàn)心下悸?？梢娺@些癥狀就具體的體現(xiàn)了，我們?cè)谏訇柌「耪f中所說的少陽受邪，樞機(jī)不利，可以兼夾太陽表氣不和。
96條有身微熱就是太陽表氣不和，腹中痛就是太陰里氣不和；心煩喜嘔的這個(gè)嘔吐就是陽明胃氣不和，嘿嘿不欲飲食的這個(gè)不欲飲食，也是陽明胃氣不和，可以兼有三焦水道的失調(diào)而生痰生飲生水，而那個(gè)心下悸就是生水之后，水氣凌心，而那個(gè)咳，主是生水之后水邪犯肺，所以它的這些或見證的臨床表現(xiàn)都體現(xiàn)了我們?cè)谏訇柌「耪f中所說的少陽病每多兼夾證的這個(gè)論點(diǎn)。綜上所述第96條所講的證候是一個(gè)少陽經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利的證候，所以在治療上我們用小柴胡湯和解少陽。
我們學(xué)習(xí)《傷寒論》，應(yīng)當(dāng)說學(xué)它的方藥組成，學(xué)它的方藥臨床應(yīng)用，這是我們必須學(xué)的內(nèi)容。當(dāng)然在講《傷寒論》的過程中，我們講方劑的方義，應(yīng)當(dāng)說它不是《傷寒論 》中重點(diǎn)內(nèi)容，因?yàn)榉搅x應(yīng)當(dāng)在方劑里頭講。但是《傷寒論》中小柴胡湯這張方子在臨床上應(yīng)用比較廣泛，所以我在這里特別的講一講它的方義。第一組藥是柴胡和黃芩。柴胡是解經(jīng)邪的，因?yàn)椴窈@個(gè)藥是個(gè)解表藥，我們?cè)趯W(xué)中藥的時(shí)候是在解表藥里面學(xué)的它，所以它有解經(jīng)邪的作用。黃芩是清熱藥，可以清腑熱，我們這里所說的經(jīng)，所說的腑都是指的少陽膽經(jīng)和膽腑。柴胡解經(jīng)邪，黃芩清腑熱，這不正是針對(duì)了少陽病經(jīng)腑同病的第一個(gè)特點(diǎn)嗎？柴胡又是個(gè)解郁的藥，黃芩是清火的藥，這不又是針對(duì)了少陽病的容易氣郁、容易化火的特點(diǎn)嗎？因此，小柴胡湯中柴胡和黃芩這兩個(gè)主要藥針對(duì)了少陽病中的經(jīng)腑同病和容易氣郁、容易化火的兩大特點(diǎn)，當(dāng)然它應(yīng)當(dāng)是主要藥物了。小柴胡湯中柴胡用了半斤，半斤就是八兩，它是三次治療量，一次治療量是40克，這個(gè)量是夠大的，黃芩一次用了15克，人參用了15克，半夏用了15克，甘草15克，生姜15克，大棗一次用了四枚。現(xiàn)在有些醫(yī)生說柴胡這個(gè)藥容易劫肝陰，容易傷肝陰，尤其是我們南方一些醫(yī)生用柴胡的量非常少，說它傷肝陰。柴胡這個(gè)藥傷不傷肝陰，這主要看這個(gè)人的身體素質(zhì)。如果他身體平素就是陰虛的，肝腎陰虛，肺陰虛，那你用柴胡的時(shí)候應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)牧可僖恍?，或者適當(dāng)，用一些其它的方法來保護(hù)肝腎之陰。大家都看過《紅樓夢》，《紅樓夢》里有一個(gè)人物叫林黛玉，你想林黛玉從小父母雙亡，寄居在她姥姥家，一方面她交朋友上面不順利、情場失意；另一方面她待業(yè)在家，你說她心情能好嗎，所以她每天就是以淚洗面，肝氣抑郁的這種情況是明顯存在的，你看看那些小說里所描述的一些癥狀，明顯有肝氣抑郁的這種表現(xiàn)，有肝氣的郁結(jié)。另外她還有肺結(jié)核，還有月經(jīng)失調(diào)，有盆腔結(jié)核，結(jié)核病的病人大多是肝腎陰虛，對(duì)林黛玉來說她還有肺陰虛，經(jīng)?？妊?，所以王太醫(yī)在給林黛玉開方子的時(shí)候要疏肝就要用柴胡，可是她又有肝腎肺陰虛不足，怎么辦？王太醫(yī)用的是鱉血拌柴胡，就是防止柴胡這個(gè)藥來傷肝腎之陰的。鱉血是個(gè)很好的保護(hù)陰液的一種東西。當(dāng)然我們今天不用鱉血，還是用其它的來保護(hù)肝腎之陰的藥物呢，我們臨床可以靈活對(duì)待。這說明寫《紅樓夢》小說的曹雪芹是個(gè)很高明的醫(yī)生，他很懂得藥性，很懂得藥和藥之間的相互制約、相互輔助的這種配伍作用。柴胡如果是為了解熱，那20克以上，真正的是往來寒熱的證候，發(fā)燒的時(shí)候到39度以上，或者持續(xù)是偏頭痛，持續(xù)發(fā)熱的證候，20克， 30克，量太少了不行。柴胡要疏肝，10克就夠了。逍遙散里的柴胡不要用20克、30克，要疏肝的話，10克就夠了。你要用柴胡升陽，5克、6克就夠了。像補(bǔ)中益氣湯里的用升麻、用柴胡，那個(gè)柴胡量就不能大，3克、4克、5克、6克，不要再多了，只是用它蜻蜓點(diǎn)水，在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上升一升陽氣。這是我們?cè)谂R床上應(yīng)用的時(shí)候需要注意的。第一組藥談完了。第二組藥是半夏和生姜。這兩個(gè)藥都是辛散的，凡是辛散的藥都可以疏通氣郁，半夏和生姜助柴胡以解郁，這是半夏和生姜的第一個(gè)功能。柴胡疏肝解郁，在配伍上半夏和生姜這兩個(gè)辛味的藥，它就提高了疏肝解郁的、疏理少陽氣郁的這種作用。半夏和生姜的第二個(gè)作用提化痰、消飲、去水，生姜有利水的作用，有消飲的作用，這就針對(duì)了少 陽病三焦不暢以后容易生痰生飲生水的這種病變特點(diǎn)把痰飲水濕袪除掉之后，也利于少陽氣機(jī)的暢達(dá)。你看半夏和生姜這兩個(gè)藥能不用嗎？半夏和生姜的第三個(gè)作用是和胃降逆止嘔，針對(duì)了少陽病喜嘔的這個(gè)臨床特點(diǎn)。對(duì)少陽病來說，如果沒有嘔吐，你看 96 條說“或不嘔”嗎，那我們還用不用半夏和生姜呢？當(dāng)然用，為什么呢？因?yàn)樗€有兩個(gè)作用，一個(gè)疏氣郁，一個(gè)是化痰、消飲、去水。所以用半夏和生姜，不單純是為了針對(duì)那個(gè)嘔，它們還有其它的更多的作用。第三組藥是人參、甘草、大棗，我們把它簡稱為參草棗，在治療外感發(fā)熱性疾病的過程中，用了三個(gè)補(bǔ)正氣的藥，把它看成是半個(gè)理中湯也可以，把它看成是半個(gè)四君子湯也行。用在這里有什么作用？有兩個(gè)作用，一個(gè)是助少陽正氣以袪邪，這三個(gè)補(bǔ)氣的藥在柴胡的帶領(lǐng)下，它可以助少陽的正氣，少陽是個(gè)小陽，是個(gè)弱陽，抗邪能力不足。在柴胡的帶領(lǐng)下，可以助少陽的正氣來袪邪，這是第一個(gè)作用。第二個(gè)作用是補(bǔ)太陰脾氣，防止少陽之邪內(nèi)傳太陰。 在《金匱要略》、《難經(jīng)》里都有類似的話，說“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，少陽病雖然不是肝病，但是肝膽相表里，少陽受邪，少陽陽氣抗邪不力的話，邪氣容易從陽入陰，從少陽內(nèi)傳太陰，所以在小柴胡湯里用了人參、甘草、大棗這三個(gè)補(bǔ)太陰脾氣的藥，還有治中防傳，有預(yù)防邪氣內(nèi)傳太陰的效果?？梢?，小柴胡湯中這7個(gè)藥配伍嚴(yán)密、思路清楚，針對(duì)了少陽病的主要病變特點(diǎn)，所以它在臨床上是一個(gè)應(yīng)用非常廣泛的方子。我們?cè)倏纯催@張方子，寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、寒而不凝、 溫而不燥、補(bǔ)而不膩，在臨床上加解表藥可以治療外感，加活血藥可以治療血分病，加補(bǔ)氣藥可以扶正袪邪，加化痰藥可以化濁以暢達(dá)氣機(jī)，無論男女老少、氣血陰陽各種病變，使用它可以達(dá)到左右逢源，左宜右有的效果。這個(gè)左右逢源，左宜右有并不是我說的話，而是陳修園所說的話。所以我們學(xué)習(xí)《傷寒論》其它方子大家沒有記住我好像還不太覺得怎么樣，如果說學(xué)了《傷寒論》了，你連個(gè)小柴胡湯都記不住，小柴胡湯的方義都記不住，小柴胡湯不會(huì)用的話，我覺得我這個(gè)教學(xué)是失敗的。小柴胡湯作為和解劑，我們?cè)诜幏椒ㄉ蠎?yīng)當(dāng)注意什么事項(xiàng)，小柴胡湯的話，除了治療少陽經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利的證候之外，還有哪些適應(yīng)證，或者說少陽病還有哪些臨床表現(xiàn)，這是我們下次課要講的內(nèi)容。
第 49 講 小柴胡湯的適應(yīng)證（2）
上一次課主要講了小柴胡湯的適應(yīng)證之一，第96條講得是少陽經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利而出現(xiàn)的一組證候，它以往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔為主證。如果我們要把在少陽病篇提綱證所說的口苦、咽干、目眩結(jié)合起來的話，這就是少陽病的七個(gè)主證：口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，再加上我們前面提到的脈弦細(xì)，它是少陽病的主脈。這七個(gè)主要癥狀和一個(gè)主脈，我們應(yīng)當(dāng)把它的癥狀表現(xiàn)，把它的每個(gè)癥狀的病機(jī)都應(yīng)當(dāng)嫻熟于胸中，都應(yīng)當(dāng)很好的掌握。少陽樞機(jī)不利使用的治療方劑是小柴胡湯，小柴胡湯這張方子是七個(gè)藥所組成的，柴胡和黃芩，柴胡解經(jīng)邪，黃芩清腑熱，針對(duì)了少陽病經(jīng)腑同病的第一個(gè)特點(diǎn)。柴胡疏氣郁，黃芩清膽熱，針對(duì)了少陽病容易氣郁、容易化火的第二個(gè)特點(diǎn)，所以柴胡和黃芩這兩個(gè)藥是小柴胡湯中的最主要的一組配伍。至于半夏和生姜，它們的作用有三點(diǎn)，第一點(diǎn)這兩個(gè)藥都是辛味的，辛可以散，助柴胡以疏通少陽氣機(jī)的郁結(jié)。第二個(gè)功能，這兩個(gè)藥都是化痰、消飲、去水的，針對(duì)了少陽病三焦水道失調(diào)以后容易化飲、生痰、生水的這樣病理的特點(diǎn)。然后半夏和生姜還有和胃降逆止嘔的作用，針對(duì)少陽病膽熱最容易犯胃，膽熱犯胃，胃氣上逆就出現(xiàn)了喜嘔、多嘔、善嘔這樣的癥狀。可見第二組藥在治療少陽病的過程中也是非常重要的。第三組藥是人參、甘草、大棗，說它是半個(gè)理中湯也可以，說是半個(gè)四君子湯也行，在治療發(fā)熱性疾病的時(shí)候，用上三個(gè)補(bǔ)氣的藥，它的作用，一是助少陽正氣以袪邪，因?yàn)槲覀冋f了少陽是個(gè)小陽，是弱陽，少陽陽氣抗邪的能力不足，所以在三個(gè)補(bǔ)氣的藥在柴胡的帶領(lǐng)下可以助少陽正氣以袪邪。另外在《金匱要略》里、《難經(jīng)》里都有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”這樣的話。少陽之邪不解，少陽陽氣又比較弱小，邪氣很可能由陽入陰，而少陽傳入太陰，所以在小柴胡湯這張方子之中用了三個(gè)補(bǔ)氣的藥，也有補(bǔ)太陰脾氣，防止邪氣內(nèi)傳太陰的這種預(yù)防作用。所以小柴胡湯是一個(gè)寒熱并用、攻補(bǔ)兼施，是一個(gè)典型的，具有和解作用的方劑，和樞機(jī)、解郁結(jié)、行氣機(jī)、暢三焦、化痰濁。既然是和解劑，所以在服藥方法上它就有特殊的要求。小柴胡湯后，“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”， 這就叫煮后去滓再煎的方法，就是把液汁狀的東西加熱濃縮的過程。小柴胡湯煮了以后，把藥渣子去掉，剩下藥液再加熱濃縮。這樣做，從現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)來看，有提高柴胡解熱作用的效果。傳統(tǒng)的注家說，這樣做的目的，有利于藥物的寒熱并用、攻補(bǔ)兼施，更好的起到和解作用。在《傷寒論》里，凡是和解劑，無論是和解中焦半上半下樞機(jī)的半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯和旋復(fù)代赭湯也罷，還是和解少陽半表半里樞機(jī)的小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯也罷，這七個(gè)方子，都屬于和解劑，都要求煮后去滓再煎。這種服藥方法仍然值得我們今天去研究它、去應(yīng)用它。在小柴胡湯方后，附了加減應(yīng)用，正因?yàn)樯訇柌』蛘呒嬗刑?、或者兼有陽明、或者兼有太陰、或者兼有三焦不暢的痰飲水濕?nèi)生。痰飲水濕內(nèi)生以后，水氣凌心，或者有心悸，水邪犯肺，或者有咳嗽，這樣的話，或見癥狀多，張仲景常常隨證加減。所以小柴胡湯方后附了加減的舉例示范。這些內(nèi)容我布置給大家，是大家下去自己學(xué)的內(nèi)容，我就不多講了。在《傷寒論》中，有多少方子后面附有加減化裁呢？一共有七個(gè)方子，這七個(gè)方子就是二小，小青龍湯、小柴胡湯 ；四逆散，通脈四逆湯；真武湯；理中湯，枳實(shí)梔子豉湯，以上七個(gè)方子張仲景在方后都附有加減舉例，小青龍湯、小柴胡湯、四逆散、通脈四逆湯、真武湯、理中湯以及枳實(shí)梔子豉湯，其中枳實(shí)梔子豉湯只有加一味藥，就是加大黃，而前6個(gè)方子的后面的加減，從中我們可以體會(huì)張 仲景在什么情況下習(xí)慣用什么藥，在什么情況下習(xí)慣去什么藥。這些內(nèi)容我們不在課堂上講，所以希望大家課下自己去學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)，從中來學(xué)習(xí)張仲景用藥的一些規(guī)律。
