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據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的一份調(diào)查報(bào)告顯示，全世界每年因道路交通意外，有2 000～5 000萬(wàn)人致傷，135萬(wàn)人死亡，道路交通傷是5～29歲兒童與青年的主要死因。同時(shí)1-3歲的寶寶常常走路不穩(wěn)、對(duì)外界危險(xiǎn)無(wú)感知，容易摔倒或?qū)е缕渌麆?chuàng)傷。

外傷后如何及時(shí)有效處理傷口、防止或減少術(shù)后瘢痕的產(chǎn)生，是每一位接診醫(yī)生的責(zé)任。及時(shí)有效的清創(chuàng)縫合術(shù)及術(shù)后的科學(xué)護(hù)理是防止瘢痕的關(guān)鍵。

在創(chuàng)傷院內(nèi)急診修復(fù)中，需要對(duì)清創(chuàng)時(shí)機(jī)的把握、適宜的修復(fù)方法選擇與供區(qū)處理、多學(xué)科協(xié)作以及康復(fù)治療等問(wèn)題予以重視，這些舉措均有助于確保修復(fù)質(zhì)量，提高修復(fù)效果。

急診清創(chuàng)縫合術(shù)是急診外科醫(yī)生必備基本技能，重視清創(chuàng)處理可降低傷口感染，減少甚至不使用抗生素；重視精密縫合技術(shù)可減少瘢痕形成，恢復(fù)功能，改善美觀，減輕創(chuàng)傷后遺癥。

手術(shù)縫合的最早記載可以追溯到公元前3000年的古埃及，而已知最古老的縫合是在公元前1100年的木乃伊身上。隨著時(shí)間的變遷，手術(shù)的縫線以及縫合方式都在不停地改良，美容外科經(jīng)常使用尼龍線、膠原蛋白線。

燒創(chuàng)傷創(chuàng)面美容修復(fù)理念的提出，為創(chuàng)傷急診修復(fù)提出更高的要求。它要求在遵循循證醫(yī)學(xué)的原則下，充分采用整形美容外科及其相關(guān)學(xué)科的創(chuàng)新成果和理念，按照創(chuàng)面損傷組織的類型，在最大可能恢復(fù)其完整性和生理功能的基礎(chǔ)上，盡可能達(dá)到避免或減少瘢痕增生與色素沉著、色素缺失，使修復(fù)部位外形達(dá)到或基本符合美學(xué)要求，從而使創(chuàng)面修復(fù)、功能重建與外形恢復(fù)達(dá)到有機(jī)的統(tǒng)一。

各種類型開(kāi)放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：

1、傷后6～8h以內(nèi)者。

2、傷口污染較輕，不超過(guò)傷后12h者。

3、頭面部傷口，一般在傷后24~48h以內(nèi)，爭(zhēng)取清創(chuàng)后一期縫合。

4、有美容需求，經(jīng)濟(jì)條件允許

1、污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開(kāi)引流。

2、有危急重癥，影響生命安全的，應(yīng)該積極搶救治療，待生命體征平穩(wěn)后請(qǐng)美容外科醫(yī)師行瘢痕的預(yù)防和治療。

1、病情許可，越早越好。

2、無(wú)明顯感染表現(xiàn)，均可清創(chuàng)。

3、已有感染，但傷口有異物或較多壞死組織，也可清創(chuàng)，清創(chuàng)后傷口暫不縫合。

4、理想時(shí)間：傷后8h以內(nèi)，頭面、手部傷口傷后12h以內(nèi)。

1、絲線或尼龍線：應(yīng)用廣泛，價(jià)格便宜且結(jié)實(shí)，占領(lǐng)大部分手術(shù)縫線市場(chǎng)，但吸收周期超過(guò)1年，屬于不可吸收范圍。

2、羊腸線：羊腸線為傳統(tǒng)的可吸收手術(shù)縫線。由于羊腸線本身具有不可克服的缺陷，已逐漸被取代。

3、聚乙交酯（PGA）和聚乙交酯丙交酯（PGLA）類可吸收縫線：由于具有良好的生物相容性及牢靠的固定作用，在臨床上的使用越來(lái)越廣泛。

4、人膠原蛋白線：與人體組織相容，縫合一周左右完全吸收，是最理想的美容外科手術(shù)縫線。

1、規(guī)格表示縫線的直徑，0號(hào)線以上，數(shù)碼越大，縫線越粗。如4號(hào)線比1號(hào)線粗，且抗張強(qiáng)度亦越大。一般有1~10號(hào)線。

