2013年11月末，地處小興安嶺腹地的東北小城伊春，一場暴雪過后冰天雪地，下午4點已經(jīng)昏天黑地。但米女士仍然忍受近五個小時的車程，從哈爾濱趕赴伊春。“我思前想后還是決定過來，我想知道真相，也想感謝三年前把我救活的那些人?！彼f。
米女士是2010年黑龍江伊春“8·24”空難的幸存者之一。三年過后再次踏足這里，是為了旁聽11月28日的一場庭審——失事航班的機長齊全軍在伊春接受審判。齊全軍是伊春空難后目前唯一一名進入司法審判程序的事故責(zé)任人，這也是中國空難事故后追究飛行員刑責(zé)的首個案例。
在當(dāng)日的庭審中，飛行總時達4250小時10分鐘、曾經(jīng)的A類飛行教員齊全軍，以及旁聽席上的數(shù)名幸存者，不得不再次重溫那起空難的殘酷和傷痛。米女士難掩悲傷，拿出眼鏡戴上，還是掩蓋不了兩行熱淚。發(fā)生在2010年8月24日21時38分的伊春空難，造成機上44人死亡、52人受傷，直接經(jīng)濟損失3.09億元。
國務(wù)院事故調(diào)查組經(jīng)過歷時兩年的調(diào)查，最終認定這是“一起責(zé)任事故”，并建議對23名責(zé)任人進行黨紀、政紀處理，其中機長齊全軍涉嫌刑事責(zé)任。2012年6月29日，事故調(diào)查報告對外公開發(fā)布。報告發(fā)布前一天，齊全軍被刑事拘留。
檢方指控齊全軍對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，理由有三：在飛臨機場時，齊全軍違反規(guī)定，低于公司最低運行標準實施進近；在飛機進入輻射霧未看見跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考下，機組違反規(guī)定仍然穿越最低下降高度實施著陸；在飛機撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示且未看見機場跑道時，機組未采取復(fù)飛措施，繼續(xù)盲目實施著陸，導(dǎo)致飛機撞地。
庭審伊始，齊全軍即對指控事實持有異議。他稱自己的過失主要是聽到無線電高度語音提示時，遲疑了一秒鐘后做出了不夠完整的復(fù)飛動作，因此沒有來得及將飛機拉升起來。他認為事故主要責(zé)任在于河南航空有限公司（下稱河南航空）的運行計劃不合理和管理存在問題、飛機沒有安全保障、有關(guān)部門監(jiān)管不力等。
事故調(diào)查報告則認定，深圳航空有限責(zé)任公司（下稱深圳航空）對河南航空投入不足、管理不力，河南航空安全管理薄弱，有關(guān)民航管理機構(gòu)監(jiān)管不到位，民航中南地區(qū)空中交通管理局（下稱中南空管局）安全管理存在漏洞，但這些因素都是間接原因。
近九個小時的庭審即將結(jié)束時，齊全軍失聲痛哭，他向遇難者和傷者表示道歉。
被告人的辯護人、北京市藍鵬律師事務(wù)所律師張起淮和胡愛軍認為，作為證據(jù)的調(diào)查報告“不夠客觀、準確”。航空器的每一次飛行，牽涉到很多部門，空難由多種原因造成，齊全軍只是一個被管理者。
庭審中，檢方對齊全軍的量刑建議是四年至六年有期徒刑。法院對此案將擇日宣判。
伊春空難的真相到底是什么？臨時安排的機組首飛、機組人員調(diào)配失誤、機組違反公司標準飛行、空管局氣象數(shù)據(jù)庫地址碼輸入錯誤、機長和副駕駛協(xié)調(diào)配合不好、失效的近地警告系統(tǒng)……重重問題，疊加出一場不幸的、不該發(fā)生的災(zāi)難。
機組首飛伊春
事故航班VD8387哈爾濱—伊春，對機長齊全軍而言是一次陌生的、意料之外的飛行。
這趟飛行原本不在他的航班計劃表上。2010年8月23日，齊全軍在深圳家中上網(wǎng)，完成了次日早班航班的預(yù)先準備。作為機長，每次飛行前他需要分別做飛行前準備和直接準備，以熟悉航線和機場資料。
因遭遇航班延誤，24日凌晨2點，齊全軍抵達哈爾濱時，休息時間不足規(guī)定的八個小時。河南航空運行控制部門臨時將其航班調(diào)整為下午執(zhí)行的三個航班，依次是哈爾濱至雞西、哈爾濱至牡丹江、哈爾濱至伊春往返的六個航段。
