作者：李靜 |
論經(jīng)方之魁桂枝湯，辨證選方其效可彰 師非名醫(yī)徒非在行，話說感冒結(jié)為同行 2004年夏在深圳遇一許姓老者，說李醫(yī)生我想考驗(yàn)一下你的中醫(yī)功夫行不？我老婆感冒，不許你用西藥，只許用中藥，而且只許開一劑，如能治好我老婆的感冒，我就佩服你的中醫(yī)功夫。我說只能試試，萬一不行你可千萬別見怪。許老者說可以，但要煩請(qǐng)你到我家，因?yàn)槲依掀拍_扭傷一年有余，如能治好她的感冒，我便讓你治她的傷腳，還有我的高血壓病，我兒子的前列腺炎。我老婆她已經(jīng)一年多未曾下樓了。 至其家住四樓，老婦年已60歲，極消瘦，面色蒼白，一派虛寒之象。察其舌質(zhì)淡，苔薄白潤而滑，脈浮緩，頭痛發(fā)熱不甚，汗出，微惡風(fēng)寒，食少納呆。診畢告知此病一劑中藥可癒，但必須服藥后服熱粥一碗方能一劑治癒。老者說可以。乃處以桂枝湯原方。許老者是廣東潮汕人，說以前在老家感冒服西藥不效，需服中藥才行，故試一下你的功夫。照方服用一劑而癒，藥費(fèi)兩元錢。許姓老者視為珍寶，說我老家的中醫(yī)處方有10多味，不像你此方只有數(shù)味，將方抄下保存，說日后再有感冒仍服此方。從此交為朋友，其本人高血壓，子孫及家人有病均求為診治。并廣為傳說。后為其治腳扭傷腫脹疼痛此是后話。 桂枝湯方：桂枝三兩去皮，芍藥三兩，炙甘草二兩，生姜三兩，大棗十二枚擘。上五味，以水七升，微火煮取三升，去渣，適寒溫，服一升。服已須臾，服熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍體漐漐(音執(zhí)，微汗之意)微似有汗者益佳。不可令如水淋漓，病必不除。若一服汗出病瘥，癒也，停后服。不必盡劑。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服當(dāng)小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出者，乃服至二三劑。禁生冷，黏滑、肉面，五辛，酒酪，臭惡等物。 桂枝湯為仲景《傷寒論》的第一方?，F(xiàn)代人感冒一般不愿服用中藥，一是麻煩需煎藥，二是認(rèn)為中藥效果來得慢，沒有西醫(yī)輸液打針服藥來得快，只是用西藥數(shù)日不癒者方才想服用中藥，習(xí)俗如此，實(shí)難更改也。近觀不少患者，感冒發(fā)熱咳嗽咽痛，服用西藥，輸液，發(fā)熱退速而咳不止者多矣。桂枝湯為治太陽中風(fēng)之效方，非治感冒之必效方也。醫(yī)所盡知麻黃湯解寒邪之表，桂枝湯解風(fēng)邪之表，三仁湯解濕溫之表，六一散解暑邪之表，銀翹散解溫邪之表。此解表方之常規(guī)用方。 有人認(rèn)為桂枝湯服藥后服熱粥比較麻煩，但不服熱粥則效果不佳。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中張氏創(chuàng)加味桂枝代粥湯，桂枝湯原方加生黃芪10克，知母10克，防風(fēng)６克以之代粥很有效果。并倡服后不出汗者可加用阿司匹林１克以助其發(fā)汗，我在臨床亦常用之。又倡桂枝湯證屢用屢效之簡便方，較用桂枝湯更為省事，方用生山藥細(xì)末一兩半或一兩，涼水調(diào)和煮成稀粥一碗，加白糖令適口，送服西藥阿司匹林１克，得汗即癒。又曰：桂枝湯證之出汁，不過間有出汗之時(shí)，非時(shí)時(shí)皆出汗也。故必用藥再發(fā)其汗，始能將外感之風(fēng)邪逐出。