2、0號(hào)線以下，0數(shù)越多，直徑越小，抗張強(qiáng)度越低。

燒傷整形、美容外科及康復(fù)整形外科通常選擇較細(xì)的縫線做治療。 

使切口創(chuàng)緣的兩側(cè)直接對(duì)合的一類縫合方法，包括：

1）單純間斷縫合法：應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜及腹膜的縫合。

2）單純連續(xù)縫合法：嬰幼兒治療中常常不配合，建議急診清創(chuàng)時(shí)使用該方法。

3）“8”字縫合法：又稱雙間斷縫合，由兩個(gè)間斷縫合組成，縫合線在組織深面交叉（內(nèi)8字），縫扎牢固省時(shí)，常用于肌肉、腱膜等的縫合。縫合肌肉時(shí)，注意收線力度不能太大，以免損傷肌肉。

4）連續(xù)鎖邊縫合法：縫合過(guò)程中每次將線交錯(cuò)，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時(shí)的縫合。

5）皮內(nèi)縫合法：用于皮膚縫合，一般使用可吸收縫線，縫線在兩側(cè)皮膚切口內(nèi)進(jìn)行連續(xù)縫合，最后縫線埋沒(méi)于切口內(nèi)。美容外科、美容皮膚科、燒傷整形醫(yī)師常常采用這種縫合方法。

將縫合組織內(nèi)翻，以保證縫合外表面光滑避免粘連，多用于胃腸道吻合和膀胱縫合。包括：

1）間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法：又稱倫孛特（Lembert）縫合法，常用于胃腸道吻合時(shí)縫合漿肌層。

2）連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法：又稱庫(kù)興氏（Cushing ）縫合法，如胃腸道漿肌層縫合。

3）連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱康乃爾（Connells）縫合法，如胃腸道全層縫合。

4）荷包口內(nèi)翻縫合法：在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎時(shí)將中心內(nèi)翻包埋，常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。

縫合時(shí)使組織邊緣向外翻轉(zhuǎn)，有利于保證內(nèi)光滑及皮膚切口的愈合。常用于血管、腹膜、松弛皮膚等的縫合，包括：

1）間斷垂直褥式外翻縫合法：常用于皮膚的縫合。

2）間斷水平褥式外翻縫合法：常用于皮膚的縫合。

3）連續(xù)水平褥式外翻縫合法：常用于血管壁的吻合。

張力是指瘢痕兩邊向外側(cè)牽拉的力量；張力越大瘢痕就可能越寬。

對(duì)于在手術(shù)縫合時(shí)仍有出血傾向的傷口，顯然是無(wú)法達(dá)到理想的愈合狀態(tài)的。尤其是當(dāng)切口內(nèi)存有積血的情況下，極易引發(fā)感染，愈合延期，可能會(huì)形成大而寬的瘢痕。

如果手術(shù)后傷口發(fā)生細(xì)菌感染，就會(huì)造成傷口周圍皮膚組織的壞死，導(dǎo)致愈合延期。傷口二期愈合后，壞死部分就會(huì)被瘢痕所替代，形成較大瘢痕。

先赴綜合醫(yī)院的急診科檢查，搶救生命，排除更復(fù)雜的病情，在無(wú)生命危險(xiǎn)的前提下，爭(zhēng)取在24小時(shí)內(nèi)找到美容外科、康復(fù)外科或美容外科醫(yī)生檢查傷口，進(jìn)行下一步的治療。 

如果只是皮膚的表面滲血，能自行止血，大部分是皮膚擦傷，無(wú)需縫合，做好創(chuàng)面的消毒，無(wú)菌紗布覆蓋或暴露創(chuàng)面都可以。如果流血不止，皮膚全層破壞，深及真皮層，就應(yīng)該在急診科醫(yī)生的評(píng)估后行清創(chuàng)縫合。

臉上縫針了，家人總是會(huì)擔(dān)心：“會(huì)不會(huì)留下明顯的疤痕呢？”，美容外科醫(yī)師可以早期采用一些方法來(lái)減輕疤痕的產(chǎn)生。

盡量使用膠原蛋白線，如果使用其他縫線不要拆線太晚，拆線太晚會(huì)留下明顯的針腳疤痕；

可以早期使用減張膠布保濕的一些產(chǎn)品，如硅膠貼片、硅酮凝膠或含維生素E的保濕霜等等來(lái)進(jìn)行一個(gè)保濕的護(hù)理，抑制瘢痕的增生；

早期積極的激光治療，早期縫線拆除之后，使用退紅激光來(lái)抑制它的毛細(xì)血管，后期（三個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間）我們可以做二氧化碳點(diǎn)陣激光、離子束等等來(lái)抑制疤痕的增生，促進(jìn)疤痕的成熟。 

如果清創(chuàng)縫合后仍然產(chǎn)生了面部瘢痕，治療的時(shí)機(jī)取決于治療方案和是否存在功能障礙：如果瘢痕導(dǎo)致面部功能障礙或嚴(yán)重影響容貌，成人在8到12周后、兒童在6個(gè)月后進(jìn)行治療是合適的。

