前言：在我近30年的胸外科臨床工作中，肺癌治療領(lǐng)域讓我印象最為深刻的幾次關(guān)鍵性的改變是：1、傳統(tǒng)大開胸手術(shù)到胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；2、基因檢測(cè)與靶向藥物治療肺癌；3、免疫治療的橫空出世，在部分病人中顯示了不可思議的效果。多年前剛接觸免疫治療時(shí)，從金華來(lái)杭州開會(huì)，省級(jí)大醫(yī)院介紹了他們使用進(jìn)口免疫藥物加化療治療非小細(xì)胞肺癌后手術(shù)，有許多病理完全緩解的病例讓我第一次發(fā)現(xiàn)完全不同于傳統(tǒng)化療時(shí)的治療效果有了初步印象。此后自己手上也有個(gè)82歲的左上肺鱗癌病人，做了兩次免疫加化療后行左上葉袖式切除，結(jié)果病理上見不到癌組織，從而有了更為切身的體會(huì)。近日又有一位右下葉鱗癌患者，經(jīng)過4周期的免疫加化療，之后進(jìn)行了手術(shù)，切下來(lái)的標(biāo)本中也是沒有找到癌組織。這不禁讓我們想，以后這類病人手術(shù)還有必要嗎？到底需不需要手術(shù)了？
病史信息：
患者于2023年2月查出肺癌，病理鱗癌，由于腫瘤局部偏晚，不能直接手術(shù)，進(jìn)行了4周期的免疫加化療，具體用藥為：帕博利珠單抗200毫克D1+白蛋白紫杉醇400毫克D1+卡鉑670毫克D1。
治療前影像：
右下葉支氣管開口處見到腔內(nèi)新生物。
支氣管腔內(nèi)占位，表面不平。
紫色箭頭示右中葉支氣管開口處；紅色箭頭示腫瘤，此層已經(jīng)見不到下葉管腔，已經(jīng)被腫瘤完全堵住了。
上圖也是腫瘤以及下葉氣管腔的閉塞。
上圖見下葉支氣管有點(diǎn)看見了，在堵塞以下的地方了。中葉支氣管開始分為外側(cè)段與內(nèi)側(cè)段。
腫瘤以及相應(yīng)支氣管。
腫瘤靠著脊柱側(cè)，但沒有侵犯脊柱，之間有縫隙。
腫瘤旁有阻塞性炎癥。
腫瘤與不張的肺在一起。
阻塞性肺不張。
阻塞性不張的肺。
主動(dòng)脈弓下有稍腫大淋巴結(jié)。
上腔靜脈旁也有稍腫大淋巴結(jié)。
縱隔窗見腫瘤位于下葉開口處，支氣管周圍有腫大淋巴結(jié)并與腫瘤融合成團(tuán)。但腫瘤與心包之間有縫隙，與脊柱間也有縫隙。
上圖黑色箭頭示已經(jīng)通暢的下葉支氣管；紫色箭頭示中葉支氣管；病灶與下肺靜脈關(guān)系密切。
下葉支氣管狹窄受壓，肺門淋巴結(jié)與腫瘤成團(tuán)，與心包間似仍有間隙。
下葉支氣管周圍一圈都是軟組織影，顯得僵硬。
下肺靜脈被腫瘤包著，沒有間隙。
腫瘤以及部分不張的肺組織。
不張的肺與腫瘤混在一塊。
上圖不張的肺為主。
阻塞性肺不張。
治療后影像：
下葉支氣管開口變通暢了，腔內(nèi)腫瘤不見了。
中間支氣管分出中葉與下葉的地方，管腔通暢，內(nèi)壁光滑。
紫色箭頭示中葉開口；黑色箭頭示下葉開口；紅色箭頭示原腔內(nèi)病變不見了。
原腫瘤區(qū)域顯得有點(diǎn)雜亂，但占位性病灶不明顯了。
下葉支氣管的段開口也是通暢與內(nèi)壁光滑的。
肺靜脈也露出來(lái)了，只是此處支氣管血管結(jié)構(gòu)有點(diǎn)紊亂。
未見明顯占位。
未見肺不張。
主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)與之前相仿。
腔靜脈旁淋巴結(jié)與前相仿。
縱隔窗見中葉開口與下葉開口均通暢。
縱隔窗顯示下肺靜脈完全露出來(lái)了。
肺不張也不見了。
下縱隔基本正常的結(jié)構(gòu)。
術(shù)后病理：
做了右中下葉切除及淋巴結(jié)清掃，但均未見腫瘤成分，主要是多量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織及血管增生，還有泡沫樣組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞以及局灶骨化，無(wú)活腫瘤細(xì)胞。淋巴結(jié)也均陰性。
