胎元化生，非有他也，氣以煦之，血以濡之而已。氣惡其滯，滯緣于濕；血恐其郁，郁因于風(fēng)。妊娠養(yǎng)胎之要，燥土而行滯，潤木而達郁，無余蘊矣。（“妊娠十”釋文：“妊娠養(yǎng)胎，燥土暖水，疏木散結(jié)而已矣。”）血統(tǒng)于乙木，氣統(tǒng)于辛金，而肺病則濕，肝病則燥。以足厥陰主令于風(fēng)木，手太陰化氣于濕土，故行氣以燥土為先，行血以潤木為首。
仲景于妊娠之門，溫涼燥潤，四法俱備，大要在建中而培土。中氣健旺，而后用涼潤于東南，以治木火，則血調(diào)矣；用溫燥于西北，以治金水，則氣調(diào)矣。氣血均調(diào)而胎元化育，妊娠何得有余病也。
婦人妊娠病相關(guān)內(nèi)容可參《四圣心源·婦人解·胎妊解》。
妊娠一妊娠一
【師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠。桂枝湯主之。方見“下利”。于法六十日當(dāng)有此證。設(shè)有醫(yī)治逆者，卻一月，加吐下，則絕之?！?/strong>
婦人得平和之脈，而尺脈小弱，其人渴，不能食，外無寒熱表證，此名妊娠。《難經(jīng)》：命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也，男子以藏精，女子以系胞。蓋子宮者，少陰腎之位也，故脈見于尺。胎之初結(jié)，氣血凝蹇，不復(fù)流溢，故脈形小弱。胎妊方成，中氣壅滿，胃逆不降，故惡心嘔吐，不能甘食。胃逆則金火皆升，是以發(fā)渴。桂枝湯，甘草、大棗，補其脾精；桂枝、芍藥，調(diào)其肝血；生姜降逆止嘔。妊娠初治之良法也。
于妊娠之法，六十日間，當(dāng)有此證。設(shè)有醫(yī)治之逆者，卻一月之內(nèi)而見此證，加以吐下之條者，日期淺近而吐下大作，此中氣之?dāng)?，不關(guān)胎故，則調(diào)燮中氣，絕其病本也。
此證，桂枝湯雖良，但《四圣心源·婦人解·胎妊解·結(jié)胎》之豆蔻苓砂湯（白蔻、杏仁、甘草、砂仁、芍藥、丹皮、茯苓、橘皮），“開郁降濁，清膽火而行肝血。”“內(nèi)熱加清涼之味；內(nèi)寒加溫暖之品。”（該章）法更善。
妊娠二癥痼二
【婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，此為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也；下血者，后斷三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！?/strong>
婦人宿有癥痼之病，經(jīng)斷未及三月之久，而得漏下不止，胎動在臍上者，此為癥痼之害。（原論此條講“癥痼害”的兩種情形。這是第一種，桂枝茯苓丸證。如果既往有小腹刺痛、腹部觸摸有包塊、經(jīng)期不定而經(jīng)水紫暗有瘀塊等癥病史而漏下不止；或者既往有癥病史，經(jīng)停不及3個月而漏下不止，自覺胎動在臍上者，癥病之害也。）蓋癥痼不在子宮，所以受胎將及三月，胎氣漸大，與癥痼相礙，此后經(jīng)血被癥痼阻格，不得滋養(yǎng)胞宮，是以漏下不止。妊娠六月胎動者，前三月經(jīng)水利時，之胎也；經(jīng)漏下血者，后斷經(jīng)三月，之衃也（此句至“此以其癥不去也”，講“癥痼害”的第二種情形。同為“癥痼害”，而有“未及三月”和“六月動者”的不同，原因參后文注文）。后斷經(jīng)三月（此句“斷經(jīng)”之“斷”，應(yīng)即前句“經(jīng)血被癥痼阻格，不得滋養(yǎng)胞宮”之意），前經(jīng)利三月（此應(yīng)指經(jīng)血暢順養(yǎng)胎三月），合為六月。其初漏下之血塊，乃后斷三月化胎之余血凝而成衃者也（“斷經(jīng)”，而“化胎之余血凝而成衃”，但并非即時漏下，而是等到約三個月后，即妊娠約六個月的時候，其瘀血漸積漸多，這時才與胎兒相礙。也就是說，這種情形雖然也是“癥痼害”，但這個“癥”是妊娠三個月左右，“化胎之余血”逐漸蓄積而成的，并非第一種情形的“宿有癥病”（之所以有“余血”，《四圣心源·婦人解·胎妊解·胎漏》（下稱《四圣心源·胎漏》）歸因于“肝脾陽弱”。參后文）。原論之所以要分兩句表述，就是因為瘀血（衃）之“癥”，與“宿有癥病”之“癥”不同）。所以此后之血不止者，無胎時竅隧空虛而莫阻；胎成血阻，而病漏下。此以其癥不去也。當(dāng)下其癥。癥因土濕木郁而結(jié)，桂枝茯苓丸，桂枝、芍藥，疏木而清風(fēng)；丹皮、桃仁，破瘀而行血；茯苓瀉水而滲濕，以漸而消磨之。此妊娠除癥之法也。