如果瘢痕已經(jīng)愈合，僅僅表現(xiàn)為美觀問(wèn)題，那么治療時(shí)機(jī)取決于治療方案和瘢痕的成熟程度。

非手術(shù)性治療可以早期進(jìn)行，部分激光治療可以在傷口拆線后立即進(jìn)行。手術(shù)修復(fù)則最好在瘢痕成熟后進(jìn)行，一般在外傷清創(chuàng)術(shù)后的第六個(gè)月后進(jìn)行，較大的手術(shù)修復(fù)通常推遲到更晚的時(shí)間。

在傷口閉合后，就需要考慮瘢痕形成的結(jié)局，評(píng)估微創(chuàng)干預(yù)是否有助于改善瘢痕，或?yàn)橄乱徊街委熥鰷?zhǔn)備。

瘢痕內(nèi)類固醇注射可以抑制和減少膠原蛋白的交聯(lián)和沉積，用于治療和預(yù)防增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，也可用于改善組織水腫、硬化、纖維化、瘢痕增高和紅斑等。在手術(shù)后立即或推遲注射，都可以減少瘢痕的生成。

磨皮術(shù)可平復(fù)瘢痕表面的不規(guī)則輪廓，減少與周圍皮膚的顏色差異，拉平萎縮性瘢痕，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)沉積，改善瘢痕質(zhì)地。

一般在傷后4-12周進(jìn)行早期磨皮，最佳時(shí)間為6 -8周。磨皮術(shù)最適于膚色較淺的人，術(shù)后發(fā)生色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)較低。

無(wú)論是單獨(dú)使用，還是與其他方法相結(jié)合，激光都是最好的選擇。

摻鉺釔鋁石榴石激光（Er∶YAG）能有效地恢復(fù)瘢痕自然、均勻的顏色，減少不規(guī)則的輪廓。

較深較厚的瘢痕治療最常用的激光是點(diǎn)陣CO2激光（波長(zhǎng)10600 nm） 利用血管內(nèi)的血紅蛋白吸收激光產(chǎn)生熱量來(lái)?yè)p傷和抑制瘢痕組織中的血管形成，膠原蛋白加熱、斷裂，促進(jìn)膠原蛋白重塑，適合于持續(xù)性紅斑疤痕、凹陷性或萎縮性瘢痕，使瘢痕外觀得到改善。

激光治療通常與局部類固醇注射相結(jié)合治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。激光治療的并發(fā)癥包括：疼痛、持續(xù)的紅斑、燙傷的水皰、痤瘡的加重、色素沉著、瘢痕惡化等。

在某些情況下，治療瘢痕的最佳方法是手術(shù)切除，手術(shù)切除的適應(yīng)癥包]：延伸至真皮深層或皮下組織的嚴(yán)重凹陷性瘢痕；增寬的瘢痕；蹼狀或收縮性瘢痕；對(duì)位不良導(dǎo)致邊緣明顯不平整的瘢痕；需要改變牽拉方向的瘢痕；不規(guī)則的長(zhǎng)疤痕；耐藥的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。

1） 梭形切除

對(duì)于面部小到中等大小的凹陷性、增生性或增寬?cǎi)：坌迯?fù)最簡(jiǎn)便的手術(shù)方法就是梭形切除，一般在傷后6個(gè)月以后進(jìn)行。

手術(shù)切除瘢痕最重要的原則是新瘢痕應(yīng)該平行于面部皮膚張力松弛線，縫合的原則是準(zhǔn)確對(duì)位、無(wú)張力。梭形切除簡(jiǎn)單易行，缺點(diǎn)是新瘢痕比原瘢痕長(zhǎng)，容易復(fù)發(fā)。

2）分次切除

對(duì)于瘢痕太大和皮膚彈性受限的瘢痕，一次手術(shù)無(wú)法完全切除，可采取分次切除。分次手術(shù)利用周圍正常皮膚機(jī)械蠕變的原理，即彈性纖維的微破裂，組織的脫水，膠原纖維的重新排列，使得皮膚的拉伸超出原有的能力。

首次在瘢痕內(nèi)切除，切口線應(yīng)與最終的瘢痕線在同一長(zhǎng)軸上，通過(guò)內(nèi)部切除瘢痕組織使傷口在張力下縫合，六個(gè)月后延長(zhǎng)切口線再次切除剩余瘢痕。

分次手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是相鄰的皮膚來(lái)自同一個(gè)美學(xué)單元，皮膚的顏色、質(zhì)地與瘢痕一致，特別適合頭皮上的瘢痕，帶毛發(fā)的頭皮可替代脫發(fā)的瘢痕。

