肺氣腫是多由慢性支氣管病發(fā)展而來，以咳嗽、氣喘為主癥，日久可累及脾、腎、心的慢性肺系疾病。
【病因病機(jī)】
本病屬中醫(yī)肺脹范疇。《靈樞·脹論》云：“肺脹者，虛滿而喘咳?！薄鹅`樞．經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，……是動(dòng)則病肺脹滿膨膨而喘咳?！?/p>
肺主氣，主宣發(fā)、肅降，司呼吸，咳、喘日久，肺氣虛損，宣發(fā)肅降無力而氣機(jī)不暢，以致清氣難入，濁氣難出，氣滯于胸中，壅塞于肺，從而肺脹?！鹅`樞·五亂》云：“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干，亂于胸中，是謂大悗……亂于肺則俯仰喘喝，接手以呼。”
肺司呼吸，與天氣相通，空氣中的塵濁之物隨氣入于肺中，妨礙氣機(jī)，則肺失宣肅，塵濁難出，日久塵濁壅積，阻于肺臟，氣道不利而脹滿。
肺合皮毛，六淫外邪乘虛而入，浸淫肺臟，肺氣不宣，濁氣不出，清氣難入，滯于肺臟，則急性發(fā)作?！吨T病源候論》曰：“肺主氣，邪乘于肺，則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道塞，故氣上喘逆?！薄妒?jì)總錄》云：“本于肺臟之虛，復(fù)感風(fēng)邪，肺脹葉舉，諸臟之氣又上沖而壅遏?！?/p>
肺朝百脈，通調(diào)水道，肺氣虛損，氣不行血，水道不調(diào)、津液失布，則痰瘀水停，內(nèi)阻于肺，加重肺脹，本病常見瘀血證?！兜は姆ā吩疲骸胺蚊浂?，或左或右，不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病。”《醫(yī)學(xué)入門·咳嗽》曰：“若虛脹喘者，……有水停蓄蓄脹者?！?/p>
中醫(yī)認(rèn)為臟腑相關(guān)，肺主一身之氣，諸臟腑懶肺吸入自然界清氣和宣布血?dú)庖责B(yǎng)，肺病則百脈失朝，血脈不利，導(dǎo)致諸臟腑受累而為病。
【治療思路】
本病是本虛標(biāo)實(shí)之證，其核心病理是肺氣虛損，宣肅失司，瘀痰濁聚。因此，治療當(dāng)以益肺宣肺、活血化濁為法，益肺則宣肅有力，氣道通利，行血有力，痰濁易消，瘀血易化。痰化濁則氣道利，而脹易消。
益肺用人參、黨參、黃芪、蛤蚧、五味子、冬蟲夏草，宣肺瀉濁用杏仁、瓜蔞、桑白皮、萊菔子、蘇子、葶藶子、款冬花，活血用丹參、地龍、紅花、桃仁、赤芍、牡丹皮。現(xiàn)代研究表明補(bǔ)虛藥可以改善體質(zhì)，提高免疫力和肺功能作用，活血化痰降濁藥具有緩解氣管痙攣，促進(jìn)呼吸道分泌吸收，改善肺通氣功能作用。
《靈樞·脹論》云：“其于脹也，必審其脈，當(dāng)瀉則瀉，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)。”本病有偏實(shí)偏虛和急性發(fā)作與緩解期之別。因此，臨證必須視其標(biāo)本虛實(shí)之輕重緩急而靈活運(yùn)用益肺宣肺、活血化痰降濁之法。
急性發(fā)作常與復(fù)感外邪有關(guān)，偏于標(biāo)實(shí)，以邪實(shí)為主，治當(dāng)解表宣散、逐飲化痰、利氣降逆、調(diào)利氣血為法，寒者溫散，熱者清化。
緩解期以正虛為主，早期多屬肺虛，當(dāng)以益肺宣肺為主；中期常由肺及心脾，晚期及腎和氣虛及陽，以肺腎心為主，治當(dāng)健脾益肺、腎肺兩補(bǔ)。本病常夾有瘀血、痰飲，故當(dāng)佐以活血、化痰。
【辨證施治】
1．急性發(fā)作 肺氣腫因正氣已虛，衛(wèi)外不足，極易為外邪所犯而加重，成為肺脹急性發(fā)作，病理特點(diǎn)是標(biāo)實(shí)為急，治當(dāng)宣肺散邪。
外寒內(nèi)飲 證見咳嗽甚，胸脹滿不得臥，氣短氣急，咳痰清稀，喉間痰鳴，周身酸楚，惡寒，舌苔白滑，脈浮緊。治宜溫肺散寒、滌痰降逆，方用小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減：麻黃、桂枝、干姜、半夏、細(xì)辛、陳皮、白芍、川芎、地龍。