齊全軍供述稱，公司“計劃天天變”。當(dāng)月21日，按照計劃他應(yīng)該去三亞進行模擬機訓(xùn)練，“但公司說缺人”，模擬機可以9月飛，他便被安排去執(zhí)行航班。公司先是安排他飛鄭州起降的航班，后來又調(diào)換到哈爾濱。
24日醒來已是中午12點，午餐后齊全軍去機場準備飛行，第一個航班起飛時間是15時15分。
依據(jù)河南航空《飛行運行總手冊》規(guī)定，飛行預(yù)先準備通常應(yīng)在飛行前一日按規(guī)定完成，只有連續(xù)飛行或臨時緊急任務(wù)，方可與飛行直接準備合并進行，且準備時間應(yīng)不少于一小時。齊全軍稱，他合并完成航前準備的時間并不充分。
當(dāng)晚大約20時，齊全軍完成前四個航段的飛行，去伊春的航班計劃20時45分起飛。
這是齊全軍首次執(zhí)飛伊春，副駕駛朱建州亦是如此。朱建州時年27歲，入行三年，飛行學(xué)院畢業(yè)進入深圳航空飛行隊，后轉(zhuǎn)入鯤鵬航空有限公司（下稱鯤鵬航空）。鯤鵬航空即河南航空前身。
這是河南航空在機組人員調(diào)配上的一個失誤。按河南航空《飛行運行總手冊》規(guī)定，如果機長未曾有該機場的儀表進近經(jīng)歷，機長必須與具有該機場運行資格的副駕駛或者飛行觀察員搭配。
哈爾濱至伊春對河南航空也是一條新的航線。伊春林都機場2009年8月27日開放使用，次年8月10日，河南航空正式開通哈爾濱至伊春定期客運航班，事發(fā)前僅執(zhí)行七個航班。
齊全軍絲毫未察覺正在降臨的危險。今年43歲的齊全軍籍貫為山東德州，空軍出身，有15年的飛行員經(jīng)歷。2003年4月，齊全軍轉(zhuǎn)業(yè)進入深圳航空飛行隊，次年獲得民用航空商業(yè)駕駛員執(zhí)照，2007年獲得民用航空航線運輸駕駛員執(zhí)照，機型為B737。2009年3月，齊全軍轉(zhuǎn)入鯤鵬航空。
鯤鵬航空成立于2007年5月，其主運營基地2009年3月從西安遷至鄭州，同年9月更名。這是一家艱難求生的民營航空公司，注冊資本號稱5億元，但實收資本1億元，大股東是深圳航空，主要管理人員由深圳航空委派，公司骨干人員、空勤人員的勞動合同與深圳航空簽訂。
正因河南航空缺人，齊全軍經(jīng)同學(xué)勸說加入該公司。當(dāng)時，河南航空執(zhí)管五架E190型飛機。完成機長轉(zhuǎn)機型訓(xùn)練后，齊全軍獲得E170、E190機型機長資格，事發(fā)前兩個月拿到A類教員執(zhí)照。
當(dāng)日，伊春天氣適航，河南航空的簽派員負責(zé)簽發(fā)放行。齊全軍稱，他為伊春航班做的準備并不詳備。首飛伊春的副駕駛在郵箱傳送的飛行體會，“只寫了在哪兒交哪個扇區(qū)，在哪兒下高度，副駕駛朱建州給同事打電話獲得的提示主要是經(jīng)常有對流云等”。
20時10分左右，乘客陸續(xù)登機。54歲的張新海入座23A，在哈爾濱工作的他此次回老家伊春聯(lián)系業(yè)務(wù)。35歲的米女士和兩個朋友，各帶一個孩子去伊春暑期旅行。航班上共有座位98個，當(dāng)天入座乘客91人。其中有20名人力資源與社會保障系統(tǒng)干部職工、多名發(fā)改委系統(tǒng)的代表。職務(wù)最高者是時任人力資源和社會保障部副部長孫寶樹。
林都機場正式運營后，與俄羅斯隔江相望的伊春因此拉近了與省會哈爾濱的時空距離，由近八個小時的快速火車旅程跨越到50分鐘的飛行航程，旅游逐漸興旺，也迎來一些國家級會議。
為乘客提供服務(wù)的客艙機組人員是乘務(wù)長盧璐、乘務(wù)員周賓浩、安全員廉世堅。據(jù)2010年3月起施行的《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規(guī)則》，旅客座位數(shù)量在51個至100個的飛機，應(yīng)至少配備兩名客艙乘務(wù)員。