然風(fēng)邪去后，又慮其自汗之病不癒，故方中山藥與阿司匹林并用，一發(fā)汗，一止汗也。至于發(fā)汗與止汗之藥并用而藥力兩不相妨者，此中原有深義。蓋藥性之入人臟腑，其流行之遲速原迥異，阿司匹林發(fā)汗最速，而山藥止汗之力奏效稍遲，是以二藥雖一時(shí)并用，而其藥力之行則一先一后，分毫不相礙也。 畢竟現(xiàn)代人習(xí)俗用西醫(yī)西藥，謂之西藥快，中藥慢，實(shí)屬無可奈何之事也。中醫(yī)所治感冒之人服用中藥大多為年老體虛，或者是妊娠婦女，間或?qū)矣梦魉帉覍腋忻罢?，小兒病屢用西藥不癒方能服用中藥。蒲輔周老前輩治習(xí)慣性感冒擅用玉屏風(fēng)散為粗末，水煎每日服10克，堅(jiān)持３個(gè)月效果很好，岳美中老師倡之，我在臨床上用之亦效。凡辨證診斷為氣虛陽虛患者用之當(dāng)效，但若陰虛火旺之人則不宜用之。 李洪波來電詢，說其子由其母帶去游泳后，晚上即咳不止，現(xiàn)在一直在咳，不能睡。服一般感冒之維C銀翹片等止咳藥無效，來電詢之，說以往感冒服此藥有效，此次又是夏日為何不效？告知此次與以往不同，乃游泳所致，肺氣為涼水所約束，中醫(yī)認(rèn)為需宣肺方可。宜肺者，逐寒邪外出，發(fā)表也，囑服安乃近半片。并服些熱粥以助其發(fā)汗。次日來電說服后即咳止能睡矣。詢之何以半片藥能有此良效。答之曰，此即發(fā)表宣肺之意也，中藥當(dāng)服麻黃湯、三拗湯、小青龍湯。 朋友鄭女士之子年方一歲多，發(fā)高熱而咳，疏方三拗湯，即麻黃、杏仁、炙甘草，加貝母丶羚羊角、白茅根，次早在網(wǎng)上回說此方神也，服藥后一會(huì)兒即止咳，至天明熱即退凈了。 俞姓朋友之子年9歲，發(fā)高熱輸注頭孢類消炎及退熱藥熱退后，次日又發(fā)熱，現(xiàn)已４日。來電詢問，問其發(fā)熱時(shí)間，是一直發(fā)熱還是間斷發(fā)熱。答之說每至下午即高熱。我回之曰此乃胃腸型感冒，也就是說胃腸有食積又加上受涼感冒而致的發(fā)熱。中醫(yī)用表里雙解法，可服麻黃湯合調(diào)胃承氣湯一劑，西藥改用慶大霉素輸注，次日來電話說中藥未服，只改用了西藥即不再發(fā)熱。說李醫(yī)生你神了。 西醫(yī)江植成、周進(jìn)友問：老師，為何此３例小兒感胃，還都是你朋友的小孩，都是夏天感冒，為何那個(gè)李洪波的小孩服半片安乃近加上熱粥即好了？姓鄭的一歲多的小孩發(fā)高熱而咳服一劑中藥也是咳止熱退，為何不用西藥退熱藥？姓俞的小孩為什么用慶大霉素，沒用退熱藥，也沒用中藥，也是一次即好了呢？我回答說，小江，你是學(xué)西醫(yī)的，西醫(yī)治這３個(gè)小孩感冒，換上你，應(yīng)該怎么治呢？小江說，第一個(gè)姓李的小孩不發(fā)熱，只是以咳為主，要給止咳的，消炎類，但不會(huì)給發(fā)汗藥。第二個(gè)姓鄭的小孩發(fā)高熱，需先驗(yàn)血常規(guī)，然后給消炎、退熱、抗病毒藥一起用。第三個(gè)姓俞的小孩發(fā)熱４日，輸注頭孢類熱不退，要給換抗生素了。但像老師您只是在電話上問了一下發(fā)熱的時(shí)間，一聽說是午后發(fā)熱即回答說是腸胃型感冒，改用慶大霉素我是不行的。 李靜答曰：此３例均是感冒，西醫(yī)都是對(duì)癥治療，而中醫(yī)則需辨證施治。 李的小孩是受涼而致，咳不止，雖無惡寒發(fā)熱，亦當(dāng)為太陽傷寒。當(dāng)用三拗湯、小青龍湯。其咳為主癥是水氣射肺，湯頭歌訣上說小青龍湯治水氣，用之可一劑而癒之。