接著談小柴胡湯的適應(yīng)證，97條，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。”這條原文開頭所說的“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”是指的正氣不足，氣血虛弱，抗邪能力差，就容易感受外邪，所以這既是少陽病的成因，實(shí)際上也是其他六經(jīng)病的成因。 “邪之所湊，其氣必虛”，氣血虛弱，抗邪能力差，邪氣于是就侵入了人體，侵入到哪一經(jīng)呢，要根據(jù)臨床癥狀來分析。“與正氣相搏，結(jié)于脅下”，脅下是少陽所過的部位，就提示這是少陽本經(jīng)直接感受外邪而發(fā)病。我們不是說少陽病的成因可以是少陽經(jīng)脈直接感受外邪嗎？依據(jù)就是這一條，正氣不足，外來邪氣直接侵犯少陽經(jīng)，和正氣相爭，結(jié)于脅下，這是和正氣相爭的部位，是在少陽經(jīng)的部位。邪入少陽會(huì)出現(xiàn)什么樣的表現(xiàn)呢？正邪分爭、往來寒熱、休作有時(shí)，這正是寒邪傷少陽經(jīng)的表現(xiàn)，所以我上次課在解釋往來寒熱的時(shí)候，我說往來寒熱是寒來而熱往，熱 來而寒往，既然有惡寒的這個(gè)癥狀，它一定有寒邪的存在，有寒傷陽氣、溫煦失司的因素，它才可以惡寒。而對(duì)于少陽病寒邪在經(jīng)的這種情況來說，當(dāng)然寒在經(jīng)、正邪相爭，寒邪占優(yōu)勢的時(shí)候，就會(huì)感到惡寒，當(dāng)少陽陽氣蓄積力量奮起抗邪，陽氣占優(yōu)勢的時(shí)候，就不惡寒而發(fā)熱，正氣 時(shí)進(jìn)時(shí)退，所以臨床表現(xiàn)就是寒來熱往、熱來寒往。所謂“休作有時(shí)”就是有時(shí)候發(fā)作，有時(shí)候不發(fā)作，期間可以有一定的間歇，這正是寒邪在經(jīng)的一種表現(xiàn)。“嘿嘿不欲飲食”我們?cè)?/span>96條已經(jīng)談到過了，“嘿嘿”是膽腑受邪、 少陽氣郁、情志不爽的一種表現(xiàn)，因此病人主訴心中不痛快，高興不起來。醫(yī)生看到病人的表情，精神憂郁、沉默寡言，這就是“嘿嘿”的意思。“不欲飲食”我們上次課也說過，指少陽氣郁、胃氣不和的表現(xiàn)，沒有食欲。下面的“臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也 ”是解釋少陽喜嘔的病機(jī)。所謂藏府相連是指肝和膽一臟一腑相連，脾和胃一臟一腑相連；所謂“其痛必下，邪高痛下”這個(gè)下，這個(gè)高不是指的解剖學(xué)的部位，而是指的在五行相克的次序中，克我者為高，我克者為下。木和土的關(guān)系，木為高，土為下，因?yàn)槭悄究送?。肝膽相連，肝膽木臟有病，它必然影響到脾胃這樣的土臟，這就叫“其痛必下，邪高痛下”。直接地說，少陽膽腑有病，最容易影響胃氣，橫逆犯胃，胃氣上逆，“故使嘔也”。繞了這么一個(gè)大 圈子，實(shí)際上就是一句話，膽熱最容易犯胃，胃氣上逆就容易出現(xiàn)嘔吐。上述的證候已經(jīng)提示了這是少陽經(jīng)腑受邪而樞機(jī)不利，所以用小柴胡湯來治療，“小柴胡湯主之”。“服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之”，如果吃了小柴胡湯以后，少陽邪氣已經(jīng)解除了，結(jié)果仍然有口渴，這說明有一部分少陽的邪氣已經(jīng)傳入陽明，陽明熱盛傷津，就出現(xiàn)了口渴，對(duì)陽明熱盛傷津的口渴怎么治療呢？那 就按照治療陽明熱盛的方法去治療，這就叫以法治之。這又提示了少陽之邪可以傳陽明。所以我們?cè)谥v《傷寒論》整個(gè)的總論的時(shí)候，我們談到六經(jīng)病的傳經(jīng)，提到少陽可以傳陽明，少陽可以傳太陰，這都是以《傷寒論》原文為依據(jù)的。第266條，“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”，這一條講的仍然是小柴胡湯用于治療少陽經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利的證候。 不過這一條，少陽病的成因不是直接感受外邪，也不是太陽病誤治而導(dǎo) 致邪傳少陽，是太陽之邪自然傳入少陽。“本”就是原來，原來是太陽病， 太陽病沒有解除，“轉(zhuǎn)入少陽者”，沒有經(jīng)過誤治，自然內(nèi)傳少陽。傳入少陽以后出現(xiàn)的臨床癥狀“脅下硬滿”，這是邪在少陽經(jīng)，少陽經(jīng)氣不利 的表現(xiàn)。“干嘔”和96 條所說的“心煩喜嘔”的喜嘔病機(jī)的一樣的，都是膽熱犯胃，胃氣上逆都是膽熱犯胃，胃氣上逆，至于“不能食”和96條的“嘿嘿不欲飲食”的病機(jī)也是一樣的，都是膽氣內(nèi)郁、胃氣失和。“干嘔不能食”是膽腑有熱，“往來寒熱”，是寒邪在少陽經(jīng)。這里所列的三個(gè)癥狀，脅下硬滿、往來寒熱是邪在經(jīng)，干嘔不能食提示了邪在腑，又是經(jīng)腑同病的特征。“尚未吐下”，如果沒有經(jīng)過誤治的話，“脈沉緊”，我們學(xué)這一條就要特別注意少陽的主脈還可以是沉，沉也主氣郁，緊是什么意思呢？緊和弦脈不大好區(qū)別，緊脈是血管緊張度增高，弦脈也是血管緊張度增高，所以這里的沉 緊實(shí)際上就是沉弦。從我們臨床觀察來看，如果氣郁是個(gè)新病，新得的病，脈常常是以弦為主，而不是以沉為主；如果是多年的由于情志因素造成的氣郁，脈常常是沉，因?yàn)闅庥粼隗w內(nèi)而不能 向體表疏泄，脈常常表現(xiàn)了沉弦，你摸到這樣的脈，一看他的面色，是一種蒼黃，沒有光澤的，他的手經(jīng)常是涼的，你把手搭在他有脈上，你會(huì)感覺到他的手寒氣逼人，那么他必然常常有心煩，常常有急躁，常常許多事情不順心，容易緊張、容易焦慮。所以你見到這樣的沉脈，就提示他的氣郁時(shí)間已經(jīng)比較長了。弦也是氣郁，也是肝郁、膽郁，沉也是氣郁。 有許多年青人來找我，讓我用中藥給她美容，我說我不會(huì)美容。她說我們單位的誰誰誰地，過去的臉色蒼黃蒼黃的，你給她吃了一段藥以后，現(xiàn)在臉色可好看了，所以都說你會(huì)美容。我說我不記得這件事情，我從來沒有用中藥給人美過容，你什么時(shí)候把她叫來，我看看我到底給她用的什么方子。后來她帶著這個(gè)病人一塊來了，我一看她的病歷，她過去就是心煩、失眠、焦慮緊張、手腳冰涼，睡到后半夜，膝蓋以下還是涼的，容易激惹，脈是沉的。我就是用的四逆散、小柴胡湯合方，再配合二陳湯，調(diào)理一段時(shí)間以后，手腳轉(zhuǎn)暖了，心里頭不煩了。她現(xiàn)在覺得人世間的任何事情都不足以引起她著急生氣了，她心態(tài)就發(fā)生了一種變化，能夠放松了，不焦慮了，不緊張了，周圍的血液循環(huán)了，她手腳不涼 ，面部的血液循環(huán)也改善了， 所以就面色紅潤，容光煥發(fā) 。她就跟別人說，你看我原來臉色多難看，現(xiàn)在吃了郝大夫的藥以后，我現(xiàn)在的臉色多紅潤。實(shí)際上是通過調(diào)整內(nèi)臟的氣血，使肝氣得以舒達(dá)，使膽氣得以疏泄，周圍循環(huán)好了，面 部就自然光澤紅潤了。我們?cè)谂R床遇到沉脈、沉弦脈，也主氣郁。所以學(xué)習(xí)266條就 特別強(qiáng)調(diào)少陽病的脈象可以見到沉弦。這樣的話少陽病的主脈我們遇到兩個(gè)了，一個(gè)是脈弦細(xì)，一個(gè)是脈沉緊。以上我們談的是小柴胡湯的第一個(gè)適應(yīng)證，就是少陽經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利的證候，
小柴胡湯的第二個(gè)適應(yīng)證，小柴胡湯可以治療三陽同病?？丛?/span>99 條，“傷寒四五日”，一個(gè)外感病四五天的時(shí)候，“身熱，惡風(fēng)”，這是不是太陽表證？這應(yīng)當(dāng)是太陽表證。“頸項(xiàng)強(qiáng)”頸是脖子的兩側(cè)，項(xiàng)是脖子的后部，后項(xiàng)部拘緊不柔和是太陽經(jīng)脈有邪，太陽經(jīng)氣不利。頸部是脖子的兩側(cè)，既是少陽所過的部位，也是陽明經(jīng)所過的部位，脖子兩側(cè)拘緊不柔和提示了少陽經(jīng)脈和陽明經(jīng)脈有邪，少陽經(jīng)和陽明經(jīng)經(jīng)氣不利。“脅下滿”，脅下是少陽所過的部位，脅下脹滿提示了少陽經(jīng)有邪，少陽經(jīng)脈不利。“手足溫而渴”，陽明主四肢，太陰也主四肢，手足溫而不渴的，屬于太陰有邪；手足溫而渴的，屬于熱在陽明。這個(gè)渴當(dāng)然屬于陽明熱盛傷津的表現(xiàn)。“手足溫而渴”是熱在陽明。所以我們?cè)谶@里說這是三陽同病，為什么有用三陽合病，或者并病這樣的話呢？因?yàn)閺堉倬皼]有用并病和合病，只不過我們分析了它的臨床表現(xiàn)，三陽經(jīng)的癥狀都存在，所以我們才用了同病的詞，以避免和《傷寒論》原書中所說的合病和并病相混淆。這里的三陽同病，哪一經(jīng)的邪氣偏盛呢？還是少陽經(jīng)的邪氣偏盛。太陽病應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，陽明病應(yīng)當(dāng)清下，而發(fā)汗是少陽應(yīng)當(dāng)禁用的，清下特別是下法，少陽也應(yīng)當(dāng)是禁用的，所以當(dāng)三陽同病，少陽邪盛的時(shí)候，最好的辦法是和解少陽，治取少陽，用小柴胡湯，通過和解少陽、暢達(dá)樞機(jī)，在外可以調(diào)和太陽經(jīng)氣，在里可以疏達(dá)陽明郁熱。小柴胡湯在外可以調(diào)達(dá)太陽經(jīng)氣，在里可以疏達(dá)陽明郁熱的這個(gè)功能，我們后面還會(huì)專門提到 一句話，那就是吃了小柴胡湯以后，“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，等我們講到那一條的時(shí)候，我們?cè)倬唧w分析。所以這是小柴胡湯的第二個(gè)適應(yīng)證，治療三陽同病，少陽邪氣偏重的。第100 條，“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。”這里所說的傷寒是泛指外感病。一個(gè)外感病，出現(xiàn)了“陽脈澀”，陽脈是輕取，輕取脈澀，提示了氣血不足，脈氣不能充盈，所以出現(xiàn)了澀滯不流暢的現(xiàn)象。“陰脈弦”，就是脈沉取有弦像，這實(shí)際上就是我們剛才談到的第266條的脈沉緊，也就是脈沉弦的另外一種說法。陰脈就是沉取，弦，這正是少陽氣郁，也就是沉弦，提示了有少陽氣郁。氣血不足，這是脾虛所造成的，因?yàn)槠楹筇熘?，氣血化生之源，氣血不足，就提示了脾虛。脈沉弦提示了少陽木郁，這就容易導(dǎo)致木郁乘土的這種病機(jī)變化。木郁乘土，再加上氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，于是乎“法當(dāng)腹中急痛”，這樣的病機(jī)，理應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)腹部拘急疼痛這樣的臨床癥狀。