這是河南航空早已埋下的又一隱患，再次證明其投入不足和監(jiān)管不嚴。2009年河南航空完成搬遷后，在申請運行合格證時，客艙乘務(wù)員的配備就只有一名。這一“天生”缺陷在民航中南地區(qū)管理局審定時并未被把關(guān)者發(fā)現(xiàn)，順利獲得運行合格證。
很快，20時51分，VD8387航班載著5名機組人員、91名乘客，飛離哈爾濱太平國際機場。
391公里外的伊春，等待他們的是急劇惡化的氣象和不可知的風(fēng)險。
突變的氣象
起飛20分鐘后，21時10分，齊全軍主控的飛機在6300米的高度巡航，距伊春林都機場169公里，一切正常。此時，機組首次與林都機場塔臺建立聯(lián)系，塔臺管制員向機組報告：能見度2800米，有霧。
林都機場位于伊春市東偏北，地處山谷交會漫灘處，呈東西走向，略有起伏，場地以南地勢逐步升高，海拔在240米－300米間，秋季多霧。
能見度是航空器能否正常起落的考量標準之一。起飛前的19時，林都機場發(fā)布的當(dāng)晚天氣實況是能見度大于10000米，飛機適航。
飛機著陸的最低能見度標準不一，根據(jù)飛機的機型、跑道的尺度和特性、可用的目視助航設(shè)備、導(dǎo)航設(shè)施等因素綜合而定。伊春林都機場30號跑道C類飛機（E190機型屬于C類）VOR/DME（非精密進近的一種方法）著陸最低能見度標準為2800米，最低下降高度為440米。
此時， 2800米的能見度已越過齊全軍的著陸底線。河南航空《飛行運行總手冊》規(guī)定，首飛某機場時應(yīng)該在著陸最低能見度標準的原基礎(chǔ)上加800米。因此，首飛伊春的著陸最低能見度標準是3600米。此前齊供述稱起飛前簽派員已告知，考慮到返航會給公司造成經(jīng)濟損失，給乘客造成不便，他就想試一下完成航班。但庭審時他表示，簽派員是否電話提醒過他，他已記不清楚，需要調(diào)取電話錄音。
齊全軍有所不知的是，早在21時05分，伊春的能見度就已變差。21時08分，林都機場氣象臺發(fā)布特殊天氣預(yù)報即“特選報”，稱能見度已降至2800米，呈快速下降趨勢。
“特選報”是機場天氣實況報告的內(nèi)容之一。報文內(nèi)容由伊春機場氣象臺發(fā)往民航華北空管局氣象中心等處，該中心再按照傳遞流程，以預(yù)先設(shè)置的地址自動轉(zhuǎn)發(fā)至各民航地區(qū)空管局氣象中心，再次第傳送至各地區(qū)用戶單位。
河南航空從大股東深圳航空獲取氣象資料，深圳航空的獲取途徑則有兩種：可從中南空管局氣象中心內(nèi)網(wǎng)直接獲取，或從中南空管局氣象中心的用戶單位之一深圳空管站處獲取。
如運行控制部門收到天氣急劇變化或者低于運行標準的天氣報告，按照河南航空的規(guī)定，簽派員應(yīng)通過ACARS（飛機通信尋址和報告系統(tǒng)）將報文轉(zhuǎn)發(fā)給正在運行的機組，并在必要時提供備降、返航等提醒和建議。
但一個細微的差錯，致使河南航空“無辜”錯失機會。
事故調(diào)查顯示，河南航空甚至中南空管局并未收到當(dāng)日伊春機場的特殊天氣報告。追根溯源發(fā)現(xiàn)，2009年7月27日，中南空管局在其氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中增加伊春機場氣象資料時，管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設(shè)置為ZYID，致使伊春機場特殊天氣報告無法進入中南空管局航空氣象數(shù)據(jù)庫。因此，即使深圳航空有兩種途徑獲取特殊天氣的氣象資料也無濟于事，更無法傳至河南航空。
至事發(fā)時，這一差錯已存在一年有余，卻無人發(fā)現(xiàn)。
事故調(diào)查組的報告據(jù)此認定，中南空管局安全管理存在漏洞，致使河南航空無法按照職責(zé)對飛行機組進行必要的提醒和建議。
失卻河南航空提醒的飛機如脫韁野馬，在齊全軍的主操作下，違反公司最低運行標準，貿(mào)然飛行。
