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【水腫】：是由于多種原因?qū)е麦w內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，引起以眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為主要臨床特征的一類病證。

a.《內(nèi)經(jīng)》→稱“水”→分風(fēng)水、石水、涌水→《素問》→“開鬼門，潔凈腑”。

b.張仲景《金匱要略》→分風(fēng)水、皮水、石水、正水、黃汗五型→提出發(fā)汗/利小便。

c.孫思邈《備急千金要方》→忌鹽。

d.嚴用和→分陰水/陽水。

⑴.【病因】→

①風(fēng)邪襲表：風(fēng)為六淫之首，風(fēng)邪傷人，易夾寒夾熱，侵襲人體。或由口鼻入侵，壅結(jié)咽喉，內(nèi)蘊于肺，或由皮毛肌腠而犯肺導(dǎo)致水腫。

②瘡毒內(nèi)犯：癰疽瘡瘍、丹毒未能及時清解消散，內(nèi)歸脾肺，形成本病。

③外感水濕：久居濕地，冒雨涉水，水濕內(nèi)侵，困遏脾陽，土不制水，或既感水濕，又受風(fēng)邪，更易形成水腫。

④飲食不節(jié)：過食肥甘，嗜食海鮮，飲酒無度，損傷脾胃；或飲食攝入不足，脾氣失養(yǎng)，或過量攝入寒涼、溫燥藥物，傷及脾胃，均是水腫形成的重要原因。

⑤久病勞倦：勞倦過度，損傷脾胃，蒸化失司，發(fā)為水腫。

⑥稟賦不足：先天稟賦薄弱，精氣不足是水腫發(fā)病的體質(zhì)基礎(chǔ)，如感外邪，易發(fā)為病。

⑵.【病機】→肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利。

⑶.【病位】→肺、脾、腎[腎為根本]。

⑷.【病理因素】→①風(fēng)邪；②水濕；③瘡毒；④瘀血。

總則：發(fā)汗、利尿、瀉下逐水是水腫治療的三條基本原則。具體而言，應(yīng)視陽水、陰水不同而異→陰陽分治。

a.陽水→祛邪為主，可采用發(fā)汗、利水或攻逐，同時配合解毒祛濕、理氣化濕等。

b.陰水→扶正為主，健脾胃腎、益氣養(yǎng)陰，同時配以行氣、活血、利水等。

c.虛實夾雜者→則當(dāng)兼顧，須視患者的體質(zhì)、病邪情況、水腫程度，采取先攻后補或攻補兼施。

d.《素問·湯液醪醴論》提出“平治于權(quán)衡,去菀陳莝……開鬼門,潔凈府”的治療原則。

e.漢·張仲景根據(jù)五臟發(fā)病的機制及證候不同將水腫分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水，并提出了“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”的治療原則→上下異治。[2012.172]

①預(yù)后轉(zhuǎn)歸：

水腫的轉(zhuǎn)歸，一般而言，陽水易消，陰水難治。陽水患者如屬初發(fā)年少，體質(zhì)尚好，臟氣未損，積極祛除病因，則病可向愈。陰水多為臟腑虧虛，病情纏綿難愈；后期還可影響到心、肝，出現(xiàn)癃閉、虛勞、關(guān)格、頭痛、眩暈及水邪凌心犯肺之重證，臨床治療較為棘手，預(yù)后不良。

②預(yù)防調(diào)護：

水腫患者飲食宜清淡，水腫嚴重者應(yīng)限鹽，臥床休息；若因營養(yǎng)障礙所致水腫，飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)，清淡易消化；避免使用腎毒性藥物。水腫病應(yīng)注意記錄每日出入量。高度水腫患者，要保持皮膚干燥，勤翻身，以免褥瘡發(fā)生。

