董建華院士對脾胃學(xué)說研究造詣頗深，在長期臨床實踐中，總結(jié)出脾胃“通降論”。筆者師從董老多年，從事脾胃病臨床診治也已三十余載，在繼承董老脾胃“通降論”的基礎(chǔ)上，參考《周易》的太極八卦理論，并結(jié)合臨床經(jīng)驗，提出了太極升降論治療脾胃病的學(xué)術(shù)觀點。
醫(yī)易同源，一氣周流，升降不息
《周易》是我國古代人民思想、智慧的結(jié)晶，是傳統(tǒng)思想文化中自然哲學(xué)與人文實踐的理論根源，被譽為“大道之源”，對中國的政治、經(jīng)濟、文化等各個領(lǐng)域都產(chǎn)生了極其深刻的影響。《周易》認(rèn)為運動是自然界的普遍規(guī)律。如《易傳·系辭上》言及：“富有之謂大業(yè)，日新之謂盛德，生生之謂易?！庇衷疲骸耙字疄闀膊豢蛇h，為道也屢遷，變動不居，周流六虛，上下無常，剛?cè)嵯嘁?，不可為典要，唯變所適?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸安恢?，不足以言太醫(yī)”，《景岳全書》記載：“易者，易也，具陰陽動靜之妙；醫(yī)者，意也，合陰陽消長之機。雖陰陽已備《內(nèi)經(jīng)》，而變化莫大乎《周易》，故曰天人一理者，一此陰陽也；醫(yī)易同源者，同此變化也?！庇纱丝梢姟吨芤住穼χ嗅t(yī)學(xué)的重大影響。中醫(yī)學(xué)承襲了《易經(jīng)》運動觀，并在后世對該理論進行了質(zhì)的提升，建立了人體氣機升降理論。如《素問·六微旨大論》中提出陰陽之氣運動的基本方式為升降出入，“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生、長、壯、老、已，非升降則無以生、長、化、收、藏，是以升降出入，無器不有”。萬物的生、長、壯、老、已、生、長、化、收、藏均賴于氣的升降出入。太極生兩儀，兩儀生四象。黃元御在《四圣心源》中亦有提到，“陰陽未判,一氣混茫”，太極即陰陽渾然一氣，“氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也。升則為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉”?？梢钥闯?，太極的升降運動即陰陽之氣的升降運動。
脾胃氣機升降
生理上，脾胃經(jīng)脈相連，表里絡(luò)屬；胃納脾運，納化相因；脾升胃降、升降有度；脾濕胃燥、燥濕相濟。一陰一陽、一納一運、一升一降、一燥一濕，共同化生水谷精微，濡養(yǎng)五臟六腑。若脾胃升降失常，陰陽失調(diào)，納運失司，燥濕失濟，則導(dǎo)致消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生。根據(jù)脾胃的生理病理特點，脾為太陰，多濕多虛多寒，胃為陽明，多燥多實多熱，筆者結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，將影響脾胃氣機升降的證型歸納為以下3個。
脾胃濕熱證
《素問·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！憋嬍巢还?jié)，暴飲暴食，食滯胃腑，阻滯氣機，脾胃升降失常，胃失和降，胃氣上逆，脾失健運，水谷不得運化，水停為濕，濕聚日久化熱，而成脾胃濕熱之證。癥見胃脘脹滿疼痛，食后更甚，噯氣頻作，或見反酸燒心，甚則惡心嘔吐，大便黏膩不爽，或見肛門灼熱，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。治療當(dāng)清熱化濕、理氣消脹，可用連樸飲加減。
脾虛胃滯證
飲食不節(jié)，勞累過度，思慮傷脾；或者年老體衰，久病耗傷脾氣，造成脾氣不足，生化乏源，肢體失養(yǎng)；脾虛不運，食積胃脘，氣機停滯，胃失和降，而成脾虛胃滯之證。癥見腹脹納呆，食后脹甚，嘔惡噯氣，倦怠乏力，腸鳴矢氣，舌淡、苔厚膩，脈滑。治療當(dāng)健脾和胃、理氣消脹，可用香砂六君子湯加減。