21時14分，飛機進入伊春塔臺管制區(qū)域。
而就在十幾秒前，飛機增強型近地警告系統(tǒng)的“地形警告”功能被飛行機組抑制。又一隱患埋下。
撞地前22分鐘
21時16分，林都機場管制員提醒飛行機組，“本場剛起的霧，五邊上霧有點濃”。
事故發(fā)生經(jīng)過，通過公開的事故調(diào)查報告和相關(guān)材料可以大致還原。
五分鐘后，管制員通報飛行機組，30號跑道亮度比較好，跑道燈都可以。
飛行機組回：“你的意思是我們用30號？”管制員答：“對的，12號（跑道）那邊霧太大了。”
21時23分，飛行機組開始陸續(xù)完成30號跑道部分進近簡令和下降、進近檢查單，但簡令不夠規(guī)范，未包括復(fù)飛操作程序。在幾分鐘之前，機組按照原定的12號跑道完成下降進近簡令時，尚能全面、細致，復(fù)飛操作程序明確。齊全軍認為，這與管制員臨時讓其調(diào)換跑道有關(guān)。
很快，飛機飛越機場上空。齊全軍對副駕駛朱建州說，“山里起霧，這個季節(jié)溫度一低，地形的特點就出來了”。21時33分，機組放起落架，完成程序轉(zhuǎn)彎。管制員詢問是否看到跑道，飛行機組報告能看見，機場管制員遂發(fā)布著陸許可，并提醒機組最低下降高度440米。
對此，齊全軍事發(fā)后表示，機場方面未能提供更多的信息和幫助。時任機場管制員嚴波在接受警方詢問時稱，機場在空難中沒有責(zé)任，當(dāng)時機場氣象符合開放條件。機場管制員與飛機建立聯(lián)系后，告知機場的氣象條件和進場方式，由機長根據(jù)通報的氣象等對照航空公司的標準并決定是否進近。
張起淮律師對事發(fā)時伊春塔臺管制員的資格提出質(zhì)疑。張起淮稱，當(dāng)時塔臺共有兩名值班管制員，另一名管制員在機場見習(xí)，尚未取得管制員執(zhí)照。
大約此時，飛機廣播提醒即將降落。乘客張新海從睡眠中醒來，透過窗口俯視伊春小城，他對《財經(jīng)》記者回憶，下面“燈火輝煌”，還遠遠看到了林都機場的燈光。
21時36分34秒，飛機距機場DME4.4海里（8148.8米），高度683米。副駕駛朱建州報告：“就要穿這個霧了……穿薄霧?！?/p>
機組顯然低估了當(dāng)天的霧況。齊全軍稱，他和副駕駛以為霧很薄，“能瞬間穿出這層薄霧”看到跑道。事后證明，飛機進入輻射霧中。輻射霧的特點是水汽不易擴散，會對低空飛行產(chǎn)生不利影響?！叭腱F之后，飛機的燈一照射，白茫茫一片，我就有點慌?！饼R全軍庭審時稱。
張新海喝了幾口礦泉水，片刻之后，再望向窗外“一片漆黑”，他便靠在座椅上閉目養(yǎng)神，等待飛機降落。
此時，夜色籠罩下的林都機場，等待接機的人中有伊春市時任市長王愛文，他準備親自迎接來自人力資源和社會保障部的貴客。
機長齊全軍正處于落地前的進近狀態(tài)，他需要監(jiān)控修正飛機姿態(tài)、位置、尋找跑道等，但他卻做出了一個與平時飛行習(xí)慣不同的動作：脫開自動駕駛儀，改用人工方式飛行。人工飛行會占用機長很大精力，加重飛行機組的工作負荷，并增大出現(xiàn)偏差的概率。河南航空規(guī)定，在最后進近尤其是非精密進近時，找到目視參考前不得脫開自動駕駛儀人工飛行。庭審時，齊全軍解釋他是正常操作，看到了跑道燈，副駕駛還說“跑道挺亮”。
幾乎同一時刻，齊全軍令副駕駛預(yù)調(diào)復(fù)飛高度。河南航空規(guī)定，除非建立目視參考，否則應(yīng)在下降到最低高度（MDA）時調(diào)定復(fù)飛高度。預(yù)調(diào)復(fù)飛高度會產(chǎn)生的后果是，飛機到達MDA時飛行指引不會給出改平飛的指引，而是會指引飛機繼續(xù)下降穿越MDA。
隨后，機長問副駕駛：“保持這個梯度下就行了，是嗎？”副駕駛沒有回應(yīng)。
21時37分31秒，飛機穿越最低下降高度440米，此時距復(fù)飛點還有1海里（1852米）。按照河南航空規(guī)定，在穿越MDA的關(guān)鍵時刻，副駕駛應(yīng)喊出“目視”以提醒機長，如未建立著陸所必須的目視參考就必須改平飛或復(fù)飛。