◎桂枝茯苓丸百五十一
桂枝 芍藥 桃仁去皮尖，熬；牡丹皮 茯苓 等分
上五味，末之，煉蜜丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。
此條原文及釋文均不曉暢。查古今多家釋義，亦語焉不詳。《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“此條文義不純，其中必有闕文。姑存其理可也?！狈Q“文義不純”或“闕文”等，是《醫(yī)宗金鑒》慣例?！拔摹倍肌?span style="color:black">闕”了，還能“存”什么“理”？下面，給幾點參考。
妊娠六個月，胎兒始動。這是什么病證？要看幾種情況。
第一，正常胎動。正常的胎動，一般在16-20周可以感覺到，其次數(shù)、強度等，在不同的孕周有較穩(wěn)定的規(guī)律；并且，正常的胎動不會導(dǎo)致腹痛，更不會導(dǎo)致“下血”（學(xué)人可通過“胎動”等關(guān)鍵詞從網(wǎng)絡(luò)了解）。
第二，時間延遲。如果妊娠六個月才感覺到胎動，且沒有腹痛、下血等異常癥狀，那么可能是個人感覺的敏感度，以及腹壁厚薄等原因影響，未必是病。從當(dāng)今情況看，一般停經(jīng)3個月內(nèi)，孕婦就會到醫(yī)院做相應(yīng)檢查，因此，這種時間延遲問題，另有檢查結(jié)論。
第三，胎動，下血、腹痛，胎左右無癥塊，有陽虛癥狀者。此屬《四圣心源·胎漏》的“若內(nèi)無瘀血，則是肝脾下陷，經(jīng)血亡脫，其胎必墮”的情形，亦即是墮胎先兆?！端氖バ脑础D人解·胎妊解·墮胎》章用姜桂苓參湯（甘草、人參、茯苓、干姜、桂枝、丹皮。腹痛，加砂仁、芍藥）施治。
第四，胎動，下血、腹痛，胎左右無癥塊，無陽虛癥狀者。此屬“妊娠四”的“假令妊娠腹中痛，為胞阻”之病[1]，治用膠艾湯?！端氖バ脑础ぬヂ酚霉鹬Φ攸S阿膠湯法（甘草、地黃、阿膠、當(dāng)歸、桂枝、芍藥、茯苓、丹皮）施治。即膠艾湯去芎藭、艾葉，加茯苓、丹皮、桂枝。桂枝較芎藭有達木之專功，丹皮較艾葉可免助血生熱之弊，并增茯苓去中濕，于法更善。（相較前文之姜桂苓參湯，此以滋肝息風(fēng)為主，彼以溫中培土為主。因彼證乃因“土氣困敗，胎妊失養(yǎng)”（《四圣心源·婦人解·胎妊解·墮胎》）之故。）
第五，胎動，下血，可見腹痛，胎左右有癥塊者。此屬《金匱》此條第二種“癥痼害”的桂枝茯苓丸證（《四圣心源·胎漏》改用湯劑，并加炙甘草）。（上文第三、第四種情形不必出現(xiàn)在妊娠六個月左右。）
第五種情形之所以多出現(xiàn)在妊娠六個月左右，根本原因是瘀血漸積，成“癥”之后，才與胎兒相礙。停經(jīng)后妊娠的前三月，因無瘀血（或瘀血尚少，尚未成“癥”），是以經(jīng)水可以順利到達子宮以養(yǎng)胎（釋文：“前三月經(jīng)水利時，之胎也。”《四圣心源·胎漏》稱之為“結(jié)胎之后，經(jīng)水滋養(yǎng)子宮，化生血肉，無有贏余，是以斷而不行?！保?；至三個月后，胎兒漸長，隧道漸阻，血不暢行，化胎之余血漸積成衃（釋文：“后斷經(jīng)三月，之衃也”）。血不養(yǎng)胎，胎兒成長較慢，是以六個月左右，胎兒始動。胎動之時，內(nèi)力推蕩，于是見到之前蓄積的血塊排出（釋文：“其初漏下之血塊，乃后斷三月化胎之余血凝而成衃者也”）。但是，血雖出而癥不去，是以持續(xù)有不能輸送至子宮的血液排出（釋文：“所以此后之血不止者，無胎時竅隧空虛而莫阻；胎成血阻，而病漏下。此以其癥不去也”）。此段注文就是《金匱》此條第二種“癥痼害”的情形。這種情形，《四圣心源·胎漏》將其病理表述為：“肝脾陽弱，莫能行血；養(yǎng)胎之余，易致堙瘀。瘀血蓄積，阻礙經(jīng)絡(luò)；胎妊漸長，隧道壅塞。此后之血，不得上濟；月滿陰盈，于是下漏”。先生并示：“或其平日原有宿癥，亦能致此。”意即“陽弱致癥”（含前文瘀血尚少，尚未成“癥”的情形）與“宿有癥病”非同一碼事。
