專病論治
崩漏
經(jīng)血非時(shí)而下，或量多如注，或量少淋瀝不凈者，稱為“崩漏”?！毒霸廊珪D人規(guī)》之所謂“經(jīng)亂之甚者也”；對應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“功能失調(diào)性子宮出血”，系由神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)所引起的子宮異常出血，以無排卵性的青春期，更年期功血為多.功血約占門診病人的10%，國內(nèi)文獻(xiàn)(1992)不同年齡組的發(fā)病率：青春期功血21.3%，圍絕經(jīng)期功血：59.26%，生育期功血19.44%。
本病多因素體陰虛，或陽盛血熱，導(dǎo)致熱傷沖任，迫血妄行；或先天不足，稟賦薄弱，房勞不節(jié)，導(dǎo)致腎氣不固，胞宮失藏，腎陰虧虛，沖任受損；或攝生不慎，傷及脾氣，脾不統(tǒng)血；或七情所傷，沖任郁滯，血不歸經(jīng)，均可發(fā)為崩漏，若經(jīng)血暴崩，則氣隨血脫，危及生命，是婦科急重之癥，或雖勢緩而病延日久，耗氣傷血，陰損及陽，外邪內(nèi)侵，生濕蘊(yùn)熱，痰濁瘀結(jié)，虛實(shí)夾雜，寒熱互見，又成疑難疾患。
歷代醫(yī)家對本病高度重視，提出許多治療原則，如《內(nèi)經(jīng)》中的急則治其標(biāo)，緩則治其本；《丹溪心法》中“補(bǔ)陰瀉陽法”；又及李太素的“理氣、降火、升提”多為后世治療崩漏奠定了理論基礎(chǔ)，特別是“塞流、澄源、復(fù)舊”三法已成為治崩的基本大法。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治崩主要以激素止血、人工周期促排卵，若無效，則以手術(shù)破壞內(nèi)膜，或切除子宮，治療手段單一，療效不穩(wěn)定，有很大局限性。夏師潛心臨床40余年，對于本病，從理、法、方、藥諸方面建立起一套完整的辨治體系，搏采眾家治崩之長，尊古而不泥古，同時(shí)積極吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于本病病機(jī)的研究成果，獨(dú)創(chuàng)了治療崩漏的兩步法，即出血期審證求固，固經(jīng)止血，血止后補(bǔ)腎調(diào)理月經(jīng)周期的治本之法，以下將夏師對本病的認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)作一介紹。
夏師認(rèn)為腎虛為本病的根本原因，腎虛精虧無以涵養(yǎng)心肝，心肝氣郁化火，下擾子宮血海，經(jīng)血非時(shí)而下，或心肝氣郁影響胞脈胞絡(luò)氣血運(yùn)行及正常經(jīng)血的排泄，胞宮瘀血，因之而生；陰虛及陽，陽虛失煦，氣化失職，亦能致瘀；陽虛之后，火不暖土，脾胃不和，氣虛則攝納乏力，血失統(tǒng)攝，加劇子宮出血。病變過程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物有：瘀、火、濕，從而引起熱、瘀、虛三者之出血。
夏師指出血熱、腎虛、氣虛、血瘀之間常存在相互影響、相互兼夾的復(fù)雜情況，應(yīng)注意辨別。對此夏師提出三點(diǎn)見解：第一，臨證極少見單純由脾失健運(yùn)、脾不統(tǒng)血而致崩漏，而多見于大出血后，氣虛不能攝血，加劇病情，故氣虛、脾虛為本病的繼發(fā)性因素。第二，在腎虛夾瘀中至關(guān)重要的病理產(chǎn)物是膜樣瘀結(jié)，其形成與腎中陰陽俱虛，無以達(dá)重，脂膜有增無化，日久結(jié)而為瘀，使得一方面瘀結(jié)占據(jù)血室，好血不得歸經(jīng)，而加重崩漏不止，另一方面，亦影響子宮沖任的水液代謝和輸化，故膜樣瘀結(jié)多為脂膜、血瘀、濕濁三者結(jié)合，造成病證的反復(fù)發(fā)作和頑固不愈。第三，子宮應(yīng)藏反瀉乃作崩漏。心腎之氣通而下達(dá)，胞脈胞絡(luò)暢通，子宮即行瀉之功，心腎交合，氣不下達(dá)，子宮行藏之功，一旦藏瀉失其常度，子宮通過反饋?zhàn)饔?，亦能促?dòng)心腎之間交合升降。表現(xiàn)為神經(jīng)精神的異常，如煩躁失眠，烘熱激動(dòng)等。
1．青春期崩漏的辨治
青春期的崩漏有室女的生理病理特點(diǎn)。茲將夏師經(jīng)驗(yàn)歸納為如下幾點(diǎn)：
(1)清補(bǔ)通澀各相宜