調(diào)查報告稱，此時飛機確實依然在輻射霧中，機長未能看見機場跑道。但不知何故，副駕駛沒有提醒也沒有表示反對。幾秒之后，齊全軍兩次喊話“檢查好高度落地”，副駕駛均回應(yīng)“好”。實際上，飛機實際下降高度已經(jīng)比垂直剖面低25米。
機長再詢問“高度什么樣”，副駕駛報告“剛好”。其實，此時飛機高度比標準進近垂直剖面低47米，副駕駛在最后進近階段報錯了位置信息，齊亦沒有核實繼續(xù)下降。
事故調(diào)查報告認為，機長齊全軍和副駕駛協(xié)調(diào)配合不好，交流不暢，沒起到相互提醒驗證、減少人為差錯的作用。
21時37分59秒，副駕駛提醒機長：“下降率減小一點吧?！睓C長沒有做出反應(yīng)。此時，飛機飛越復(fù)飛點。
在齊全軍的飛行記錄中，下降率大頻繁出現(xiàn)。據(jù)2009年8月至2010年8月的飛行品質(zhì)監(jiān)控顯示，齊全軍超限事件數(shù)量大、種類多、跨度大，與進近著陸相關(guān)的超限事件頻繁出現(xiàn)。比如，進近坡度太大、偏離下滑道、下降率大。在近年歷次飛行技術(shù)檢查中，齊全軍有兩次機長檢查未通過和一次技術(shù)普查不合格降級的記錄，檢查評語中反映其存在技術(shù)較粗糙、五邊進近不穩(wěn)定、缺乏安全意識等問題。
對齊全軍長期存在的這些關(guān)鍵技術(shù)問題，河南航空并未采取有效技術(shù)措施糾正。調(diào)查報告認定，河南航空對齊全軍長期存在的操縱技術(shù)粗糙、進近著陸不穩(wěn)定等問題失察。
瞬間，飛機無線電高度自動語音連續(xù)提示，“Fifty、Forty、Thirty、Twenty、Ten”（50、40、30、20、10英尺）。
千鈞一發(fā)之際，齊全軍未能及時采取復(fù)飛措施，失去最后的機會。事故不可逆轉(zhuǎn)。
這時候，機艙后部的張新海突然感覺“飛機像是刮了一下”。在距離伊春機場30號跑道入口外跑道延長線1110米處，飛機首次與地面樹梢產(chǎn)生刮擦，后出現(xiàn)一系列刮樹痕跡，一棵松樹被撞斷。很快，飛機主輪撞地，飛機持續(xù)滑行并與地面猛烈撞擊。張新海說，一陣劇烈的顛簸震動襲來，他死死抓住前排的座椅，腿還是被撞傷，“飛機反復(fù)摔動了約六七次”，客艙內(nèi)的行李砸落下來，機艙停電。坐在前艙的一名乘客感覺“飛機快要散架了”。
21時38分，機身在撞地后，零部件散落，最后機身“聳動”了一下才停止，距離30號跑道入口端690米。
失效的近地警告系統(tǒng)
事后齊全軍在接受調(diào)查時懊悔，如果EGPWS（增強型近地警告系統(tǒng)）地形數(shù)據(jù)庫中有伊春的數(shù)據(jù)，就不會抑制“地形警告”功能?！暗匦尉骓懥?，我自然會拉起來，不會這樣（撞地）。除非飛行員失能，左邊飛行員失能，右邊飛行員也會拉起來?！?/p>
EGPWS會在飛機接近地面、山體等危險時，通過燈光和聲音通知駕駛員，直到駕駛員采取措施脫離不安全狀態(tài)時信號終止。飛機撞地、撞山造成機毀人亡，如因機組毫無察覺危險，并非飛機本身的故障或者發(fā)動機等原因，這種情況被稱為可控飛行撞地。
根據(jù)國際民航組織的統(tǒng)計，可控飛行撞地已成為導(dǎo)致商用噴氣飛機機體損毀事故的元兇。自1974年起，美國強制要求在其空域飛行的航班安裝EGPWS。1979年，國際民航組織推薦使用該系統(tǒng)，實踐證實，此后可控飛行撞地急劇減少。自2005年起，當(dāng)時的中國民航總局要求，中國所有最大審定起飛重量超過1.5萬公斤或客座數(shù)超過30個的渦輪發(fā)動機飛機，都要安裝該系統(tǒng)。
失事航班裝有EGPWS，但這一系統(tǒng)在起飛后被機組抑制“地形警告”功能。