3） Z成形術(shù)

Z成形術(shù)通過(guò)延長(zhǎng)并改變瘢痕收縮方向，讓瘢痕平行于皮膚張力松弛線，重新分布張力，常用于眼角，口周和鼻翼底部的瘢痕，對(duì)于矯正瞼外翻、唇外翻尤其重要。鋸齒狀的瘢痕也不那么明顯。

Z成形術(shù)有多種變化，包括改變角度大小、Z形長(zhǎng)度和數(shù)量。隨著角度的增加，瘢痕的長(zhǎng)度也隨之增加，最常用的角度是60度。對(duì)于一個(gè)長(zhǎng)瘢痕，運(yùn)用多個(gè)連續(xù)小Z而不是一個(gè)大Z，這有利于保護(hù)周圍組織, 在更大的范圍內(nèi)重新分配張力,最終形成的瘢痕就不那么明顯。

4） W成形術(shù)

W成形術(shù)是采取非規(guī)則化的方式將一個(gè)長(zhǎng)線性瘢痕分解為多個(gè)連續(xù)W，W邊長(zhǎng)5到7毫米，更好的將瘢痕重新定位于皮膚張力松弛線內(nèi)。

面部長(zhǎng)線性瘢痕均勻反射光線，非常醒目。W成形術(shù)采取有規(guī)律的不規(guī)則切口，讓光線散射，瘢痕則不那么不明顯。

Z成形術(shù)是轉(zhuǎn)移皮瓣，而W成形術(shù)是一種內(nèi)部皮瓣前移，不會(huì)造成瘢痕的延長(zhǎng)。W成形術(shù)最適用于面部凹凸部位的長(zhǎng)疤痕，如前額中央、眉毛、顳窩、臉頰、下頜緣等，皮膚有足夠的彈性進(jìn)行皮瓣前移。

5） 幾何折線縫合術(shù)

幾何折線縫合術(shù)是采取一系列隨機(jī)的正方形、矩形、菱形、三角形和其他形狀處理不規(guī)則疤痕的技術(shù)。瘢痕一側(cè)的形狀一旦確定，對(duì)側(cè)采取同樣形狀，瘢痕切除后兩側(cè)的圖案就可以精確的吻合。

幾何折線縫合術(shù)適用于貫穿美學(xué)單元或皮膚張力松弛線、大于4厘米的長(zhǎng)線性瘢痕，由于需切除正常組織，只有在皮膚足夠松弛的區(qū)域才考慮此法。

外傷、手術(shù)或燒傷導(dǎo)致的瘢痕往往存在創(chuàng)面體積不足，尤其是皮下脂肪組織。自體脂肪被認(rèn)為是理想的填充劑，在注射到瘢痕真皮下或皮下組織的過(guò)程中通過(guò)松解粘連，增加局部體積，誘導(dǎo)新生血管形成、刺激纖維化組織重塑和膠原沉積、促進(jìn)脂肪形成和皮膚再生來(lái)改善瘢痕的外觀、皮膚特征和疼痛癥狀。

自體脂肪填充適用于面部各個(gè)區(qū)域，脂肪采集部位有多個(gè)選擇，一般選擇大腿或腹部脂肪。富含基質(zhì)血管成分(SVF)的納米脂肪體積小，再生細(xì)胞含量高，移植存活率高，在面部瘢痕治療中效果更佳。

自體脂肪填充簡(jiǎn)便安全，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可以多次填充，適用于各種表淺或深部瘢痕，對(duì)于明顯凸起的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩不合適，存活的脂肪會(huì)使瘢痕更突出。自體脂肪移植還可與其他方法聯(lián)合進(jìn)行，提高瘢痕的治療效果。

1）肉毒素注射

肉毒素注射常用于減輕面部皺紋，尤其是面部上三分之一。肉毒素在圍手術(shù)期通過(guò)減少面部的肌肉運(yùn)動(dòng)，在愈合早期降低傷口的張力，減少增生性瘢痕的形成。作為手術(shù)修復(fù)的輔助治療時(shí)，建議在手術(shù)前2周注射肉毒素。

2）放射治療

放射治療通過(guò)破壞成纖維細(xì)胞的DNA和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡來(lái)抑制瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)。瘢痕疙瘩切除后立即行放療，復(fù)發(fā)率較低，為5% - 25%。但是兒童家長(zhǎng)通常難以接受此類治療方法。 

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《中華整形外科雜志》2021年10月 第37卷 第10期

DOI:10.3760/cma.j.cn114453-20190401-00115

3、【醫(yī)生“撩”疤】蔡景龍：受傷了如何預(yù)防疤痕？

原創(chuàng) 戰(zhàn)疤營(yíng) 疤痕論壇 2021-02-02 22:00

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