1.辨證要點

①辨陽水、陰水→陽水多由風(fēng)邪、瘡毒、水濕引起，發(fā)病急，腫由面目開始，繼及全身，皮膚繃急光亮，按之凹陷，旋即復(fù)起，病在肺脾，屬表證、實證，病程短。陰水多由飲食勞倦、先天或后天因素導(dǎo)致的臟腑虧損引起，起病緩，腫從足踝開始，繼及全身，皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，屬里證、虛證或虛實夾雜證，病在脾腎，病程長。

②辨臟腑病位→在肺多見咳嗽氣喘；在脾多見脘腹?jié)M悶；在腎多見腰膝酸軟；在心多見心悸怔忡。

2.證治分類

【注】

*[2012.70]水腫晚期之癃閉，濕熱蘊結(jié)三焦：黃連溫膽湯。

*[2013.172]陽水的辨證要點：全身迅速水腫，腫處皮膚繃急光亮。

①攻下逐水法是治療陽水的方法之一，即《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳莝”之意。

②活血化瘀利水法的應(yīng)用：水與血皆屬于陰，相互倚行，互宅互生。

【淋證】：是指小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證。

a.淋[名]→首見《內(nèi)經(jīng)》。

b.《金匱要略》→稱為“淋秘”→歸納病機→“熱在下焦”。

⑴.【病因】→

①外感濕熱：下陰不潔→濕熱穢濁之邪從下入侵→熱蘊膀胱→淋證。

②飲食不節(jié)：多食辛熱肥甘之品/嗜酒太過→脾胃運化失?！e濕生熱→下注膀胱→淋證。

③情志失調(diào)：郁怒傷肝→肝失疏泄→膀胱氣滯→氣郁化火→氣火郁于膀胱→淋證。

④勞倦體虛：勞傷過度/房事不節(jié)/多產(chǎn)多育/年老體虛/久病纏身→耗傷正氣→膀胱氣化不利。

⑵.【病機】→濕熱蘊結(jié)下焦、腎與膀胱氣化不利。

⑶.【病位】→膀胱、腎。

⑷.【病理因素】→濕熱。

淋證的預(yù)后往往與其類型及病情輕重有關(guān)。淋證之實證如熱淋、血淋、石淋初起，病情輕者一般預(yù)后良好，若處理不當(dāng)可致熱毒入營血；若久淋不愈，脾腎兩虛，發(fā)為勞淋；甚者脾腎衰敗，成為水腫、癃閉、關(guān)格；或石阻水道，出現(xiàn)水氣上凌心肺等重證。[2016.167]

1.辨證要點

①辨六淋主癥→熱淋小便赤熱，溲時灼痛，或伴發(fā)熱。石淋以小便排出砂石為主癥，排尿時突然中斷，或腰腹絞痛難忍。氣淋小腹脹滿明顯，尿后余瀝不盡。血淋為溺血而痛。膏淋小便渾濁如米泔水或滑膩如膏脂。勞淋淋瀝不已，時作時止，遇勞即發(fā)。

②辨虛實→實證病程短，小便澀痛不利，舌紅苔黃，脈實數(shù)，由于濕熱蘊結(jié)，膀胱氣化不利所致。虛證病程長，小便不甚痛澀，舌淡苔薄，脈細軟，由于脾腎虧虛，膀胱氣化無權(quán)所致。

2.證治分類

【注】

a.歸脾湯：心悸[心血不足]；不寐[心脾兩虛]；眩暈[氣血虧虛]；陽痿[心脾虧虛]；鼻衄[氣血虧虛]；吐血[氣虛血溢]；便血[氣虛不攝]；尿血[脾不統(tǒng)血]；紫斑[氣不攝血]；郁證[心脾兩虛]；自汗盜汗[心血不足]；內(nèi)傷發(fā)熱[血虛發(fā)熱]。

b.金匱腎氣丸：喘證[腎虛不納+參蛤散]；支飲[脾腎陽虛+苓桂術(shù)甘湯]；消渴[下消—陰陽兩虛]；內(nèi)傷發(fā)熱[陽虛發(fā)熱]。

①急則治標，緩則治本原則。

②正確認識淋證“忌汗”“忌補”之說。

【癃閉】：是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證。[2016.15]

