BMJ2014.07.01 Allergic rhinitis in children
過敏性鼻炎是因鼻黏膜暴露于過敏原、隨后由IgE介導(dǎo)產(chǎn)生的一種生理紊亂。過敏性鼻炎引起鼻溢、鼻癢、打噴嚏以及睡眠障礙，家長(zhǎng)或其他監(jiān)護(hù)人可以非常容易的觀察到這些現(xiàn)象。
過敏性鼻炎是非感染性鼻炎的一種常見形式，但通常容易與其他產(chǎn)生類似癥狀的非過敏性疾病相混淆，包括感染、內(nèi)分泌紊亂、解剖異常等。而過敏性鼻炎是兒童鼻塞最常見的原因。
過敏性鼻炎有多常見？
過敏性鼻炎在逐年增加。在英國，6-7歲兒童過敏性鼻炎者占10%，13-14歲者占15-19%。國際哮喘與過敏兒童研究顯示，西歐國家6-7歲兒童過敏性鼻炎者占8.3%，北美占8.8%，南美占13.1%?？偟膩碚f，20歲之前80%的相關(guān)癥狀都診斷為過敏性鼻炎。80-90%的過敏性鼻炎兒童癥狀持續(xù)到成人時(shí)期。
如何分類？
1. 間斷性的和持續(xù)性過敏性鼻炎
兒童和成人過敏性鼻炎根據(jù)癥狀頻度分為間斷性的和持續(xù)性的。
間斷性過敏性鼻炎：與間斷接觸諸如動(dòng)物（狗、貓等）頭屑之類的過敏原有關(guān)，癥狀持續(xù)時(shí)間每周少于4天，或少于連續(xù)四個(gè)禮拜。
持續(xù)性過敏性鼻炎：能接觸到的一些經(jīng)常性的室內(nèi)過敏原，如塵螨。癥狀持續(xù)時(shí)間每周大于4天，或連續(xù)四個(gè)禮拜以上。
注意：該分類已經(jīng)取代了以前的分類方法，即季節(jié)性和和常年反復(fù)性過敏性鼻炎。做這一改變的原因是過敏性鼻炎的癥狀可因不同的過敏原誘發(fā)，而且還則會(huì)可能一年都會(huì)暴露在過敏原之中。
2. 輕度和中重度過敏性鼻炎
輕度過敏性鼻炎：睡眠不受影響、日常生活不受影響、工作或?qū)W校活動(dòng)不受影響、癥狀可以耐受。
中、重度過敏性鼻炎(至少出現(xiàn)一項(xiàng))：睡眠障礙、日常生活受到影響、工作或?qū)W校活動(dòng)受到影響、癥狀不能耐受。
什么原因引起過敏性鼻炎？
過敏性鼻炎受基因和環(huán)境因素的共同介導(dǎo)。常見的過敏原包括塵螨、動(dòng)物頭屑、模具、花粉。一項(xiàng)研究顯示，33%的患者與花粉有關(guān)，26.5%的與塵螨有關(guān)，19.4的與貓的頭屑有關(guān)。這些過敏原刺激肥大細(xì)胞介質(zhì)釋放，結(jié)果在接觸過敏原大約10分鐘就產(chǎn)生癥狀。組胺是早期過敏反應(yīng)較關(guān)鍵的介質(zhì)，引起鼻溢、鼻癢、打噴嚏。后期，因募集其他炎癥細(xì)胞引起鼻塞。
過敏性鼻炎與哮喘有關(guān)嗎？
流行病學(xué)證據(jù)支持過敏性鼻炎與哮喘有關(guān)。兩種情況都是呼吸道黏膜疾病，二者通過常見的免疫過程相連，而且對(duì)相似的治療都有反應(yīng)。在同時(shí)合并過敏性鼻炎和哮喘的兒童，過敏性鼻炎加重時(shí)哮喘會(huì)急性發(fā)作。治療鼻炎的同時(shí)哮喘癥狀也得到控制。過敏性鼻炎的兒童發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)非常高，青春期前風(fēng)險(xiǎn)是7倍（相比無過敏性鼻炎者），5歲兒童則為3.82倍。
鼻炎鑒別診斷
過敏性鼻炎應(yīng)排除下列原因
1. 常見原因：鼻竇炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、腺樣體肥大、異物、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、藥物性鼻炎。
2. 罕見原因：竇口鼻道復(fù)合體變異、后鼻孔閉鎖、良惡性腫瘤、肉狀瘤、韋格納氏肉芽腫、鼻纖毛缺失、腦脊液鼻漏。
如何診斷？
過敏性鼻炎是通過診斷標(biāo)準(zhǔn)而下的一個(gè)臨床診斷，偶爾也會(huì)用到過敏試驗(yàn)。問診時(shí)需問及患者和家長(zhǎng)是否有過敏史，這對(duì)判斷癥狀的頻率及嚴(yán)重性和對(duì)治療的反應(yīng)性很有幫助。