歷代醫(yī)家多尊《內(nèi)經(jīng)》“陰虛陽搏”之說，全國中醫(yī)婦科第4次大會(huì)，宗卓敏等在調(diào)查了93例青春期功血的病因病機(jī)后，也認(rèn)為陰虛火旺是主要的原因，因而力倡清熱止血，然而療效并不理想，夏師認(rèn)為陰虛火旺只是本病病機(jī)的一部分，一味滋陰清熱，不免以偏蓋全，故還應(yīng)詳辨有無瘀結(jié)。夏師認(rèn)為無瘀或少瘀之崩主要原因在于陰虛不能涵養(yǎng)子宮及有關(guān)脈絡(luò)，以致子宮失藏，脈絡(luò)呈現(xiàn)脆性，是以出血，火旺迫之出血增劇，當(dāng)滋陰清化，固澀其流。有瘀之崩乃因陰虛及陽不能支持任沖以司子宮經(jīng)血之通達(dá)，郁結(jié)而成瘀，因瘀致崩。陽氣既約，勢必涉及脾胃，以致脾胃不和，甚或?qū)е聺駶醿?nèi)阻者，則滋陰有礙脾運(yùn)，養(yǎng)血反助其濕，此當(dāng)法隨證變，滋清法中以通利為主，兼調(diào)脾胃。
①陰虛火旺，胞脈失養(yǎng)：證見出血量多或特多，是持續(xù)性出血，色鮮紅有小血塊，或無血塊，頭昏煩熱，口渴，小便黃、大便艱，舌苔黃、質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)或芤數(shù)，治當(dāng)滋陰清熱，固澀止血。方取固經(jīng)湯重用炙龜腹甲合二至丸。藥用炙龜腹甲(先煎)30克，女貞子、旱蓮草各25克，大黃炭6克，大小薊、生地、失笑散(包煎)各10克。另服云南白藥，每次0.5克，1天3次。或者血安片，每次4～6片，每日3次，上述湯劑可改為每日2劑，每隔4小時(shí)服藥1次，盡快止血，轉(zhuǎn)用補(bǔ)腎調(diào)周法。
[病案舉例] 萬某 女 15歲 初經(jīng)來潮2年余，月經(jīng)推后，甚則閉經(jīng)，經(jīng)行則量多如注，持續(xù)性出血，色鮮紅有血塊，腹不痛，臥床之后出血稍減，每至午后或入晚，出血尤甚，頭暈腰酸，面乏華色，測BBT呈單相，出血時(shí)基礎(chǔ)體溫反有升高，心情煩躁，夜寐亦差，脈細(xì)弦數(shù)，舌質(zhì)偏紅，邊有瘀點(diǎn)，顯屬肝腎不足，陰虛火旺，夾有血瘀，治當(dāng)滋陰固經(jīng)為主，佐以清化，方取固經(jīng)湯合二至丸加味。炙龜版(先煎)30克，生地、炒黃柏、大小薊、炒川斷、白芍、椿根白皮各10克，女貞子、黑旱蓮各20克、失笑散(包煎)、牡蠣(先煎)、茜草各15克，另吞云南白藥，服藥5劑，出血減少，煩躁睡眠有好轉(zhuǎn)，再服原方7劑，經(jīng)血始凈，凈后從補(bǔ)腎調(diào)周治之。
②陰虛濕熱，因瘀致崩：證見出血量多或淋漓不凈，陣發(fā)性出血，偶亦見崩沖，色紫紅或鮮紅，質(zhì)粘稠，有較大血塊，頭暈，煩熱口渴，腰酸尿黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，邊有紫瘀點(diǎn)，脈弦數(shù)，治當(dāng)滋陰清熱，化瘀利濕，或佐以健脾通利，方取固經(jīng)丸、加味失笑散，用炙龜板（先煎）30克，黃柏、椿根白皮、大小薊、川斷、赤白芍各10克，苡仁、墨旱蓮各20克，失笑散（包煎）、茜草、馬鞭草、益母草、茯苓各15克。臨床上如兼脾胃虛弱者，去黃柏、墨旱蓮，加炒白術(shù)、焦山楂各10克，陳皮、六曲各6克，黨參15克，另加服三七粉，每次1.5克，每日2-3次，盡快止血。
（2）補(bǔ)腎調(diào)周促發(fā)育
夏師以補(bǔ)腎重建月經(jīng)周期為治本之法雖屬前人“復(fù)舊”的范疇，但有其全新的內(nèi)容。青春期乃女性生殖器官的發(fā)育時(shí)期，腎氣未充是導(dǎo)致崩漏的根本原因。因此要鞏固止血效果，必須應(yīng)用補(bǔ)腎調(diào)周法，建立陰陽消長的月節(jié)律，促進(jìn)子宮發(fā)育，以司正常的藏瀉才有可能。
夏師認(rèn)為補(bǔ)腎調(diào)周，重在滋陰養(yǎng)精。因?yàn)橐话阏{(diào)周，是按月經(jīng)周期中陰陽消長轉(zhuǎn)化所反映出的四期生理所制定的，而崩漏已無周期，重點(diǎn)在于經(jīng)后期，即陰長期的治療，及至關(guān)重要的經(jīng)間排卵期的促轉(zhuǎn)化。崩漏患者的經(jīng)后期，常常較長時(shí)間停留在經(jīng)后初期，或者中時(shí)期，陰精不能持續(xù)滋長，不能重陰轉(zhuǎn)陽。夏師經(jīng)驗(yàn)：經(jīng)后初期，用歸芍地黃湯合二至二甲，隨著周期的后移，經(jīng)后中末期加入補(bǔ)陽的藥物，如菟絲子、肉蓯蓉、紫河車等，接近排卵時(shí)，還應(yīng)再加入適量的鹿角片，仙靈脾等。不僅有利于提高陰精水平，而且亦有利于陰陽間的轉(zhuǎn)化。經(jīng)間排卵期是短暫的，子宮行短暫的開放，氣血活動(dòng)明顯，治療上，可用經(jīng)后中、末期的滋陰補(bǔ)陽方藥中加入當(dāng)歸10克，川芎6克，紅花5克，或結(jié)合復(fù)方當(dāng)歸注射液肌肉主射，以促進(jìn)絪緼期的到來。
