晚期乳腺癌指局部晚期和復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性（期）乳腺癌，處于乳腺癌發(fā)展的特殊階段。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌主要依據(jù)腫瘤分子分型，選擇化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等方案，其中位生存期為24～30個(gè)月。對于轉(zhuǎn)移性乳腺癌，全國名中醫(yī)、廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師林毅在強(qiáng)調(diào)養(yǎng)氣血的同時(shí)，常從痰瘀論治，現(xiàn)介紹如下。
辨虛實(shí)陰陽
在乳腺癌的發(fā)展過程中，常以正氣虧虛、沖任失調(diào)為本，氣滯、痰瘀互結(jié)為標(biāo)，并在病理因素長期影響和積累下由量變到質(zhì)變，最終導(dǎo)致癌毒內(nèi)生。內(nèi)生毒邪常隨經(jīng)脈流竄，致五臟俱損。林毅認(rèn)為，正氣虧虛是癌毒流竄的先決條件，痰瘀內(nèi)阻既是形成腫瘤的原因，也是癌毒擴(kuò)散的重要因素。其中正氣虧虛責(zé)之脾腎，尤以脾胃氣血為要。脾為后天之本，氣血生化之源。當(dāng)脾胃虛弱時(shí)，氣血化生乏源，致中氣不運(yùn)，痰濁瘀血內(nèi)生。內(nèi)生之痰濁瘀血復(fù)可阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，加重痰瘀互結(jié)的程度，積聚日久，化生癌毒。癌毒隨經(jīng)絡(luò)氣血流竄，致氣血郁滯，進(jìn)一步化生痰瘀，形成惡性循環(huán)。臨床上乳腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移患者多見舌紫暗、苔白膩或黃膩、舌下脈絡(luò)青紫紆曲等痰瘀之象。從整體來看，出現(xiàn)面色蒼白或萎黃、神疲乏力、聲低氣弱、大便溏薄、小便清長、舌淡胖、脈沉細(xì)無力等癥，多屬虛像；若出現(xiàn)面紅目赤、胸悶煩躁、聲高氣粗、痰涎壅盛、大便秘結(jié)或下利里急、舌苔厚膩、脈實(shí)大等癥，多屬實(shí)象。從局部來看，癌腫破潰，色紅緊縮，血水淋漓，臭穢不堪，或劇痛，多屬陽證；癌腫破潰，膚色紫暗或皮色不變，潰面深陷等，多屬陰證。
治療特色
林毅強(qiáng)調(diào)，治療乳腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移之痰瘀互結(jié)當(dāng)以健脾為要，并視其虛實(shí)調(diào)整，虛者健脾補(bǔ)虛，實(shí)者豁痰祛瘀，佐以健脾。
邪盛正存，豁痰祛瘀 若癌毒壅盛，正氣尚存，仍有一線生機(jī)，治當(dāng)豁痰降氣，去菀陳莝，使邪有出路。臨床常用紫蘇子、白芥子、葶藶子、萊菔子等豁痰降氣，通絡(luò)散結(jié)；黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、山藥等以健脾益氣，運(yùn)化痰濕。其意義在于：蕩滌痰濁：脾為生痰之源，肺為貯痰之器，人參、黃芪、茯苓、白術(shù)等健脾益氣可助運(yùn)化水谷，則痰濕不生；紫蘇子、白芥子、葶藶子等藥均歸肺經(jīng)，其中白芥子溫肺利氣，快膈消痰；紫蘇子降氣行痰，使氣降而痰不逆；萊菔子消食導(dǎo)滯，使氣行則痰行；葶藶子下氣行水，破堅(jiān)逐邪，可蕩滌肺經(jīng)痰濁從二便而出，使邪有出路。培植正氣：癌毒流竄以正氣虧虛為本，當(dāng)培正截流。以人參、黃芪、茯苓、白術(shù)健脾益氣，后天得養(yǎng)，水谷得運(yùn)，精氣滋生，升降皆宜，以養(yǎng)正氣。《四圣心源·中氣》謂：“脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽明而主降。升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣。胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病?！?胸中為宗氣所注，以生一身諸氣。白芥子、葶藶子、紫蘇子行氣消痰，寬胸散結(jié)，以去胸中壅塞，由是邪去正安，宗氣得固，諸氣得養(yǎng)。安和五臟：癌毒流竄常致五臟俱損。肺朝百脈，主治節(jié)，主一身諸氣，降氣化痰可保護(hù)肺朝百脈功能；脾為氣血生化之源，健脾益氣亦可安養(yǎng)五臟。