a.癃閉之名→首見《內(nèi)經(jīng)》。

b.孫思邈·《千金要方》→導(dǎo)尿術(shù)。

⑴.【病因】→

①外感濕熱：

a.下陰不潔→濕熱穢濁之邪上犯膀胱

b.濕熱素盛→熱結(jié)下焦→腎移熱于膀胱→癃閉。

②感受熱毒之邪：濕熱毒邪犯肺→肺燥津傷→水源枯竭→癃閉。

③飲食不節(jié)：

a.久嗜醇酒肥甘辛辣→脾失運化→釀濕生熱→下注膀胱。

b.飲食不足/饑飽失調(diào)→脾胃氣虛→中氣下陷→清陽不升→濁陰不降→癃閉。

④情志失調(diào)：驚恐、憂思、郁怒、緊張?zhí)^→肝氣郁結(jié)→疏泄失司→三焦氣化失常→水道通調(diào)受阻→癃閉。

⑤尿路阻塞：積塊、砂石、瘀血、敗精→阻塞尿道→小便難以排出→癃閉。

⑥體虛久?。簞诰胩^/久病體虛/年老體弱等→脾腎陽衰[無陽則陰無以生]→腎陰耗竭→[無陰則陽無以化]→癃閉。

⑦藥毒所傷：誤用、誤食或過用、過食藥物、毒物→損傷脾腎→癃閉。

⑵.【病機】→腎與膀胱氣化功能失調(diào)。

⑶.【病位】→在膀胱、腎、與肺、脾、肝有關(guān)。

⑷.【病理因素】→①濕熱；②熱毒；③氣滯；④瘀血。

總則：遵循“腑病以通為用”的原則，但通利之法，又因證候虛實之不同而異。

①實證→清邪熱、利氣機、散瘀結(jié)。[2006.140；2008.170；2012.167]

②虛證→補脾腎、助氣化。

*水蓄膀胱之急癥→配合針灸、導(dǎo)尿、熱敷、取嚏等法急通小便。

①癃閉的調(diào)護特點：

a.應(yīng)消除外邪入侵和濕熱內(nèi)生的各種因素，如過食肥甘、辛辣、醇酒、或憋尿、縱欲過度及勞累等。

b.應(yīng)避免緊張、焦慮情緒，切忌憂思惱怒。

c.積極治療淋證、水腫等疾患。對于水蓄膀胱證需導(dǎo)尿者，必須嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，避免外邪入侵，當(dāng)病人能自動解出小便時，盡快拔出導(dǎo)尿管。

d.應(yīng)保持會陰部衛(wèi)生，鼓勵病人多飲水。

②癃閉的預(yù)后轉(zhuǎn)歸：

癃閉的預(yù)后，取決于邪正斗爭的結(jié)果及治療是否及時。若病情輕淺，病邪不盛，正氣無大傷者，且救治及時、有效，可見尿量逐漸增多，可能獲得痊愈。若病情深重，正氣衰憊，邪氣壅盛者，則可由“癃”至“閉”，甚至產(chǎn)生喘證、心悸、關(guān)格、神識昏厥等各種變證，預(yù)后多差。

1.辨證要點  

①辨病之虛實→實證當(dāng)辨濕熱、肺熱、肝郁、濁瘀之偏盛；虛證當(dāng)辨脾、腎之不同，陰陽之差別。

②辨緩急輕重→小便閉塞不通者急；小便點滴能出者緩?！榜鞭D(zhuǎn)“閉”為加重；“閉”轉(zhuǎn)“癃”為減輕。

2.證治分類

①急則治標，緩則治本：癃閉為臨床最為急重的病證之一。

②下病上治，欲降先升：小便的排泄，除了腎的氣化外，需依賴肺的通調(diào)，脾的轉(zhuǎn)輸。

③水蓄膀胱急癥處理：取嚏或探吐法；外敷法；流水誘導(dǎo)法；導(dǎo)尿法。

青竹

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