“法當(dāng)”就是理應(yīng)當(dāng)，理應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)腹部拘急疼痛這種癥狀。為什么腹部拘急疼痛呢？我們剛才說了，氣血不足、經(jīng)脈失養(yǎng)，再加上木旺土虛，木來乘土，這是一個(gè)虛人外感。我們?cè)谥v太陽變證提到表里同病的先后緩急治療原則的時(shí)候，曾經(jīng)提到“實(shí)人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”。這是一個(gè)虛人外感，盡管這個(gè)外感不是太陽病而是一個(gè)少陽病，少陽病也是外感，我們?cè)谥委熒弦踩匀粦?yīng)當(dāng)遵循“虛人傷寒建其中”的原則，先補(bǔ)里氣之虛。所以第100條原文說“先與小建中湯”，溫中補(bǔ)虛、和里緩急，中氣補(bǔ)足以后，腹中疼痛緩解了，如果仍然有少陽邪氣不解，這就是 所說的“不差者”，“不差者”不是說的腹中疼痛不差，而指的少陽邪氣不解，再給他用小柴胡湯來和解少陽。 這一條提示了少陽病兼有太陰里虛的，應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)太陰，后和少陽，從而也提示小柴胡湯盡管有人參、甘草、大棗這三個(gè)補(bǔ)脾的藥，但是它畢竟是以柴胡、黃芩、半夏、生姜這些驅(qū)邪的藥為主，它還是一個(gè)驅(qū)邪為主的方子，而不是扶正為主的方子，因此對(duì)虛人又兼有少陽不和的話，還是應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)里，先建中的。我們?cè)谔柌∑?/span>102條曾經(jīng)談到了小建中湯的適應(yīng)證，那條是說“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之 ”，它是平素病人氣血兩虛，但是平素沒有更多的自覺癥狀，一旦得了外感病以后，正氣抗邪于表，里氣就相對(duì)更加虛衰，因此心臟失養(yǎng)的癥狀就突出的表現(xiàn)出來，出現(xiàn)了“心中悸而煩”，心臟失養(yǎng)則心中悸，心神失養(yǎng)則心中煩。當(dāng)然這個(gè)心中煩和火熱擾心的心中煩是不一樣的，這種煩是注意力不能集中，精神恍惚的一種感覺。用小建中湯溫中補(bǔ)虛、補(bǔ)益氣血來養(yǎng)心神、來養(yǎng)心臟。而我們現(xiàn)在第100條用小建中湯是治療腹中拘急疼痛，和第102條的主證完全不同。為什么主證完全不同，都可以用小建中湯呢？這個(gè)問題我們?cè)谇懊嬖?jīng)提到過，這就是抓病機(jī)，活用經(jīng)方的例子。不同的癥狀表現(xiàn)、不同的病證，只要病機(jī)相同，我們就可以用相同的方子，這種用方的思路，就源自于《傷寒論》。小建中湯既可以治療心中悸而煩，又可以治療腹中拘急疼痛，這兩個(gè)癥狀病位不在一個(gè)地方，臨床表現(xiàn)也完全不同，之所以可以都用小建中湯，就是因?yàn)樗鼈?/span> 兩者之間的病機(jī)是一樣的，氣血兩虛。在《傷寒論》中，我們到厥陰病篇會(huì)提到一個(gè)烏梅丸，烏梅丸既可以治療蛔厥，又可以治療久利，蛔厥的證候就是寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼見的證候，而久利，或者慢性腹泄也常常是寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼見的證候。而烏梅丸這張方子正是寒熱并用、攻補(bǔ)兼施的，所以它既可以用于治療蛔厥證，也可以治療久利證。這也是抓病機(jī)，活用經(jīng)方的例子。關(guān)于經(jīng)方的概念，我們?cè)谥v《傷寒論》概論的時(shí)候說，是指的經(jīng)驗(yàn)用方，我們?cè)诘诙握n已經(jīng)說得很清楚了。像我們今天看到的甘肅武威出土的《五十二病方》，長沙馬王堆漢墓出土的《治病百方》都是古人的經(jīng)驗(yàn)用方?？墒俏覀兘裉焖f的經(jīng)方，活用經(jīng)方，我這里所說的經(jīng)方，不是指的經(jīng)驗(yàn)用方，而是指的中醫(yī)的經(jīng)典方劑。所謂經(jīng)典方劑就是指的《傷寒論》中的中醫(yī)的經(jīng)典這部書里的方劑，《金匱要略》這部中醫(yī)經(jīng)典中的方劑，這是我們今天所指的經(jīng)方的含義。 以上我們談了小柴胡湯可以治療少陽經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利的證候，談了小柴胡湯可以治療三陽同病。下面我們看小柴胡湯可以治療少陽兼太陽病。原文101條，“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。”這里所說的“傷寒中風(fēng)”是指的太陽傷寒或者太陽中風(fēng)。太陽傷寒應(yīng)當(dāng)用麻黃湯來治療，太陽中風(fēng)應(yīng)當(dāng)用桂枝湯來治療。在什么情況下可以用小柴胡湯來治療呢？就是“有柴胡證”。所謂柴胡證，就是我們上次課曾經(jīng)提到的口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿 不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦細(xì) 、脈沉緊，這就是柴胡證。這么多癥狀表現(xiàn)，是不是都具備了才可以用小柴胡湯呢，張仲景在這里說不必要都具備，“但見一證便是，不必悉具”。對(duì)于“但見一證”，后世爭論不休，有的說但見口苦、咽 干就可以， 但見往來寒熱就可以，實(shí)際上我覺得我們不要把它局限在某一個(gè)癥狀上，而應(yīng)當(dāng)體會(huì)它的精神，只要見 到一二個(gè)癥狀，而這一二個(gè)癥狀能夠提示邪入少陽經(jīng)腑，少陽經(jīng)腑氣機(jī)不利的這樣病機(jī)的，我們就可以用小柴胡湯。我認(rèn)為還是通過一二個(gè)癥狀來抓它的病機(jī)確實(shí)屬于少陽不和的就可以用小柴胡湯來治療這種傷寒、這種中風(fēng)。為什么我這樣說？比方說我在這里講課，由于說話多，所以咽喉就有些干燥，課間的時(shí)候，同學(xué)可能說了，老師，你嗓子干嗎？我說有一點(diǎn)。好，咽干，但見一證便是，我這兒準(zhǔn)備了小柴胡湯，你喝吧。我們不能這么用方，所以見到一二個(gè)癥狀，必須從這一二個(gè)癥狀之中能夠判斷出來是邪入少陽經(jīng)腑、少陽樞機(jī)不利的這樣一個(gè)病機(jī)，你才能夠用小柴胡湯，所以我們不必要去爭論“但見一證”，這一證指的是什么。少陽兼太陽病，它不用治療太陽病的藥，只用小柴胡湯來和解少陽， 因?yàn)樯訇枠袡C(jī)暢達(dá)以后，在外可以調(diào)和太陽之氣，下面我們會(huì)提到它是 通過什么方式來調(diào)和太陽之氣的?，F(xiàn)在我們看 101 條的后半段，“凡柴胡湯證而下之”，凡是小柴胡湯的適應(yīng)證誤用了下法之后，“若柴胡證不罷者”，少陽病是禁用下法的，所好的是這個(gè)病人造化不錯(cuò)，沒有因?yàn)槟阏`用下法而導(dǎo)致病情的惡化，柴胡證仍然存在，“有是證就用是方”這是老大夫們經(jīng)常所說的一句話，“是”當(dāng)這樣講。有這樣的證候，就用這樣的方子，不管是經(jīng)過誤治，還是沒有經(jīng)過誤治，現(xiàn)在有柴胡證，那就接著用柴胡湯，但是畢竟因?yàn)檎`下以后，正氣受挫，用了小柴胡湯以后，就不像通常情況那樣，沒有什么特殊的動(dòng)靜，邪氣解除了，發(fā)燒就退了。而101條出現(xiàn)了什么情況 呢，出現(xiàn)了戰(zhàn)汗作解，“復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振”，這個(gè)蒸蒸，是形容寒戰(zhàn)盛的樣子，我們前面已經(jīng)說過了?？墒怯械娜艘灰姷搅苏粽?，就想起了蒸籠，非得把它說成發(fā)熱。蒸蒸而振是寒戰(zhàn)盛的意思，蒸蒸而熱是指發(fā)熱盛的意思， “蒸蒸而振 ”是邪與正爭，用上藥以后，邪氣一看，你敢調(diào)動(dòng)正氣來驅(qū)除我，所以就激惹了邪氣的勢力，邪與正爭，就出現(xiàn)了寒戰(zhàn)。“卻復(fù)發(fā)熱”，就是又出現(xiàn)了發(fā)熱。原來有發(fā)熱，等寒戰(zhàn)的時(shí)候，就沒有發(fā)熱了，隨著寒戰(zhàn)之后，又出現(xiàn)了發(fā) 熱，這個(gè)發(fā)熱是正與邪爭的表現(xiàn)。見到發(fā)熱，隨后汗出熱退，病就好了，這個(gè)汗是正氣驅(qū)邪外出的表現(xiàn)。關(guān)于戰(zhàn)汗作解的機(jī)理，我們?cè)谔柌∑呀?jīng)做過詳細(xì)的介紹，在這里就不多說了，指的是用小柴胡湯的過程中，特別是一個(gè)少陽病在治療過程中，有過正氣受挫的這種病史，再用小柴 胡湯的時(shí)候，可能會(huì)有戰(zhàn)汗作解的這種情況，遇到這種情況，大家不要驚慌。不過我在這里還要提醒大家的是，不要把輸液反應(yīng)，有寒戰(zhàn)、有高熱、當(dāng)做戰(zhàn)汗作解。對(duì)于輸液反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)緊急處理。這是講的小柴胡湯，可以治療少陽不和兼有太陽病。
少陽兼陽明病，就是229條和230 條的內(nèi)容看229 條，“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”這里所說的陽明病，它的表現(xiàn)是什么？就是發(fā)潮熱，因?yàn)橛谐睙?，才說它是陽明病。我們?cè)陉柮鞑∑?jīng)說“其熱不潮，未可與承氣湯”，言外之意說，見到潮熱，很可能是大承氣湯的適應(yīng)證。那么是不是大承氣湯的適應(yīng)證呢，我們一定要觀察大便，觀察小便。“大便溏”， 首先它不是大便燥結(jié)；那么是不是熱結(jié)旁流呢，熱結(jié)旁流應(yīng)當(dāng)是下利清水、色純青，而這里不是下利清水、色純青，只是大便溏。所以這兒并沒有出現(xiàn)陽明 燥結(jié)、大便秘結(jié)的，或者有燥屎的這種特征。如果還怕辯證不準(zhǔn)確，那就看看小便，我們?cè)陉柮鞑∑趺凑f的呢，說 “小便數(shù)多知便硬，無苦數(shù)少是津還”，小便次數(shù)偏多的、量偏多的，這是陽明燥熱 逼迫津液偏滲，所以通過看到病人的小便量增多，就知道陽明燥結(jié)已成。但是這一條里 “小便自可，可猶宜也”，小便還算正常，不多不少，無論是從大便來看，還是小便來看，都不能判斷陽明已經(jīng)有燥結(jié)，所以這個(gè)發(fā)潮熱，充其量只是陽明郁熱，典型的大承氣湯證。為什么是日晡所發(fā)潮熱，而不像白虎加人參湯那樣熱結(jié)在里，表里俱熱，也不像調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證那樣是蒸蒸發(fā)熱，24小時(shí)持續(xù)處一個(gè)高熱狀態(tài)呢？正是因?yàn)榇蟪袣鉁m應(yīng)證它是熱和糟粕相結(jié)，熱郁在里面而不能外發(fā)，熱邪內(nèi) 收、內(nèi)斂、內(nèi)閉而不外發(fā)，平常發(fā)不出來，所以它都有日晡所發(fā)潮熱的這種現(xiàn)象。如果熱邪沒有和陽明糟粕相結(jié)，但是熱邪熱要郁在體內(nèi)，平常不能外發(fā)的話，它同樣也會(huì)出現(xiàn)發(fā)潮熱，所以這里的陽明病發(fā)潮熱充其量是一個(gè)熱郁體內(nèi)，而里實(shí)沒有形成。熱可以郁，梔子豉湯適應(yīng)證本身是熱郁胸膈，而這里的發(fā)潮熱是陽明熱郁中焦，都是可以的。“胸脅滿不去” 這正是少陽經(jīng)氣不利，少陽經(jīng)脈有邪的表現(xiàn)，而且強(qiáng)調(diào)了胸脅滿悶而不能緩解，“不去”就是不能緩解，強(qiáng)調(diào)了少陽樞機(jī)不利的證候，經(jīng)氣不利的證候偏重。所以從這個(gè)角度來看，我們用和解少陽、暢達(dá)樞機(jī)的方法就可以疏達(dá)陽明郁熱，因此用小柴胡湯就可以了，所以小柴胡湯是一個(gè)解熱的很好的方子。 到此為止，我們學(xué)習(xí)小柴胡湯它可以治療哪些發(fā)熱呢？