寒熱錯雜證
貪涼飲冷，損傷脾陽，寒自內(nèi)生，使胃中濕濁、飲食停滯，日久郁而化熱，形成脾寒胃熱證；或食滯胃腑，阻滯氣機，郁而化熱，或寒熱雜投，損傷胃腑，累及于脾，成為胃熱脾寒證，中焦寒熱錯雜，脾胃升降失常，氣機痞塞，脾氣不升，胃氣不降。癥見心下痞滿，反酸燒心，或嘔惡，胃脘惡涼，喜溫喜按，大便稀溏，甚則腸鳴下利，舌淡或紅、苔白膩或薄黃膩，脈沉滑。治療當(dāng)平調(diào)寒熱、健脾和胃，可予半夏瀉心湯加減。
脾胃與肝氣機升降
生理上，脾胃與肝經(jīng)絡(luò)相通，如《靈樞·經(jīng)脈》言：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……抵小腹，挾胃”，脾胃與肝相互影響，土得木而達，木得土而榮。脾胃屬土，主受納運化，肝屬木，主疏泄條達，中焦脾胃之土得到肝木之條達疏泄，才能發(fā)揮其正常的納化功能；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃化生精微物質(zhì)，滋養(yǎng)肝木。若肝氣郁結(jié)，容易克伐脾土，影響脾胃功能，導(dǎo)致脾胃病的發(fā)生。
肝氣郁結(jié)，木郁土壅
情志不暢，郁郁寡歡，或惱怒傷肝，或肝氣逆亂，則疏泄太過，乘犯胃腑，導(dǎo)致胃氣上逆而胃病及肝，土壅木郁。外感邪氣、飲食勞倦，使中焦氣機失常，胃失和降，導(dǎo)致食、濕、痰、火、瘀結(jié)聚于中焦，中焦氣機阻滯，土壅侮木，影響肝的疏泄，出現(xiàn)肝失疏泄、土壅木郁之證，治療常以柴胡疏肝散以疏肝理氣解郁，和胃消脹止痛。
肝郁化熱，肝胃郁熱
《素問·至真要大論》云：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！敝赋鐾滤岙?dāng)屬肝氣郁滯，日久化熱，火熱橫逆犯胃所致。肝郁日久化熱，火熱橫逆犯胃可形成肝胃郁熱之證，治療常以小柴胡湯和旋覆代赭湯以疏肝解郁清熱，和胃降逆止嘔。
脾胃與肺氣機升降
生理上，脾胃與肺經(jīng)絡(luò)相通，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！蔽钢蠼j(luò)，又“貫膈絡(luò)肺”。二者在功能上息息相關(guān)，脾胃重納運水谷，肺重施布精微，兩者具有協(xié)同作用。
胃氣和順通降，可以助肺氣肅降下行，黃元御在《四圣心源》中提到，“金水之能收藏者，陽明戊土之陰降也”。肺氣的肅降功能有賴于胃氣通降；肺氣肅降，可以助胃氣通降。肺為華蓋，位居至高，其性為降，且人體氣機運行中，肝左升，肺右降，氣機升降環(huán)繞有序，肺氣的肅降有助于胃氣通降。又肺與大腸相表里，肺氣肅降則大腸蠕動正常，糟粕之物可順利排出，亦可助胃降。若肺失肅降，則胃氣上逆；若胃氣上逆，亦可影響肺氣宣降?！端貑枴た日摗吩唬骸熬塾谖?，關(guān)于肺?！币χ光肿ⅲ骸熬壅咣找玻P(guān)者閉也，言氣壅閉于肺胃也?！逼⑽笟鈾C升降失常則飲食濕濁聚于胃而成痰，上漬于肺，肺臟受邪，清肅失司，可見咳嗽、上氣喘滿、咽喉不利等肺氣不降癥狀。脾胃受損，后天之本虧虛，生化乏源，日久氣血化源不足，土不生金，肺失所養(yǎng)，致肺氣虧虛而咳。治療總以宣肺和胃、理氣通降為法，可用香蘇散合麻黃杏子厚樸湯加減。
脾胃與心的氣機升降
