崩漏是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，前者稱崩中，后者謂漏下，是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴(yán)重紊亂的一種疾病，是婦科的常見病、多發(fā)病。
國(guó)醫(yī)大師夏桂成是江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授，長(zhǎng)期從事中醫(yī)婦科臨床與教學(xué)工作，提出“經(jīng)間期學(xué)說”“月經(jīng)周期節(jié)律調(diào)節(jié)法”“心-腎-子宮軸”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，對(duì)于婦科疑難雜癥積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)就夏桂成臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)驗(yàn)案作簡(jiǎn)要介紹。
臨證經(jīng)驗(yàn)
急則塞流，不唯止血《丹溪心法附余》中提出治崩三大原則：塞流、澄源、復(fù)舊，即“治崩次第，初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以還其舊”。在“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則指導(dǎo)下靈活選用，夏桂成認(rèn)為，出血量較大時(shí)應(yīng)首重止血，卻不唯止血。圍絕經(jīng)期崩漏應(yīng)首先排除子宮內(nèi)膜惡性病變，先行診刮以明確診斷；出血時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)考慮夾有血瘀，則需化瘀止血，常選方加味失笑散（藥用炒當(dāng)歸、赤芍、制香附、五靈脂、炒蒲黃、益母草），用于瘀阻沖任，新血難歸之月經(jīng)淋瀝不盡；偏陰血虛者，則需滋陰止血，補(bǔ)益肝腎，方選加減二至地黃湯（藥用女貞子、墨旱蓮、大生地黃、淮山藥、山萸肉、牡丹皮炭、茯苓等）合加味失笑散，補(bǔ)而不滯，滋而不膩，止血而不留瘀。
調(diào)周立論，分期論治崩漏血止后應(yīng)重在調(diào)周論治。夏桂成創(chuàng)造性的提出“經(jīng)間期學(xué)說”，完善了婦科周期理論，將女性月經(jīng)周期具體分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期4期。行經(jīng)期重在活血調(diào)經(jīng)，方選五味調(diào)經(jīng)湯加減（當(dāng)歸、丹參、赤芍、五靈脂、桃仁、紅花、益母草、艾葉等）；經(jīng)后期重在滋陰養(yǎng)血，方選二甲地黃湯加減（制龜板、炙鱉甲、淮山藥、山萸肉、熟地黃、赤白芍、茯苓、丹參等）；經(jīng)間期重在重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，方選補(bǔ)腎促排卵湯加減（丹參、赤白芍、淮山藥、山萸肉、茯苓、川斷、菟絲子、制香附、五靈脂等）；經(jīng)前期重在補(bǔ)腎助陽(yáng)，方選毓麟珠加減（炒當(dāng)歸、赤白芍、淮山藥、山萸肉、紫丹參、菟絲子、鹿角霜、生山楂、茯苓等）。
大整體觀，心（腦）為主導(dǎo)夏桂成從《周易》陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化觀點(diǎn)出發(fā)，根據(jù)女性生殖生理軸的圓運(yùn)動(dòng)生物鐘節(jié)律，提出心（腦）-腎-子宮軸調(diào)節(jié)軸，并將其運(yùn)用于臨床，取得顯著療效。長(zhǎng)期臨床觀察，當(dāng)問及患者二便情況時(shí)，多有偏稀，或先干后稀，或有腹脹、失氣頻等癥狀，提示有肝郁或脾虛，常用黨參、白術(shù)、荊芥等健脾疏肝之品。故夏桂成又提出“心（腦）-腎-肝-脾-子宮軸”，認(rèn)為調(diào)整女性周期節(jié)律應(yīng)從大整體觀調(diào)治，并以心為主導(dǎo)?！靶臑槲迮K六腑之大主”，“腎”這個(gè)臟腑不動(dòng)，“腎主靜”，靠心氣推動(dòng)。故夏桂成認(rèn)為，臨床中單純的腎陰虛、腎陽(yáng)虛是不存在的，腎虛必然兼夾心虛，如心腎陽(yáng)虛，心腎陰虛。夏桂成認(rèn)為“心不靜，則腎不實(shí)”，因此在運(yùn)用大整體觀念時(shí)，必須將心放在首位。
典型醫(yī)案