初潮3年內(nèi)的崩漏患者，婦查子宮幼小，補(bǔ)腎調(diào)周講究4期用藥，以及心腎子宮合治，可用夏師驗(yàn)方育宮湯，藥用柏子仁、丹參、淮山藥、干地黃、紫河車、川斷、菟絲子、當(dāng)歸各10克，茺蔚子15克，琥珀3克。另外可加炙龜版(先煎)、肉蓯蓉、黑魚、茜草等，其中茺蔚子用義甚妙，取其促進(jìn)子宮肌收縮運(yùn)動(dòng)，俾補(bǔ)而不滯?；颊咝误w消瘦，氣火偏旺者，可常服烏雞白鳳丸、六味地黃丸滋陰養(yǎng)血藥，稍佐河車片、或胚寶，使其腎氣盛，天癸充，沖任流通，子宮藏瀉有時(shí)。
(3)心肝脾胃兼顧及
脾胃不足多為繼發(fā)因素，但常倒果為因，加重崩漏。夏師統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)約60%的病例涉及脾胃虛弱，故常用益氣健脾藥佐助滋陰清化劑增加子宮歸藏納的作用，達(dá)到補(bǔ)氣攝血的目的。夏師認(rèn)為重用黨參、白術(shù)，止血較佳；黃芪、茯苓應(yīng)在止血后使用，生化氣血較優(yōu)；對于脾虛濕聚，郁久化熱者要結(jié)合燥濕利濕，或清熱滲濕，藥如陳皮、谷麥芽、焦山楂、苡仁、碧玉散、煨木香等。經(jīng)后期多以參苓白術(shù)散加入女貞子、炙龜版、制黃精等；經(jīng)前期補(bǔ)陽為主，補(bǔ)中益氣湯加入川斷、菟絲子、鹿角先補(bǔ)脾助陽，促進(jìn)陽長。
夏師謂此期患者多為中學(xué)生，學(xué)業(yè)繁重，用腦過度，精神緊張，往往涉及心肝，心肝氣火偏旺，雖然沒有更年期明顯和復(fù)雜，畢竟對腎陰虛、脾胃不和有影響，因此，在調(diào)理脾胃法中，不能忽略寧心疏肝的治法，而且對子宮的固藏，亦大有好處，用藥常選合歡皮、鉤藤、娑羅子、玫瑰花、炙遠(yuǎn)志、炒棗仁、荊芥等，此外心理疏導(dǎo)，減輕學(xué)習(xí)任務(wù)，保持充足睡眠，非常重要，否則將大大影響出血和調(diào)周的主要治療措施。
2．圍絕經(jīng)期崩漏的辨治
圍絕經(jīng)期崩漏病理復(fù)雜，證型錯(cuò)雜，病程偏長，臨證上?？梢姴煌淖C型，甚至相互對立的證型，可以同時(shí)存在。這一時(shí)期的患者具有生理、病理、心理的特殊變化，而且子宮肌瘤的發(fā)病率在此時(shí)期較高，更增加本病辨治的復(fù)雜性。
(1)虛實(shí)標(biāo)本當(dāng)權(quán)衡
瘀崩是這一時(shí)期的重要特征，在腎陰不足，或腎陽偏虛的整體病變的影響下，瘀結(jié)向干性或濕性方面轉(zhuǎn)化。如腎陰虛，常為津液、水濕不足。而腎主五液，五液虧少，增厚的脂膜與血瘀就漸趨于干性化。如脾腎陽虛，肝氣郁結(jié)，水濕頗甚，膜樣瘀結(jié)趨于濕化。
①陰虛熱瘀證，證見出血量多，有較大血塊，陣發(fā)性出血，午后或入晚尤劇，或久漏不愈，色紫紅有血塊，小腹作脹，偶有作痛，并伴頭昏頭疼，胸悶煩躁，夜寐不熟，口渴咽燥，腰腿酸軟，大便干結(jié)，小便黃赤，苔黃質(zhì)紅，脈細(xì)弦。治當(dāng)滋陰清熱，化瘀止血。標(biāo)本兼顧，通澀并施。方選固經(jīng)湯、四草湯、加味失笑散。藥用炙龜版(先煎)15克，炒黃柏10克，制香附9克，椿根白皮10克，馬鞭草30克，茜草15克，黑當(dāng)歸10克，赤白芍各10克，失笑散(包煎)10克，血見愁10克，炒川斷10克。另服參三七粉，或云南白藥，每日2劑，每隔2小時(shí)服藥一次，務(wù)求盡快控制出血。
[病案舉例] 蘆某某 女 48歲 近一年來月經(jīng)失調(diào)。經(jīng)行淋漓不凈，有時(shí)崩沖量多，經(jīng)用丙酸睪丸酮、催產(chǎn)素及止血藥后，出血減少，常需月余始凈。此次適值經(jīng)行第三日，量多陣下如崩沖，色鮮紅有較大的血塊，用止血?jiǎng)┖蟪鲅匆?，伴有頭昏頭疼，胸悶煩躁，口渴咽燥，夜寐甚差，腰腿酸軟，大便干燥，小便色黃量少，舌質(zhì)偏紅苔黃，脈弦細(xì)滑數(shù)。證屬陰虛血熱夾瘀，治當(dāng)滋陰清熱，化瘀止血。方取固經(jīng)湯、四草湯加減。藥用炙龜板15克(先煎)，炒黃柏、赤芍、白芍、黑當(dāng)歸、椿根白皮、炒川斷各10克，馬鞭草、鹿含草各30克，大小薊各10克，鉤藤15克。另吞云南白藥，藥服五劑，出血大大減少，轉(zhuǎn)從滋腎調(diào)肝，加入二至丸，10余日即凈。之后囑服杞菊地黃口服液、烏雞白鳳丸善后。