總之，癥病下血，其癥狀當(dāng)如先生所示：“按其胎之左右，必有癥塊。”（《四圣心源·胎漏》）換句話說，桂枝茯苓丸證，一般懷孕前，經(jīng)水應(yīng)該是有異?，F(xiàn)象的。
妊娠三胎脹三
【婦人懷妊六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇。所以然者，子臟開故也。當(dāng)以附子湯溫其臟。】
木郁則脈弦。木郁陽陷，故發(fā)熱而惡寒（“惡寒”因于肝陷；“發(fā)熱”因于膽逆）。木郁克土，故胎脹而腹痛。木郁風(fēng)生，故少腹涼氣如扇。所以然者，土濕水寒，肝木不榮，陷而生風(fēng)，疏泄失藏，致令子臟開張故也。當(dāng)以附子湯，溫其腎臟。苓、附，瀉水而驅(qū)寒；參、術(shù)，補土而益氣；芍藥斂木而息風(fēng)（亦清膽熱）。水溫土燥，木榮風(fēng)息，則寒熱止而痛脹消矣。
◎附子湯百五十二 方見《傷寒·少陰》?！督饏T》失載，此取《傷寒》方補。
附子二枚，去皮；茯苓三兩 人參二兩 白術(shù)四兩 芍藥三兩
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
妊娠四胞阻四
【師曰：婦人有漏下者；有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者；有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻。膠艾湯主之?！?/strong>
非經(jīng)期而下血，如器漏水滴，謂之漏下。土弱木郁，不能養(yǎng)胎，則胎落而半產(chǎn)。半產(chǎn)后，肝脾遏陷，陽敗而不能溫升，因續(xù)下血不止。肝脾陽衰，胎成氣滯；木郁血陷，故妊娠下血，如宿癥漏下之類（“胎成氣滯”只是癥塊致漏的情形之一。參“妊娠二”筆者注文）。假令妊娠，腹中疼痛而下血，此為胞氣阻礙，經(jīng)血不得上行而下也。胞阻之病，因木郁風(fēng)動，經(jīng)脈寒澀而成。膠艾湯，芎、地、歸、芍，養(yǎng)血而行瘀澀；阿膠、艾葉，潤燥而溫寒凝；甘草補土而暖肝氣，木達則阻通矣。
◎膠艾湯百五十三
阿膠二兩 艾葉三兩 甘草二兩 芎藭二兩 干地黃六兩 當(dāng)歸三兩 芍藥四兩
上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，內(nèi)膠，令消盡，溫服一升，日三服。
妊娠五腹痛五
【婦人懷妊，腹中?痛，當(dāng)歸芍藥散主之。】
胎成氣滯，濕土賊于風(fēng)木，則腹中?痛。當(dāng)歸芍藥散，芎、歸、芍藥，潤肝而行瘀；苓、澤、白術(shù)，瀉濕而燥土也。
◎當(dāng)歸芍藥散百五十四
當(dāng)歸三兩 芍藥一斤 芎藭三兩 茯苓四兩 澤瀉四兩 白術(shù)四兩
上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。
妊娠六嘔吐六
【妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之?！?/strong>
中焦郁滿，胃氣上逆，則嘔吐不止。干姜人參半夏丸，干姜、人參，溫中而益氣；半夏、姜汁，降逆而止嘔也。
◎干姜人參半夏丸百五十五
干姜一兩 人參一兩 半夏二兩
上三味，末之，以生姜汁糊為丸，如梧子大，飲服十丸，日三服。按：此方以生姜汁、煉蜜為丸，治反胃嘔吐甚良。加茯苓，愈妙。
妊娠七小便七
【妊娠小便難，飲食如故，當(dāng)歸貝母苦參丸主之?！?/strong>
水生于肺金而瀉于肝木。妊娠中氣郁滿，升降失職，金逆而生上熱，木陷而生下熱，源流堙塞，故小便艱難。當(dāng)歸貝母苦參丸，當(dāng)歸滋木而息風(fēng)；貝母瀉熱而清金；苦參瀉濕而利水也（《長沙藥解·苦參》：“以土濕木陷，郁而生熱，不能泄水，熱傳膀胱，以致便難。苦參清濕熱而通淋澀也。”）。
◎當(dāng)歸貝母苦參丸百五十六
當(dāng)歸四兩 貝母四兩 苦參四兩
上三味，末之，煉蜜丸，如小豆大，飲服三丸，加至十丸。
妊娠八水氣八
【妊娠，有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之?！?/strong>