它可以治療 邪在少陽經(jīng)的往來寒熱，可以治療邪在少陽腑的 頭痛發(fā)熱，還有在太陽 病篇我們提到一句話說“嘔而發(fā)熱 者，柴胡湯證俱”，所以還可以治療嘔 而發(fā)熱。在這里又提到了小柴胡湯可以治療陽明熱郁的發(fā)潮熱，往來寒 熱、頭痛發(fā)熱、嘔而發(fā)熱、發(fā)潮熱。這是我們已經(jīng)學(xué)到的小柴胡湯所治療的發(fā)熱。等到了辨陰 陽易差后 勞復(fù)病脈證并治篇里頭我們會(huì)提到，小柴胡湯還可以治療差后復(fù)發(fā)熱，在辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治篇 里頭，它所處理的是大病以后遺留下 的一些癥狀，大病以 后遺留下的發(fā)熱，這叫差后復(fù)發(fā)熱。出現(xiàn)差后復(fù)發(fā) 熱，在差后病篇說，脈明顯的浮的，用發(fā)汗的方法；脈明顯的沉實(shí)的，用瀉下的方法。脈既不浮也不沉，通通的用小柴胡湯，可見，小柴胡湯在外感病的后期，病人有發(fā)熱而脈也不 浮，脈也不沉實(shí)。那就是它的適應(yīng)證。從貫穿《傷寒論》始終的可以看出，小柴胡湯是一個(gè)很好的解熱 的方劑。下面我們看230條，“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”這條還是講的小柴胡湯可以治療少陽不和兼有陽明不調(diào)。這里所說的陽明病是指的哪個(gè)癥狀呢？就是指的不大便，不大便應(yīng)當(dāng)屬于陽明。 “脅下硬滿”這是少陽經(jīng)中有邪、少陽經(jīng)氣不利。“不大便而嘔”，那個(gè)嘔吐，是少陽病，是膽熱犯胃。你看看，又是經(jīng)腑 同病。脅下硬滿是少陽經(jīng)有邪，嘔吐是膽熱犯胃，是少陽腑有熱，這是少陽病的特點(diǎn)，就是經(jīng)腑同病。這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)了不大便，這是兼有陽明燥熱呢，還是由于少陽三焦氣機(jī)不暢、津液不能夠輸布下達(dá)造成的腸道失潤呢？在少陽病的病程中出現(xiàn)了不大便 有兩種情況，一種情況是少陽 兼有陽明燥熱，一種情況是 由于少陽三焦失暢、津液不能夠輸布下達(dá)，腸道失潤，也可以造成大便干燥、大便秘結(jié)。一旦出現(xiàn)大便干燥、大便秘結(jié)，我們就可以把它叫做陽明病。如果確實(shí)是少陽不和兼 有陽明里實(shí) 的話，那我們應(yīng)當(dāng)用大柴胡湯來治療。如果只是少陽三焦失暢，津液不能夠輸布下達(dá)，腸道失潤的不大便，我們用小柴胡湯就可以了。這兩者怎么鑒別，主要看舌像，“舌上白苔者”說明這不是陽明燥結(jié)，只是三焦失暢，津液不能夠輸布下達(dá)，腸道失潤，在這種情況下用小柴胡湯和少陽、暢三焦，實(shí)際上暢三焦也是和少陽，津液 夠輸布，陽明病的這種不大便就可以緩解。所以這條原文 中說了一句很重要的話，這就是“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”用小柴胡湯為什么可以通大便？因?yàn)樾〔窈鷾袝尺_(dá)三焦的作用，上焦通達(dá)了，上焦為水之上源，津液就能夠得以向下輸布，胃腸就能夠得以滋潤，所以說“胃氣因和”，胃腸之氣就達(dá)到了調(diào)和的狀 態(tài)，大便當(dāng)然就解出來了，這就是小柴胡湯可以通大便的道理。小柴胡湯為什么可以解太陽表邪呢？這就是上焦得通，上焦是營衛(wèi)之氣宣發(fā)的場所，上焦得通、營衛(wèi)得布，營衛(wèi)得以輸布，營衛(wèi)和，然后自然就會(huì)達(dá)到汗出表邪排出體外的效果，這就是小柴胡湯之所以可以通便，之所以可以解表，之所以可以和里，之所以可以和表道理和原因所在。因此“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。這段話是希望大家背會(huì)的。關(guān)于小柴胡湯的適應(yīng)證，我們還有一條就是治療陽微結(jié)。陽微結(jié)是什么概念，
第 50 講 小柴胡湯的適應(yīng)證（3）、少陽兼證（1）
小柴胡湯為什么可以在和解少陽的基礎(chǔ)上達(dá)到外解太陽、內(nèi)和陽明的效果呢？這主要是小柴胡湯有暢達(dá)三焦的作用，用過之后就可以使上焦得通、津液得下、胃氣因和、身濈然汗出而解。當(dāng)然小柴胡湯同樣也 可以治療三陽同病，而病變的重點(diǎn)在少陽的，因?yàn)樗热豢梢灾委熒訇柌缓图嬗嘘柮鞑缓停挚梢陨訇柌缓图嬗刑柌缓?，它?dāng)然可以用于治療三陽同病而少陽邪氣偏重的。
下面我們談小柴胡湯的下一個(gè)適應(yīng)證，是治療陽微結(jié)。第148條， “傷寒五六日，微汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)。”什么叫陽微結(jié)呢？從癥狀的描述來看，就是三陽氣機(jī)的輕度郁結(jié)。“微”就是輕的意思，“結(jié)” 就是郁結(jié)的意思，“陽”就是三陽，三陽氣機(jī)的輕度郁結(jié)，“必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也，汗出，為陽微，假令純陰結(jié)。”在這里又提出一個(gè)病證的名詞來叫做純陰結(jié)。什么叫純陰結(jié)呢？就是三陰氣機(jī)的郁結(jié)。“假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也，脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。”在這兒應(yīng)當(dāng)劃一個(gè)句號(hào)，“可與小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解。” 這個(gè)“可與小柴胡湯”它的意思應(yīng)當(dāng)接在第二行“必有表，復(fù)有里也” 之后。中間這段話是 陽微結(jié)和純陰結(jié)的鑒別。我們從開頭分析這個(gè)條文。“傷寒五六日”，一個(gè)外感病或者說太陽傷寒病到五六天的時(shí)候，病情發(fā)生了新的變化。“頭汗出”是三焦熱郁、郁熱上蒸的表現(xiàn)，為什么說這個(gè)“頭汗出”是三焦熱郁，我們后面還有一條，三焦熱郁可以見到但頭汗出，這個(gè)頭汗出是三焦熱郁，熱郁在體內(nèi)，它就不得向外發(fā)越，因此身上就沒有汗。郁熱上蒸，見到了但頭汗出。“微惡寒”這顯然是太陽表證，“手足冷”是陽郁于里，陽氣郁于體內(nèi)而不能外達(dá)于四末，這在以后的少陰病篇把這叫做陽郁致厥，陽氣郁于體內(nèi)而不能達(dá)于四周，所以手腳是發(fā)涼的。“心下滿，口不欲食”這是少陽氣郁。心下這個(gè)部位是少陽經(jīng)的一個(gè)分支所過的部位，所以少陽氣郁的時(shí)候可以有心下滿，后面我們還可以提到“心下支結(jié)”，那都是少陽經(jīng)氣郁的表現(xiàn)。“口不欲食”呢，它正是膽腑疏泄失調(diào)，胃氣失和的表現(xiàn)。所以“心下滿”是邪在少陽經(jīng)，“口不欲食”是熱郁少陽腑。“大便硬” 是陽明熱結(jié)。既然叫陽微結(jié)，應(yīng)當(dāng)是指的三陽氣機(jī)的郁結(jié)，同時(shí)也指的大便的干結(jié)，所以這里的“大便硬”是陽明有熱結(jié)。“脈細(xì)”在這里的脈細(xì)應(yīng)當(dāng)是沉細(xì)，這個(gè)沉細(xì)的并不主陰虛，它是主陽氣內(nèi)郁，氣血內(nèi)伏，所以血管細(xì)而不擴(kuò)張，陽氣內(nèi)郁，氣血內(nèi)伏，伏是潛伏的伏。“此為陽微結(jié)”說這就是陽微結(jié)證的臨床特征。既然是陽微結(jié)，“必有表，復(fù)有里也”，既然有太陽表的微惡寒，又有陽明里的大便硬。當(dāng)然中間少陽樞機(jī)不利、少陽氣郁的這些癥狀，像頭汗出，像心下滿，像口不欲食，這是最為突出的臨床表現(xiàn)。這樣的陽微結(jié)的證候，“可與小柴胡湯”，應(yīng)當(dāng)用小柴胡湯通過和解少陽的方式來外和太陽，內(nèi)調(diào)陽明。這和我們前面提到的三陽同病是一回事，只不過這一條所說的三陽氣機(jī)的郁結(jié)是 一個(gè)輕證而不是個(gè)重證，所以把它叫做陽微結(jié)。吃了小柴胡湯以后，氣 機(jī)得以暢達(dá)。如果身上還不爽快的，這個(gè)時(shí)候不要再用藥了。“設(shè)不了了者”，不了了就是不爽快，吃了小柴胡湯以后，身上還不爽快的，那就等著，因?yàn)樯辖沟猛?、津液得下、胃氣因和，需要一定的時(shí)間，津液向腸道的輸布需要一定的時(shí)間，身上還不爽快，暫時(shí)不要用藥，等到津液能夠輸布了，腸道能夠滋潤了，“得屎而解”，大便通了，這個(gè)陽微結(jié)的證候就會(huì)緩解。所以吃了藥以后，需要等待一段時(shí)間，不是說立竿見影就會(huì)好的。 下面就是作鑒別診斷了。“脈沉，也在里也”，由此我們提示前面的“大便硬” “脈細(xì)”應(yīng)當(dāng)是脈沉細(xì)，沉是主氣郁啊，陽氣郁在體內(nèi)，脈就沉。“陽微結(jié)”有脈沉，作鑒別的話，脈沉這也可以主里啊，所以他提出來“也在里也”。他有汗出，頭汗出，能不能把這個(gè)汗出不解釋成三焦熱郁而解釋成陽虛呢？汗出為陽微，把這個(gè)汗出解釋成陽虛，如果是沉脈主里陽虛，汗出是陽不攝陰，你把前面的那個(gè)脈沉細(xì)解釋成陽虛，把那個(gè)頭汗出解釋成陽虛、陽不攝陰可以不可以呢？那不就是純陰結(jié)了嗎？這個(gè)純陰結(jié)就是三陰氣機(jī)的凝結(jié)，其中特別是少陰氣機(jī)的凝結(jié)為主。“假令純陰結(jié)”，假若你把上面的頭汗出和脈沉看成是純陰結(jié)的話，“不得復(fù)有外證”，那就不應(yīng)當(dāng)有外證，不應(yīng)當(dāng)有太陽病，“悉入在里”應(yīng)當(dāng)全是里證，“此為半在里半在外也”，可是上面的證候呢去是有一部分是表證，有一部分是里證。這個(gè)半在里半在外，是在《傷寒論》中唯一提到了半在里半在外的一處，《傷寒論》并沒有把少陽叫做半表半里，把少陽叫做半表半里的來自于成無已的《注解傷寒論》，他是不是根據(jù)了148 條半在里半在外的這句話，我們不知道。不過這里所說的半在里半在外是指的這個(gè)證候有一部分是太陽表證，有一部分是陽明里證，而不全部是里陰寒證，所以說它不是純陰結(jié)。因此，“雖脈沉緊”，為什么雖然有沉緊的這種脈象或者沉細(xì)的這種脈象，“不得為少陰病”，它不是少陰的純陰結(jié)，它不是少陰病，“所以然者，陰不得有汗”，之所以這樣，陰證是沒有汗出的。“今頭汗出”，現(xiàn)在呢，有頭汗出，“故知非少陰也”，所以少陰病不見但頭汗出，只有少陽三焦熱郁的時(shí)候才可以見到但頭汗出。后面我們隨文釋義，說明后面這段話主要是把純陰結(jié)和陽微結(jié)相鑒別的。對(duì)于純陰結(jié)來說，有人解釋成純少陰的氣機(jī)的郁結(jié)，也有人解釋成它屬于三陰氣機(jī)的郁結(jié)，以便和前面的三陽氣機(jī)的輕度郁結(jié)，把它叫做陽微結(jié)相對(duì)應(yīng)。其實(shí)這兩種解釋都沒有關(guān)系，因?yàn)?/font>純陰結(jié)就是陽虛為主，陽微結(jié)是三陽的氣機(jī)郁結(jié)為主。這一條提示了小柴胡湯可以治療陽微結(jié)，陽微結(jié)實(shí)際上是三陽同病的一種輕度的證候，其中以大便硬為一個(gè)突出的表現(xiàn)，這又提示了小柴胡湯可以通大便。我們?cè)谂R床上遇到少陽不和又兼有大便不通的，你是用小柴胡湯還是用大柴胡湯，一定要辨舌像。如果舌紅苔黃燥，舌面干，那你就用大柴胡湯；如果舌苔白，甚至水滑，只能夠用小柴胡湯。因此小柴胡湯的適應(yīng)證，在舌像上，我們就補(bǔ)充一個(gè)舌苔白，但是這個(gè)舌苔白是和大柴胡湯的那個(gè)黃燥而干的舌苔相對(duì)而言的，因?yàn)樯訇柌‘吘故莻€(gè)膽熱氣郁的證候，它絕對(duì)不像寒濕 凝滯的那種白厚苔是不同的，這是我們需要注意的。這里的白苔是和大柴胡湯適應(yīng)證中的那個(gè)黃燥苔相比較、相鑒別，它不夠黃，不夠燥，而絕不是寒濕凝滯的那種白膩苔。這樣的話，小柴胡湯適應(yīng)證我們就把舌像也補(bǔ)充進(jìn)去了。其它主證，口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或者脈沉緊，或者脈弦細(xì)，舌苔白，這就是少陽經(jīng)腑受邪，樞機(jī)不利的最主要的臨床表現(xiàn)，主證、脈象、舌像都有了。以上我們談了小柴胡湯的適應(yīng)證，在這里小柴胡湯還可以治療熱入 血室。熱入血室是個(gè)很特殊的病，在熱入血室這個(gè)證候中，它也可以分 成不同的類型，在治法上也不都是用小柴胡湯，因?yàn)槲覀兩訇柌〉暮竺?/span> 還附有關(guān)于熱入血室的專篇討論，所以小柴胡湯的最后一個(gè)適應(yīng)證，治 療熱入血室的問題，我們?cè)谶@里暫時(shí)不討論，等我們把少陽病的其他內(nèi) 容講完之后，專門討論熱入血室證的時(shí)候，我們?cè)僬勑〔窈鷾谥委煙?/span> 入血室中的應(yīng)用。