正虛毒盛，健脾補(bǔ)虛 若病情日篤，癌毒深錮，正氣微弱，實(shí)為難治。此時(shí)若妄行破血滌痰，于病無益，徒傷正氣，反而加速元陽耗竭。癌毒至深至重，常五臟俱損，然五臟俱補(bǔ)缺乏重點(diǎn)，正如《素問·標(biāo)本病傳論篇》所言：“間者并行，甚者獨(dú)行。”脾胃在氣機(jī)升降、水谷腐熟、氣血化生、輸布精微、滋養(yǎng)臟腑等方面具有核心作用，因此，林毅提出治療晚期乳腺癌 “獨(dú)取中焦”。臨床常用黨參、黃芪、白術(shù)等益氣健脾，砂仁、炒麥芽、炒稻芽、檳榔、木香、萊菔子、紅曲、神曲等和胃理氣消食，茯苓、蒼術(shù)、陳皮、薏苡仁、白扁豆等健脾化濕。若兼大便不暢，則重用白術(shù)，加枳殼、枳實(shí)、厚樸；若兼不寐，加酸棗仁、合歡花、首烏藤；若因化療導(dǎo)致骨髓抑制，屬精血不足，在歸脾湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等健脾益氣生血基礎(chǔ)上，加用龜鹿二仙湯之血肉有情之品以補(bǔ)腎益精生髓。
用藥平和，尤慎竣猛 林毅辨治乳腺癌強(qiáng)調(diào) “時(shí)時(shí)扶正，適時(shí)祛邪”，轉(zhuǎn)移性乳腺癌尤應(yīng)重視固護(hù)正氣。用藥平和包含兩個(gè)方面：避免攻伐。林毅常用自擬六子養(yǎng)親湯以除痰理氣，取其化痰而不溫燥，降氣而不破氣的特點(diǎn)。對于甘遂、芫花之類苦寒有毒、峻下逐水藥尤當(dāng)慎用。正如《景岳全書·乳癰乳巖》指出：“若積久漸大，巉巖色赤出水，內(nèi)潰深洞為難療，但用前歸脾湯等藥可延歲月，若誤用攻伐，危殆迫矣?！鄙饔枚拘运幬铩τ谒幮跃偷臏匮a(bǔ)藥如附子等，因其可耗傷陰血，且有大毒，使用不當(dāng)可能加重病情。但非禁用有毒性的藥物，如蟲類藥搜風(fēng)滌痰、通絡(luò)止痙，對于痰毒流竄、風(fēng)痰內(nèi)動(dòng)以致肢體麻木、抽搐等癥常有良效。林毅臨床取其攻毒散結(jié)之功，常用于腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移，但必佐以健脾益氣之白術(shù)、茯苓、甘草培植中土，以免耗傷正氣。
外治解毒消腫止痛 晚期乳腺癌患者可伴乳腺局部潰爛滲血，疼痛明顯。林毅對局部潰爛滲出較多者，主張?jiān)诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)系統(tǒng)治療與中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上加用土黃連液濕敷，以解毒生肌，消腫止痛，收濕斂瘡；伴有滲血，加用桃花散止血；伴有感染、局部紅腫者，以加味金黃散等箍圍藥外敷以清熱解毒?，F(xiàn)代研究表明土黃連具有抑菌、降低炎癥因子表達(dá)、促進(jìn)人血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖等活性，可能是土黃連液解毒生肌、消腫止痛的作用機(jī)制之一。
重視日常調(diào)攝、醫(yī)患共同決策及緩和醫(yī)療 日常調(diào)攝包括情志調(diào)攝、導(dǎo)引修身、足浴養(yǎng)生等方面。肝郁氣滯是乳腺癌發(fā)病機(jī)制之一，久病患者往往心情更加抑郁，加上轉(zhuǎn)移性乳腺癌預(yù)后不良，因此情志調(diào)攝尤為重要。《醫(yī)宗金鑒·外科卷》云：“若復(fù)因急怒，暴流鮮血，根腫愈堅(jiān)，斯時(shí)五臟俱衰，即成敗證，百無一救； 若患者果能清心滌慮，靜養(yǎng)調(diào)理，庶可施治。”林毅臨床上尤重言語疏導(dǎo)，并佐用逍遙散、柴胡疏肝散等方以助疏肝理氣。林毅常用自創(chuàng)導(dǎo)引功法“女性養(yǎng)生導(dǎo)引功”，通過簡單的導(dǎo)引動(dòng)作，協(xié)助患者疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑、燮理陰陽。林毅主張晚期乳腺癌患者常于亥時(shí)沐足，《顧松園醫(yī)鏡·三焦》云：“三焦者，人三元之氣也?？傤I(lǐng)五臟六腑，營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，外內(nèi)左右上下之氣?！?三焦經(jīng)當(dāng)令時(shí)沐足，有溫養(yǎng)五臟、健脾補(bǔ)腎之功。
