頭痛是指眶以上至枕以下部分區(qū)域的疼痛，為患者的自我感覺。臨床上除腦系疾病、頭顱損傷及眼、口、鼻等病變外，許多全身疾病也可導致頭痛。
臨床最常見的有偏頭痛、緊張性頭痛、神經(jīng)性頭痛。本文重點論述偏頭痛和緊張性頭痛，二者分別屬于中醫(yī)范疇的“偏頭風”“頸項痛”。
病例一：偏頭痛（偏頭風）
趙某某，男，48歲。大同人。2008年6月5日初診。
病史及檢查：右側(cè)偏頭痛11年，每月發(fā)作3至5次，每次發(fā)作3至10小時。發(fā)作頻率和疼痛程度有逐年加重的趨勢。發(fā)作時局部跳痛、搏動，伴惡心、嘔吐，并且多在勞累后誘發(fā)或加重。其母有相關病史。曾多次就診于省級和北京等各大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、眼科等，又多次行頭顱核磁共振、腦電圖等檢查，確診為：普通型偏頭痛，靠服阿司匹林止痛。查：舌質(zhì)暗，舌下靜脈瘀阻明顯，脈弦微澀。
辨證：瘀血阻絡，腦絡絀急。
治則：活血化瘀通絡。
方藥：自擬偏頭痛湯。
酒川芎18克 炒白芍30克 天麻10克 桃仁10克 紅花10克 當歸尾10克 生地12克 赤芍15克 全蝎5克 鉤藤15克（后下）
二診：服上藥5劑，停藥觀察2周，頭痛雖發(fā)，但程度減輕，時間縮短。囑其按上方，隔日1劑，連服兩周，頭痛進一步減輕。為鞏固療效，1周服兩劑，連服兩月停藥，觀察半年未見復發(fā)。
按：偏頭風的特點是病程長，痛位固定，加之舌質(zhì)暗，舌下靜脈瘀阻明顯，足以辨證為血瘀頭痛。方中桃紅四物湯取傳統(tǒng)的活血化瘀之意；全蝎取通絡之意；而重用酒川芎，重在擴張血管行血止痛并引藥上行；用炒白芍配鉤藤，重在舒張血管以解痙止痛。一擴一收，一張一柔，取雙向調(diào)節(jié)腦血管和腦血流的作用。
這與現(xiàn)代醫(yī)學表明的偏頭痛是顱腦血管舒縮功能障礙的理論相吻合。選用天麻，取藥性甘緩之效，主要作用于神經(jīng)，止痛作用雖緩，但藥效持久。而川芎止痛作用快，主要作用于血管，但藥效時限偏短。二藥組合后作用部位集中在血管、神經(jīng)，止痛效果快慢結(jié)合，藥效時間長短互補，以此形成持久的雙重療效。這與現(xiàn)代研究偏頭痛主要分為血管性和神經(jīng)性理論相吻合。
病例二：緊張性頭痛（頭項痛）
張某某，男，55歲。2008年11月2日初診。
病史及檢查：雙側(cè)頸部至額部、顳部疼痛5年，呈緊箍感，每日皆痛，揉按頸部頭痛減輕，伴有長期失眠。北京某三甲醫(yī)院診斷為：慢性緊張性頭痛。長期服用止痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌肉松弛劑。查體：雙側(cè)頸項肌肉僵硬，但活動正常。舌苔、脈象正常。
辨證：頭頸肌肉緊張，太陽經(jīng)脈不利。
治則：解肌肉痙攣，促肌絡通暢。
方藥：自擬方。
葛根15克 木瓜15克 炒白芍20克 鉤藤15克（后下） 丹參15克 酒川芎15克 蔓荊子10克 藁本10克 防風6克 全蝎4克 柴胡10克 生龍牡各30克 桃仁10克 紅花10克
水煎服，隔日1劑。
二診：2008年12月12日。
服上藥8劑后，頭痛減輕，睡眠改善。上方加羌活6克、桂枝10克、伸筋草15克。隔日1劑，并囑其減壓力少思慮，療效穩(wěn)定后漸減西藥。半年后西藥停服，中藥每周間服兩劑，連服8周后囑其停藥觀察。停藥三個月患者告知，上癥未發(fā)，睡眠亦得到改善。
按：緊張性頭痛源于緊張，與心理緊張、思慮太多有關。雖然臨床表現(xiàn)為頸項肌肉緊張，而實際上是血管收縮、組織缺血、局部代謝異常，使致痛性物質(zhì)釋放所致。該患者為高級干部，工作壓力大，每晚入睡后考慮第二天的工作安排已成生活習慣，久而久之兼有失眠癥狀。所以要解除肌肉緊張，首先解除心理壓力。只有心里不緊張才會肌肉放松。故治療的第一步是指導患者改變工作習慣，減少焦慮、抑郁等心理緊張因素，并指導其進行放松訓練。治療的第二步是服藥治療，在不停用西藥的基礎上，服用中藥治療。方中葛根、木瓜、鉤藤、炒白芍，重在解除肌肉痙攣；丹參、川芎、桃仁、紅花，重在活血，以對抗血管收縮；防風以發(fā)散解痙；藁本、蔓荊子散風止痛；柴胡疏肝，牡蠣鎮(zhèn)靜，可減少焦慮；全蝎重在通絡。全方標本同治，氣血兼顧，心身并治，使焦慮少后肌肉緊張自減；血管調(diào)則組織缺血改善；經(jīng)絡通，局部代謝恢復正常，故將多年的緊張性頭痛治愈。
