DRG/DIP付費方式下，根據(jù)病案首頁診斷和手術(shù)編碼入組，一旦填寫錯誤直接影響入組結(jié)算。而產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥貫穿整個孕產(chǎn)期，包括產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦病情變化快、容易發(fā)生急重癥、病程復(fù)雜，疾病編碼涉及范圍廣，不僅包括母體本身的并發(fā)癥，還包括胎兒自身情況，不同時間點疾病分類方式不盡相同。
因此，在新的支付方式下，產(chǎn)科病案編碼難度較大，容易出現(xiàn)錯誤。為了幫大家規(guī)避產(chǎn)科中出現(xiàn)的問題，我們?yōu)榇蠹覅R總了一份問題案例，希望對各位老師有幫助。
01 低碼高編
低碼高編是指本應(yīng)進(jìn)入費用較低的病種，卻因病案填寫錯誤導(dǎo)致進(jìn)入費用較高病種的情況。這種病例是醫(yī)保局監(jiān)察的重點，一旦發(fā)現(xiàn)將被認(rèn)定為欺詐騙保進(jìn)行處罰，因此要盡量避免因為編碼錯誤導(dǎo)致的低碼高編問題。
案例還原
患者難免性流產(chǎn) 1 周，因腹痛，陰道流血 7 天入院，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)：宮腔內(nèi)殘留血塊及部分組織物，行清宮術(shù)，臨床診斷為胎盤殘留伴出血，原編碼至 O72.002 胎盤滯留伴出血。
案例分析
經(jīng)核查為 O72.0 胎盤滯留伴出血在 ICD-10 中特指第三產(chǎn)程出血，為胎兒正常娩出后的胎盤滯留伴出血，是孕婦分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，但患者此次出血原因并非正常分娩導(dǎo)致，本次入院目的是針對不完全性流產(chǎn)伴隨的出血情況進(jìn)行治療，不完全性流產(chǎn)也是導(dǎo)致患者再次手術(shù)的原因。經(jīng)與醫(yī)師溝通，修正主要診斷編碼為O03.102 不完全性自然流產(chǎn)并發(fā)延遲出血，新增 OF2 早期流產(chǎn)手術(shù)操作組。
02 未使用合并編碼
案例還原
患者32歲，既往發(fā)現(xiàn)血糖升高1年，現(xiàn)妊娠孕20周 4天，因自查血糖升高，餐后血糖最高時13mmol/L入院行胰島素治療血糖穩(wěn)定后出院，出院診斷E11.9 2型糖尿病、O24.900妊娠期糖尿病。
此案例中患者妊娠前就已發(fā)現(xiàn)血糖異常，屬于妊娠前發(fā)生的，應(yīng)調(diào)整編碼O24.1妊娠期合并2型糖尿?。ㄒ葝u素治療），由KS19糖尿病組調(diào)整為OZ19與妊娠有關(guān)的其它疾患。
DRG入組分析
DIP入組分析
03 主要手術(shù)編碼與實際診療情況不符
案例還原
患者孕 28周 2，檢查發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，患者要求終止妊娠入院，入院后行剖宮取胎術(shù)，原手術(shù)編碼至 74.1x01 剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段橫切口，入 OB1 剖宮產(chǎn)組，其分組情況與實際醫(yī)療行為相矛盾。
案例剖析
剖宮產(chǎn)雖然是終止妊娠的方式，但其目的是為了獲取活產(chǎn)的嬰兒，而 74.91 子宮切開終止妊娠常常是治療性的目的。患者本次行剖宮術(shù)并非正常分娩，而是終止妊娠的一種手段。因此，主要手術(shù)應(yīng)選擇 74.91 子宮切開終止妊娠，經(jīng)編碼調(diào)整， 歸入 OF1 中期引產(chǎn)手術(shù)操作。
04 忽略軟產(chǎn)道裂傷
案例還原
患者分娩時伴有會陰Ⅱ度裂傷，原病案首頁漏填手術(shù)操作，經(jīng)核實病案，孕婦實際已行會陰傷口縫合術(shù)，經(jīng)與醫(yī)師、 醫(yī)保部門溝通后重新填寫病案首頁，補充手術(shù)編碼：75.69 近期產(chǎn)科會陰裂傷修補術(shù)，分組由 OR1陰道分娩轉(zhuǎn)為 OC1 陰道分娩伴手術(shù)操作。
DRG入組分析
DIP入組分析
我們從以上DRG/DIP入組情況中來看兩者入組及權(quán)重/分值的變化，DRG權(quán)重提高了0.08，DIP分值提高了87分，如果按照原先的首頁信息填寫則會直接導(dǎo)致虧損。因此醫(yī)院管理部門應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)師填寫、DRG/DIP基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)生主動提高住院病案首頁質(zhì)量。
以上就是產(chǎn)科病案首頁填寫中經(jīng)常出現(xiàn)的問題，后續(xù)我們將繼續(xù)詳解與病案首頁填寫相關(guān)的案例解讀，敬請期待~
資料來源：
[1]覃華凌, 周海華, 陸丹艷,等. 產(chǎn)科3430份住院病案首頁編碼質(zhì)量對DRG分組的影響[J]. 中國病案 2022年23卷1期, 7-10頁, ISTIC, 2022:廣西貴港市科研課題.
[2]醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范
聯(lián)系客服