未用者，病始得之，服簡便方汗之可也，如不效，當(dāng)用小青龍湯、三拗湯。 鄭的小孩年紀(jì)只一歲多，人家是李洪波介紹，開車從幾十里路外來看，是用西藥效不佳，專門來找我用中藥的。故不能再與人家用西藥。其病孩發(fā)熱與咳并重，中醫(yī)說還是太陽病，方用麻黃杏仁甘草宣肺發(fā)表，貝母止咳，加羚羊角治其內(nèi)熱。藥性賦上歌曰：羚羊清乎肺肝。此所以咳止熱退之速也。 俞的小孩已９歲，西藥頭孢類消炎藥用之４日，熱退復(fù)熱，再又問之是午后高熱，中醫(yī)當(dāng)是太陽與陽明合病也。西藥頭孢不效者，是頭孢類藥治呼吸道感染有效，治胃腸道不效之故。中醫(yī)當(dāng)太陽與陽明合治，故中藥處麻黃湯合調(diào)胃承氣湯?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》書中論之甚詳。其用西藥數(shù)日，表證已退，改用慶大霉素治其胃腸，所以用之即癒。我向俞姓朋友說了，他的孩子先有胃腸食積又加受寒感冒，才會(huì)是下午發(fā)熱，中醫(yī)說是潮熱，如潮水一樣的有規(guī)律的發(fā)熱。 小江又說：同是感冒，西醫(yī)是對(duì)證處理，有熱退熱，有病毒用抗病毒。中醫(yī)卻用六經(jīng)辨證、傷寒、溫病的不同治法。中醫(yī)真是深?yuàn)W無比。 李靜答之曰：中醫(yī)的精髓在于辨證論治。故而學(xué)辨證不難，難在從舍。或舍脈從舌，或舍舌從脈。如果舍從不慎，往往毫厘之差，千里之謬。比如惡寒發(fā)熱看似易辨，實(shí)則難辨。中風(fēng)、傷寒、溫病丶熱病、濕病都有發(fā)熱，這就要從其同異之間區(qū)別了。 惡寒則中風(fēng)、傷寒可見，熱病可見，唯溫病則不惡寒。但 中風(fēng)的惡寒發(fā)熱，伴有汗出； 傷寒的惡寒發(fā)熱伴有無汗而喘； 熱病的惡寒發(fā)熱，是汗出口渴，脈洪大。 口渴是熱。但假熱也有口渴。要在其脈象洪大中辨其有力是真熱，無力是假熱；無力中有時(shí)有力是真熱，有力中有時(shí)無力是假熱。 口渴辨其飲多喜冷是真熱，飲多惡冷是假熱；喜熱不多是假，喜冷不多也是假。有但寒不熱、但熱不寒的；有表寒里熱、表熱里寒的；有上寒下熱、上熱下寒的；有先寒后熱、先熱后寒的；有寒多熱少、熱多寒少的；有寒輕熱重、熱輕寒重的；有寒熱往來、發(fā)作無常的；有真寒假熱、真熱假寒的。 小江又問：老師您對(duì)感冒病是如何辨的，如何確定用方用藥的呢？ 李靜答：作為現(xiàn)代中醫(yī)，我一直在走中西醫(yī)結(jié)合之路。受近代名醫(yī)張錫純之啟發(fā)，得益良多。臨證先用中醫(yī)傳統(tǒng)之四診望聞問切來辨證。 怕冷一看便知是惡寒，發(fā)熱可結(jié)合體溫計(jì)。辨其發(fā)熱有無惡寒、鼻塞、頭痛、身痛，有惡寒則不是風(fēng)熱感冒。 問其有無咽痛不適，如有不適則視其咽部有無紅腫。無惡寒有咽紅腫痛，則風(fēng)熱感冒也。 風(fēng)寒風(fēng)熱皆可有咳，然咳而有稀痰是為風(fēng)寒，痰黃稠黏是為風(fēng)熱。而惡寒發(fā)熱不重，咳而痰少或無，咽癢而乾痛者，則又為風(fēng)燥感冒也。又有發(fā)熱惡寒咳痰咽痛諸證不明顯，有困倦無力者，是為傷濕感冒也。 傷風(fēng)感冒前已論過，汗出惡風(fēng)，寒熱不明顯，桂枝湯證是也。我的經(jīng)驗(yàn)是驗(yàn)舌脈，你不是看了嗎，每診病人先看舌，診后再看，仔細(xì)看，讓病人伸出時(shí)自然些才能看準(zhǔn)確。 