全國名中醫(yī)羅頌平是廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院教授、國家重點學科中醫(yī)婦科學學術(shù)帶頭人，首批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師羅元愷的學術(shù)繼承人，嶺南羅氏婦科第三代傳承人。羅頌平擅長調(diào)經(jīng)、助孕、安胎，對診治婦科常見病、多發(fā)病有豐富的臨床經(jīng)驗。現(xiàn)將羅頌平從肝脾腎治療月經(jīng)不調(diào)的經(jīng)驗總結(jié)如下，以供同道參考。
腎肝脾與月經(jīng)關(guān)系密切
腎主導著女性生殖功能羅頌平以“腎-天癸-沖任-胞宮軸”學說為婦科調(diào)經(jīng)的基本思路，認為腎主導著女性生殖功能的正常運行，肝對月經(jīng)的來潮有重要作用。羅頌平治療月經(jīng)不調(diào)重視補腎益精，以從根本上調(diào)節(jié)女性生殖功能。同時，強調(diào)脾為后天之本，與腎同為生殖之本，調(diào)經(jīng)不可忘扶脾。
肝司經(jīng)血之疏泄羅頌平認為肝在女性生殖中有重要地位，羅頌平也反復強調(diào)，肝通過封藏血液、主司疏泄、通調(diào)沖任等影響著月經(jīng)的正常來潮。只有肝氣調(diào)和，疏泄有度，血海才能盈滿通暢，月經(jīng)方可應期而至。因此，在月經(jīng)不調(diào)的診治中，需重視肝的作用，適當伍以調(diào)肝疏肝之品。
脾助經(jīng)血之生化羅頌平認為：“脾腎為生殖之水土?！本狻⒀某涫⒊揽克氐南忍熘?，還有賴于后天水谷之精的充養(yǎng)。脾主運化，將水谷之精灌注至相關(guān)臟腑，以資生氣血，為后天之本。脾通過化水谷以生氣血、固攝血液以防出血，為月經(jīng)來潮提供物質(zhì)保障。
嶺南地區(qū)常年溫熱潮濕，嶺南人多腠理疏松、易汗出，有勤沐浴、喜食生冷、常飲清熱湯品等生活習慣，形成了嶺南人多脾虛、氣虛、陰虛和易濕熱的體質(zhì)?！镀⑽刚摗酚校骸胺蚱⑽覆蛔?，皆為血病?！迸越?jīng)、孕、產(chǎn)、乳以血為用，脾胃功能受損，則氣血生化乏源。在治療月經(jīng)量少、后期等考慮有血虛的疾病時，羅頌平常健脾與養(yǎng)血并舉，健生化之源以養(yǎng)血補血?！妒泪t(yī)得效方·產(chǎn)科兼婦人雜病科》謂：“若沖任勞損，經(jīng)海動傷，脾虛胃弱不能約制其血，倏然暴下，故謂之崩中漏下?！逼⑽柑撊酢_任損傷，不能固攝血液，在月經(jīng)體現(xiàn)為經(jīng)多、期長、崩漏等。羅頌平在治療此類月經(jīng)不調(diào)時，也常伍以健脾補氣。例如，崩漏患者出血較多時，羅頌平常用經(jīng)驗方二稔湯（崗棯、地稔、炒白術(shù)、黨參等）以補氣養(yǎng)血、固沖攝血；出血漸減時，則用經(jīng)驗方滋陰固氣湯（熟地黃、續(xù)斷、黨參、炒白術(shù)、黃芪等）以補腎滋陰、健脾益氣。
補腎調(diào)肝扶脾是重點
腎、肝、脾與月經(jīng)密切相關(guān)，故臨床的辨證論治中，要注重補腎、調(diào)肝、扶脾，從羅頌平臨床的遣方用藥中，亦不難窺探她對這三臟的重視。