林毅強(qiáng)調(diào)，轉(zhuǎn)移性乳腺癌中醫(yī)治療的主要目標(biāo)是減輕癥狀、提高生存質(zhì)量、延長生存期，爭取人瘤共存。對于老年體弱、基礎(chǔ)疾病較多的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，更應(yīng)重視醫(yī)患共同決策及緩和醫(yī)療。醫(yī)患共同決策要求醫(yī)者摒棄醫(yī)生為主導(dǎo)的家長式?jīng)Q策模式，以及讓患者自行決策的知情同意模式，為患者提供最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上，綜合考慮患者經(jīng)濟(jì)、意愿、價(jià)值觀等情況，幫助患者評估各種治療方案的利弊，以決策并實(shí)施最佳診療方案。尤其是對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解救治療中毒副作用較大、價(jià)格高昂的手段，應(yīng)在充分評估患者獲益/風(fēng)險(xiǎn)比等前提下選用，避免增加患者痛苦及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于局部潰爛及轉(zhuǎn)移所致疼痛，應(yīng)充分止痛，可在局部外敷土黃連液基礎(chǔ)上內(nèi)服金鈴子散，必要時(shí)依據(jù)三階梯止痛法止痛。
典型醫(yī)案
患者，女，32歲，2017年9月19日初診。訴右乳癌綜合治療后1年余，發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移1月余。患者于2016年5月行右乳癌改良根治術(shù)。初診癥見：神志清，精神疲倦，時(shí)有右上肢麻木，腹脹，矢氣，大便難解，納眠欠佳，喉間有痰，小便正常，舌淡胖，邊有齒痕、苔白，脈細(xì)。
診斷：（脾胃虛弱型）乳巖［西醫(yī)稱為乳腺惡性腫瘤（右乳），術(shù)后放化療后，多發(fā)腦轉(zhuǎn)移）］。
治則：健脾和胃、化痰散結(jié)。
方用自擬白花芪苓湯加減： 白花蛇舌草30g，薏苡仁30g，莪術(shù)15g，黃芪30g，黨參20g，白術(shù)30g，茯苓15g，山藥15g，枸杞子20g，炒山楂20g，雞內(nèi)金20g，厚樸15g，枳殼15g，山慈菇15g，浙貝母15g。8劑，每日1劑，水煎分2次溫服。未予西藥治療。
9月27日二診：服藥后諸癥改善。方藥：白花蛇舌草30g，薏苡仁30g，莪術(shù)15g，黃芪30g，五指毛桃20g，白術(shù)30g，茯苓15g，山藥15g，砂仁10g（后下），桔梗10g，陳皮15g，炒山揸20g，雞內(nèi)金20g。28劑，每日1劑，水煎分2次溫服。
10月25日三診：患者精神可，納眠佳，后續(xù)多以白花芪苓湯、六子養(yǎng)親湯隨癥加減。
隨訪至2020年12月，患者精神狀態(tài)可，納眠佳，二便正常，生活質(zhì)量佳，無明顯不適。
按 腦轉(zhuǎn)移是晚期乳腺癌常見轉(zhuǎn)移灶，預(yù)后較差。林毅指出，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移晚期可出現(xiàn)神識昏蒙、肢體抽搐等風(fēng)痰上擾表現(xiàn)，以往屬于無形之痰的范疇，但因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段可發(fā)現(xiàn)病灶，故可認(rèn)為屬有形之痰。臨床選用自擬白花芪苓湯加減。方中白花蛇舌草、薏苡仁、莪術(shù)健脾化濕、解毒消腫、化瘀通絡(luò)；黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、枸杞子健脾益腎； 厚樸、枳殼、炒山楂、雞內(nèi)金理氣和胃；山慈菇、浙貝母化痰散結(jié)。全方扶正與祛邪并用，重在健脾和胃，使腑氣下行。二診時(shí)腹中滯氣已消，然胃納未復(fù)，脈細(xì)，為胃氣未充；苔膩，屬痰濕未消。脾為生痰之源，故仍以健脾和胃為主：在初診方基礎(chǔ)上改黨參為五指毛桃，加強(qiáng)化濕健脾之功，去枸杞子、山慈菇、浙貝母、厚樸、枳殼，加砂仁、桔梗、陳皮醒脾和胃，升降氣機(jī)。如此調(diào)護(hù)1個(gè)月，患者胃氣漸復(fù)，乃可攻之。攻邪之法，用六子養(yǎng)親湯加減，方中紫蘇子、葶藶子、牛蒡子、萊菔子、白芥子、冬瓜子是在《韓氏醫(yī)通》三子養(yǎng)親湯降氣消食、溫化痰飲基礎(chǔ)上，加用葶藶子、牛蒡子、冬瓜子以清肺、宣肺、瀉肺，加強(qiáng)豁痰利氣之功； 并以四君子湯合山藥、雞內(nèi)金、炒山楂以健脾益氣和胃。全方肺脾同治，使痰濁無處可生，無處可儲；重在通降，使在上之痰濁緩降；攻補(bǔ)兼施，祛邪不傷正，邪去正自安，為林毅治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移之要方。后皆以白花芪苓湯、六子養(yǎng)親湯加減，時(shí)時(shí)扶正，適時(shí)祛邪，復(fù)查病灶縮小、穩(wěn)定，至2020年12月已治療3年余，病情穩(wěn)定。(文灼彬等)
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