舌質(zhì)淡苔白潤滑者是為寒，舌質(zhì)紅紫苔黃或白膩干燥者是為熱。 舌質(zhì)淡苔厚膩潤滑者是為寒濕，苔膩而黃且乾者是為濕熱。 舌質(zhì)紅紫苔薄或無苔光剝者是為陰虛內(nèi)燥。 脈緊為寒，脈數(shù)為熱。其它的脈不至發(fā)大熱也。高熱而舌紫赤者必非一般感冒，為邪熱入 里之溫病，入于營血分也，則不能稱之為感冒也。 辨證以后，用方用藥，有是證用是方。證為太陽病麻黃湯證，則用麻黃湯，簡易方可用西藥發(fā)汗退熱類藥。傷風(fēng)與傷濕感冒用方，傷風(fēng)用桂枝湯，傷濕證頗多，需辨其為風(fēng)濕、濕熱而后選方，可細(xì)讀《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。風(fēng)溫風(fēng)熱風(fēng)燥證屬溫病，是用衛(wèi)氣營血辨證，用銀翹散桑菊飲類方，風(fēng)燥證合用增液湯，此為常見感冒之辨證用方用藥也。 我的經(jīng)驗(yàn)是諸病感冒皆可用西藥發(fā)汗退熱類藥，唯陰虛者不可屢用之，傷其津液也。陰虛內(nèi)燥之人或陽虛中風(fēng)之體，用西醫(yī)輸液療法與中醫(yī)之增液湯和參芪類扶正益氣之治，并無區(qū)別，異曲同工也。 而且我的經(jīng)驗(yàn)是西醫(yī)診斷為炎癥需用抗生素者，中醫(yī)往往也需用黃連、黃芩、大黃類藥，如葛根芩連湯，白虎湯，或諸承氣湯。然而其病已不能稱之為單純感冒了。故而有許多患者說感冒數(shù)日不好，證明他的病不是簡單的感冒，尤其不是單純的風(fēng)寒風(fēng)熱傷風(fēng)感冒。必是有兼證或是病邪已入里而致。非在六經(jīng)之太陽陽明少陽，衛(wèi)氣營血之衛(wèi)分氣分。傷寒溫病均可有之?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)之檢驗(yàn)及診斷方法可以用之辨病，中醫(yī)則可既辨病又辨證。不能受西醫(yī)診斷為炎癥之影響，病毒也好，細(xì)菌也好，一定要用中醫(yī)的傳統(tǒng)、四診、八綱、六經(jīng)辨證，溫病則用衛(wèi)氣營血來辨證，有是證用是方，才是真正的中醫(yī)。 江植成：難怪您老看小兒發(fā)熱腹瀉，服中藥一劑見效，治孕婦感冒也是一劑見效。中醫(yī)有水平了用中藥治感冒比西醫(yī)西藥還快，而且還省畢。人少受罪，看小孩輸液有時(shí)紮血管是多么難??！ 李靜說：中藥治小兒病，以前沒有西醫(yī)西藥，不一直都是用中醫(yī)中藥嗎？現(xiàn)在有了西醫(yī)西藥，因此用中醫(yī)中藥的少了。因?yàn)樗幙?，中藥?duì)小兒確實(shí)是難了一點(diǎn)。我現(xiàn)在治的都是病家主動(dòng)找來用中藥的，首先家長要有耐心，再者中醫(yī)也要考慮到這個(gè)問題。古人說“藥無難代之品，有不善代之人”?？梢钥紤]用不太苦的來組方藥。像生石膏、滑石、生山藥、羚羊角、白芍、麻黃、桂枝、杏仁、甘草、蟬蛻、貝母、桑葉、金銀花等，都不是太苦的藥，也可讓病家加糖服用?，F(xiàn)在有許多成品藥，不是都含有糖的嗎？小孩服用的感冒沖劑類，顆粒類的藥不是有很多嗎？要說服家長，成品的藥，不一定正好對(duì)證。我常說，如果都學(xué)日本人，將中藥方劑制成成品藥，那還要醫(yī)生做什么？都去藥廠好了。要知人的病情是不斷地在變化的，每個(gè)人的體質(zhì)也是不同的，服藥過后的反應(yīng)也是不一樣的。古人說，病有千變，藥有萬變才行。 