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網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：

前言：現(xiàn)在肺部多發(fā)結(jié)節(jié)檢出的比例非常高，對于結(jié)節(jié)的定性以及是否需要手術(shù)或消融等治療相對非?；靵y，醫(yī)生理念不一、指南過于籠統(tǒng)、影像表現(xiàn)并不總是典型。近日有位結(jié)友才28歲，女性，檢查發(fā)現(xiàn)兩肺結(jié)節(jié)，發(fā)給我問診時閱片后發(fā)現(xiàn)多達數(shù)十枚，形態(tài)不一、大小不同、密度各異。當?shù)蒯t(yī)生建議她住院多學(xué)科討論后決定手術(shù)方案，打算手術(shù)。我們來看看她的影像。

病史信息：

基本信息：

女性， 28歲。 

疾病描述：

1、2022年11月A醫(yī)院體檢首次查出雙肺多發(fā)肺結(jié)節(jié)，體檢中心電話通知盡快醫(yī)院復(fù)查。過往體檢僅檢查X光，未做過薄層CT。體檢時同時查出腹部有較大占位。 

2、2022年12月前往B醫(yī)院檢查，先行CT檢查腹部占位，顯示肝囊腫，醫(yī)生建議檢查肺部結(jié)節(jié)。 

3、2022年12月肺部CT復(fù)查顯示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，左右肺上葉都有大于1厘米的磨玻璃和混合密度影，且伴有胸膜牽拉，分葉，血管束集，空泡征象。非常焦慮，醫(yī)生建議吃半個月頭孢消炎，一個月后重拍Ct復(fù)診。

4、2023年1月肺部CT復(fù)查顯示和之前大致相仿。

5、2023年5月復(fù)查CT靶掃，較前次Ct結(jié)節(jié)無明顯變化。

6、其他事項：在此之前有吸煙習(xí)慣，吸煙量為一周一包，吸煙時會有刺激性咳嗽，持續(xù)半年，無其他癥狀。2022年12月17至12月24日間感染新冠已痊愈。體檢查出問題后已戒煙，不再咳嗽，目前身體無明顯不適。 

希望獲得的幫助：

1、根據(jù)兩次CT，麻煩醫(yī)生標注具體哪幾個結(jié)節(jié)癌變可能性大，會致命嗎？ 2、可以繼續(xù)隨訪嗎，什么時間干預(yù)合適，愈后怎么樣？

影像展示與分析：

病灶1：右上葉靠前胸壁偏長條狀磨玻璃密度影；

病灶2：右上葉靠脊柱側(cè)磨玻璃密度結(jié)節(jié)，類三角形樣，輪廓較清；

病灶3：左上葉偏條狀磨玻璃影，輪廓稍顯糊。

病灶4：左上葉邊緣顯模糊的磨玻璃影，偏長條狀。

病灶5：右上葉混合磨玻璃影，邊緣顯糊，輪廓欠清；

病灶6：左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，血管緊貼。

病灶7：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，偏長條，輪廓清，密度稍顯高，后部有密度移行區(qū)；

病灶8：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。

病灶9：右上葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓模糊，內(nèi)部有高密度成分，感覺有暈征。

病灶10：右上葉靠縱隔側(cè)缺乏膨脹性的結(jié)節(jié)，偏實性，有的邊緣顯糊；

病灶12：右上葉磨玻璃影，似見血管征，但病灶缺乏膨脹感，鄰近胸膜有炎性的改變。

病灶13：右上葉前段胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，邊顯得有些模糊，但整體輪廓不覺是算清楚的；

病灶14：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣欠清；

病灶15：右上葉靠后胸壁磨玻璃結(jié)節(jié)，內(nèi)部有多發(fā)點狀偏高密度，整體偏長條狀；

病灶16：左上葉前胸壁下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，膨脹性不明顯，輪廓相對較清；

病灶17：左上葉側(cè)胸壁下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，瘤肺邊界清，像腫瘤范疇的病灶。

病灶18：右肺上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度低；

病灶19：左下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，偏實性，有毛刺樣征，輪廓與邊界清。

病灶20：右上葉偏實性結(jié)節(jié)，小而較實。

病灶21：左上葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，有點狀偏高密度，瘤肺邊界清。

病灶22：右肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)，表面不平，輪廓欠清，似乎有輕微葉間裂的牽拉。