②陽虛血瘀或夾濕熱證，多見于崩漏反復(fù)發(fā)作的中后期，或素體脾腎陽虛的早中期。證見出血量多色淡紅有血塊，小腹作脹，亦呈陣發(fā)性出血，伴有頭暈腰酸，面色晄白，神疲乏力，氣短懶言，胃脘痞脹，納食甚差，形體作寒，大便易溏，舌苔白膩，舌質(zhì)邊紫，脈細(xì)濡。夏師稱之為“虛寒性崩漏”?！督饏T要略》用濕經(jīng)湯，明清后側(cè)重溫補(bǔ)奇經(jīng)，夏師則主張溫補(bǔ)脾胃而化瘀濁，選補(bǔ)氣固經(jīng)丸、人參鹿茸丸，加味失笑散等加減之。藥用：黃芪12克，黨參、炒白術(shù)、茯苓各10克。煨木香、砂仁各5克，炒川斷10克，鹿角霜10克，炮黑姜3克，陳皮6克，補(bǔ)骨脂10克，失笑散10克(包煎)，茜草15克，血見愁10克，艾葉6克。必要時(shí)加服震靈丹。每次4克，一日2—3次。另煎紅參湯送服。
[病案舉例] 王某某 女 48歲 一年來月經(jīng)衍期，行經(jīng)延久不止，量時(shí)多時(shí)少，多則崩沖，色淡紅有血塊；少則淋漓，色紅夾血塊，小腹隱痛。迄今將2月未凈，量仍多，腰臂酸楚，足膝冷感，下肢浮腫，頭暈?zāi)垦?，心慌氣短，納食不馨，倦怠無力，夜寐夢多，自汗便干，但有時(shí)溏薄。曾經(jīng)婦科檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。幾經(jīng)中西藥物治療，效不應(yīng)手，轉(zhuǎn)用丙酸睪丸及催產(chǎn)素，血仍未止。再服婦康片，胃脘不舒，惡心泛吐而間斷。來我院門診。按脈細(xì)弱，尺部尤顯，舌有瘀斑，面色晄白，目窠浮腫?？梢娖⒛I兩虛，夾有血瘀。病久則奇脈虧損，陰血大耗，非虛實(shí)兼顧，不足以療此疾，方取歸脾湯、膠艾湯、加味失笑散進(jìn)退。藥用黃芪、黨參各15克，白術(shù)、茯苓神各10克，煨木香5克，合歡皮10克，炒川斷、杜仲、阿膠珠各10克，艾葉炭9克，失笑散15克(包煎)，黑當(dāng)歸、赤白芍各10克，服藥五劑，另吞震靈丹，每次4克，一日二次。復(fù)診時(shí)崩漏已止，納食稍馨，余癥同上。治療從前方去失笑散、陳膠珠、艾葉炭、赤芍，加入龜板、干地黃等善后，另囑交替服人參鹿茸丸、金匱腎氣丸等。崩漏基本控制，諸證亦除，病遂告痊。
(2)臟腑寒熱辨分明
夏師認(rèn)為更年期所有的病證，寒熱錯(cuò)雜者較為多見。更年期崩漏原始病因在腎水虧虛，進(jìn)而水不涵木，心肝失養(yǎng)，相火妄動(dòng)，另一方面陰精衰竭，損及陽氣，腎陽虛則脾陽亦有所不足，加之肝郁之后克伐脾胃，故臨床上可見上熱下寒和肝熱脾寒兩種情況。
①肝熱脾寒證，見出血量多，色紅或淡紅，無血塊或有小血塊，腹不痛，伴有頭暈煩熱，胸悶急躁，夜寐不佳，胃脘痞痛，喜熱按，腹脹腸鳴，大便溏泄，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細(xì)弦少力。本證中肝經(jīng)郁火，脾胃虛寒并存，清肝加劇虛寒，溫中促動(dòng)肝火，因此挑選清肝溫中方藥時(shí)，不宜影響對立一方的病情，亦有所側(cè)重，如越桃散，丹梔逍遙散合理中湯等，亦可先清肝，血止后轉(zhuǎn)入溫脾為主的先后分治法。藥用黑山梔9克，炒丹皮10克，勾藤15克(后下)，黑當(dāng)歸10克，苦丁茶10克，鹿含草30克，黨參15克，炒白術(shù)10克，炮黑姜6克，砂仁4克(后下)，陳棕炭10克，茯苓、茯神各10克，陳皮6克。
[病案舉例] 池某某 女48歲 患者系更年期崩漏，而又兼更年期綜合征。證見崩漏量多，始則色紫紅有血塊，繼則色淡紅無血塊。腹不痛，每次出血之前常見頭昏頭痛，煩躁內(nèi)熱，或時(shí)烘熱出汗，激動(dòng)流淚，夜寐不佳，甚至失眠；但又見面目肢體浮腫，納谷不馨，神疲乏力，脘腹痞脹喜熱按，大便溏泄，苔黃白稍膩，脈細(xì)弦數(shù)。顯系心肝郁火，脾胃虛寒。但多次運(yùn)用加味歸脾湯治療，雖獲小效，終不理想者，緣由加味歸脾湯清肝之力不足，施于出血末期則可，而出血初中期時(shí)未免有杯水車薪之感。故出血初期以清肝為主，重用丹梔逍遙散，但脾胃之虛寒又不得不顧。理中湯小其制。藥用黑山梔10克、丹皮炭10克、苦丁茶10克、鹿含草30克、勾藤15克(后下)，紫貝齒10克(先煎)，黑當(dāng)歸10克，炒白芍10克，黨參10克，炒白術(shù)10克，連皮茯苓10克，炮姜3克，陳皮6克，炒川斷10克。服藥后出血已少，轉(zhuǎn)用加味歸脾湯、防己黃芪湯等，著重心脾虛寒論治，下次仍如法施治，連續(xù)四個(gè)周期，病情穩(wěn)定，健康恢復(fù)，工作正常。