小江小周醫(yī)生說：我們一直在找一位好的中醫(yī)，能帶我們，像您老這樣的，毫無保留地親傳口授，我們一定能學(xué)好中醫(yī)。從今以后，我們也望戌為中醫(yī)一分子，我們就是同行了。 李靜說：我也不是什么有名望的中醫(yī)，只能算是民間中醫(yī)而已。而且說不好聽的，我是土八路。英語我就沒學(xué)過，現(xiàn)代中醫(yī)不會(huì)外語是上不了臺(tái)面的。我只是在中醫(yī)臨床方面的經(jīng)驗(yàn)多了一點(diǎn)罷了，你們還年青，大有可為的。愿意跟我學(xué)，我很高興，就叫我老中醫(yī)李靜吧。我不忍心看中醫(yī)后繼乏人??！今后我們互相學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，共同為振興中醫(yī)盡欣盡力吧！ 回頭再說桂枝湯?？马嵅凇豆沤衩t(yī)方論》之中論桂枝湯說：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也。桂枝湯唯以脈弱自汗為主耳。粗工妄謂桂枝湯專治中風(fēng)，印定后人耳目。而所謂中風(fēng)者又與此方不和，故置之不用。愚常以此湯治自汗盜汗虛瘧虛痢，隨手而癒?！?/p> 李靜按：臨床實(shí)驗(yàn)證明，凡是應(yīng)用抗生素和感冒藥而感冒仍不癒者，在臨證時(shí)要詳加辨證，做到有是證，用是方。臨床上不論外感內(nèi)傷，只要出現(xiàn)頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)等證，便是桂枝湯證。如不加辨證，氣血俱虛陰陽俱弱之人如何能癒。西醫(yī)治此類病人如果不加辨證，用發(fā)汗解表藥和抗生素效果必然差，須加補(bǔ)液和能量類藥與激素方可取效。 經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，凡桂枝湯適應(yīng)證多為素體氣虛陽虛營衛(wèi)不和之人。古人云：“桂枝下咽，陽盛則斃。”則知凡陽亢之人不可用桂枝湯也。桂湯證患者之舌質(zhì)必淡，苔薄白而潤，脈緩。如脈弦滑有力，舌紅紫苔黃者絕不可用。桂枝雖無發(fā)汗作用，但有通陽活血之功，也就是說能擴(kuò)張血管，特別能擴(kuò)張?bào)w表的血管。能溫振心陽，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與安眠的作用。 張姓婦，年62歲，自汗多年，整日汗出如洗。視其舌淡紫苔薄白，脈弦緩。問其有心悸胸悶，失眠多夢全身乏力否？答曰諸證均有。服過虛汗停、玉屏風(fēng)等藥，也曾服過許多中藥不效。此證雖為氣陽兩虛，榮衛(wèi)失和，然其氣血瘀滯之征甚明。故囑之說此病治之不難，但若要根治需疏通氣血方可。先處以桂枝加龍骨牡蠣湯，再加山萸肉、桑葉、桑椹以滋其陰液。服一周即大效，又服兩周汗全止。患者甚喜，為處衡通散囑服３月。一年后隨訪病未再發(fā)。 桂枝湯加瓜蔞即為瓜蔞桂枝湯，加黃芪即為桂枝加黃芪湯。桂枝湯去甘草加黃芪，即為黃芪桂枝五物湯，加龍骨牡蠣即為桂枝加龍骨牡蠣 湯，加黃芩即為陽旦湯；汗出多，惡寒身疼者，加附子，名桂枝加附子湯。加人參，名新加湯。桂枝加量即為桂枝加桂湯。白芍加倍量，即是小建中湯。桂枝湯的加減運(yùn)用很多，可見桂枝湯是仲景和后世醫(yī)家的常用方，有較廣泛的使用范圍。 |
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