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第三節(jié) 診斷要點(diǎn)

盡管同為瘀血證，但因?yàn)樾纬稍虿煌?，癥狀不同，所以在診斷時(shí)，要把握好每種瘀血證的辨證要點(diǎn)，才能對(duì)癥下藥。

◇下焦蓄血證

本證是瘀血蓄于下腹部，從而導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行受到阻滯。其主要臨床癥狀為小腹部緊張拘急，甚至?xí)杏病M、疼痛拒按等現(xiàn)象，情緒狂躁不安，如狂或發(fā)狂，有時(shí)健忘，小便通利，大便顏色黑但易解，或伴有發(fā)熱，舌質(zhì)黯紫或伴有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉澀等。

瘀于下蓄，氣機(jī)受阻，因此出現(xiàn)小腹部緊張拘急的現(xiàn)象。如果小腹癥狀表現(xiàn)為發(fā)硬脹滿、按壓后疼痛加劇，這是里有實(shí)邪的反映，說明瘀滯較重。瘀血與邪熱互結(jié)，使下焦氣機(jī)受阻，就會(huì)上擾心神，出現(xiàn)一些情緒失常的現(xiàn)象，如健忘、煩躁，嚴(yán)重則會(huì)出現(xiàn)無笑無常，神志瘋狂等。如果瘀血蓄積于腸道或胞宮，沒有直接對(duì)膀胱功能造成影響，所以小便通利。如果血蓄于膀胱部位，可出現(xiàn)小便澀痛、尿血等癥狀；如果瘀血蓄于腸道，就會(huì)出現(xiàn)大便色黑現(xiàn)象。如果然受寒或患其他熱病，外邪乘機(jī)入侵，瘀血內(nèi)結(jié)，衛(wèi)氣與外邪相抗衡，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱或身熱的現(xiàn)象。瘀血阻滯，血行不暢，所以脈多沉澀，舌質(zhì)紫或上有瘀點(diǎn)、瘀斑是瘀血證的典型特征之一。

因此，在具體診斷時(shí)，下焦蓄血證除了有瘀血證的基本特征之外，還要特別注意小腹部的癥狀和有無明顯的神志異常的癥狀。

◇氣滯血瘀證

氣機(jī)阻滯造成瘀血內(nèi)生或瘀血阻滯，而瘀血形成后，又反過來影響氣機(jī)運(yùn)行中，這是氣滯血瘀證的形成病因，屬氣滯和血瘀同時(shí)出現(xiàn)的病證。本證的主要癥狀表現(xiàn)為：胸脅或頭齊部、身體其他部位疼痛，如針刺一般，并且長(zhǎng)時(shí)間都不得愈合，疼痛的部位很固定，還伴有脅肋脹滿、有腫塊等，喜噯氣和嘆息，呃逆時(shí)間長(zhǎng)，性情急躁易怒，心悸失眠，內(nèi)熱煩悶，或有干嘔、口干而不欲飲，兩目暗黑，舌質(zhì)暗紅，有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀等特點(diǎn)。

氣機(jī)阻滯使瘀血內(nèi)阻產(chǎn)生的部位有很多，但主要以胸脅部為多見，這主要是因氣滯的發(fā)生大多與情志有關(guān)，是肝氣運(yùn)行不暢所致，而肝經(jīng)循行又與胸脅有關(guān)。因此，氣機(jī)郁滯于胸脅部、就會(huì)導(dǎo)致此處瘀血內(nèi)停，出現(xiàn)胸脅脹滿、疼痛，并且疼痛地方固定，日久難愈的現(xiàn)象。但是，瘀血部位并不總是會(huì)出現(xiàn)在胸脅，瘀血阻滯于腹，則腹痛：瘀血阻滯于頭，則頭痛、疼痛部位于瘀血產(chǎn)生部位有關(guān)。又因?yàn)楦螝膺\(yùn)行不暢，病人還會(huì)出現(xiàn)一些情志方面的癥狀，如性情急躁易怒，喜噯氣、嘆息；如果肝氣犯胃，使胃氣上逆，就會(huì)出現(xiàn)干嘔、呃逆等。如果氣機(jī)阻滯、瘀血內(nèi)停時(shí)間過長(zhǎng)，久郁則可化熱，出現(xiàn)一些內(nèi)熱的癥狀，如手足心或胸中熱、煩悶等。在瘀血內(nèi)阻和郁熱內(nèi)生的雙重影響下，心神就會(huì)出現(xiàn)異常，出現(xiàn)心悸失眠等癥狀。至于唇、目、舌、脈的癥狀，都是瘀血的征象。