小柴胡湯的使用禁忌。
98條，這一條它有的癥狀類似于少陽病，像脅下滿而痛，像頸項(xiàng)強(qiáng)，但是它不是少陽受邪，而是脾虛濕盛，濕邪阻滯氣機(jī)，或者說脾虛飲盛 ，飲邪阻滯氣機(jī)。濕盛也罷，飲盛也罷，這都不是用小柴胡湯能解決的問題。因?yàn)樾〔窈鷾吘故且粋€(gè)解熱的方子，它有黃芩，苦寒的，對(duì)于脾虛濕盛、飲盛的，用了之后 不僅沒有療效，可能會(huì)導(dǎo)致一些變證的發(fā)生，所以這是小柴胡湯的使用禁忌。至于原文，我們大家自己學(xué)，又給大家留一個(gè)作業(yè)。
下面我們看少陽病的另外一部分內(nèi)容，少陽病的兼變證。我的感覺，它只是少陽病的兼證而沒有變證，下面都是少陽病的兼證，都是以小柴胡湯為基礎(chǔ)方。我們現(xiàn)在還應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充一個(gè)內(nèi)容是，現(xiàn)在在臨床上，小柴胡湯治療什么病證？一個(gè)是治療發(fā)熱性的疾病，在《傷寒論》里，小柴胡湯治往來寒熱、發(fā)潮熱、頭痛而發(fā)熱、嘔吐而發(fā)熱、差后復(fù)發(fā)熱，是個(gè)解熱的很好的方子。因此我們現(xiàn)在在臨床上治療各類型發(fā)熱性的疾病，都有用到過小柴胡湯的，而且療效很好。我們學(xué)校不少的畢業(yè)生畢業(yè)后一兩年、兩三年、三四年回到學(xué)校來看我，說郝老師，小柴胡湯真是個(gè)解熱的很好的方子，在臨床上遇到多種的發(fā)熱的病人，不管是高熱還是低熱，只要用的合適，它都有效果。這是一類。第二類用于治療消化系統(tǒng)疾病，這個(gè)消化系統(tǒng)疾病包括了 肝、膽、 胰、胃、腸，整個(gè)消化系統(tǒng)。慢性肝炎有用小柴胡湯的，像我們劉渡舟老師在小柴胡湯的基礎(chǔ)上，他當(dāng)然主要用黃芩、柴胡，再加一些清熱解毒的藥像草河車、鳳尾草、土茯苓、垂盆草、葉下珠，這是人們認(rèn)為對(duì)乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些藥物，再加一些血分藥物，像茜草、土鱉蟲，抗肝纖維化。這樣組成的方子治療乙型肝炎，劉老師長期用這種柴胡解毒湯治療乙型肝炎有很好的效果，這是肝病。慢性膽囊炎、膽道結(jié)石、膽囊息肉經(jīng)常用小柴胡湯。比方說膽道結(jié)石、膽囊炎的，經(jīng)常在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加金錢草，加海金砂，加郁金，加雞內(nèi)金，這不就四金嗎，金錢草、海金砂、郁金、雞內(nèi)金，這不就四金嗎，它有利膽、催膽的作用，有消石化石的作用，甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎也經(jīng)常用到小柴胡湯，通過疏肝解郁，利膽和胃的方法，來達(dá)到緩解慢性胰腺炎的癥狀，改善胰腺功能的效果。各種慢性胃腸炎，你看小柴胡湯適應(yīng)證或見證中可以有腹痛，甚至可以有下利，而它常常見到不欲飲食，它的適應(yīng)證還見到喜嘔，這都是胃腸系統(tǒng)的病。在消化系統(tǒng)的這些器官的疾病，小柴胡湯用的機(jī)會(huì)很多。第三個(gè)用于精神、神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。因?yàn)椴窈@個(gè)藥它有 疏肝解郁的作用，通過疏肝解郁，通過疏利肝膽就可以調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)調(diào)暢就可以調(diào)暢情志，所以用小柴胡湯治療神經(jīng)官能證，治療精神抑郁證，治療各種神經(jīng)證，像神經(jīng)性多食證、神經(jīng)性多食證厭食證、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)官能證都有一定的療效。我想歸納起來小柴胡湯在臨床使用的時(shí)候主要用于這三大類疾?。?/span>
1、 發(fā)熱性的疾病，
2、 消化系統(tǒng)的疾病 ，
3、 精神神經(jīng)系統(tǒng)方面的疾病。
我們?cè)谥v小柴胡湯加減應(yīng)用之前，先看看少陽變證的成因和少陽變證的治療原則。267 條，“若已吐、下、發(fā)汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。”它沒有說是什么病，因?yàn)樗诺缴訇柌∑源蠹揖驼J(rèn)為這是少陽病，用過吐法，用過下法，用過發(fā)汗，用過火針。對(duì)于少陽病來說，汗、吐、下、火針，這都是誤治，誤治以后出現(xiàn)了譫語，而柴胡湯的適應(yīng)證沒有了，“柴胡湯證罷”這就提示原來它就是少陽病，或者說是小柴胡湯證，所以“此為壞病”，這個(gè)病你給治壞了。這個(gè)病是由少陽病誤治而來的，所以把它叫做少陽變證或者少陽壞病，怎么去處理它呢？“知犯何逆”，你了解他用過什么樣的錯(cuò)誤的方法，“以法治之”，然后根據(jù)具體情況，按照一般的治療規(guī)律和法則去處理它，“知犯何逆，以法治之”是太陽病篇第16條，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之“的簡稱或者說縮寫。應(yīng)當(dāng)說把267條放在這里，我覺得擱的地方不對(duì)，因?yàn)橄旅娴倪@些證候呢，都還是少陽病，只不過是少陽兼證而已，沒有少陽的壞病。但是我們放在這兒了，那我們就在這兒講就是了。
第一個(gè)方證柴胡桂枝湯證。146條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”太陽傷寒六七日的時(shí)候，正好是太陽病的自然病程結(jié)束了，邪氣就會(huì)傳經(jīng)，傳到 哪一經(jīng)呢，從臨床癥狀來看，“發(fā)熱、微惡寒”是邪氣還在表，表邪重不重呢，不重，只是微惡寒。“支節(jié)煩疼”，支是四肢，節(jié)是關(guān)節(jié)，煩是什么意思？“煩猶劇也”，這個(gè)話是《周禮》鄭玄注，鄭玄注的是《周禮》，鄭玄注這個(gè)煩字的時(shí)候說“煩猶劇也”，煩在這種特殊的語言環(huán)境中，它不當(dāng)心煩講也不當(dāng)發(fā)熱講，而當(dāng)劇烈，當(dāng)“很”“甚” 來講，所以“支節(jié)煩疼”呢就是四肢關(guān)節(jié)劇烈的疼痛，這提示了風(fēng)寒邪氣侵襲四肢。風(fēng)寒邪氣侵襲四肢這個(gè)證候我們會(huì)在什么地方遇到呢，會(huì)在太陰病篇遇到，在太陰病篇有“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈”。什么叫太陰中風(fēng)啊？是太陰系統(tǒng)被風(fēng)邪所傷，傷到哪個(gè)部位呢，四肢煩疼，四肢劇烈的疼痛，四肢和臟腑相比，它屬于表還是屬于里呢？當(dāng)然屬于表，所以脈應(yīng)當(dāng)是浮的，因?yàn)樗闹潜戆 Ｕ龤饪剐坝诒?，氣血浮盛于外，脈應(yīng)當(dāng)是浮。“脈陽微陰澀而長者，為欲愈”，輕取，脈由浮而轉(zhuǎn)微了，提示了邪氣退。陰澀，沉取，陰脈是沉取，沉取由澀脈而轉(zhuǎn)長，陰澀而長，沉取由澀而轉(zhuǎn)長，提示了里氣的恢復(fù)。脈由浮而轉(zhuǎn)微，由沉取由澀而轉(zhuǎn)長，提示了邪氣退而正氣復(fù)，所以這種四肢煩疼可以自愈，這是在太陰病篇的一條。我們到太陰病篇還要詳細(xì)的談。太陰病篇還有一條說：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”太陰里虛寒能夠發(fā)汗嗎？太陰里虛寒它能夠脈浮嗎？所以他這里所說的太陰病就是指的風(fēng)邪侵襲四肢的那種四肢煩疼這個(gè)證候，它叫太陰病，它叫太陰中風(fēng)。也就是說太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈浮者，可以發(fā)汗，用桂枝湯。由太陰病的這兩條，我們來體146條的“支節(jié)煩疼”，應(yīng)當(dāng)說這是風(fēng)寒邪氣侵襲四肢所造成的一種證候。我們把發(fā)熱微惡寒可以看成太陽表證，我們把支節(jié)煩疼可以看作是太陰中風(fēng)，這兩個(gè)都需要用桂枝湯來治療。“微嘔”這是膽熱犯胃，少陽熱邪重不重？不重，只是輕度的嘔吐，“心下支結(jié)”這是膽氣內(nèi)郁，因?yàn)樯訇柦?jīng)的分支布于心下的，所以膽氣內(nèi)郁，氣機(jī)不利，又是經(jīng)腑同病。少陽邪氣重不重？不重。所以這一條少陽邪氣不重，太陽邪氣不重，但它有一個(gè)很引起人們注意的四肢關(guān)節(jié)劇烈的疼痛，在《傷寒論》中把它叫做太陰中風(fēng)，這個(gè)癥狀倒明顯，所以這種情況下你光用小柴胡湯能解決少陽不和的問題，也可以解決上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解，也可以解決太陽的問題，但它不能夠解決支節(jié)煩疼的問題，所以必須用小柴胡湯和桂枝湯合方，這就是柴胡桂枝湯。 我講的和我們傳統(tǒng)的說法有些不一樣。我們傳統(tǒng)的說法，忽略了支節(jié)煩疼這個(gè)癥狀，只是說發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，是太陽表證，說太陽表證不重，可是我們?cè)谔柌∑v太陽表證的時(shí)候，從來沒有提到過四肢關(guān)節(jié)劇烈的疼痛，這個(gè)癥狀呀，這個(gè)癥狀甚至作為一個(gè)病人的主訴癥狀，你能把它忽略成太陽表證輕的一種現(xiàn)象嗎，所以不行。如果是太陽表證很輕的話，那我們通過和解少陽就可以解決這種太陽表證啊。我們前面還說了“傷寒中風(fēng)有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，你在這里為什么要配合桂枝湯用呀。所以這一條，太陽、少陽的邪氣都不重，只是因?yàn)橛兄Ч?jié)煩疼這個(gè)癥狀，光用小柴胡湯不能解決問題，所以必須要配合桂枝湯，因?yàn)楣鹬惺柰ń?jīng)絡(luò)，緩急止痛的作用。它有桂枝、甘草疏通經(jīng)脈，它有芍藥和甘草緩急止痛。柴胡桂枝湯這張方子是桂枝湯和小柴胡湯兩個(gè)方子相合，并且減少藥量。桂枝一兩半，這個(gè)方子是三次治療量，一次是用了8克，黃芩用了8克，人參一次用了8克，甘草一次用了5克，半夏在一次用了8克，芍藥一次用了8克，大棗一次用了兩枚，生姜一次用了8克，柴胡一次用了20克。所以柴胡還是個(gè)主要藥，盡管它沒有寫在第一位。要求以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，這是三次治療量，不過我剛才念的劑量是一次治療量，《傷寒論》開的這個(gè)方子是三次治療量。注意到?jīng)]有，沒有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在于和解，凡是和解劑，都要求去滓再煎，這里的沒有要求去滓再煎，它的主要目的不是和解，顯然是通絡(luò)止痛。柴胡桂枝湯我們?cè)诮裉炫R床上用于治療什么證候呢？首先說，和小柴胡湯一樣，1、各類發(fā)熱性的疾病，伴有四肢關(guān)節(jié)劇烈疼痛的，光用小柴胡湯不行，要和桂枝湯一起用。2、各類消化系統(tǒng)的疾病，又伴有痹證的，伴有關(guān)節(jié)疼的，用柴胡桂枝湯很好。3、精神神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。在過去，門診經(jīng)常見到一些老年婦女全身竄痛。