翻譯：陳明月 編輯：刁孟元
20年來(lái)，ICU鎮(zhèn)靜發(fā)生了巨大變化。過(guò)去給與患者深鎮(zhèn)靜以“讓他們休息”?，F(xiàn)在，強(qiáng)有力的證據(jù)表明，常規(guī)深鎮(zhèn)靜是危險(xiǎn)的，并且與不良結(jié)局相關(guān)。目前的做法是，在確保患者的舒適時(shí)，使用最小劑量的鎮(zhèn)靜劑，并每日喚醒。
ICU鎮(zhèn)靜管理的發(fā)展變化如下圖。第一套鎮(zhèn)靜管理指南于1995年發(fā)布。1995指南推薦使用咪達(dá)唑侖或丙泊酚進(jìn)行短期鎮(zhèn)靜，使用勞拉西泮進(jìn)行長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜。成人危重癥持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜臨床實(shí)踐指南（SAG）于2002年發(fā)布。SAG指南采用了Brook等人在1999年發(fā)表數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)顯示方案導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜可縮短機(jī)械通氣時(shí)間。SAG還建議設(shè)定每日鎮(zhèn)靜目標(biāo)或進(jìn)行每日鎮(zhèn)靜中斷。該推薦是基于Kress等人的數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)表明自發(fā)覺(jué)醒試驗(yàn)（SAT）可縮短通氣時(shí)間。在用藥方面，如果患者需要快速神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，SAG建議使用咪達(dá)唑侖用于短期鎮(zhèn)靜。推薦大多數(shù)患者應(yīng)用勞拉西泮，但沒(méi)有提到應(yīng)用勞拉西泮滴定至輕度鎮(zhèn)靜水平。
2013年發(fā)布了成人ICU患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理臨床實(shí)踐指南（PAD）。除非有禁忌證，PAD 推薦的鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸調(diào)整至輕度鎮(zhèn)靜水平。PAD主要基于以下2類(lèi)研究。Girard等人研究表明，每日SAT與每日自主呼吸試驗(yàn)（SBT）相協(xié)調(diào)可產(chǎn)生更好的臨床結(jié)局。Treggiari等人研究表明接受深度鎮(zhèn)靜的患者更容易患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)?！版?zhèn)痛”的概念是在2000年代初由Muellejans等人引入，是在鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上使用瑞芬太尼實(shí)現(xiàn)。而Strom等人則通過(guò)間歇性使用嗎啡實(shí)施了“無(wú)鎮(zhèn)靜”的鎮(zhèn)痛策略。RASS和SAS評(píng)分量表被確定為最準(zhǔn)確的喚醒評(píng)估工具。
PAD建議非苯二氮卓類(lèi)藥物，因其可能會(huì)改善臨床結(jié)局。Carson等人發(fā)現(xiàn)，與間歇性勞拉西泮組相比，隨機(jī)接受丙泊酚組的患者通氣時(shí)間更短。最大化鎮(zhèn)靜效果和最少神經(jīng)功能障礙研究（MENDS）顯示，與勞拉西泮相比，接受右美托咪定治療的患者譫妄和昏迷更少，且更能實(shí)現(xiàn)RASS 1分的目標(biāo)。右美托咪定與咪達(dá)唑侖的安全性和有效性（SEDCOM）研究顯示，接受右美托咪定的患者通氣時(shí)間更少，譫妄也更少。
ICU集束化的處理策略（ABCDEF：“A”評(píng)估，預(yù)防和管理疼痛;“B”SAT SBT;“C”鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜;“D”譫妄評(píng)估、預(yù)防和管理;“E”早期活動(dòng)和鍛煉;和“F”家庭參與和賦權(quán)）的開(kāi)發(fā)是為了實(shí)施PAD。現(xiàn)已在超過(guò)25000名患者進(jìn)行了ABCDEF研究，顯示出臨床獲益。2012年，重癥監(jiān)護(hù)后綜合征（PICS）被定義為危重疾病后出現(xiàn)軀體、認(rèn)知和/或心理障礙的患者，這通常繼發(fā)于譫妄和ICU時(shí)間增加。2012年，Shehabi等人發(fā)現(xiàn)，早期深度鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致通氣時(shí)間和死亡率增加。Chanques等人發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的術(shù)后患者中，與中度鎮(zhèn)靜相比，立即中斷鎮(zhèn)靜具有更好的臨床結(jié)局。
2018年發(fā)布了ICU成人患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)和睡眠紊亂的預(yù)防和管理臨床實(shí)踐指南（PADIS）。PADIS建議使用輕度鎮(zhèn)靜。PADIS建議在心臟病患者中使用丙泊酚，在內(nèi)科或非心臟外科患者中使用丙泊酚或右美托咪定。
自PADIS發(fā)表以來(lái)，已經(jīng)發(fā)表了重癥監(jiān)護(hù)評(píng)估中的鎮(zhèn)靜實(shí)踐（SPICE 3）和最大化鎮(zhèn)靜效果并降低膿毒癥的神經(jīng)功能障礙和死亡率（MENDS 2），顯示右美托咪定與常規(guī)治療（SPICE III）或丙泊酚（MENDS 2）在臨床結(jié)局方面沒(méi)有差異。NONSEDA將無(wú)鎮(zhèn)靜劑和輕度鎮(zhèn)靜隨機(jī)分為無(wú)鎮(zhèn)靜組與輕度鎮(zhèn)靜組，發(fā)現(xiàn)90日死亡率或呼吸機(jī)/ICU天數(shù)無(wú)顯著差異。
截至 2022 年 4 月，已報(bào)告超過(guò) 5.03 億例 2019 年冠狀病毒病 （COVID-19） 病例。重癥 COVID-19 患者可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，有時(shí)需要深度鎮(zhèn)靜，患者面臨譫妄和昏迷的風(fēng)險(xiǎn)。COVID-D研究發(fā)現(xiàn)，64%和71%的患者接受苯二氮卓類(lèi)藥物和丙泊酚治療的中位數(shù)分別為7日。對(duì)于ARDS患者，應(yīng)優(yōu)先選擇最佳呼吸機(jī)環(huán)境，而不是增加鎮(zhèn)靜。然而，很明顯，在大多數(shù)患有嚴(yán)重ARDS或神經(jīng)肌肉阻滯期間，輕鎮(zhèn)靜是不可能的。這突出了每天對(duì)ABCDEF集束化包進(jìn)行跨專(zhuān)業(yè)討論的重要性，以確保對(duì)個(gè)性化的鎮(zhèn)靜管理，并在可能的情況下使用輕度鎮(zhèn)靜。
由于數(shù)據(jù)異質(zhì)性和不能完全實(shí)施指南推薦的臨床現(xiàn)實(shí)，目前仍缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。未來(lái)的研究方向包括使用標(biāo)準(zhǔn)化方法，以便在研究之間進(jìn)行有意義的比較。此外，使用吸入麻醉劑對(duì)危重癥患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜可能有益。
本文概述了20年ICU鎮(zhèn)靜實(shí)踐的發(fā)展情況。當(dāng)代 ICU 鎮(zhèn)靜實(shí)踐包括輕鎮(zhèn)靜、SAT 和使用非苯二氮卓類(lèi)藥物。當(dāng)前的COVID-19大流行對(duì)ICU工作人員提出了前所未有的要求，并對(duì)鎮(zhèn)靜實(shí)踐提出了挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)生迫切需要重新采用基于集束化的處理策略，例如ABCDEF，以促進(jìn)脫機(jī)，并促進(jìn)恢復(fù)和生存。
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