張起淮稱，據(jù)齊全軍的供述，系統(tǒng)中沒有林都機場的數(shù)據(jù)，如果不抑制系統(tǒng)會一直鳴響，對飛行造成干擾，齊全軍稱“公司所有飛伊春的人都在抑制”。此前，首航伊春的機組在首航報告中，向齊全軍所在的E190機隊所有飛行員告知地形數(shù)據(jù)庫里沒有伊春機場的數(shù)據(jù)，需人工抑制“地形警告”。河南航空也規(guī)定，在沒有地形數(shù)據(jù)庫的情況下，為避免不必要的警告可以抑制。
事實上，EGPWS系統(tǒng)生產(chǎn)商美國霍尼韋爾公司在事發(fā)前更新了地形數(shù)據(jù)庫，其中包括林都機場的地形數(shù)據(jù)。2010年8月13日，河南航空維修工程部更新了數(shù)據(jù)庫。次日，在公司安全例會上，維修工程部向參會的公司領(lǐng)導(dǎo)及各部門有關(guān)人員通報了這一信息，但河南航空飛行管理部未將此信息傳達給事故航班機組。
張起淮律師稱，霍尼韋爾公司實驗告知，地形警告不起作用，不知是事故機組裝載的EGPWS系統(tǒng)是偽劣產(chǎn)品，還是事故發(fā)生時該產(chǎn)品已經(jīng)損壞或者其他原因。
對律師的質(zhì)疑及檢方部分證據(jù)的質(zhì)證環(huán)節(jié)，并未公開審理。檢方在庭審中出具民航局文件，稱空難技術(shù)組調(diào)查報告中的部分內(nèi)容涉密，法官因此宣布該案下午部分時段的庭審轉(zhuǎn)為不公開審理。
撤離與救援
飛機墜毀幾秒后，林都機場塔臺管制員就收到了機載應(yīng)急定位發(fā)射機發(fā)射的告警信號。塔臺持續(xù)呼叫無人應(yīng)答，再一看飛機著陸方向已出現(xiàn)火光。
撞擊地面后飛機機翼油箱破裂，燃油泄漏，沿地勢向機身和機頭方向流淌，很快起火。因伊春機場沒有飛機加油設(shè)施，失事航班特意在哈爾濱又加了一次油，以補充返程油量，撞地前機載油量充足，加劇火勢蔓延。
“火焰‘呼’地一聲就從機艙中間燒向后艙。”張新海打開安全帶，跨過座椅沖向最近的L2門，幾秒鐘的功夫，火勢就蔓延過來，燎焦了他的頭發(fā)。他在黑暗中摸到艙門手柄，開了幾下沒有打開。煙霧彌漫到后艙，他蹲下喘了口氣，站起來，門依舊沒有打開。
他再次下蹲運氣。
客艙內(nèi)共有六個用于陸地撤離的應(yīng)急出口，其中L1、L2、R1和R2門裝有滑梯，機身中部左右兩側(cè)各有一個翼上應(yīng)急出口。
此時，坐在經(jīng)濟艙第一排3C座位的安全員廉世堅，準備起身去開R1門，聽到乘務(wù)長盧璐大喊“應(yīng)急出口撤離”，聲音響徹整個客艙。事故后，廉世堅稱看到盧璐從公務(wù)艙走向機艙中部，他按照指令走向翼上應(yīng)急出口，走到7排-8排位置時被濃煙阻擋。后來他發(fā)現(xiàn)公務(wù)艙有一處裂口，遂組織周圍乘客撤離。有乘客看到，盧璐在8排左右位置被嗆倒。
張新海再次站起來后，用肩膀頂住艙門手柄，用力向上一扛，逃生之門打開。他先把兒童、婦女推下飛機，隨后呼喊機尾的乘客跳機。跑離失事飛機幾分鐘后，飛機爆炸?？针y后，20名從此門逃生的幸存者，特意給民航總局寫信表揚。
21時40分，機場值班經(jīng)理劉瑞金下令啟動一級應(yīng)急救援。接機的伊春市市長王愛文隨即轉(zhuǎn)向救援，動員市里組織人手開赴機場救援。調(diào)查報告顯示，參與救援人員大約1000人，消防車和救護車分別20輛。
事后查明，所有幸存人員分別從L2門、經(jīng)濟艙右側(cè)裂口、公務(wù)艙右側(cè)裂口、駕駛室滑動窗口撤離，其他門均未開啟。據(jù)了解，乘務(wù)長盧璐可能按其職責(zé)試圖打開艙門，但飛機墜損導(dǎo)致艙門變形無法打開。
盧璐和在后艙的乘務(wù)員周賓浩，均在空難中遇難。當(dāng)天是盧璐30歲的生日，與小她六歲的周賓浩新婚不到一年。
事故調(diào)查報告認定，河南航空對乘務(wù)員的應(yīng)急培訓(xùn)不符合民航局相關(guān)規(guī)定和公司訓(xùn)練大綱。河南航空規(guī)定，乘務(wù)訓(xùn)練機構(gòu)應(yīng)具備E190艙門訓(xùn)練器和翼上出口艙門訓(xùn)練器應(yīng)急模擬訓(xùn)練艙，但為河南航空提供應(yīng)急培訓(xùn)的深圳航空沒有上述設(shè)備，在實際應(yīng)急復(fù)訓(xùn)中也沒有案例分析的課程。