雖然本證多由氣滯而致，但外傷、跌仆或其他原因引起，所以診斷時(shí)，要注意詢問有無惱怒、過度憂慮等原因，要從臨床具體表現(xiàn)以及病人病史來判斷是否氣滯與瘀血并存。

◇氣虛血瘀證

正氣虧虛，無力推動(dòng)血液循環(huán)，就會(huì)形成瘀血。氣虛血瘀證的主要癥狀以中風(fēng)后遺癥為主：一側(cè)肢體痿軟無力，不能活動(dòng)，口眼歪斜，面色菱黃，語言不利，口角流涎，小便顆數(shù)或遺尿不禁，或伴有肢體麻木，舌質(zhì)淡紫，脈細(xì)澀或虛緩等癥狀。

造成本證的主要原因是正氣虧虛，無力推動(dòng)血液而成。當(dāng)瘀血阻滯于肢體脈絡(luò)，使身體筋脈肌肉失養(yǎng)時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)口眼歪斜、半身不遂的癥狀。血液不能良好的循環(huán)，舌根失于濡養(yǎng)，則會(huì)語言不利，口角流涎。氣虛則面色無華、萎黃，氣虛也不能固攝膀胱，所以會(huì)有小便頻數(shù)或失禁的現(xiàn)象。而舌淡紫、脈細(xì)澀、虛緩，都是氣虛致瘀血內(nèi)停的反映。

◇寒凝血瘀證

寒邪入侵機(jī)體，血液凝滯，即形成寒凝血瘀證。本證的主要癥狀表現(xiàn)為小腹冷痛、拘急而滿，經(jīng)色呈紫黑色，有瘀塊，經(jīng)量少，出現(xiàn)經(jīng)期延后或提前、或痛經(jīng)、閉經(jīng)，或淋漓不斷，或久婚不育，唇口干燥，五心煩熱，到傍晚時(shí)容易發(fā)熱，脈沉細(xì)等。

當(dāng)寒邪侵于小腹，血液凝滯，就會(huì)阻礙氣機(jī)的運(yùn)行，氣機(jī)運(yùn)行不暢、無力，就無法推動(dòng)血液運(yùn)行，加重癥狀。所以，本證表現(xiàn)為小腹冷痛，或拘急脹滿。當(dāng)寒邪與氣血瘀滯于胞宮時(shí)，寒邪與瘀血相合，就會(huì)引起月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)、閉經(jīng)，經(jīng)色紫黑而結(jié)塊。胞宮中寒邪和瘀血互阻，就會(huì)導(dǎo)致婦女婚后久不受孕。如果瘀阻時(shí)間過長(zhǎng)，則會(huì)影響到陰血的化生，出現(xiàn)陰血虧損的現(xiàn)象，表現(xiàn)為手足心煩熱，傍晚發(fā)熱等陰虛熱癥狀。虛熱癥狀并不能作為本證的必見癥狀來判斷，但是，如果有發(fā)熱現(xiàn)象發(fā)生，就說明兼有寒、熱、瘀、虛錯(cuò)雜之證，不再是單純的寒凝血瘀證。

第四節(jié) 治療規(guī)則

衡血證的主要治法為“法察”，但根據(jù)形成瘀血的原因及瘀血發(fā)生的部位，在具體治療時(shí)，又有不同治療原則。比如。陽氣不足而成瘀血，需要溫通陽氣化瘀：氣滯血瘀。需要行氣化瘀：寒凝血瘀，需要溫經(jīng)散寒以化瘀；熱邪入血造成血瘀，則要清熱以化瘀……瘀血證的常見治療規(guī)則，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

