當(dāng)歸四逆湯的組成:當(dāng)歸三兩(12g), 桂枝去皮三兩(9g), 細(xì)辛三兩(3g),芍藥三兩(9g),炙甘草二兩(6g), 通草二兩(6 g),大棗25枚擘(8枚)。本方所治的手足厥寒, 既不同于陽(yáng)虛陰盛的寒厥,又不同于熱邪郁遏的熱厥。是由于營(yíng)血不足,寒凝經(jīng)脈所致。雖也叫“陰厥”,但與四逆湯所治的陰厥四逆大有區(qū)別。高某，女，23歲。初診：患者面白，瘦弱。既往體健，發(fā)現(xiàn)血壓升高1月余，現(xiàn)血壓140/80mmHg。訴近期睡眠差，難以入睡，睡后易醒，伴頭暈、頭脹，經(jīng)期易延后，納可，二便可，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。辨病屬不寐，辨證為血虛寒凝，方選當(dāng)歸四逆湯加減內(nèi)服：當(dāng)歸30g，桂枝15g，炒白芍15g，通草12g，川芎12g，細(xì)辛3g，炙甘草9g，吳茱萸12g，生姜3片，茯苓30g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。二診：服藥7劑后，睡眠改善，仍有頭暈、頭脹，不汗出，無(wú)口干口渴，伴手涼，納可，二便可，舌淡苔白略黃，脈沉細(xì)數(shù)。上方加柴胡12g，枳殼12g，澤瀉12g，炒白術(shù)15g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。三診：繼服7劑來(lái)診，諸癥趨愈，自測(cè)多次血壓125-135/75-82mmHg，近日未再頭暈頭脹，眠可，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。守方繼服12劑，患者無(wú)明顯癥狀，未再服藥。按語(yǔ)：本案為失眠、高血壓患者。老師門診分析，該患者瘦小，面色偏白，體質(zhì)偏弱，屬當(dāng)歸、桂枝體質(zhì)，其脈沉細(xì)，與高血壓病患者典型肝陽(yáng)上亢之證脈證不符，應(yīng)遵其主訴、主證辨證施治。在問(wèn)診及脈診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，診室溫度尚可，然患者雙手冰涼，且患者訴其經(jīng)期易延后，脈診為沉細(xì)脈，從手足厥寒，脈細(xì)欲絕， 當(dāng)選當(dāng)歸四逆湯。而后分析可知，患者瘦弱，素體陽(yáng)虛，內(nèi)有寒邪，寒邪凝滯，使臟腑失于溫陽(yáng)，氣虛血少，沖任不足，血海不能如期溢滿，故平素經(jīng)期易延后；氣血不足，心神失養(yǎng)，故入睡困難、睡后易醒；患者雙手冰涼，脈沉細(xì)，此乃榮氣不足，血少之應(yīng)。故當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，加用川芎活血行氣，茯苓健脾滲濕，寧心安神。二診時(shí)患者睡眠癥狀改善，仍有頭暈、頭脹，將四逆散合入全方，增強(qiáng)全方行氣之力，守方繼用，溫通陽(yáng)氣，養(yǎng)血不留瘀，故能有較好的療效。張某，女，30歲。初診：患者月經(jīng)延后，2017年12月份自然流產(chǎn)后，月經(jīng)至今未至，需應(yīng)用雌激素、黃體酮?，F(xiàn)手足寒，小腹冷，無(wú)口干、口渴、口苦，納可，眠差，多夢(mèng)，二便可，舌淡苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈沉細(xì)。辨證屬陽(yáng)虛血瘀證，治宜溫經(jīng)散寒，活血化瘀。處方：①當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸30g，川芎12g，通草12g，桂枝15g，細(xì)辛3g，炒白芍15g，牡丹皮12g，吳茱萸12g，茯苓30g，生姜3片，炙甘草9g。7劑，水煎服，日1劑。②艾灸：神闕、關(guān)元、氣海，每日1次。③外洗方：川烏15g，草烏15g，花椒10g，劉寄奴10g，川芎15g，炙甘草10g。7劑，足浴。