②上熱下寒證，心肝郁火，腎陽偏虛并存，證型矛盾、復(fù)雜，亦是更年期崩漏較為常見的證型。證見月經(jīng)周期紊亂，或則量多如沖，或則淋漓不凈，色紅質(zhì)粘，或色淡紅無血塊，伴有頭暈頭痛，血壓偏高，胸悶煩躁，口渴咽燥，烘熱汗出，心悸失眠，面浮足腫，小腹脹滿，小便頻數(shù)，或小便清長，腰腿酸軟，形寒肢冷，舌質(zhì)淡紅，苔黃白膩，脈細(xì)弦。夏師以滋陰助陽，清肝寧神為主。方選二仙湯或震靈丹加清心肝之品，藥雖有寒有溫，但各侍其主，各歸其經(jīng)，并無相反相畏之虞，夏師常以仙靈脾、仙茅、巴戟天、鹿角膠、菟絲子、川斷，專入腎經(jīng)，升命門之火，以勾藤、丹皮、鹿含草、黑山梔、苦丁茶、紫貝齒、合歡皮，清心安神，平肝潛陽。
[病案舉例] 劉某某 女 45歲 患崩漏及眩暈已2年，據(jù)述每將出血之時(shí)，均有頭暈欲仆之象，并伴胸悶，煩躁，惡心泛吐，心悸失眠，烘熱汗出，便艱尿黃，腰膝酸楚，出血時(shí)量多如沖，色紅或有血塊，5—7天后轉(zhuǎn)為淋漓，色淡紅，無血塊，兩足冰冷，形體畏寒，尿頻，尿多，午后跗腫，舌質(zhì)紅，苔黃白膩，脈細(xì)軟或細(xì)弦。經(jīng)用丙酸丸、催產(chǎn)素、婦康片后出血雖有好轉(zhuǎn)，但停藥后出血依然，加服降壓片，血壓下降而諸癥未，不得已，來我院門診。再三考慮，病屬上熱下寒，其下寒者確系腎陽偏虛，但陰亦不足，無以涵養(yǎng)心肝，心肝氣郁化火，復(fù)加煩惱激之，則陽火上亢生風(fēng)，風(fēng)陽上旋，有升無降；又慮崩沖如不控制，下元更虛，虛則更逆，逆則益升，厥脫至矣。故急擬補(bǔ)腎固沖，溫?cái)科湎?，熄風(fēng)靜陽，清降其上。取二仙湯、震靈丹及勾湯加減之。仙靈脾、鹿角膠、續(xù)斷、赤石脂、炙烏賊骨各10克，仙茅6克，勾藤(后下)、炙龜板(先煎)、紫貝齒(先煎)各15克，女貞子、墨旱蓮各10克，佛手片6克。藥后血少，續(xù)服五劑血止。邇后經(jīng)行，仍按此法調(diào)治3月，平時(shí)囑服杞菊地黃丸合五子補(bǔ)腎丸，崩漏基本痊愈，血壓穩(wěn)定，諸證漸平。
3．崩漏癥瘕多同病
圍絕經(jīng)期崩漏，多兼癥瘕疾患。子宮肌瘤病屬癥瘕，多屬氣滯血瘀，但臟腑失調(diào)，氣血虧虛，陰精不足也是重要原因?！吨胁亟?jīng)》早有論述：積聚癥瘕，皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉?！毕膸熃Y(jié)合臨床，提出子宮肌瘤之崩漏多從血瘀論治，亦應(yīng)考慮到氣陰的問題。虛瘀同調(diào)，著重化瘀乃是控制出血，提高療效的所在。
①子宮肌瘤血瘀證，常表現(xiàn)為經(jīng)行量多，或淋漓不斷，色紫紅或紫黑有血塊，小腹作痛，平時(shí)或有白帶量多，色黃質(zhì)粘膩有腥味。婦科檢查：子宮增大或?yàn)樵?0天大小，或如孕2—3月大。硬而不規(guī)則。如屬粘膜下肌瘤，需通過宮腔鏡檢查，或子宮碘油造影才能發(fā)現(xiàn)。舌質(zhì)紫黯，或有紫點(diǎn)，苔正常，脈沉澀。治當(dāng)化瘀止血，稍佐扶正。方選加味失笑散合舉元煎，或震靈丹合舉元煎。藥如：黑當(dāng)歸、赤白芍各10克，炒五靈脂10克，炒蒲黃6克(包)，花蕊石10克(先煎)，炙乳沒各6克，炒續(xù)斷10克，血竭6克，黨參10克，白術(shù)10克，茯苓10克，陳皮6克，炙甘草6克。如兼心肝郁火，證見頭疼，煩躁，口渴，舌紅，加黑山梔、炒丹皮各10克，荊芥6克，鹿含草30克。如兼有脾腎虛寒，證見腹脹便溏，腰酸形寒，脈細(xì)濡者，加赤石脂、禹余糧各10克，炮姜6克，鹿角霜10克。