辨治體會
1.適宜病種選擇
頭痛一證，按中醫(yī)辨證，有外感與內(nèi)傷之分；按西醫(yī)分類，有血管性、神經(jīng)性、緊張性、叢集性、外傷性、代謝性、顱內(nèi)壓性等不同；亦有面部、頸部結(jié)構(gòu)疾病，頭痛或面痛。因此，在實際工作中，首先要警惕和排除顱內(nèi)占位性病變，即所謂“警惕性頭痛”。后者包括腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫及感染等，以免延誤病情，造成嚴重后果。
在排除顱內(nèi)占位性病變引發(fā)頭痛的因素外，再按中醫(yī)辨證分型，結(jié)合西醫(yī)的辨病用藥。如為血管性頭痛，可選桃紅四物湯加減；如為神經(jīng)性頭痛，可選芍藥鉤藤木瓜湯加減；如為頭悶痛、頭暈痛，兼有體胖、高血脂等癥，可選自擬的活腦降濁湯治療。
2.選準切入點，從不同方向論治
（1）血管性頭痛從血論治，以活血為主
偏頭痛又名血管性頭痛，是因血管不舒、血流不暢所致，歸屬中醫(yī)血瘀頭痛范疇。故從血論治為治本之法。自擬偏頭痛在調(diào)節(jié)腦血管和腦血流、改善腦循環(huán)的基礎上取效。在調(diào)節(jié)腦血管時，要注重舒與擴的雙向調(diào)節(jié)。在改善腦血流時，既用活血藥，又用行氣活血之川芎、解痙通絡之全蝎，配合引經(jīng)藥，使藥效直達病所。我的感悟是頭痛之久痛、跳痛、部位固定之痛，不論其刺痛與否，皆可選用本方治療。
（2）緊張性頭痛從肌論治，以解痙為主
緊張性頭痛，病因是局部肌肉緊張而致的痙攣，故解痙是其主要治法。解痙之法一是柔筋以解，二是活血以解，三是散風以解，四是鎮(zhèn)靜以解，五是解除心理緊張。五法之中缺一不可。緊張解除，局部血運改善，代謝正常，頭痛自愈。
3.重用川芎，用量可大
川芎常用量3~10克，因其辛燥，有人主張用量不宜過大。但川芎祛風止痛之功頗佳，又乘升散之性，上行頭目，下行血海，走而不守，為血中之氣藥，是治頭痛之要藥，故有人主張川芎治頭痛用量可大。文獻報道雖有用到30~75克的病例，但我只用酒川芎15~20克之間，選其既能引經(jīng)又能止痛之效。臨床觀察，療效尚可，也未發(fā)現(xiàn)毒副作用。
4.辨證配伍，靈活加減
在辨證選方的基礎上要靈活加減，如兼風寒多配白芷、防風；兼風熱多配蔓荊子、生石膏、菊花；兼風濕多配羌活、藁本；兼痰濁多配半夏、陳皮；兼肝郁多配柴胡、薄荷；兼氣虛多配黨參、黃芪；兼血虛多配當歸、熟地、白芍；兼腎虛多配制何首烏、桑葚子。
5.辨病配伍，因病選藥
頑固性頭痛，川芎伍全蝎；血管性頭痛，川芎配天麻；神經(jīng)性頭痛，川芎配白芍、鉤藤；緊張性頭痛，川芎配葛根；外傷后或腦手術后頭痛，多用川芎伍紅花；頸源性頭痛，多選川芎配羌活、葛根；耳源性頭痛，多選川芎配梔子、龍膽草；眼源性頭痛，多選川芎配丹參、菊花；鼻源性頭痛，多選川芎配蒼耳子、白芷；三叉神經(jīng)痛，多選川芎配蜈蚣；心因性頭痛，多配合心理疏導。
我治頭風的體會是，注重活血化瘀，重用川芎，取“治風先治血，血行風自滅”之意。重用白芍，取治痛先解痙，痙解痛自止之意。川芎與白芍并用，白芍與鉤藤并用，川芎與天麻并用，活血之中兼顧柔痙，柔痙之中兼顧標本，痛久兼顧通絡，病暫兼顧祛邪，藥效兼顧久暫。
治療血管神經(jīng)性頭痛的坐底方藥——酒川芎、白芷、天麻、鉤藤、白芍、甘草、全蝎、蜈蚣、龍骨、牡蠣、桃仁、紅花。
作者簡介
楊俏田，男，1952年生，山西省原平市下王莊人。1975年畢業(yè)于山西省中醫(yī)學校醫(yī)療專業(yè)，曾先后于原平市東社中心醫(yī)院、忻州市城關鎮(zhèn)醫(yī)院、忻州市傳染病醫(yī)院、忻州市中醫(yī)醫(yī)院工作。2012年底開辦楊俏田中醫(yī)診所。
主編出版專著5部，分別為：《中醫(yī)疼痛治療學》《中醫(yī)心身疾病治療學》《名醫(yī)楊俏田臨證思路與方法》《性格與疾病》《百病心理平衡療法》。
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