風(fēng)熱壅肺 證見咳嗽氣急，胸高氣粗，咳黃黏痰，咳痰不爽，口干，咽痛，發(fā)熱，尿黃，大便干結(jié)，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱、化痰降逆為法，方用越婢加半夏湯加減：麻黃、石膏、半夏、生姜、甘草、大棗、杏仁、牡丹皮、赤芍。
外寒里熱 證見咳喘氣急不得臥，惡寒發(fā)熱，咳吐不利，胸滿煩悶，舌尖紅、苔白夾微黃，脈數(shù)。治宜解表清里、化痰平喘，方用小青龍湯合麻杏石甘湯或厚樸麻黃湯加減：麻黃、桂枝、半夏、杏仁、石膏、魚腥草、黃芩、厚樸、蘇子。
外熱內(nèi)寒 證見咳喘氣急不得臥，咳吐不利，咳白黏痰，惡寒發(fā)熱，周身酸楚，語言低微，舌淡苔膩微黃，脈沉數(shù)。治當(dāng)溫肺解表、宣肺化痰。方用小柴胡湯合二陳湯加減：柴胡、黃芩、人參、半夏、生姜、陳皮、茯苓、白術(shù)、魚腥草。
痰熱壅肺 證見咳嗽氣急，胸高氣粗，胸悶煩躁，面紅口干，痰黃黏難咳，尿黃，大便干結(jié)，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清肺化痰、降逆平喘，方用麻杏石甘湯合桑白皮湯化裁或用清氣化痰丸加減：麻黃、杏仁、石膏、桑白皮、魚腥草、瓜蔞、陳皮、金銀花、茯苓、半夏、甘草。
痰濕壅肺 證見咳嗽氣喘不得臥、痰多而黏，咳吐不利，胸中脹滿，舌淡胖、苔白厚膩，脈滑。治宜祛痰降逆，宣肺平喘。方用三子養(yǎng)親湯合二陳湯：蘇子、白芥子、萊菔子、半夏、陳皮、白術(shù)、葶藶子、浙貝母、杏仁、茯苓。
肺閉腑實(shí) 以咳喘氣逆不得臥、大便秘結(jié)為特征，有寒熱之分。寒證痰白，伴面色青白、手足不溫，舌淡、苔白厚濁，脈沉遲。治宜溫里通腑、降逆濁平喘，方用蘇子降氣湯合濟(jì)川煎化裁：蘇子、前胡、陳皮、半夏、肉桂、厚樸、生姜、當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、枳殼、杏仁、甘草。
熱證痰黃黏難咳，伴目赤、發(fā)熱，舌苔黃膩、脈滑數(shù)。治宜清熱通腑、化痰平喘，方用涼膈散加減：大黃、芒硝、梔子、黃芩、魚腥草、瓜蔞、杏仁、川貝母、甘草?！ √叼龌ソY(jié) 證見咳喘氣逆，痰帶血絲，胸脹痛，脅下腫脹，口唇爪甲青紫，面色晦暗，舌暗或有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲紫暗，苔膩，脈澀。治宜宣肺化痰、活血散結(jié)。方用滌痰湯合桃紅四物湯，或用血府逐瘀湯合二陳湯化裁：天南星、半夏、枳實(shí)、陳皮、瓜蔞、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、地龍、川貝母、杏仁、甘草。
2．緩解期 緩解期以本虛為主，治療當(dāng)以扶正為主，佐以化痰降濁。
肺脾氣虛 證見平素易于感冒，惡風(fēng)自汗，咳喘氣短，咳稀薄痰，神疲乏力，納差，腹脹便溏，舌苔白膩，脈細(xì)滑。治宜健脾益肺、化痰降濁，方用六君子湯加味：人參、茯苓、陳皮、白術(shù)、半夏、甘草、黃芪、五味子。
肺腎陰虛 證見喘促氣短，咳嗽，痰黏難咯，腰膝酸軟，五心煩熱，口干，大便干結(jié)、尿黃，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)滑數(shù)。治宜滋腎養(yǎng)陰，方用百合固金湯加減：熟地黃、麥冬、川貝母、玄參、桔梗、當(dāng)歸、生地黃、百合、瓜蔞、甘草。
肺腎氣虛 證見咳嗽氣喘，氣息難續(xù)，神疲乏力，腰膝酸軟，咳白痰，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治宜補(bǔ)腎益肺，方用人參胡桃湯加減：人參、胡桃肉、蛤蚧、冬蟲夏草、枸杞子、五味子、山茱萸、丹參、益智仁。
脾腎陽虛 證見咳嗽氣喘，呼多吸小、動(dòng)則尤甚，咳白痰，形寒，四肢不溫，小便清長(zhǎng)或失禁，大便溏瀉，舌淡胖，脈細(xì)沉遲。治宜脾腎雙補(bǔ)、溫陽納氣，方用金匱腎氣丸合蘇子降氣湯加減：附子、肉桂、熟地黃、山茱萸、茯苓、白術(shù)、澤瀉、山藥、蘇子、陳皮、半夏、生姜、五味子、厚樸、甘草。