我作為一個(gè)醫(yī)生，什么地方疼呢，我就要去摸一摸。大夫，我這個(gè)疼你是摸不到的，一會(huì)兒胸疼，捶著捶著它就跑到肚子這里了，你按一按呢，它又跑到退上了。捏一捏呢，沒準(zhǔn)放 個(gè)屁就不疼了。我說，那你這個(gè)病叫什么呀。她說大夫，我就是肝氣竄的，肝氣竄。這個(gè)病是北京的老太太們自己起的名字。所以我一生氣，這個(gè)疼就滿身亂竄。開始用逍遙散沒有效果，又用柴胡疏肝散，還沒有效果。既然是肝氣竄，我用疏肝的怎么能沒有效呢？以后我就問劉老（劉渡舟），劉老說，這個(gè)方子最好的就是柴胡桂枝湯，因?yàn)橐呀?jīng)有了疼痛 了，就涉及到血脈不和的問題，不光是在氣分，不光是氣郁，所以你光疏氣，效果并不好，你應(yīng)當(dāng)加一些活絡(luò)脈的藥，那就是柴胡桂枝湯，很好。用柴胡桂枝湯以后，這些肝氣竄的老太太們都覺得吃這個(gè)方子很好，然后疼痛就減輕很多的。后來我看劉老師也經(jīng)常用這個(gè)方子治療肝氣 郁結(jié)，又伴有周身竄痛的證候。我們?cè)俜治霾窈鹬@張方子，它里頭有桂枝、甘草這一組藥，這一組藥是補(bǔ)心陽的，以柴胡為首的，加上辛溫的生姜、半夏，它們有疏肝解郁的作用。而我在臨床上觀察到精神抑郁證的病人，我上上次課曾經(jīng)提到過，他們的 臨床表現(xiàn)有三組癥狀，一組是情緒低落、精神抑郁，對(duì)許多事情喪失興趣，活得沒意思，自責(zé)內(nèi)疚，食欲不振，體重下降，這是一大組癥狀，他也可以表現(xiàn)為全身重度的乏力，周身竄痛，莫名其妙的疼痛，思維遲鈍，動(dòng)作遲緩，或者多睡或者少睡，或者思維遲鈍，或者思維激越。什么叫思維激越呀，腦子想起一件事情就浮想聯(lián)翩，不能控制，直到想得心疼腦脹，仍然不能控制。有些精神抑郁證的病人是這種思維狀態(tài)，而且這種病人還有個(gè)共同的特點(diǎn)，是晨重夜輕。早晨一醒來，全身重度的乏力，心情特別不好 。他自己就說，我怎么一睜眼又來到了這個(gè)“苦難”的世界，我怎么沒有睡死過去？到了傍晚的時(shí)候，病人身上輕快了，這種痛苦難耐的癥狀沒有了。精神抑郁證的病人自己非常痛苦，痛不欲生，可是到醫(yī)院一檢查， CT、B 超、心電圖，各種現(xiàn)代化的理化檢查都沒有發(fā)現(xiàn)，所以有的家屬就特別恨他：你有病看病，你到底是什么病，醫(yī)生都不知道你是什么病?？墒遣∪送纯嚯y耐，痛不欲生。我觀察到這些病人，他們常常有晨重夜輕的感覺，我想這是怎么回事，這些病人膽子還小。早晨正是少陽陽氣開始生發(fā)的時(shí)候，如果這個(gè)病人少陽膽氣比較虛，無力生發(fā)，而早晨呢，又是五臟六腑的新陳代謝，開始由衰退轉(zhuǎn)旺的時(shí)候，所以它依靠少陽陽氣支持的力量也比較大。當(dāng)少陽一陽之氣不足的時(shí)候，而在清晨五臟六腑都需要它支持的時(shí)候，它無力支持，所以該生發(fā)的生發(fā)不起來，該疏達(dá)的疏達(dá)不起來，無力疏達(dá)，因此清晨就重，這就是精神抑郁證晨重的一個(gè)原因吧。到了傍晚為什么就輕了呢，五臟六腑新陳代謝轉(zhuǎn)衰落了，對(duì)少陽陽氣的這種要求，少陽陽氣支持的力度降低了，所以這個(gè)時(shí)候他倒覺得身上輕巧了。根據(jù)這樣的一個(gè)規(guī)律，我就用柴胡桂枝湯來治療精神抑郁證，主要取桂枝和甘草這兩個(gè)藥來溫補(bǔ)心陽，來助膽陽，助少陽的一陽之氣。桂枝有生發(fā)陽氣的作用，桂枝、甘草本來是補(bǔ)心陽的，在柴胡的帶領(lǐng)下它可以助膽陽，助膽陽陽氣的生發(fā)。但是精神抑郁證的病人由于氣機(jī)的郁結(jié)，由于少陽一陽之氣不足，就導(dǎo)致了三焦氣機(jī)的失調(diào)，痰飲水濕內(nèi)生，特別是痰濁內(nèi)生，上蒙神竅，這就是造成他思維遲鈍、記憶力減退的原因，因此光用柴胡桂枝湯我感覺還不行，所以才配合上溫膽湯，就把它叫做柴桂溫膽湯。孫思邈在《千金要方》里有一個(gè)方子叫作定志小丸，治療忽忽喜忘，說這個(gè)人就是忘事，記憶力減退，忽忽喜忘。它還治療什么呢，說朝發(fā)暮差，早晨發(fā)了，晚上好了；暮發(fā)朝差，晚上發(fā)了，早晨好了。這不就是典型的精神抑郁證的晨重夜輕的這種證候嗎？ 我在臨床上觀察到也有極個(gè)別的病人他不是晨重夜輕，而是夜重晨輕，我就納悶，為什么我分析時(shí)，少陽膽陽不足，該生發(fā)的時(shí)候生發(fā)不起來，應(yīng)當(dāng)是晨重夜輕，他這個(gè)病人為什么是晨輕夜重呢。原來這個(gè)病人多年來是開電梯，夜班電梯，他就陰陽顛倒，所以他發(fā)病也和別人不一樣。 所以我們遇到這種情況，就把定志小丸也拿來，定志小丸由什么藥物的組成的呢？人參、茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志。組合起來我把它叫做柴桂溫膽定志湯，用柴胡桂枝湯來振奮心膽陽氣，用定志小丸，有黨參、有人參、有茯苓，重證的病人我用人參，輕的病人我用黨參，人參、茯苓這兩個(gè)藥是補(bǔ)氣養(yǎng)心的藥，茯苓有強(qiáng)心的作用，菖蒲、遠(yuǎn)志有除痰，寧神的作用，用溫膽湯化痰濁，醒神竅。當(dāng)然對(duì)一些失眠的病人，抑郁證失眠的病人也常常加炒棗仁，再加龍骨、牡蠣。這個(gè)方子就把它叫做柴桂溫膽定志湯的加減吧。這些年來，我用這個(gè)方子大概用了二十多年，治療精神抑郁證的病人大概上百例，重證的病人我也配合一些西藥，抗抑郁藥，這些病人現(xiàn)在絕大多數(shù)都完全康復(fù)而且恢復(fù)工作。精神抑郁證的病人我們?cè)谥委煹倪^程中，有少數(shù)的可能轉(zhuǎn)化為狂躁。精神躁狂證和精神分裂證不是一回事，精神躁狂證它的特點(diǎn)是情緒高漲， 盲目樂觀，每天高興得不得了，思維敏捷、動(dòng)作迅速。上課的時(shí)候，一 句話在這邊寫，另一句話就跑到那邊去了，動(dòng)作特別迅速，自認(rèn)為能力 很強(qiáng)，盲目樂觀，每天高興得不得了，精力充沛，性欲旺盛，二十四小 時(shí)不睡覺，那一樣是精力充沛。這些人我們常常以為是我們正常人中的 強(qiáng)者，也是精神躁狂證，精神躁狂抑郁證中的躁狂型，一旦遇到挫折情 緒必然低落，然后就轉(zhuǎn)為抑郁。所好的是我們中國人之中躁狂和抑郁交 替發(fā)生的非常少。如果你在治療抑郁證的過程中，這個(gè)病人突然睡覺少， 精神亢奮，盲目樂觀，狂妄自大，說起話來天下他最行，說我要當(dāng)總理 怎么樣，我要當(dāng)主席怎么樣，那你就要小心，這可能是精神躁狂證的病 人。這個(gè)時(shí)候，這些治療抑郁證的藥馬上停掉。
第 51 講 少陽兼證（2）
我們前兩次課談到了治療少陽病的主方小柴胡湯，小柴胡湯這張方子是柴胡劑的牽頭的方子，它有和樞機(jī)、解郁結(jié)、行氣機(jī)、暢三焦、化痰濁的作用，是和解劑中和解少陽半表半里的基礎(chǔ)方。這張方子攻補(bǔ)兼施，寒熱同調(diào)，它溫而不燥，寒而不凝，而且我們?cè)谥v少陽概說的時(shí)候曾經(jīng)談到，膽腑氣機(jī)調(diào)暢，陽明胃可以降濁，太陰脾可以升清，三焦氣機(jī)通達(dá)，水升火降，氣通津布，太陽表氣就可以調(diào)和。所以凡是表里寒熱虛實(shí)，氣血津液各種病證，都可以用小柴胡湯加減使用。熱病用它可以解熱；郁證用它可以解郁；配合補(bǔ)藥，可以扶正袪邪；配合血分藥，可以行氣而活血；配合生津藥，可以解熱而生津；配合利水藥，可以行氣以利水；配合助陽的藥，可以調(diào)氣以通陽；配合袪寒的藥，可以行氣以袪寒；配合養(yǎng)陰的藥呢，又可以行氣以育陰。只要加減得當(dāng)，不管表里寒熱虛實(shí)，還是男女老少，各種病證可以是左右逢源，左宜右有。就《傷寒論》來說，小柴胡湯的適應(yīng)證除了治療少陽膽腑、少陽經(jīng)腑受邪，樞機(jī)不利的證候以外，還可以治療少陽兼有太陽的不和，可以治療少陽兼有陽明的郁熱，或者兼有陽明的不大便，也可以治療三陽同病，還可以治療陽微結(jié)等等。關(guān)于柴胡桂枝湯，是小柴胡湯和桂枝湯兩個(gè)方子合在一起以后，把它的劑量減少的一張合方。從《傷寒論》的原文來看，它治療太陽表證又兼有少陽不和，太陽表證也不重，少陽不和也不重，所以是太少兩證都輕的證候。所以他把桂枝湯和小柴胡湯合起來，減少劑量，來治療這種證候?？墒俏覀?cè)趯W(xué)小柴胡湯適應(yīng)證的時(shí)候曾經(jīng)提到過，說“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，這樣一個(gè)少陽和太陽同病的證候，專用小柴胡湯不就可以了嗎，為什么要小柴胡湯和桂枝湯合起來用呢？最主要的是它有一個(gè)支節(jié)煩疼這個(gè)癥狀，支節(jié)煩疼就是四肢關(guān)節(jié)劇烈的疼痛，“煩猶劇也”，我上次課曾經(jīng)提到過這個(gè)問題四肢劇痛的原因，這是一個(gè)什么證候呢？這個(gè)證候不見于太陽表證而見于太陰中風(fēng)。在太陰病篇有太陰中風(fēng)，四肢煩疼。這個(gè)證候如果正氣恢復(fù)、邪氣衰退以后，它可以自愈。但是如果不能自愈的話，在太陰病篇，是用桂枝湯來治療的。正由于柴胡桂枝湯適應(yīng)證的這條條文中雖然說是太陽和少陽兩證都輕，但是它有一個(gè)四肢劇烈疼痛的這種太陰中風(fēng)的臨 床表現(xiàn)，所以必須加上桂枝湯。因此，柴胡桂枝湯就有疏解少陽郁熱、解肌袪風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)、疏絡(luò)止痛的效果。那我們?cè)谂R床上柴胡桂枝湯主要用于哪些方面呢？我們上次課曾經(jīng)提到了它可以治既有外感，又有明顯的四肢疼痛的。在臨床治療雜病的時(shí)候，治療整個(gè)消化系統(tǒng)的病，小柴胡湯不是可以治療整個(gè)消化系統(tǒng)的病嗎，整個(gè)消化系統(tǒng)的病，像肝、膽、胰、胃、腸、胰 臟這些消化系統(tǒng)的病變用小柴胡湯。如果又伴有四肢關(guān)節(jié)肌肉的疼痛的這種證候，比方說兼有痹證的，我們用柴胡桂枝湯，也是非常合適的。治療痹證又伴有肝氣郁結(jié)的，比方說我們治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這種痹證，或者甚至痛風(fēng)又兼有氣郁的，也可以用柴胡桂枝湯。我們上次課還提到了用柴胡桂枝湯治療精神方面的病變。比方說經(jīng) 常見到老年婦女情緒不穩(wěn)定的時(shí)候見到全身竄痛，我們可以用柴胡桂枝湯。治療精神抑郁證，我們可以用柴胡桂枝湯加減應(yīng)用。另外還有報(bào)導(dǎo)用柴胡桂枝湯治療脂膜炎，脂膜炎這種病以皮膚泛紅，皮下有結(jié)節(jié)，伴有發(fā)熱、怕冷、乏力，甚至是肢節(jié)酸疼，四肢關(guān)節(jié)酸疼。這個(gè)病我只遇到過兩例，第一例病人呢，我是無意識(shí)的用了柴胡桂枝湯，因?yàn)樗忻黠@的氣機(jī)郁結(jié)的情況，而肚子、腹部皮下一個(gè)疙瘩一個(gè)塊，她又有一陣?yán)湟魂嚐岬纳訇柌〉谋憩F(xiàn)，又有四肢關(guān)節(jié)的劇烈疼痛。那個(gè)時(shí)候我不認(rèn)識(shí)這個(gè)病，她也沒有到西醫(yī)的醫(yī)院做具體的診斷。給她治療之后，發(fā)燒退了，四肢關(guān)節(jié)疼痛緩解了，腹部皮下的疙瘩塊就都消失了。后來我就請(qǐng)教一個(gè)西醫(yī)大夫，她說這很可能就是一個(gè)脂膜炎。 那么我就用柴胡桂枝湯治療脂膜炎還是很有效的。再有一個(gè)病人，他是西醫(yī)明確診斷的，用柴胡桂枝湯也是有效的。除此之外我還用柴胡桂枝湯治療過不安腿綜合證。不安腿綜合證這個(gè)證候，我們前面曾經(jīng)提到過在講芍藥甘草湯的時(shí)候，這種病人是四肢酸疼，其中尤其是兩下肢酸痛，沒地方待，沒有地方擱，坐著不合適，躺著也不合適，甚至夜間徹夜不眠，中醫(yī)把它叫做不安腿綜合證，也有人把它叫做不寧腿綜合證。如果是辯證為陰血不足、筋脈失養(yǎng)的，你可以用芍藥甘草湯。如果又有輕度的陽氣不足，或者陽氣不能通達(dá)的，你只可以用桂枝湯。如果既有陽氣不能通達(dá)，血虛失養(yǎng)，又有肝氣郁結(jié)的，你就可以用柴胡桂枝湯。我觀察到的不安腿綜合證的病人常常見于年輕的女性，沒干什么活，腿就是酸懶疼痛，怎么待著都不合適。我用過芍藥甘草湯，用過桂枝湯，用過柴胡桂枝湯，主要根據(jù)辨證情況來用，都有一定的效果。但是這個(gè)病過上一個(gè)階段 ，它容易反復(fù)，反復(fù)你再用這些方子還是有一定的效果。