患者，女，44歲，2018年5月31日初診：因“月經(jīng)淋漓不凈2個(gè)月”就診?，F(xiàn)患者末次月經(jīng)2018年4月3日，持續(xù)至今未凈，量時(shí)多時(shí)少，色深紅，無痛經(jīng)，量多時(shí)有大血塊。13歲初潮，7/26天，量中，色暗紅，無痛經(jīng)。2017年1月因“經(jīng)行未凈”行診刮術(shù)，病理示增生期子宮內(nèi)膜，診刮后陰道流血持續(xù)未凈，口服3個(gè)周期避孕藥方調(diào)治?？滔拢涸陆?jīng)已淋漓2個(gè)月，量不多，色深紅，無血塊，無腰酸及腹痛，大便易稀溏，夜寐欠佳，易醒，醒后難入眠，焦慮，易煩躁。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。2018年5月30日B超：內(nèi)膜1.4cm，子宮附件未見明顯異常。
診斷：（脾腎兩虛、心腎不交、瘀血內(nèi)阻型）崩漏（西醫(yī)稱為子宮異常出血）。
病機(jī)分析：水不涵木，肝郁化火，迫血妄行。
治法：清心健脾，化瘀固沖。
清心健脾湯合加味失笑散：鉤藤（后下）10g，蓮子心3g，炒白術(shù)15g，潞黨參10g，廣木香6g，砂仁（后下）3g，青龍齒（先煎）10g，蓮子肉10g，炒蒲黃（包煎）10g，黑當(dāng)歸10g，炒五靈脂（包煎）10g，血余炭10g，大薊、小薊各10g，制蒼術(shù)10g，地榆炭10g，馬齒莧15g。12劑，日1劑，水煎，早晚分服。囑夜寐不宜遲，注意心情調(diào)攝。
6月11日二診：藥后2天（6月3日）出血止，6月9日又現(xiàn)少許深褐色分泌物，現(xiàn)轉(zhuǎn)少許粉紅色，自覺疲勞感。按經(jīng)后期論治，予清心健脾湯：
鉤藤（后下）10g，蓮子心3g，黃連3g，青龍齒（先煎）10g，黨參15g，炒白術(shù)10g，廣陳皮6g，廣木香6g，菟絲子10g，砂仁（后下）3g，白芍10g，山萸肉9g，川斷10g，炒酸棗仁20g，生地榆10g，生黃芪10g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。
后繼予經(jīng)前期論治，補(bǔ)天種玉丹合鉤藤湯：丹參10g，赤芍、白芍各10g，淮山藥10g，山萸肉9g，川斷10g，茯苓、茯神各10g，杜仲10g，巴戟天9g，鹿茸片（另煎）6g，廣木香6g，炒白術(shù)10g，生黃芪10g，鉤藤（后下）10g，蓮子心3g，合歡皮10g，炒酸棗仁20g，太子參15g。12劑，日1劑，水煎，早晚分服。
6月28日三診：陰道無流血，已凈2周，基礎(chǔ)體溫（BBT）單相，似有體溫上升，見少許拉絲狀帶下，小腹冷感，尿頻，寐易醒，大便正常。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。繼續(xù)經(jīng)前期論治，補(bǔ)天種玉丹合加味失笑散加減，佐以少許清心之品：
黑當(dāng)歸10g，赤芍、白芍各10g，茯苓、茯神各10g，炒川斷10g，菟絲子10g，杜仲15g，鹿茸片（另煎）6g，鹿血晶（另服）1g，山萸肉9g，紫石英（先煎）10g，太子參15g，炒五靈脂（包煎）10g，鉤藤（后下）10g，蓮子心3g，炒酸棗仁10g，合歡皮10g。12劑，日1劑水煎，早晚分服。
繼予經(jīng)期方：制蒼術(shù)10g，制香附10g，生山楂10g，丹參10g，赤芍10g，川牛膝10g，澤蘭葉10g，益母草15g，肉桂（后下）6g，紅花6g，廣木香6g，茯苓10g。7劑，日1劑水煎，早晚分服。
如此調(diào)治數(shù)月，重在清心健脾，兼有化瘀止血，周期漸恢復(fù)正常，BBT恢復(fù)雙相。2019年1月31日復(fù)診，月經(jīng)周期第19天，無陰道出血，婦科B超提示子宮內(nèi)膜0.7cm。本例患者月經(jīng)淋漓不盡，帶下偏少，伴有寐差，焦慮，心（腦）的問題較為關(guān)鍵。目前仍在中藥調(diào)治鞏固中。
按 本案患者年逾四十，卵巢功能退化，以“月經(jīng)淋漓不凈2月余”就診，屬圍絕經(jīng)期崩漏。圍絕經(jīng)期心理容易波動(dòng)，體質(zhì)下降，結(jié)合患者癥狀、體征及舌苔、脈象，認(rèn)為其屬脾腎兩虛，心腎不交，瘀血內(nèi)阻。既往曾行診刮，已排除子宮內(nèi)膜惡性病變。來診時(shí)正值漏下不止，病程日久，治療上主要在于清心安神、健運(yùn)脾胃、化瘀固沖，選方清心健脾湯合加味失笑散加減。待血止后，重在調(diào)周治療，平衡陰陽(yáng)，以期恢復(fù)正常月經(jīng)周期。如此調(diào)治，患者漸愈。（羅倩倩 談?dòng)?胡榮魁 夏云 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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