◇調(diào)氣活血

調(diào)氣活血主要治療氣滯血淤證。血隨氣行，也會(huì)隨氣而滯。肝失疏泄，就會(huì)導(dǎo)致血行不暢，或者因?yàn)轲鲅铚绊憵鈾C(jī)運(yùn)行。因此，治療氣滯血瘀證，當(dāng)以行氣、活血同時(shí)使用，才能治療本病。

調(diào)氣活血法常用桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、牡丹皮、赤芍等活血藥物，再隨證配伍積殼、青皮、木香、柴胡、香附、烏藥等以疏肝理氣。

◇溫經(jīng)祛瘀

溫經(jīng)祛瘀的治療方法主要是針對(duì)寒凝血瘀證而言。外寒侵人機(jī)體或機(jī)體自身陽氣虛弱，就會(huì)導(dǎo)致血液運(yùn)行不利，造成血瘀偏寒。

治療此證宜選用干姜、桂枝溫通血脈，或者使用吳茱萸溫肝行氣，再配伍活血藥組成溫經(jīng)祛瘀的方劑，才能達(dá)到既散寒又祛瘀的目的?！度数S直指方》說：“官桂、當(dāng)歸，溫血之上藥也?！北热缟瘻?、溫經(jīng)湯、過期飲、脫花煎等名方，都體現(xiàn)了這種配伍方式，既可溫散寒邪，又可通利血脈。溫藥消除病因，使各功能振奮，從而使各大流通暢；而瘀血已經(jīng)形成，所以需要搭配祛瘀藥能才祛瘀通絡(luò)，血行無阻。在具體組方時(shí)，一般以祛瘀為主，溫通為輔，如果寒凝大重，則要以溫通為主，祛瘀為主。

◇瀉熱逐瘀

瀉熱逐瘀用于治療瘀熱互結(jié)而成的病證。造成瘀熱互結(jié)的原因有很多，比如寒凝經(jīng)絡(luò)，血瘀日久，妨礙氣機(jī)運(yùn)行，郁結(jié)熱化：或者跌打損傷，氣血運(yùn)行受阻，郁結(jié)化熱等等，都屬于瘀熱互結(jié)的病證。

治療本證，當(dāng)以瀉熱逐瘀為主，常選用既能瀉下蕩熱，又能活血通瘀的大黃、芒硝為主，正如明肛李濠在其《醫(yī)史》指出的那樣，“血瘀熱重，須用硝黃”。而《神農(nóng)本草經(jīng)》也明確道出了大黃有“下瘀血血閉，破癥痕積聚”的功效，《名醫(yī)別錄》則認(rèn)為芒硝有“破留血、通經(jīng)脈”的功效。大黃、芒硝瀉熱，再配伍桃仁、牡丹皮、虻蟲、水蛭等，組成瀉熱逐瘀的方劑，才能對(duì)癥治療。

◇活血通絡(luò)

活血通絡(luò)之法常用于治療瘀血阻絡(luò)而致的病證，常見的有血瘀于血管而造成半身不遂，血絡(luò)不通而導(dǎo)致眼、耳、鼻等病變等等。

瘀血阻絡(luò)，血行不暢，使用一般的活血方劑療效不是很好，需要與通血絡(luò)的藥物合用效果才好。因此，治療此類病證，常用活血藥配伍地龍、白芍、冰片、麝香、粉葛、穿山甲等，化瘀散堅(jiān)通絡(luò)，名方通竅活血湯就是共配伍方式的典型的代表。

上方配伍中，冰片和麝香兩味藥能引導(dǎo)活血藥物達(dá)于發(fā)病部位，使其他藥物更好地發(fā)近祛瘀的作用。再搭配葛根擴(kuò)張血管，地龍、白芍、甘草、大棗，散瘀消結(jié)，使血行無阻。

◇化瘀消瘦

化瘀消痕主要是治療血瘀而形成腫塊的病證。由于氣機(jī)運(yùn)行無力，津血運(yùn)行受阻而凝結(jié)成塊，血液瘀積成腫塊，用手觸按時(shí)疼痛加劇。