平補肝腎，尤重養(yǎng)陰補腎調(diào)肝是婦科疾病的重要治法，也是羅頌平臨床上常用的治法之一。臨床上，羅頌平補益肝腎喜用平和之品，菟絲子、熟地黃既是定經(jīng)湯原方之組成，也是羅頌平調(diào)肝腎最常用的藥對之一。菟絲子能填補人體之精血，《本草經(jīng)疏》謂其為補脾腎肝三經(jīng)要藥，其質(zhì)潤屬陰，又蘊生長之陽氣，有溝通陰陽之機。熟地黃氣薄性沉而味厚，陰中寓陽，可活血氣、滋腎氣而益陰填精。菟絲子與熟地黃均為陰中寓陽之品，菟絲子旺于生長向上之機，熟地稟沉降之性，二者同用，于補肝腎益精血中藏轉(zhuǎn)輸之意。羅頌平認為，菟絲子與熟地黃均為補益肝腎之良藥，能益肝腎精血，又因其蓬勃向上之性，使補而不膩。臨證中，如遇肝腎虛損較甚者，羅頌平還會加用枸杞子、續(xù)斷、巴戟天等溫中助陽，制首烏、山萸肉、黃精等滋養(yǎng)肝腎。
羅頌平認為現(xiàn)代人晨昏顛倒，睡眠不足，容易出現(xiàn)陰失潛藏、陽不入陰、虛陽外越。嶺南地區(qū)夏季炎熱，嶺南人腠理疏松、多汗，易耗傷氣陰。因此，羅頌平在補益肝腎時，尤其重視滋養(yǎng)肝腎之陰，常配伍二至丸等加減。如患者出現(xiàn)崩漏，考慮有陰虛血熱者，可重用墨旱蓮（約30g）以涼血止血。
疏肝理氣，調(diào)疏泄之機羅頌平認為現(xiàn)代女性面臨著學業(yè)、工作、家庭、經(jīng)濟等多方面壓力，情志不舒則肝氣郁結(jié)，疏泄失調(diào)，氣血運行失常，出現(xiàn)多種月經(jīng)不調(diào)的表現(xiàn)。臨證時，羅頌平非常重視與患者的交流，細致詢問患者病情、觀察患者神態(tài)，綜合患者神色、話語、肢體動作等判斷患者整體狀態(tài)，并對患者進行耐心的疏導和解答，減輕患者心理負擔。
在藥物治療上，羅頌平常用柴胡、香附等疏肝理氣。柴胡功效多樣、使用廣泛，對于其在定經(jīng)湯中的作用，有醫(yī)家取升陽之效，有醫(yī)家用以疏肝解郁。羅頌平傾向于后者，在定經(jīng)湯中常用中量（約10g）柴胡，取調(diào)和肝脾之意。羅頌平重視對陰液的保護，如需加強疏肝理氣之效，常加醋香附而非原方之荊芥，因荊芥升散力強、易耗傷陰液，而醋香附能理氣疏肝不傷陰。羅頌平強調(diào)，疏肝理氣之品常多辛散，對于血虛、陰虛的患者，是否使用、如何使用需根據(jù)患者情況加以衡量，以防耗血傷陰，反致肝陽亢盛。如遇情志不暢的患者，羅頌平還會酌加郁金、合歡花、素馨花等增強疏肝解郁之效。
為達調(diào)肝之效，羅頌平運用定經(jīng)湯時，除用柴胡理肝氣，還配白芍以養(yǎng)陰。定經(jīng)湯雖不用攻伐，但月經(jīng)以血為用，常需稍加血藥以養(yǎng)血分、促血行。當歸既能補血又具行走之力，《本草衍義補遺》謂其：“治血證通用。”但羅頌平認為，當歸雖然常用于婦科疾病，但實際運用需要謹慎辨證。
健運脾胃，資生化之源縱觀羅頌平辨治月經(jīng)不調(diào)，常配合健運脾胃之法。羅頌平認為脾腎共為生殖之本，脾胃健運為月經(jīng)的正常來潮提供物質(zhì)基礎(chǔ)和調(diào)控作用。嶺南人受環(huán)境、氣候和生活習慣影響，常多脾虛，不耐攻伐亦不宜峻補。羅頌平臨床用藥非常注意固護脾胃，無論溫陽還是清熱都常用甘緩之品。同時，羅頌平處方喜加入健運脾胃的藥物，既可改善脾胃功能，又能促進藥物運化和吸收。
白術(shù)、茯苓、山藥是羅頌平最常用的健脾藥物。她認為茯苓、白術(shù)、山藥都是藥性平和之品，如有濕氣纏綿者可改用白扁豆、廣藿香、芡實等健脾祛濕，如脾虛氣滯、運化不佳者又可予陳皮、枳實等健脾理氣。
典型醫(yī)案
患者，23歲，2017年8月22日初診。訴經(jīng)期延長3年。平素月經(jīng)欠規(guī)律，周期約30～90天，經(jīng)期3～15天，量偏多，色先暗紅后鮮紅，血塊多，經(jīng)期有腹痛、腰酸、乳脹、頭痛。末次月經(jīng)8月15日，至今未凈；前次月經(jīng)7月11日，3天凈。平素易上火，有口干口苦，納可，難入睡，二便可，舌淡紅苔白，脈細。