張起淮稱，最為重要的是，失事航班上的乘務(wù)人員都沒有進行過應(yīng)急開艙門的實際操作訓(xùn)練。乘務(wù)員完成理論課程后，開艙門的訓(xùn)練在河南航空E190飛機上以手勢模擬方式替代實際操作。
事故調(diào)查報告認定，河南航空違反民航局《客艙訓(xùn)練設(shè)備和設(shè)施標準》和《關(guān)于合格證持有人使用非所屬訓(xùn)練機構(gòu)乘務(wù)員訓(xùn)練有關(guān)問題》等規(guī)定。對乘務(wù)員的應(yīng)急培訓(xùn)“縮水”，使得乘務(wù)員的應(yīng)急處置能力在關(guān)鍵時刻難以保障。
據(jù)了解，河南航空僅有少數(shù)乘務(wù)員進行過實際操作，2008年河南航空還名為鯤鵬航空，運營基地尚在西安，參加 E190飛機運行合格審定時做應(yīng)急撤離演示。演示中一名乘務(wù)員用力不到位，未能打開艙門。鯤鵬航空又再次進行了演示。隨后，民航西北地區(qū)管理局要求鯤鵬航空加強乘務(wù)員開艙門訓(xùn)練。但鯤鵬航空及更名后的河南航空顯然沒有落實這項要求，訓(xùn)練仍然用手勢模擬方式進行，沒有實際操作。
同樣縮水的還有乘務(wù)員的配備。事故航班乘務(wù)組的配備只有盧璐夫婦兩人。2009年，鯤鵬航空遷址并更名，按照規(guī)定需補充運行合格審定，事發(fā)后的調(diào)查報告顯示，民航中南地區(qū)管理局把關(guān)不嚴，未發(fā)現(xiàn)客艙機組配備缺少一名乘務(wù)員。
庭審時，檢察官指責(zé)齊全軍未盡職責(zé)，未組織乘客撤離，沒有救助遇難身亡的副駕駛，而是從駕駛艙的滑動窗口先行撤離。
根據(jù)《民用航空法》和河南航空的《飛行運行總手冊》，機長應(yīng)當(dāng)最后撤離，且需采取措施組織乘客安全離開。一名乘客稱，她撤離時看到駕駛艙的左側(cè)已經(jīng)無人，副駕駛朱建州還在右座呻吟。
張起淮律師則稱，齊全軍身體多處骨折，構(gòu)成9級傷殘，身體狀態(tài)已不具備指揮、組織、救助他人的能力?？针y當(dāng)晚，參與搶救的醫(yī)生在距離火光現(xiàn)場約100米處，看到一名機組人員頭部流血斜躺在路邊，他幾次問對方傷什么樣，對方都沒有應(yīng)答。這名醫(yī)生后來得知這就是機長齊全軍，“（他當(dāng)時）只是搖了搖頭，但感覺是在嘆息、惋惜。”
追責(zé)與賠償
去年6月，在醫(yī)院養(yǎng)傷的齊全軍被刑事拘留。鑒于副駕駛朱建州在事故中死亡，事故調(diào)查組建議不再對其進行責(zé)任追究。根據(jù)事故調(diào)查報告，另有22人受黨紀政紀處分。
辯護律師不認可齊全軍對事故發(fā)生負有直接責(zé)任的指控，辯稱事故調(diào)查報告不夠客觀。比如檢方指控，飛機進入輻射霧，未看見機場跑道、沒有建立著陸所必需的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實施著陸。但相關(guān)材料顯示機組可以明顯看到跑道。撞地前未采取復(fù)飛與駕駛反應(yīng)有關(guān)，并非盲目進近。
辯護律師還表示機場存在問題，未經(jīng)嚴格依法驗收。律師稱，搜集到的信息表明，伊春機場在機場驗收中發(fā)現(xiàn)了157個問題，但只用三天時間就整改完畢。庭前會議時律師提出調(diào)取伊春機場的檢驗整改報告，但民航局專家告知，因整改完畢不屬于局方材料，沒有保存。
對此，民航領(lǐng)域的學(xué)者對《財經(jīng)》記者分析，驗收中的多數(shù)問題都是細節(jié)問題，短期整改完畢不是沒有可能?，F(xiàn)任機場副經(jīng)理嚴波就該案接受詢問時亦表示，事故調(diào)查組對林都機場的設(shè)施、管理、人員資質(zhì)等反復(fù)調(diào)查多次，機場各方面符合標準。