少陽病的第三個(gè)方子是大柴胡湯證，我們學(xué)習(xí)大柴胡湯的適應(yīng)證， 我想換一種方法，先看方解，然后再看它的適應(yīng)證。大柴胡湯是由什么藥物組成的呢？柴胡、黃芩、半夏、生姜、大棗，這就是小柴胡湯去掉了人參和甘草，把兩個(gè)補(bǔ)氣的藥去掉了，它加了芍藥，加了枳實(shí)四枚。在方子里面沒有說大黃，實(shí)際上大柴胡湯這張方子應(yīng)當(dāng)是有大黃的。這就是說，原書它就是這樣，但是其它地方的大柴胡湯都是有大黃的，但是《翻刻宋版?zhèn)摗吩谶@地方，宋版原書就沒有大黃，所以后面有一句話說，“一方，加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯”。既然是叫大柴胡湯證，它一定要用大黃。大黃和枳實(shí)是半個(gè)承氣湯，或者說是半個(gè)大承氣湯吧，再加芒硝和厚樸，這不就是大承氣湯嗎？加芍藥，養(yǎng)血柔筋，緩急解痙，所以從方藥組成來看，它以小柴胡湯為基礎(chǔ)，它肯定有和解少陽的作用，它又加了半個(gè)大承氣湯，那它肯定有清泄陽明的效果，因此大柴胡湯第一個(gè)適應(yīng)證就是少陽不和兼有陽明里實(shí)。104條“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱。”胸脅滿，這是少陽經(jīng)氣不利；嘔吐是膽熱犯胃；這顯然是少陽經(jīng)腑受邪、經(jīng)氣不利的證候表現(xiàn)，經(jīng)腑 同病。日晡所發(fā)潮熱這是典型的陽明里實(shí)證的熱型，在陽明病篇不是有那么一句話嗎，“其熱不潮，未可與承氣湯”嗎，所以有潮熱這是典型的陽明里實(shí)證的熱型，這就是少陽不和兼有陽明里實(shí)。如果要用大柴胡湯來和解少陽、清泄陽明的話，還需要有一個(gè)癥狀，那就是大便秘結(jié)，大便不通。所以104條的“胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱”，再加上“不大便”，這就是大柴胡湯的適應(yīng)證之一，是少陽不和兼有陽明里實(shí)，我想大家沒有疑義吧。“胸脅滿而嘔”肯定是少陽病，“日晡所發(fā)潮熱”肯定是陽明病，再加止一個(gè)不大便。如果再結(jié)合前面所講的那個(gè)陽明病不大便那一條，兼有少陽不和，舌上白苔者用小柴胡湯那句話，如果結(jié)合那條來看的話，我們給這個(gè)證候再補(bǔ)充一個(gè)癥狀，就是舌苔黃燥。四個(gè)癥狀：胸脅滿而 嘔，日晡所發(fā)潮熱，不大便，舌苔黃燥，這就是大柴胡湯的適應(yīng)證。非常遺憾的是，這樣一個(gè)大柴胡湯的適應(yīng)證，別的醫(yī)生用過辛熱的瀉下劑，用過瀉下劑以后，大便通了，病人有輕度的下利，可是邪熱沒有去，所以這個(gè)時(shí)候就不再用大柴胡湯了，而用柴胡加芒硝湯。關(guān)于柴胡加芒硝湯的適應(yīng)證，我們下面講104條的時(shí)候具體再講。我們現(xiàn)在要說的，104 條的前半條，這個(gè)病最開始的階段是一個(gè)大柴胡湯的適應(yīng)證，是指的少陽不和，兼有陽明里實(shí)。就是這一條。還有一個(gè)是136條，“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。”我們?cè)谶@里是用大柴胡湯證和大結(jié)胸證相鑒別的。這個(gè)熱結(jié)在里，我們講這一條的時(shí)候，已經(jīng)說過了，是熱結(jié)在陽明。復(fù)往來寒熱，這顯然是少陽經(jīng)有寒邪，正邪交爭，互有進(jìn)退，才出現(xiàn)了往來寒熱，因此這里的證候也是一個(gè)少陽不和兼有陽明里實(shí)，當(dāng)然要用大柴胡湯來治療了。所以《傷寒論》中大柴胡湯的適應(yīng)證之一是少陽不和兼有陽明里實(shí)，見于104條，見于136 條。大柴胡湯的適應(yīng)證之二是少陽膽腑熱實(shí)證。應(yīng)當(dāng)說，少陽膽腑熱實(shí)證這個(gè)名詞，我們的教材并沒有提出來過，見于103 條，“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。”這一段是講這個(gè)病人的一個(gè)簡單的病史。所謂“太陽病，過經(jīng)十余日”，也就是說一個(gè)太陽病，邪氣已經(jīng)離開太陽經(jīng)十多天了，醫(yī)生反而用了兩三次的瀉下的方法，又過了四五天，病程雖然拖得很長，但是，如果柴胡湯證仍然存在的話，有是證就用是方，你還可以繼續(xù)給他用小柴胡湯 ，這個(gè)就沒有什么問題了。下面就講，病情發(fā)生了新的變化，“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也。”這個(gè)時(shí)候，就不是用小柴胡湯能夠解決的問題了，“與大柴胡湯下之則愈”。不少人認(rèn)為這里的“嘔不止，心下急”和“郁郁微煩”是少陽兼有陽明里實(shí)。就“嘔不止”這個(gè)癥狀來說，我認(rèn)為是少陽病小柴胡湯證，“心煩喜嘔”，喜嘔這個(gè)癥狀的加重，它不是陽明腑實(shí)證的臨床特征。我們?cè)谥v陽明腑實(shí)證的時(shí)候，陽明腑實(shí)證的臨床表現(xiàn)中有嘔吐嗎？沒有吧！不僅沒有，還有一句話說，陽明病，其人嘔多，不可下，所以嘔吐這個(gè)證候，不僅不是陽明病本證，而且在陽明病的過程中見到嘔吐的，你還應(yīng)當(dāng)禁用承氣湯瀉下，所以你不能把嘔不止當(dāng)成陽明病，那絕不是陽明病的臨床表現(xiàn)。“心下急”是陽明病嗎？我們?cè)趯W(xué)陽明病的時(shí)候，三個(gè)承氣湯證，腹部的實(shí)證表現(xiàn)是腹?jié)M，腹脹滿， 腹大滿不通，繞臍痛、腹?jié)M痛，哪一個(gè)提到心下了呢？都沒有。所以陽 明腑實(shí)證的病位在腹部，不在心下。陽明腑實(shí)證的病位不僅不在心下， 而且還有一條說“陽明病，心下鞕滿者，不可下”，還記得吧？所以絕對(duì)不能把心下急，也就是心下拘急疼痛的這個(gè)癥狀當(dāng)作陽明腑實(shí)證。心下 急這個(gè)癥狀，應(yīng)當(dāng)是小柴胡湯適應(yīng)證的那個(gè)心下支結(jié)的這個(gè)癥狀的加重。我們講柴胡桂枝湯適應(yīng)證的時(shí)候不是有一個(gè)心下支結(jié)嗎，你看 146 條，“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)”，就是胃脘部有一種支撐的、結(jié)滯的感覺。心下拘急疼痛應(yīng)當(dāng)是小柴胡湯證心下支結(jié)，這個(gè)癥狀的加重。所以“嘔不止，心下急”，從病位來說，沒有離開少陽，“嘔不止”是喜嘔的加重，心下拘急疼痛不能忍受是心下支結(jié)的加重，病位沒有離開少陽，顯然也沒有入陽明。那么為什么癥狀加重了呢，這是由于少陽膽熱傷津，津傷化燥，因躁成實(shí)。這個(gè)話似曾相識(shí)。邪熱與膽腑精汁相合而形成少陽膽腑熱實(shí)證。陽明胃腸屬于六腑之一，少陽膽腑也屬于六腑之一。邪在陽明，因熱傷津，津傷化燥，熱和陽明的糟粕相結(jié)，我們把它叫做陽明腑實(shí)證。熱在膽腑，熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，那是熱邪和膽腑的精汁相結(jié)，膽汁濃縮，這就形成了少陽膽腑的熱實(shí)證。這個(gè)概念我們過去可能沒有聽過，這基本上是我提出來的，這相當(dāng)于現(xiàn)在的什么病呢？就是我們今天見到的急性膽囊炎、膽道結(jié)石的急性發(fā)作，以致急性胰腺炎。大家想一想，急性膽囊炎也罷、膽道結(jié)石的急性發(fā)作也罷、急性胰腺炎也罷，你能把它診斷為陽明腑實(shí)證嗎？不能把它診斷為陽明腑實(shí)證。另外，這些證候都有一個(gè)特點(diǎn)，它的病變部位在心下而不在腹部，你看都是上腹部的疼痛，心下拘急疼痛而不能忍受，你看膽絞痛的病人，胰腺炎的病人，那病變的部位不都是在心下嗎？另外急性膽囊炎、膽道結(jié)石的急性發(fā)作和胰腺炎的病人不都有嘔吐不止嗎？都有嘔吐不止。所以這里所說的嘔不止，心下急，病位 不在陽明而仍然在膽腑，只不過小柴胡湯的適應(yīng)證那是一個(gè)膽腑的郁熱證，而大柴胡湯的適應(yīng)證是一個(gè)膽腑的熱實(shí)證。陽明有熱證，那就是白虎湯證、白虎加人參湯證，陽明也有腑實(shí)證，那就是三承氣湯證，少陽病有熱證，那就是小柴胡湯證。其實(shí)，少陽病也應(yīng)當(dāng)有腑實(shí)證，膽也屬于六腑之一啊，只不過我們以前的醫(yī)生沒有提出過少陽膽腑熱實(shí)證這個(gè)話，因?yàn)榇_實(shí)我們不能把心下急和嘔不止這兩個(gè)癥狀歸屬陽明。所以我把它看成是大柴胡湯的第二個(gè)適應(yīng)證，叫做少陽膽腑熱實(shí)證。大柴胡湯用小柴胡湯來清解少陽的熱，但畢竟是熱已經(jīng)和膽腑中的精汁相結(jié)而出現(xiàn)了實(shí)像，所以才加了大黃，加上枳實(shí)使膽腑的實(shí)熱邪氣通過腸道排出體外，你要給邪氣以出路啊，膽汁它就是排入腸道的啊，排入十二指腸的啊，所以膽腑的實(shí)熱邪氣也用大黃、枳實(shí)，通過消化道來排出體外。這種病你不用管它大便如何，它病不在陽明。用芍藥顯然是養(yǎng)血柔筋，緩急止痛，來治療這種膽絞痛，治療胰腺炎的這種上腹痛。至于這里的“郁郁微煩”，這是邪熱和膽腑的精汁相合，邪熱就內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)聚，因此通常情況下，他表現(xiàn)不了更多的煩。熱邪內(nèi)郁、內(nèi)聚，和膽腑的精汁相結(jié)，從表面現(xiàn)象來看，心煩的癥狀反而不太重了，所以他就郁郁微煩。“為未解也，與大柴胡湯下之則愈”，下什么呢？不是下陽明的里實(shí)，而是下少陽膽腑的實(shí)熱邪氣。少陽膽腑熱實(shí)證，第165條講的還是這個(gè)問題，第165條講的還是大柴胡湯的適應(yīng)證之一，少陽膽腑熱實(shí)證。165 條，“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”首先一個(gè)外感病，有發(fā)熱，出了汗之后，發(fā)熱并沒有緩解。“心中痞鞕 ”這是少陽實(shí)熱邪氣郁結(jié)于膽腑的表現(xiàn)，嘔吐是膽熱犯胃，也就是我們剛才103條的那個(gè)嘔不止，膽腑實(shí)火犯胃，胃氣上逆，必然嘔吐。這個(gè)下利是膽腑實(shí)火下迫腸道就出現(xiàn)了下利。你看急性膽囊炎的病人，膽道結(jié)石急性發(fā)的病人，沒有不嘔吐、下利的，急性胰腺炎的病人也沒有不嘔吐、下利的，所以這里描述的不是陽明腑實(shí)證，而就是一個(gè)膽腑的熱證、膽腑的實(shí)證。這是大柴胡湯的第二個(gè)適應(yīng)證，治療膽腑熱實(shí)證。大柴胡湯的第三個(gè)適應(yīng)證代承氣湯用以治療陽明腑實(shí)證和雜病的腹?jié)M，雜病腹?jié)M之實(shí)證。大柴胡湯的這個(gè)適應(yīng)證不見于六經(jīng)病證篇，六經(jīng)病證篇里沒有，少陽病篇里也沒有，而在什么地方呢，在我們《傷寒論》后八篇的那個(gè)“辨可下病脈證并治篇”里。“辨可下病脈證并治篇”里頭說 “陽明病同，發(fā)熱汗多者，急下之。”在六經(jīng)病證篇不是說 “宜大承氣湯”嗎，在“可下病脈證并治篇”說“宜大柴胡湯”，“陽明病，發(fā)汗汗多者，急下之，宜大柴胡湯”，“病腹中滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大承氣、大柴胡湯”，這說明什么，說明大柴胡湯可以代替大承氣湯來用。“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之”，在我們的陽明病篇說，“宜服大承氣湯”，可是在“可下病脈證并治篇”說“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之， 宜大承氣、大柴胡湯。”所以我們?cè)谂R床上不要光把大柴胡湯當(dāng)成治療少陽不和兼有陽明里實(shí)的一個(gè)方子，而且也可以想到它可以代替大承氣湯來用，還可以代替調(diào)胃承氣湯來用。在“辨可下病脈證并治篇”里頭原文我在這里不再引用了，用它來代替調(diào)胃承氣湯，因?yàn)樗扔袨a熱導(dǎo)實(shí)的作用，又有宣通氣機(jī)的作用。