診斷：（腎虛肝郁型）月經(jīng)失調(diào)。
治法：補腎調(diào)肝。
方擬定經(jīng)湯加減：柴胡10g，當歸10g，白芍15g，鹽菟絲子15g，鹽巴戟天15g，茯苓15g，酒女貞子15g，干石斛10g，麩炒白術(shù)15g，石菖蒲10g，制遠志10g，酒黃精30g，共20服，日1服，水煎服。并予膏方、逍遙丸、坤泰膠囊。
9月20日二診：末次月經(jīng)8月15日，15天凈。上方去女貞子、黃精，加熟地黃15g，合歡花10g，白術(shù)改生用。續(xù)予膏方、坤泰膠囊。
10月17日三診：末次月經(jīng)10月13日，現(xiàn)月經(jīng)第4天；前次月經(jīng)9月21日，6天凈。9月20日方去熟地黃、石菖蒲、遠志，加甘草6g，女貞子15g，酒山茱萸15g。
11月14日患者確診妊娠，末次月經(jīng)10月13日，5天凈，予中藥安胎。孕期一般情況可，2018年6月4日生產(chǎn)。
按月經(jīng)不調(diào)既是臨床常見的婦科疾病，也是多種婦科病的常見癥狀，對其治療要綜合考慮病因、患者年齡及生育需要，制定個體化方案。對于青春期及沒有生育要求的患者，治療以調(diào)經(jīng)為主；對于有生育要求的女性，以協(xié)助生育為要。該患者平素月經(jīng)周期、經(jīng)期均不規(guī)律，目前有生育要求，初診時指導患者完善檢查、明確病因，同時根據(jù)辨證以中藥調(diào)經(jīng)?；颊哧柼撌z見月經(jīng)量多，血脈失運見經(jīng)血色暗、血塊多；陰虛故易上火、口干苦，陰不涵陽而難入睡，虛火擾動見經(jīng)色鮮紅。同時，患者肝氣郁結(jié)見月經(jīng)周期、經(jīng)期不定，經(jīng)色暗紅伴血塊，經(jīng)行腹痛、乳脹、頭痛。綜合患者情況，考慮患者為月經(jīng)失調(diào)，證屬腎虛肝郁。治療上需腎肝脾三臟同治，以補腎、調(diào)肝、扶脾為法，平補肝腎，調(diào)和陰陽，養(yǎng)陰益精；疏肝理氣，調(diào)疏泄之機；健運脾胃，資生化之源。處方以定經(jīng)湯加減，加巴戟天溫腎助陽，酒黃精滋養(yǎng)肝腎，女貞子、干石斛養(yǎng)陰，炒白術(shù)健脾助運，石菖蒲、制遠志安神。并予補腎疏肝健脾之膏方，疏肝健脾養(yǎng)血之逍遙丸，滋陰清熱之坤泰膠囊，加強療效。二診患者仍有口干口苦等虛熱之象，上方改予熟地黃，與菟絲子相配以助陰陽轉(zhuǎn)輸、伏引相火，加合歡花以疏肝理氣、清透郁火。三診見患者月經(jīng)情況改善，經(jīng)期從3～15天轉(zhuǎn)為5～6天，結(jié)合輔助檢查考慮患者月經(jīng)不規(guī)律、不易受孕均由排卵障礙導致，因患者有生育要求，故在中藥調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)上，加予西藥促排卵。臨證時，如遇腎虛為甚者可予枸杞子、續(xù)斷等，肝郁明顯者加郁金、合歡花等，至于伴隨脾虛、痰濕、血瘀等情況，亦宜隨證加減。（鄧詠詩 廖秀平 麥觀艷 郜潔 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導下使用。）
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