延伸學(xué)習(xí)：非小細(xì)胞肺癌新輔助免疫化療專家共識(shí)：
1：可切除的IB-IIIA期NSCLC患者可考慮術(shù)前使用新輔助免疫治療聯(lián)合含鉑雙藥化療或新輔助單藥免疫治療；
2：新輔助免疫治療暫無(wú)明確預(yù)測(cè)作用的療效標(biāo)志物，無(wú)須基于標(biāo)志物指導(dǎo)用藥，但具有EGFR敏感突變/ALK融合等療效負(fù)性因系時(shí)須慎重使用新輔助單藥免疫治療；
3：新輔助免疫治療推薦使用2-4個(gè)周期，每2周期復(fù)查評(píng)估以制定后續(xù)治療計(jì)劃；
4：有條件的患者優(yōu)選PET-CT評(píng)估新輔助免疫治療獲益，可結(jié)合血清腫瘤標(biāo)志物或ctDNA負(fù)荷監(jiān)測(cè)進(jìn)行評(píng)估；
5：末次新輔助免疫治療結(jié)束4-6周后可進(jìn)行手術(shù)治療；
6：暫無(wú)證據(jù)顯示新輔助免疫治療影響手術(shù)操作難度及安全性，但須提防罕見風(fēng)險(xiǎn)；
7：新輔助免疫治療術(shù)后須由有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生評(píng)估及報(bào)告病理緩解情況，包括主要病理緩解(mPR)率，完全病理緩解(pCR)率；
8：新輔助免疫治療后非進(jìn)展患者，術(shù)后可繼續(xù)維持免疫治療至一年；
9：不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌可考慮嘗試免疫治療和/或化療誘導(dǎo)，降期后重新評(píng)估手術(shù)可能性。
感悟：
免疫治療目前廣泛用于各種惡性腫瘤的治療中，許多病例有非常好的治療效果。但業(yè)內(nèi)也一直在討論與思考“如果免疫加化療使腫瘤達(dá)到了病理完全緩解，那還有必要再進(jìn)行手術(shù)嗎？”。字面的理解是：標(biāo)本切下來(lái)都找不到癌細(xì)胞了，那不是治愈了嗎？好像不再手術(shù)也是可行的！但目前的困惑是：不手術(shù)切下來(lái)化驗(yàn)，如何來(lái)認(rèn)定達(dá)到病理完全緩解？還有缺乏前瞻性的研究，比如分兩組，依影像評(píng)估認(rèn)為達(dá)到完全緩解的繼續(xù)手術(shù)切除與不再手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，從而來(lái)評(píng)估兩組的長(zhǎng)期預(yù)后有無(wú)差別。但仍有問題是：1、如何依影像檢查來(lái)認(rèn)定完全緩解，即便PET檢查也會(huì)仍有代謝的情況下標(biāo)本中卻無(wú)活性腫瘤成分的；2、不再手術(shù)的一組如果出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，錯(cuò)失本應(yīng)該得到更好治療的，這倫理上是行不通的；3、病理上的完全緩解并不代表癌細(xì)胞已經(jīng)消滅，可能只是目前的觀察手段看不出來(lái)。就如野火燒過的草地，一眼望去已經(jīng)沒有綠色，都是焦土，但來(lái)看春天又會(huì)長(zhǎng)出嫩芽。個(gè)人的理解是：免疫加化療用于非小細(xì)胞肺癌的治療，效果非常好的這些病例，是不是會(huì)與當(dāng)初小細(xì)胞肺癌對(duì)化療非常敏感，化療2-4周期腫瘤可完全見不到，但仍在間隔一段時(shí)間后會(huì)復(fù)發(fā)相類似。如果不是這樣，那難道免疫加化療就是攻克了部分對(duì)此治療敏感的非小細(xì)胞肺癌了？這是難以理解的！
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