生理上，心者，君主之官也，心的功能正常，脾胃功能才能協(xié)調(diào)。同時，心為火臟，脾胃為土臟，心陽的溫化有助于脾胃的運化功能，正如《醫(yī)碥》所言：“脾之所以能運化水谷者，氣也，氣虛則凝滯而不行，得心火以溫化之，乃健運而不息，是為心火生脾土?！币虼?，當(dāng)思慮過度，勞傷心神，致氣機阻滯于中，礙及脾胃，導(dǎo)致脾胃氣機升降失常。脾胃虛弱，運化不足，氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，或脾胃失運，痰濕內(nèi)生，日久化熱，痰熱擾心，則心慌心悸、失眠多夢等。治療當(dāng)以疏肝理氣和胃、調(diào)心鎮(zhèn)靜安神為法，可用小柴胡湯和桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。
脾胃與膽、大腸氣機升降
《靈樞·四時氣》云：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦。故曰嘔膽?！蹦懼魍ń担钢骱徒?，膽與胃同主于降，膽失于疏泄，通降不利，膽熱犯胃，胃失和降，可出現(xiàn)胃脘灼熱疼痛，臨床上類似于膽汁反流性胃炎，可予柴芩溫膽湯治療，以預(yù)防萎縮性胃炎的發(fā)生。胃腸同為六腑之一，六腑以通為用。胃失和降，可影響大腸傳導(dǎo)功能，腑氣不通，反過來可影響胃的和降功能。臨床上脾胃病無論大腸傳導(dǎo)功能是否異常,均可考慮使用通腑降濁之法，以利于胃的和降，臨床常加枳實、全瓜蔞、酒大黃等藥以提高療效。
脾胃虧虛與陰火氣機升降
李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》曰：“火與元氣不兩立，一勝則一負(fù)，脾胃氣虛則下流于腎，陰火得以乘土位”。脾胃虧虛，陽氣不升，陰火上乘。陰火包括以下4種內(nèi)火：情緒變動，五志過極所致的心火；肝氣有余，木旺所致的肝火；下元虧虛所致的腎火；陰血不足所致的虛火。在脾胃病中，以脾胃虧虛，陽氣不升，陰火上乘最為常見，臨床選用升陽益胃湯以補益脾胃、升陽氣、降陰火。
太極整體氣機升降
臨床中也可見到一類患者，名為脾胃病，但全身氣機升降已出現(xiàn)紊亂，多臟腑功能失調(diào)，治療時需要從太極整體把握。按照氣機升降的不同，主要分為以下兩種情況。
脾與肝腎氣機升降
脾主運化，其性升清。升則清陽得升，元氣充沛，氣血化源充足，陰火得以潛降。肝主疏泄，其性升發(fā)，升則氣機調(diào)暢，氣血流通，脾胃得助，生機向上。腎主藏精，其性潛藏?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之?！彼刂巧顒拥母疚镔|(zhì)，只有通過腎陽的蒸發(fā)，腎水上升，五臟六腑才能受其滋養(yǎng)，腦髓才能滿盈，如《靈樞·海論》所言：“髓海有余，則輕勁多力”，同時腎水上升，上濟心火，使心火不亢，達到心腎相交的狀態(tài)，臨床可選用黃芪建中湯合暖肝煎以溫脾、溫肝和溫腎，從而達到脾肝腎氣機主以左溫升為順。
胃與心膽肺氣機升降
胃膽同屬六腑，六腑以通為用，以降為和，降則腑氣得通，糟粕得瀉，成為新陳代謝的一個重要環(huán)節(jié)。心居上焦，為陽中之陽臟，心火下降以溫腎水，使腎水不寒，心腎相交，水火既濟，陰陽相交，則五臟安和。肺亦居上焦，且為華蓋，肺主氣，其氣以降為順，降則氣機下達，水道通利。臨床可選用柴胡加龍骨牡蠣湯和黃連阿膠湯加減，以達到胃心膽肺氣機主以右涼降為順。
脾胃病的治療必須重視調(diào)節(jié)人體氣機升降。蓋脾主升，胃主降，脾胃為氣機升降之樞紐，肝主升發(fā)，從左升，肺主肅降，從右降，心火下降，腎水上濟，心腎互濟，五臟六腑均可影響脾胃的氣機升降。在臨床診治脾胃病時，需要從整體出發(fā)，以胃生理主降、因滯而病、以通為治的董建華院士通降論為指導(dǎo)，遵循太極思維以調(diào)整脾胃升降氣機為核心，結(jié)合調(diào)肝、宣肺、調(diào)心、溫腎、泄膽、潤腸等法進行治療，遵太極升降以解決人體整體氣機升降的矛盾，方可取得比較滿意的療效。（李軍祥 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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