第四點(diǎn)，治療差后復(fù)發(fā)熱而脈沉實(shí)者。大病好了之后，由于種種原因造成病情的復(fù)發(fā)，又出現(xiàn)了發(fā)熱，這個(gè)時(shí)候，仲景用了一個(gè)非常簡單的方法來治療病后的復(fù)發(fā)熱。怎么簡單呀？脈浮者，就用發(fā)汗的方法， 脈沉實(shí)者，就用瀉下的方法，脈不浮不沉的，通通的用小柴胡湯。這個(gè) 內(nèi)容我上次在講小柴胡湯適應(yīng)證的時(shí)候已經(jīng)談到過，但是在六經(jīng)病證當(dāng) 中，沒有提到發(fā)汗用什么方子，瀉下用什么方子，仍然是后八篇中的“辨 可汗病脈并治篇”里頭說病后復(fù)發(fā)熱，脈浮的，發(fā)汗用桂枝湯，在“辨可下病脈證并治篇”里頭說病后復(fù)發(fā)熱，脈沉實(shí)的應(yīng)當(dāng)用下法，用什么方子呢？用大柴胡湯，不用承氣湯，而用大柴胡湯。大柴胡湯和樞機(jī)、解郁結(jié)、瀉里實(shí)，對(duì)病后復(fù)發(fā)熱，脈沉實(shí)，兼有里實(shí)的，用大柴胡湯，既兼有小柴胡湯的解熱效果，又兼有承氣湯的瀉實(shí)作用，所以用大柴胡湯是非常合適的。第五個(gè)，治熱厥屬于里熱實(shí)證者。這也不見于六經(jīng)病證篇，在六經(jīng)病證的厥陰病篇提到了熱厥，熱厥是什么證候呢？我們?cè)谥v太陽病篇的“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”的時(shí)候曾經(jīng)提到過，所以熱厥，是陽熱邪氣內(nèi)伏，陽熱邪氣內(nèi)閉、內(nèi)郁，然后使陽氣不能外達(dá)，于是乎表現(xiàn)了手腳發(fā)涼。一摸，手腳是涼的，這就是身大寒。可是，病人胸腹灼熱，舌紅口渴，便干尿赤，反不欲近衣，這就提示了是個(gè)真熱假寒證，這是個(gè)熱邪內(nèi)閉，熱邪內(nèi)伏，使陽氣不能外達(dá)的的一個(gè)證候。這種證候，在厥陰病篇把它叫做熱厥。對(duì)于熱厥病的治療，如果里熱沒有成實(shí)的，用清法，用白虎湯。我們?cè)谥v陽明病篇的白虎湯適應(yīng)證的時(shí)候曾經(jīng)提到過一句話，說是“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。”，那就是熱厥，里熱沒有成實(shí)的，我們用清法。熱厥，里熱已經(jīng)成實(shí)的，我們用哪個(gè)方子治療呢？大柴胡湯是最好的，因?yàn)榇蟛窈鷾粌H是瀉在里的實(shí)熱，而且它還可以和樞機(jī)、暢氣機(jī)，解決熱邪內(nèi)閉、內(nèi)郁，而使陽氣內(nèi)郁不能外達(dá)這種氣機(jī)疏泄不利的問題。這是我們從《傷寒論》中學(xué)到的大柴胡湯的適應(yīng)證，因?yàn)橐院笪覀兙筒辉儆龅酱蟛窈鷾?，我們?cè)趯W(xué) 103條的時(shí)候要特別注意“嘔不止”不是陽明病，“心下急” 不是陽明病。如果把嘔不止和心下拘急疼痛當(dāng)作陽明病的話，那么我們對(duì)陽明病的基本癥狀表現(xiàn)，對(duì)陽明病的基本概念就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的混淆。特別注意陽明病，其人嘔多，不可下；也特別注意陽明病，心下硬滿者，不可下，所以我們絕不能把嘔不止、心下拘急疼痛當(dāng)成陽明腑實(shí)證的臨床表現(xiàn)。我們?cè)趯W(xué)165條的時(shí)候，注意到這里頭有一個(gè)“心中痞鞕”，“心中痞鞕”這個(gè)癥狀很容易使我們和我們以前所學(xué)過的心下痞的證候（相混淆），這里又有嘔吐，又有下利，把這一條單獨(dú)列出來的話，你很可能會(huì)用瀉心湯。你看“心中痞鞕，嘔吐而下利者”，讓你填空填原文的話，你很可能填半夏瀉心湯主之。我們題庫就有這樣的題啊，把這道題列出來，讓你去選擇，好多同學(xué)看到這個(gè)都造成半夏瀉心湯來治療。這就需要我們把這個(gè)原文特別熟悉。“傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。” 到此為止，在《傷寒論》中，一共10個(gè)方證出現(xiàn)過心下痞，或者心中痞鞕。我們回憶回憶，都是哪些方證。首先是5 個(gè)瀉心湯證，那就是大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證、半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證，還有旋覆代赭湯證是以心下痞或者心下痞硬為主證的。除此之外，還有4個(gè)方證，它們雖然不是以心下痞為主證，但是在它們的病程中都可能兼見心下痞，或者心下痞硬，或者心中痞鞕，這4個(gè)方證是什么呢？首先是桂枝人參湯證，那是一個(gè)里虛寒的下利又伴隨有表證的發(fā)熱，張仲景把它叫做協(xié)熱而利。在桂枝人參湯證適應(yīng)證中出現(xiàn)的那個(gè)心下痞是由于脾陽虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，寒濕凝滯于中焦所造成的。這個(gè)不是桂枝人參湯適應(yīng)證的最主要的癥狀，最主要的癥狀是里虛寒的下利又兼有表證的發(fā)熱。另外我們?cè)趯W(xué)太陽病篇類證的時(shí)候?qū)W到過十棗湯證，十棗湯的適應(yīng)證是水停胸脅，在《金匱要略》里把它叫做懸飲，由于水邪阻滯中焦氣機(jī)，可以兼見心中痞鞕，因此心中痞硬這個(gè)癥狀對(duì)于十棗湯來說它也是個(gè)兼證，或者是或見證，也不是主證。我們?cè)趯W(xué)太陽蓄水證的時(shí)候，曾經(jīng)提到過太陽蓄水，下竅不利 ，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滯中焦氣機(jī)，可以兼見心下痞。所以五苓散證中，可以出現(xiàn)心下痞。再有一個(gè)方證，就是我們現(xiàn)在學(xué)到的大柴胡湯的適應(yīng)證，由于膽腑實(shí)熱邪氣阻滯，我們?cè)谶@個(gè)熱字前面一定要加個(gè)實(shí)，實(shí)熱邪氣阻滯膽腑氣機(jī)，就出現(xiàn)了心下氣機(jī)壅遏而 見到心中痞硬。我們后面提到的這4個(gè)方證，應(yīng)當(dāng)說，心下痞硬也罷，心中痞硬也罷，也不它們關(guān)鍵的癥狀，所以我們后面4個(gè)方證沒有歸屬于心下痞的范圍來討論，這是應(yīng)當(dāng)提醒大家所注意的。大柴胡湯在現(xiàn)代臨床上怎么用？首先，治療急性膽囊炎、急性胰腺炎和膽道結(jié)石的急性發(fā)作。應(yīng)當(dāng)說，對(duì)于膽囊結(jié)石排石效果比較差。對(duì)于膽道結(jié)石，尤其是膽道結(jié)石在急性發(fā)作的時(shí)候，像我上次曾經(jīng)給大家提到的寒戰(zhàn)高熱、膽 絞痛、黃疸這三聯(lián)綜合證周期性發(fā)作的時(shí)候，這叫夏科氏綜合證，我用中文的話，是這兩個(gè)字。這是典型的膽道結(jié)石，它包括肝內(nèi)膽管的，膽管的，膽總管的結(jié)石，我們都叫膽道結(jié)石，這是膽道結(jié)石急性發(fā)作的一種表現(xiàn)。膽絞痛急性發(fā)作的時(shí)候，我們用大柴胡湯加芒硝、金錢草、海金砂、郁金、雞內(nèi)金，四金湯，金錢草、海金砂、郁金、雞內(nèi)金，它有很好的治療效果。如果疼痛重的，膽絞痛重的，我們可以加元胡，加川棟子。不過川棟子這個(gè)藥我有點(diǎn)不太喜歡它，川棟子里頭有川棟子素，如果他胃里有小的潰瘍的話，能夠引發(fā)胃痛，所以對(duì)于一些胃潰瘍的病人有胃痛，你想止痛的話，用元胡可以，千萬不要用川棟子，用上川棟子他疼痛會(huì)加重。所以在這里，膽絞痛雖然可以考慮用金鈴子散，就是元胡和川棟子，不是金鈴子散嗎，如果他有胃的毛病的話，川棟子這個(gè)藥慎用。蒲黃五靈脂也是一個(gè)止痛的小方，但是五靈脂這個(gè)藥，煮在藥湯里頭又臊又臭，而且五靈脂到底能起到多大的作用，我也表示懷疑 ，所以五靈脂我也不用，川棟子我也很少用，木通這個(gè)藥我現(xiàn)在也不用。 某個(gè)醫(yī)院有一個(gè)老大夫，他有個(gè)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為人的肝火常盛。你看北京市公共汽車上、大馬路上常有人吵架，所以北京人肝火常盛，要保健怎么辦呢？常吃龍膽瀉肝湯（丸）。結(jié)果我們北方好多藥廠生產(chǎn)的這種龍膽瀉肝湯（丸）里頭用的都是關(guān)木通，關(guān)木通是馬兜鈴科的植物，結(jié)果長期做保健品來吃的話，導(dǎo)致了腎功能的衰竭，這叫馬兜鈴酸性腎 病。這位老大夫家里頭（大概孩子輩的）兒子、閨女輩的有兩個(gè)尿毒證， 孫子、外孫輩的也有兩個(gè)尿毒證，其中一個(gè)死亡，其中兩個(gè)在作透析。 這種教訓(xùn)我們應(yīng)當(dāng)吸取。其實(shí)，對(duì)于馬兜鈴酸，有的人對(duì)它并不敏感，你即使吃了，它也不會(huì)引起馬兜鈴性腎病，可是有的人對(duì)它就非常敏 感。什么樣的人對(duì)它敏感，什么樣的人對(duì)它不敏感，我們現(xiàn)在還沒有能夠找到甄別的這種方法。要是這樣的話，這類的藥，我們寧可不用，也不要給病人帶來不應(yīng)有的損害。大柴胡湯用于治療急性膽囊炎、急性胰腺炎和膽道結(jié)石的急性發(fā)作，用它加四金、加芒硝，疼痛重的，加元胡、川棟子。大柴胡湯也用于重證急性肝炎的治療。重證急性肝炎在治療的過程中我們常常加茵陳，茵陳可以用到30 克、50克、100 克，這是一天的量，比張仲景那個(gè)時(shí)候用的量要多，大多了。大柴胡湯還可以治療急性闌尾炎，加冬瓜子 、桃仁、 苡仁。當(dāng)然大柴胡湯也可以治療單純性腸梗阻。 我在這里說了，大承氣湯用于治療陽明腑實(shí)證，這是熱病，治療雜病的腹?jié)M屬于實(shí)證的，這就是單純性的腸梗阻。“腹?jié)M不減，減不足言，按之則痛”，這就是雜病腹?jié)M的實(shí)證，用大柴胡湯來治療。它和承氣湯來比較有什么優(yōu)勢呢？因?yàn)樗惺柰鈾C(jī)的藥，又有通腑瀉濁的藥，這樣結(jié)合起來，它比單純用承氣湯的這種通腑瀉濁導(dǎo)熱似乎更加穩(wěn)妥。我非常建議今后遇到單純性的腸梗阻你首選大柴胡湯。天津南開醫(yī)院有一個(gè)清胰湯，這是很著名的治療急腹證的一個(gè)方子。它治療急性胰腺炎400余例，當(dāng)然在急性期，包括配合輸液和相應(yīng)的西醫(yī)的保守療法，效果顯著。這個(gè)清胰湯是什么藥物組成的呢？它有柴胡、黃芩、芍藥、大黃，你看大柴胡湯的關(guān)鍵藥它都有了。柴胡、黃芩是小柴胡湯，芍藥、大黃，再加枳實(shí)那不就是大柴胡湯的另外三個(gè)關(guān)鍵藥嗎。柴胡、黃芩、芍藥、大黃、黃連、木香、元胡、芒硝，這就是天津南開醫(yī)院的清胰湯。它在臨床上隨機(jī)選擇400余例的急性胰腺炎的病人，它有報(bào)導(dǎo)的，療效很好。所以你看大柴胡湯的主要的適應(yīng)證我覺得不是第一個(gè)而是第二個(gè)，那就是少陽膽腑的熱實(shí)證。大柴胡湯的適應(yīng)證我們就談完了。 我們說少陽病應(yīng)當(dāng)禁吐、汗、下，這是少陽病在治療上應(yīng)當(dāng)特別注意的問題，因?yàn)楹雇孪聦?duì)于少陽的邪氣起不到袪除作用，只能損傷它的正氣，少陽又是個(gè)小陽，又是個(gè)弱陽，經(jīng)不起打擊，所以少陽病要禁汗、吐、下。但是當(dāng)少陽兼有表證，光用小柴胡湯不能夠達(dá)到疏解表邪效果的時(shí) 候，可以在和解的基礎(chǔ)上，配合發(fā)汗。當(dāng)少陽兼有里實(shí)證，光用小柴胡湯不能夠達(dá)到通里實(shí)的目的的時(shí)候，你可以配合通下的藥，只是在以和解的基礎(chǔ)上兼以發(fā)汗，兼以解表，兼以瀉下，兼以通里，這不算違犯少陽三禁，但是有一個(gè)前提，一定要以和解為先導(dǎo)，一定要以治療少陽為基礎(chǔ)，為治療少陽來讓路，而不能單獨(dú)的用汗、用下，這是我們應(yīng)當(dāng)特別注意的問題。少陽病可以兼有太陽表證，可以兼有陽明里實(shí)證，也可以兼有太陰脾虛證。
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