病灶23：右肺中葉微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，膨脹性不明顯；

病灶24：左下葉背段磨玻璃密度結(jié)節(jié)略偏實性，有微小血管征。

病灶25：右中葉長條狀磨玻璃偏主密度陰影，與胸壁接觸面寬；

病灶26：右下葉不規(guī)則形磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓整體較清，瘤肺邊界欠清。

病灶27：左下葉偏實性結(jié)節(jié)，有收縮力、有棘突征，輪廓清，若是惡性，至少是微浸潤性腺癌，也可能是浸潤性腺癌的。

病灶28：右下葉基底段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，顯得略模糊。

病灶29：右中葉偏實性結(jié)節(jié)，邊界較清。

病灶30：右下葉結(jié)節(jié)，密度較高，膨脹性不強。

病灶31：左下葉偏實性結(jié)節(jié)，緊鄰胸壁，中間的密度似略低于病灶周圍。

病灶32：右下葉實性結(jié)節(jié)，微小，邊界清，有的邊比較平直。

我的意見：

兩肺多發(fā)實性以及磨玻璃密度結(jié)節(jié)，如果單看：紅色圈起來的有收縮力、分葉，有腺癌的影像表現(xiàn)；黃色圈起來的磨玻璃密度、邊緣略糊，有可能會肺泡上皮增生或不典型增生；綠色圈起來的密度過高、而且表面光滑，更符合良性些；藍色圈起來的密度顯高、混合磨玻璃密度、輪廓顯糊，更像炎性些；桔色圈起來的輪廓較清、磨玻璃密度，不典型增生會這樣。但是：1、病灶過多、形態(tài)不一，不是都典型惡性影像，如果從一元論來解釋，如果有的考慮炎性，其他也可能是炎性；2、隨訪沒有明顯進展，而真若都惡性，顯然實性的惡性程度較高，應(yīng)該會有所進展；3、年紀輕、沒有主病灶。所以我考慮不是腫瘤，而要查查隱球菌、結(jié)核或特殊感染方面的原因，必要時做氣管鏡，灌洗液送NGS檢測以期明確感染類型或病原體。我堅決不建議手術(shù)。以上意見供參考！退一步講，真若是多原發(fā)癌，也不是外科或加消融能解決的，況且還沒有哪個病灶是已經(jīng)到了風(fēng)險很高的程度。

感悟：

多發(fā)肺結(jié)節(jié)真的是個非常混亂而且不同醫(yī)生考慮都可能會不同的疾病，主要是即使醫(yī)生也難以有統(tǒng)一的認識。如此例，有以下幾個問題：1、結(jié)節(jié)的性質(zhì)是什么：因為多數(shù)結(jié)節(jié)密度較高，與平常常見的磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌多發(fā)的不太一樣，但也有的是較為符合磨玻璃肺癌的表現(xiàn)的。但密度偏高的有許多膨脹性不夠、惡性征不典型，真的很難說光憑影像來確定到底是啥；2、要不要干預(yù)處理：其實從她的病史信息來看，從檢查出來到最近的復(fù)查，病灶其實是并無顯著進展的。如果假定都是肺癌，那說明惡性程度不會太高，尤其有些明顯實性的，也有收縮力的，沒有進展似乎與肺癌惡性程度較高的不太符合的。病灶不進展，是不是可以先隨訪更穩(wěn)當些？有變化進展再考慮針對最危險的病灶切除或取活檢以明確病理性質(zhì)嘛；3、手術(shù)與消融雜交如何：手術(shù)切除最危險的幾處，消融處理其他的病灶。聽著非常不錯，但一個問題是病灶到底是否都為惡性，如果不是，只是肉芽腫性炎或慢性炎的病灶，有沒有必要干預(yù)處理；第二個問題是這么多，肺部都燒成小窟隆，滿布兩肺對機體的影響如何？已經(jīng)長了這么多，后續(xù)再長或目前更小未標注出來的以后增大又如何？4、再隨訪會延誤嗎：已經(jīng)隨訪過并無進展，如果能按時隨訪復(fù)查，總不至于突然進展到失控。適當?shù)碾S訪對于整體預(yù)后應(yīng)該不會產(chǎn)生明顯影響。我總想：我們不要糾結(jié)于結(jié)節(jié)最后的病理是什么，而是對機體的影響與風(fēng)險如何，風(fēng)險不大能觀察再觀察下；風(fēng)險確實較大，則個體化、個性化并權(quán)衡利弊后再綜合評估決定如何辦。但個人一直認為一網(wǎng)打盡對于這種多達幾十處的結(jié)節(jié)必不是合適的方案，不管純手術(shù)，抑或手術(shù)加消融。