氣虛血瘀 證見平素氣短、動(dòng)則益甚，口唇發(fā)紺，舌紫暗有瘀點(diǎn)或瘀斑，舌下脈絡(luò)紆曲，脈沉遲。治宜益氣化瘀，方用人參蛤蚧散合桃紅四物湯加減：人參、核桃仁、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、黃芪、黨參、丹參、赤芍。
3．變證 肺氣腫本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，極易生變，演變成危重證候。
肺水 證見咳嗽氣喘、氣短不得平臥，肌膚浮腫、尿少，口唇發(fā)紺，舌質(zhì)發(fā)暗、苔白膩，脈滑數(shù)或結(jié)代。治宜溫腎健脾、宣肺利水，佐以化痰活血。方用真武湯合葶藶大栆瀉肺湯加減：附子、茯苓、白術(shù)、生姜、白芍、葶藶子、大棗、澤瀉、丹參、地龍；若陽虛甚，形寒肢冷，腰膝酸軟，脈沉遲，加肉桂、干姜。
若水停化熱，兼見口渴，發(fā)熱，苔黃膩，尿黃，脈滑數(shù)，宜用清肺湯合五皮飲加減：金銀花、魚腥草、柴胡、全瓜蔞、川貝母、桑白皮、桔梗、石菖蒲、杏仁、茯苓皮、大腹皮、地骨皮、生姜皮、澤瀉、甘草。
若瘀水互結(jié)，口唇爪甲發(fā)紺，舌有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌底脈絡(luò)紆曲，宜宣肺活血利水，方用濟(jì)生腎氣丸加味：牛膝、車前子、熟地黃、茯苓、山茱萸、澤瀉、白術(shù)、山藥、丹參、地龍、甘草。
喘脫 證見咳嗽喘促，喉間鼾聲，大汗淋漓，面色晦暗或蒼白，煩躁不安，二便失禁，脈微欲絕。治宜益氣養(yǎng)陰、回陽救逆，用參附注射或參脈注射液靜脈滴注。
閉證 閉證以咳嗽氣喘之后出現(xiàn)神情恍惚或昏迷為特征，有寒熱之分。寒閉證見面色青黑，四肢發(fā)滌、喉間痰鳴，治當(dāng)溫陽滌痰、開閉竅醒神，用蘇合香丸鼻飼，湯藥用三生飲。
熱閉證見面赤譫語，呼吸急促，發(fā)熱，汗出，神志不清，喉間痰鳴，舌苔黃膩，脈數(shù)。治宜清熱滌痰、開竅醒神，急用至寶丹鼻飼，湯藥用滌痰湯或黃連溫陽湯加味。
心脹 臨床以咳喘氣促，心悸不已，心臟脹大，胸悶心痛，肌膚浮腫為特征。治宜益氣化痰，活血利水，方用葶藶大棗瀉肺湯合丹桃紅四物湯加減：桃仁、紅花、川芎、生地黃、赤芍、丹參、葶藶子、大棗、茯苓、杏仁、牛膝、澤瀉、黃芪、川貝母、瓜蔞。
【病案舉例】
歐某，男，70歲，1997年2月15日初診。訴早晚咳嗽明顯，痰多白或黃，氣短，活動(dòng)后則喘而氣短加劇，右胸隱痛，大便稀溏，日一行，口不干，下肢稍見水腫，手足冷，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)弱。查體：T 37．2℃，P 92次/分，R 25次/分，BP 145/96mmHg，慢性病容，形體消瘦，唇甲輕度發(fā)紺，呼吸稍促，桶狀胸，雙肺叩診過清音，滿肺可聞及干濕性啰音，心（－），腹（－）。雙下肢輕微凹陷性水腫。胸肺X線攝片報(bào)告：①慢性阻塞性肺氣腫；②慢性支氣管炎。心電圖無明顯異常。中醫(yī)診斷：喘證（氣陰兩虛、痰濁阻肺）；西醫(yī)診斷：①慢性阻塞性肺氣腫；②慢性支氣管并感染；③高血壓病。治法：健脾益肺、化痰平喘。方藥用六君子湯加減：人參10克，炒白術(shù)15克，茯苓10克，陳皮10克，法半夏10克，炙甘草10克，桑白皮20克，麥冬15克，川貝母10克，石橄欖15克，浮海石10克，冬蟲夏草15克。日1劑，水煎2次，分2次服。
二診 咳嗽咯痰均減少，氣短改善，氣喘減輕，雙下肢無水腫，舌淡苔薄白，脈細(xì)。守方加減：人參10克，炒白術(shù)10克，法半夏10克，炙甘草10克，桑白皮15克，麥冬15克，五味子6克，石橄欖15克，浮海石10克，冬蟲夏草15克。
三診 病情顯著好轉(zhuǎn)，時(shí)有咳嗽，無氣短，活動(dòng)后稍感呼吸困難，舌淡苔薄白，脈細(xì)。查體：R21次/分，BP135/86mmHg，唇甲無發(fā)紺，呼吸平，桶狀胸，雙肺叩診過清音，肺部可聽到散在性干濕性啰音，雙下肢無水腫。守方10劑善后，同時(shí)注意休息，避免受寒。（石海澄）
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