妊娠，內(nèi)有水氣，身體沉重。土濕木郁，疏泄不行，故小便不利。木郁陽陷，陰氣外束，故灑淅惡寒。水邪阻格，陽氣升浮，故起即頭眩（實亦濁陰上逆。與《傷寒論》第67條（《傷寒懸解·太陽九十五》）的“起則頭?！卑Y同）?？榆蜍呱?，葵子、茯苓，滑竅而瀉水也。
◎葵子茯苓散百五十七
葵子一斤 茯苓三兩
上二味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。小便利，即愈。
《李金庸金匱》稱：“葵子茯苓散是用于妊娠有水氣之屬于實證者?？佑谢プ饔?，用時宜慎。后世醫(yī)家對此證，采用五皮飲加紫蘇治療，效果良好?！笨蓞⒖肌?/p>
妊娠九
【婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之?！?/strong>
胎之結(jié)也，賴木氣以生之，藉土氣以養(yǎng)之。妊娠所以多病者，土濕而木燥也。燥則郁熱而克土，故妊娠所以宜常服者，培養(yǎng)土木之劑也。當(dāng)歸散，白術(shù)燥土；歸、芍潤木；芎藭、黃芩，清熱而行瘀。土旺木榮，妊娠無余事矣。
◎當(dāng)歸散百五十八
當(dāng)歸一斤 芍藥一斤 芎藭一斤 黃芩一斤 白術(shù)半斤
上五味，杵為散，酒服方寸匕，日再服。妊娠常服即宜產(chǎn)，胎無疾苦。產(chǎn)后百病悉主之。
妊娠十養(yǎng)胎九
【妊娠養(yǎng)胎，白術(shù)散主之?！?/strong>
胎之所以失養(yǎng)者，土濕水寒而木氣郁結(jié)也。妊娠養(yǎng)胎，燥土暖水，疏木散結(jié)而已矣。白術(shù)散，術(shù)、椒，燥土而暖水；芎藭疏木而達郁；牡蠣消瘀而散結(jié)，斂神而保精。養(yǎng)胎之善方也。
◎白術(shù)散百五十九
白術(shù) 蜀椒 芎藭 牡蠣 等分
上四味，杵為散，酒服一錢匕，日三服，夜一服。但苦腹痛，加芍藥。心下毒痛，倍加芎藭。心煩吐痛，不能食飲，加細辛一兩，半夏大者二十枚，服之后，更以醋漿水服之。若嘔，以醋漿水服之。服不解者，小麥汁服之。已后渴者，大麥粥服之，病雖愈，服之勿置。
妊娠十一傷胎腹?jié)M十
【婦人傷胎，懷身腹?jié)M，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀。懷身七月，太陰當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng)，此心氣實。當(dāng)刺瀉勞宮及關(guān)元，小便微利則愈?！?/strong>
婦人傷胎，以致懷身腹?jié)M，不得小便，從腰以下沉重，如有水氣之狀。懷身七月，手太陰之經(jīng)當(dāng)養(yǎng)而不養(yǎng)，此濁陰上逆，填于陽位，心氣郁塞而成實也。蓋胎之結(jié)也，一月、二月，木氣生之；三月、四月，火氣長之；五月、六月，土氣化之；七月、八月，金氣收之；九月、十月，水氣成之。五氣皆足，而胎完矣。足太陰以濕土主令，手太陰從濕土化氣。懷身七月，正手太陰當(dāng)養(yǎng)之時，而氣虛濕旺，故當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng)。濕旺則氣滯，不能化水，故腹?jié)M而便癃，下重而如水狀。濕氣凝滯，火無降路，必克辛金而生上熱，故心氣成實。勞宮者，手厥陰之穴，脈動于掌心，刺勞宮以瀉厥陰之滯，則心亦瀉矣，以君相之火同氣也。關(guān)元，任脈之穴，在臍下三寸，小腸之募，刺關(guān)元以瀉小腸之滯，則心亦瀉矣，以丙丁之火同氣也。氣通火化，小便微利，濕氣滲泄，則病愈矣。
依先生釋文之理，湯藥施治，大法宜清火降氣、利水燥土。藥用連翹、茅根、橘皮、杏仁、半夏、茯苓、澤瀉、白術(shù)。
[1] 《四圣心源·卷十·婦人解·胎妊解·胎漏》：“若血下而腹痛者，則是胞氣壅礙，土郁木陷，肝氣賊脾也，《金匱》名為胞阻?！薄督饏T懸解》“妊娠四 胞阻四”釋文：“假令妊娠，腹中疼痛而下血，此為胞氣阻礙，經(jīng)血不得上行而下也?！?/span>
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