治療此種病證，當(dāng)以行氣活血、祛痰行水、軟堅(jiān)散結(jié)為主，因此，在治療本證的方劑中，由這樣三種作用的藥物配伍，通過協(xié)同作用，達(dá)到化瘀消瘕的目的。這類方劑常用桃仁、莪術(shù)、大黃、三棱、土鱉、蠐螬、虻蟲、水蛭、干漆、赤硝等藥活血化瘀；用木香、厚樸、枳殼、杏仁、麝香、檳榔疏暢氣機(jī)；用核桃枝、鱉甲、龍葵、白英等軟堅(jiān)散結(jié)。這幾類藥物雖然主治方向不一樣，但卻都是以活血為主要組成部分。另外，血瘀成瘕，一般病情時(shí)間較久，機(jī)體虧虛，多是正虛邪實(shí)，不能一味祛邪而不注意匡扶正氣。因此，化瘀消瘕藥方中常配人參、黃芪益補(bǔ)正氣，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng)，既攻邪散瘀，又養(yǎng)氣養(yǎng)血，攻補(bǔ)兼施。

◇活血理損

活血理損多是治療由跌打損傷而造成的瘀血證，為外傷科常用方法。因跌打損傷而致血絡(luò)受損，從而使瘀血阻于傷處，形成腫塊。

治療這類病證時(shí)，一般會(huì)選用紅花、桃仁、乳香、沒藥、馬錢子、蘇木、土鱉等藥物活血行擦，消腫定痛，再用麝香、冰片引導(dǎo)藥效走竄通絡(luò)，氣行則血行，引導(dǎo)活血藥物到達(dá)傷處，使傷處瘀血消散，才能消腫止痛。如果損傷非常嚴(yán)重，造成筋骨折斷，則需要配伍骨碎補(bǔ)、自然銅、續(xù)斷、苧麻根、紅螃蟹等擅長(zhǎng)接骨續(xù)筋的藥物，以促進(jìn)愈合，但在使用時(shí)需要在傷處腫消，復(fù)位良好，未見發(fā)熱的情況下才能使用。

◇補(bǔ)虛祛瘀

補(bǔ)虛祛瘀的治療方法主要用于氣虛血瘀證。瘀血為患，本身屬于實(shí)證，但如果血瘀時(shí)間太久，就會(huì)造成氣血虧虛，也可能會(huì)轉(zhuǎn)化成正虛邪實(shí)。心氣一旦虛損，就無力推動(dòng)血液運(yùn)行于經(jīng)脈，使血行不暢，成為正虛邪實(shí)。肝血瘀阻，肝氣不暢，就會(huì)導(dǎo)致脾失健運(yùn)而形成氣虛血瘀之證。瘀血不去，新血就不生，時(shí)間長(zhǎng)了就會(huì)導(dǎo)致血虛，形成血虛兼血瘀之證。因此，治療此種病證，應(yīng)該補(bǔ)正虛，攻邪實(shí)。補(bǔ)虛意在扶正，祛瘀旨在祛邪，瘀去正氣恢復(fù)，病可痊愈。如果只補(bǔ)上虛不祛瘀，瘀血就不會(huì)散；如果只祛瘀又不扶正，就會(huì)加重氣虛，正氣不足，血行無力。

◇活血止血

活血止血法主要用于治療瘀血阻滯，血不循經(jīng)而致的病證。心主全身血脈，脈道暢通，全身血液運(yùn)行就會(huì)暢通無阻。如果脈絡(luò)瘀阻，就會(huì)形成癮積，導(dǎo)致血液運(yùn)行受阻，造成血液橫流或逆流，出現(xiàn)瘀血阻滯，血不循經(jīng)的現(xiàn)象。如果不及時(shí)診治，這種瘀血會(huì)引起出血。因此，根據(jù)治病求本的原則，本證的治療就應(yīng)該活血行瘀，通其脈絡(luò)，消除出血的原因，這樣才能按正常軌道運(yùn)行。如果只看表象，一味地用出血藥物，不消除出血的原因，時(shí)間長(zhǎng)了阻加重，血流不止，會(huì)加重病情，甚至導(dǎo)致不救。

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