二診：患者病情平穩(wěn)，無(wú)明顯不適，睡眠較前好轉(zhuǎn)，舌淡苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈微細(xì)。①方加澤瀉15g，炒白術(shù)30g，豬苓12g，桃仁15g。7劑，水煎服，日1劑。余方繼用。三診：服藥4付后月經(jīng)來(lái)潮，量小有血塊，經(jīng)期2天即凈。納眠可，舌淡苔白，舌下靜脈迂曲，脈沉細(xì)。月經(jīng)后守方繼用，至下一周期，未述其他不適。按語(yǔ)：本案為月經(jīng)不調(diào)患者，老師從主證及脈象入手，根據(jù)胡希恕先生的理論，先辨八綱，后辨方證?；颊呙}沉細(xì)，主訴無(wú)表證征象，亦無(wú)口干、口渴、口苦等， 由此可知患者病位不在太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明、少陰經(jīng)。患者手足寒、小腹冷，脈沉細(xì)。故以當(dāng)歸四逆湯為底方，加用牡丹皮清熱涼血、和血消瘀，川芎活血行氣， 加用吳茱萸、生姜以驅(qū)寒溫陽(yáng)?；颊呒韧凶匀涣鳟a(chǎn)史，陽(yáng)虛血瘀，寒凝胞宮，氣血阻滯，故月事不能以時(shí)下。由手足及小腹的寒涼可知患者體內(nèi)有寒濕，寒邪凝滯于小腹，使經(jīng)脈運(yùn)行受阻，宜溫經(jīng)散寒，輔以艾灸、外洗用藥，溫通經(jīng)脈，溫陽(yáng)散寒，引火歸原，三方同用，三管齊下，故有顯著療效。二診時(shí)患者諸證皆有好轉(zhuǎn)，加用澤瀉、豬苓、白術(shù)增全方祛濕之力，桃仁助活血化瘀之效。宿某某，女，43歲。初診：既往體健，手指末端干裂，受洗衣等刺激后加重，伴口干、口渴、多飲，時(shí)有胃脹，納眠可，二便調(diào)，舌胖大苔白，脈沉細(xì)。辨證屬氣血不足，方選當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸30g，炒白芍15g，細(xì)辛3g，桂枝15g，通草12g，吳茱萸6g，炒白術(shù)30g，茯苓30g，澤瀉15g，豬苓15g，甘草9g，生姜3片，大棗3枚。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診：病情平穩(wěn)，月經(jīng)量可，手指末端干裂好轉(zhuǎn)，口干，多飲，時(shí)有左側(cè)脅肋部脹滿，舌胖大苔白，脈沉細(xì)。上方去吳茱萸加柴胡15g，枳殼12g，川芎12g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。三診：患者手指末端干裂愈合，余有粗糙，余證基本消除，納眠可，二便調(diào)，舌體胖大苔薄白，脈沉細(xì)。繼服7劑，中病即止。按語(yǔ)：本案為當(dāng)歸四逆湯靈活用藥。門診應(yīng)用此方時(shí)，筆者很是不解，該患者僅符合當(dāng)歸四逆湯癥中的脈象，余所述癥狀皆無(wú)明顯寒凝之象， 何以應(yīng)用此方。老師解惑時(shí)提出，患者手指末端皮膚粗糙干裂，當(dāng)屬榮氣不足，陽(yáng)氣推動(dòng)無(wú)力，陰血不能榮于四肢所致，故肢末所顯現(xiàn)之象為血虛的表現(xiàn)；舌胖大苔白，為脾虛不能化濕之舌象，脈沉細(xì)提示內(nèi)有寒飲，陰血不足。而當(dāng)歸四逆湯所應(yīng)，正如成無(wú)己所言“手足厥寒者，陽(yáng)氣外虛，不溫四末，脈細(xì)欲絕者，陰血內(nèi)弱，脈行不利”，故二者取象比類，應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯以溫通經(jīng)脈，養(yǎng)血散寒。初診時(shí)根據(jù)汗出而渴合并五苓散以溫陽(yáng)利水滲濕，二診時(shí)根據(jù)其脅肋部脹滿及肢末的癥狀將四逆散合入整方，增加整方的行氣之力，并加入川芎活血行氣。根據(jù)主癥選方用藥， 直達(dá)病所，故諸證漸愈。
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