[病案舉例] 趙某某 女 44歲 患者月經(jīng)先后無定期，經(jīng)行量多腹痛三年。近一年來經(jīng)行量多，五天后轉(zhuǎn)為淋漓不凈。伴有腹痛腰酸，頭昏神疲，胸悶心悸，口干目澀，舌淡苔薄膩質(zhì)紫，脈象細(xì)弦。血常規(guī)：RBC：2.72×10 12／L，Hb：83g／L；婦科檢查：“宮體增大如孕40～50天大小、質(zhì)硬、表面高低不平，左前壁均突起感，后壁沉重感”；B超：“內(nèi)部光點(diǎn)分布欠均，內(nèi)可見多個(gè)境界不清的光團(tuán)，其中一個(gè)1.3×0.9cm 2印象為子宮肌瘤可能”。適值經(jīng)期第二日，量中等，色暗紅夾血塊，腰酸腹痛明顯，不得不予以扶正化瘀，方選加味失笑散加入補(bǔ)腎益氣之品，藥用：黑當(dāng)歸10克，赤白芍各10克，五靈脂10克，蒲黃6克(包)，制香附9克，玄胡10克，制乳沒各6克，續(xù)斷、黨參、白術(shù)各10克，陳皮6克，丹參10克，藥服6劑。經(jīng)行第2日下午至第5日依然量多，但較以往為少。七天即凈，之后轉(zhuǎn)予補(bǔ)腎為主，稍佐益氣養(yǎng)血化瘀消結(jié)，取歸芍地黃湯合活絡(luò)效靈丹加入黃芪、太子參、枸杞子治之。前后治療3月，崩漏好轉(zhuǎn)，周期建立，繼續(xù)從月經(jīng)量多、痛經(jīng)之子宮肌瘤調(diào)治。
②崩漏反復(fù)不止，日久耗傷氣陰，可轉(zhuǎn)為“子宮肌瘤兼虛證”。證見量多，色紫黑有血塊，小腹作痛，頭暈耳鳴，心悸失眠，神疲乏力，面浮足腫，腰腿酸軟，舌質(zhì)花裂，邊有紫點(diǎn)，脈細(xì)澀或虛大。治當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰，化瘀止血，方選歸脾湯、固經(jīng)湯、加味失笑散等，藥如：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、合歡皮、炒五靈脂各10克，炒蒲黃、血竭、煨木香各6克，血余炭10克，炙龜板15克(先煎)，椿根白皮、炒續(xù)斷、墨旱蓮各10克。夏師體會(huì)子宮肌瘤反復(fù)出血，未有不氣血兩虛者。但更年期由于陰精漸虛，子宮沖任失于涵養(yǎng)，故婦科檢查子宮肌瘤質(zhì)地硬，脆性增強(qiáng)，因而極易出血，務(wù)必在補(bǔ)氣化瘀法中照顧及此。同時(shí)不宜使用當(dāng)歸、川芎、丹參及益母草、炒枳殼等收縮子宮及易致出血增多的藥品。如必用之，須炒炭，取其止血作用。
縱覽夏師關(guān)于本病的辨治，其博古研今的治學(xué)特色貫徹始終。夏師以腎陰不足為崩漏基本病因的思想，無疑來自《素問》及《東垣十書》；其關(guān)于血瘀致崩的認(rèn)識(shí)應(yīng)與《千金要方》、《血證論》的理論密切相關(guān)；所創(chuàng)“膜性瘀結(jié)”理論則是受到朱丹溪“脂膜源自全身”的啟發(fā)。他獨(dú)創(chuàng)性的提出一系列新概念，如“子宮的反饋?zhàn)饔谩薄ⅰ白訉m脈絡(luò)的脆性”、“膜性瘀結(jié)”、“瘀崩的特異性、多樣性、相關(guān)性”等，都是在深研中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)學(xué)知識(shí)，并融匯于醫(yī)療實(shí)踐中、不斷總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)。
原發(fā)性痛經(jīng)
痛經(jīng)指女性月經(jīng)期前后或在經(jīng)期間，出現(xiàn)周期性下腹部痙攣性疼痛、常痛引腰骶、痛劇昏厥，或者行經(jīng)末期經(jīng)凈后短時(shí)期內(nèi)小腹墜痛隱痛，影響日常生活者。其中經(jīng)過詳細(xì)婦科臨床檢查，未發(fā)生器質(zhì)性異常者，稱為原發(fā)性痛經(jīng)，亦謂之功能性痛經(jīng)。
原發(fā)性痛經(jīng)是青春期婦女中最常見的婦科疾患之一。發(fā)病率達(dá)30—50%，其中大約10%左右的患者由于月經(jīng)的疼痛，難以正常工作和生活，因而診治原發(fā)性痛經(jīng)對改善女性個(gè)體健康，提高工作效率、生活質(zhì)量、有著重要的意義。
痛經(jīng)之癥，前人稱“行經(jīng)腹痛”，最早記載見漢代《金匱要略方論·婦人雜病脈證并治》：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，”之中；至宋·《婦人良方大全·調(diào)經(jīng)門·月水行止腹痛》列出治療痛經(jīng)方溫經(jīng)湯，并責(zé)之“風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈”所致。后來《丹溪心法·婦人》指出痛經(jīng)有經(jīng)行作痛、經(jīng)后作痛分辨虛實(shí)。