另外，事故調(diào)查報告顯示民航河南監(jiān)管局違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可的情況下，審定同意該航線的運行許可，不了解、不掌握該航線的具體運行情況。
張起淮稱，鯤鵬航空拿到民航東北局頒發(fā)的經(jīng)營許可證是在事發(fā)后的9月6日。按照審定程序，航空公司應(yīng)當(dāng)先拿到經(jīng)營許可，再申辦營運許可。
鑒于該案的專業(yè)性較強，且控辯雙方存在分歧，檢方向法庭申請專業(yè)人員出庭解答。庭審當(dāng)日，審判法官宣讀出庭的專業(yè)人員來自中國民用航空局航空安全辦公室，分別是安全監(jiān)察處處長孫長華和調(diào)查處處長毛延峰。辯護律師認為，這兩位專業(yè)人員參與了事故的行政調(diào)查，應(yīng)回避該案庭審，法官并未采納這一意見。兩名專業(yè)人員出庭解疑的環(huán)節(jié)也未被允許旁聽。
這趟致命航班，造成52人受傷，44人死亡（機組人員3名）。幸存者王先生對《財經(jīng)》記者稱，大火襲向客艙時，濃煙嗆得他沒有力氣走路，求生欲望迫使他爬著逃離，客艙里哭喊不斷，他親眼看到一些乘客倒下、被大火吞噬。
遇難者的死亡原因是休克、窒息、煙霧中毒和嚴重?zé)齻?。幸存者的傷勢也大多與此類似，部分傷者也將持續(xù)受此困擾。參加旁聽的五名幸存者均對《財經(jīng)》記者稱，因肺部吸入性灼傷，他們現(xiàn)在深受折磨。
幸存者郭峰稱，空難發(fā)生時他被14歲的兒子背了出來，在ICU病房搶救33天才脫離危險，現(xiàn)在經(jīng)常莫名發(fā)燒，早上起床時撕心裂肺地咳嗽，讓他每天晚上都害怕睡覺。
38歲的米女士很自責(zé)當(dāng)時帶著8歲兒子去旅行，空難過后兩人的肺部出現(xiàn)纖維化，身體抵抗力下降。其子變?yōu)槊舾畜w質(zhì)，連穿有顏色的衣服都會過敏，在學(xué)校被視為異類，體育活動也不能參加。今年3月至8月，他要定期去打免疫球蛋白?！斑@樣的生活對一個孩子來說，能不痛苦嗎？”
進入法院審理前，航空公司提供給檢方的材料稱，有12名遇難者家屬未簽訂賠償協(xié)議（這部分數(shù)額可預(yù)見，已計算在直接經(jīng)濟損失中），受傷的乘客雖已支付醫(yī)療費、營養(yǎng)費約2228萬元，但達成賠償協(xié)議的僅有5名?？针y之后的理賠，還遠未結(jié)束。
王先生稱，這三年間，河南航空的相關(guān)人員與其接觸過三四次，對方在空難剛發(fā)生后就提出談判條件是簽訂免責(zé)協(xié)議，讓他覺得“不夠真誠”。米女士稱，河南航空設(shè)定的報銷藥品種類和程序嚴格，部分費用還得自負，且報銷周期長。聽審該案的數(shù)名幸存者表示，將在該案結(jié)束后考慮訴訟索賠。
目前，河南航空前景不明，重組工作一再延遲。庭審前，河南航空辦公室的一名工作人員稱，重組還在進行中。中國國際航空股份有限公司在2012年度報告中透露，其子公司深圳航空與河南省一家國有控股的有限責(zé)任公司于2011 年8月簽訂《關(guān)于河南航空有限公司重組的框架協(xié)議》。根據(jù)協(xié)議，重組后深圳航空的子公司將持有河南航空30％的權(quán)益，該國有公司控股的投資公司持70％的權(quán)益。
由于河南航空持續(xù)虧損，2011年11月，鄭州市中級法院裁定準許河南航空進行重組。
如果提起訴訟，這又是一場拉鋸戰(zhàn)。發(fā)生在2004年11月24日的包頭空難，有32名遇難者家屬提起索賠，向東方航空公司和東航集團及飛機制造商、發(fā)動機制造商索賠1.32億余元。去年底，該案才在北京市第二中級法院進入實質(zhì)性審理階段。據(jù)了解，此案后以調(diào)解告終。
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