檢查：在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，應(yīng)作前鼻鏡檢查。正常鼻黏膜是粉紅色的，而過敏性鼻炎時(shí)表現(xiàn)為腫脹，色澤淺灰。檢查可發(fā)現(xiàn)是否有鼻甲肥厚（圖1）、鼻息肉（兒童少見，除非是有囊胞性纖維癥，圖2）、異物?；撎崾?/span>腺樣體炎或鼻竇炎。鼻甲肥厚和鼻息肉的鑒別診斷有時(shí)是困難的，可叫耳鼻喉醫(yī)生來會(huì)診。鼻腔分泌物培養(yǎng)沒有診斷價(jià)值。如果伴有視覺障礙、復(fù)視、面部感覺異常、無力時(shí)要做顱神經(jīng)檢查，以防有腫瘤發(fā)生。只要有這些癥狀就要立即叫耳鼻喉醫(yī)生做進(jìn)一步檢查。
圖1.下鼻甲肥厚
圖2.巨大鼻息肉
轉(zhuǎn)診
如果內(nèi)科治療癥狀控制不滿意或治療產(chǎn)生了比較麻煩的副作用、診斷出其他疾病如慢性鼻竇炎或鼻息肉、或診斷仍不明確時(shí)應(yīng)該常規(guī)地往上級(jí)轉(zhuǎn)診。
什么時(shí)候做過敏試驗(yàn)？
經(jīng)過治療后過敏性鼻炎的癥狀仍然頑固，或者需要做合并有哮喘的診斷時(shí)可做過敏試驗(yàn)。該試驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)特異性過敏原，這樣有助于避免過敏原接觸，也有助于做過敏特異性治療，如抗組胺藥或免疫治療。
過敏試驗(yàn)的方法是過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或檢測(cè)血清特異性IgE水平。
圖3，某兒童前臂內(nèi)側(cè)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果。黑色標(biāo)記的是對(duì)應(yīng)于不同的變應(yīng)原，風(fēng)團(tuán)表明陽性結(jié)果。
治療
治療包括遠(yuǎn)離過敏原、鼻腔沖洗、藥物、特異性免疫治療。
圖4.過敏性鼻炎治療流程（單擊后再雙擊放大查看）
注意事項(xiàng)：
1、藥物治療指南對(duì)選藥順序不做建議，但對(duì)于持續(xù)性的中重度過敏性鼻炎應(yīng)首選鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇。
2、小孩應(yīng)避免使用第一代抗組胺藥，如撲爾敏。因?yàn)樵撍庢?zhèn)靜效應(yīng)會(huì)影響其校內(nèi)表現(xiàn)。第二代H1抗組胺藥（西替利嗪、氮卓斯汀、地氯雷他定、左旋西替利嗪、氯雷他定）比第一代藥物副作用小。尤其是鎮(zhèn)靜作用小，誘導(dǎo)快、藥效維持時(shí)間長(zhǎng)。西替利嗪和氯雷他定用在2歲以上的兒童；左旋西替利嗪只在6歲以上兒童中使用。
3、鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇起效慢于鼻內(nèi)抗組胺藥。糠酸莫米他松和氟替卡松丙酸酯在6歲以上兒童使用（歐洲過敏與臨床免疫協(xié)會(huì)建議2歲以上即可使用）。目前證據(jù)表明現(xiàn)代吸入用糖皮質(zhì)激素不會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育。下丘腦-垂體-腎上腺軸也不會(huì)被影響。然而兒童應(yīng)避免使用倍他米松，因?yàn)榭赡軙?huì)引起生長(zhǎng)遲緩。
4、白三烯受體拮抗劑孟魯司特用在6歲以上兒童，耐受性較好。
5、去充血?jiǎng)?duì)于環(huán)境鼻塞有效，但對(duì)鼻癢和打噴嚏無效。此外，長(zhǎng)時(shí)間用的話會(huì)引發(fā)充血反彈。
6、免疫治療
免疫治療可皮下或舌下進(jìn)行，而在兒童舌下更常見。對(duì)于皮下治療，每周一次注射變應(yīng)原提取物。劑量逐漸增加直到維持劑量，然后每月注射一次，以此維持2-3年。舍下治療與皮下治療流程相似。起始劑量應(yīng)在醫(yī)學(xué)監(jiān)視下進(jìn)行，后面可以在家里治療。注意免疫治療應(yīng)用范圍是大于5歲的兒童。英國過敏與臨床免疫協(xié)會(huì)推薦對(duì)于盡管給予最大藥物治療后癥狀仍然難以控制的，可以使用免疫治療。禁忌癥包括beta阻滯劑使用者和經(jīng)久哮喘者。
來源：急診醫(yī)學(xué)資訊
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