直至明、清時(shí)期《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)期腹痛》，對本病辨證作了較系統(tǒng)的論述，接著《宋氏女科秘書》、《傅青主女科》、《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》等對本病治法及方藥作了大量的探索。夏師縱貫前人對本病發(fā)生的認(rèn)識(shí)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)原發(fā)性痛經(jīng)可由子宮發(fā)育不全、子宮屈曲、宮頸管狹窄、子宮內(nèi)膜脫落、不良體態(tài)姿勢、體質(zhì)因素、變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)及精神因素等原因所致，認(rèn)為這與前人所提出的先天賦稟不足，后天風(fēng)冷、寒濕、氣滯瘀阻胞宮致使經(jīng)行腹痛頗相謀合。
有關(guān)痛經(jīng)的病因病機(jī)，夏師則認(rèn)為，本病起于初潮后，起初即痛經(jīng)或行經(jīng)1—2年后出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，按照《內(nèi)經(jīng)》中女性生長發(fā)育的階段特點(diǎn)，此時(shí)正應(yīng)是腎氣盛、天癸至的時(shí)期，若經(jīng)行疼痛、勢必首先要考慮腎與天癸系統(tǒng)的功能?！妒?jì)總錄》中論“室女月水來腹痛”中說“室女月水來腹痛者，以天癸乍至，榮衛(wèi)未和、心神不寧、間為寒氣所客，其血與氣不流利，致令月經(jīng)結(jié)搏于臍腹間，癘刺疼痛。”這一論說闡述初行經(jīng)時(shí)期，天癸剛至，心腎坎離之間尚未達(dá)到正常的調(diào)濟(jì)水平，寒凝胞脈，致使氣血失暢，發(fā)為腹痛。究其原因，多由稟賦不足、素體薄弱、腎氣欠盛、子宮發(fā)育不良、宮頸管狹窄，以致經(jīng)血排泄困難，不通則痛。
當(dāng)然由于氣血的運(yùn)行不暢所致“不通則痛”，因此治療痛經(jīng)著眼于“通則不痛”，無可非議，但是在臨床實(shí)踐過程中夏師注意到發(fā)生疼痛劇烈，以致暈厥者，除不通則痛外，還與心肝的因素有關(guān)?！端貑枴ね礄C(jī)十九條》并說“諸痛瘡瘍，皆屬于心”。說明一切疼痛，均與心腦神明有關(guān)，反過來說，心腦神明是主感疼痛的臟腑，且血脈亦屬心之所主，胞脈屬心而絡(luò)于胞中，行經(jīng)而腹痛，胞宮和胞絡(luò)、胞脈發(fā)生痙攣收縮，受到心腦神明的直接影響?！督饏T要略·心痛短氣病脈證治》“失脈當(dāng)取太過不及……所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！薄督饏T要略·腹?jié)M寒癥宿食痛脈證治》“寸口脈弦者，即脅下擬急而痛”，可見《金匱要略》以陰弦即尺脈弦，或小口脈弦者均主痛，弦脈者，一般屬于肝脈，說明疼痛與肝有關(guān)，夏師在臨床亦常告誡我們，痛經(jīng)患者尤其是疼痛劇烈者脈象出現(xiàn)弦象，或者弦緊，或者弦而不暢。由此可見氣血不通失暢，脈絡(luò)包括子宮雖收縮不伸，甚則痙攣狀收縮，再加上心肝因素的影響，從而發(fā)生疼痛。甚則暈厥。目前臨床上常有青春發(fā)育期女子，由于學(xué)習(xí)緊張、考試精神負(fù)擔(dān)，常招致心情壓抑，加上月經(jīng)初潮、心理不適，加重情緒之煩惱，或抑郁或恚怒，均致氣機(jī)郁滯，血行不暢，沖任氣血運(yùn)行受阻，經(jīng)血難以正常下泄發(fā)而為痛。
若因久居陰濕之地，或初行經(jīng)攝生不慎感寒淋雨，貪涼飲冷，或遷居寒冷之地，寒濕傷于下焦、客于胞宮，以致寒凝經(jīng)血、血行失暢，不通則痛。前人論痛經(jīng)多責(zé)之風(fēng)冷客于胞絡(luò)沖任。如《婦人大全良方·卷之一》寒氣客于血室，血凝不行，緒積血為氣所沖，新血與故血相搏所以發(fā)痛?！端貑枴づe痛論篇》“岐伯曰：寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮卷，縮卷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止”。后世注釋家認(rèn)為縮卷即收縮不伸，卷者曲也，絀急即卷縮如縫連也，也即是痙攣狀，炅者，熱也。明確地說，即感受寒涼后大小脈絡(luò)出現(xiàn)一種收縮痙攣狀態(tài)，是以發(fā)生疼痛經(jīng)。
若平素氣血不足，或母體妊育之時(shí)，胞宮內(nèi)營養(yǎng)欠缺，致成虛弱體質(zhì)，抑或幼年大病、重病，氣血虧損，沖任胞脈失養(yǎng)，不榮而痛，正如《景岳全書·婦人規(guī)》所曰：“凡婦人經(jīng)行作痛，挾虛者多，全實(shí)者少?！挥袣庋咎?，而血未得行者，亦每拒按，故于經(jīng)前亦常有此證。此以氣虛血滯，無力流通而然?！?nbsp;
夏師認(rèn)為，導(dǎo)致以上諸種病變，關(guān)鍵還在于腎虛與陰陽消長轉(zhuǎn)化，特別陽長至重這一方面有所失調(diào)，再加上心肝等因素，以致痛經(jīng)發(fā)作有一定頑固性。
原發(fā)性痛經(jīng)臨床特點(diǎn)，他認(rèn)為：
①發(fā)生于排卵周期，初潮或此后6～12個(gè)月發(fā)??；
②每次痛經(jīng)通常多在經(jīng)潮后發(fā)生，最早在經(jīng)前12小時(shí)出現(xiàn)，疼痛持續(xù)48～72小時(shí)；
③疼痛多呈痙攣性，位于恥骨聯(lián)合上，可放射至腰或大腿內(nèi)側(cè)；
④婦檢無陽性體征。
原發(fā)往痛經(jīng)的辨證，頗為重要，圍繞疼痛與經(jīng)血的關(guān)系，進(jìn)行具體的分析，夏師認(rèn)為痛經(jīng)辨證的要點(diǎn)，主要從以下幾個(gè)方面著眼。
1．從疼痛的性質(zhì)、程度上分析，如脹甚于痛，時(shí)痛時(shí)止，乃氣滯為主；痛甚于脹，持續(xù)性抽掣性痛、陣發(fā)往劇痛、乃血瘀為主；刺痛多為瘀熱證，少數(shù)可能為寒瘀證，甚者血虛證；跳痛乃熱瘀交阻，注意有無炎性病灶存在；絞痛、收縮痛，多為寒瘀證；綿綿隱痛、空痛、攣急性痛，按之疼痛減輕者，均為虛證；少腹及腰部酸冷性痛，喜熱按者，多為寒濕證；灼熱性痛，得熱痛劇者，多為熱證：下墜性痛有虛有實(shí)，經(jīng)行初期見此多為實(shí)，但常是本虛標(biāo)實(shí)證，經(jīng)行后期見此多為虛證。但臨床上極為復(fù)雜。如小腹脹痛劇烈，按之減輕，經(jīng)行將凈，墜痛劇烈，按之無益，這些均為虛實(shí)夾雜證，絕大多數(shù)屬于腎虛血瘀證，因此，不可拘泥于“經(jīng)前經(jīng)期痛屬實(shí)，經(jīng)后痛屬虛，疼痛劇烈拒按者屬實(shí)，疼痛較輕喜按者屬虛”之說
2．從疼痛發(fā)生的時(shí)間上分析，經(jīng)前小腹脹痛多屬氣滯，行經(jīng)腹痛多為血瘀，經(jīng)凈后腹痛多從虛論。但是經(jīng)期腹痛，還有初、中、未（或稱后）三個(gè)時(shí)期的區(qū)別．行經(jīng)第一天或者涉及第二天疼痛劇烈者，除因生理異?；?qū)m體前后屈曲，經(jīng)血不易排出外，一般作血瘀論治，行經(jīng)第2～3天疼痛劇烈者，血瘀較重，與腎陽脾氣之不足有關(guān)。行經(jīng)末期，或稱后期，疼痛一般較輕，就可作虛證論治。
3．從疼痛發(fā)生的部位上分析，一般來說小腹部是子宮所居之地，經(jīng)期發(fā)生疼痛：必與子宮血瘀有關(guān)；兩少腹脹痛又與肝郁氣滯有關(guān)；腰部疼痛，大多與腎有關(guān)；陰部、少腹部及乳房部抽掣痛，前人謂之吊陰痛，又必與肝腎有關(guān)，至于牽引腰骶、臀部，上沖胃脘等處疼痛，亦當(dāng)從有關(guān)經(jīng)絡(luò)臟腑所在部位分析。<返回頂部>
4．對一些無明顯病因的原發(fā)性痛經(jīng)，經(jīng)治而療效不明顯者，還須作基礎(chǔ)體溫測量、陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查雌激素水平、子宮內(nèi)膜活檢及內(nèi)分泌測定、以進(jìn)一步明確有無內(nèi)分泌功能障礙，而有助于陰陽氣血的辨證。有條件的地方可檢驗(yàn)前列腺素，結(jié)合辨病論治，更能提高療效。
本病治療以止痛為核心治療，因其病理機(jī)轉(zhuǎn)的虛實(shí)兩端，實(shí)則不通則痛，采用溫通法，得溫則行，寒得溫則散，瘀得溫則化之，所以溫通為治痛經(jīng)常用大法、其次止痛之法，夏師認(rèn)為其一宜溫，血得溫則行，得寒則凝，欲其通也，必須溫之，首選之藥如肉桂、艾葉、制附片、炮姜、吳茱萸、小茴香、川芎等。其二止痛，凡活血化瘀藥，如大黃庶蟲丸，用蟲類藥化瘀止痛，還有三七、血竭、石打穿等均屬此類；再是理氣止痛，如乳香、沒藥、延胡索、五靈脂、，石打穿、景天三七等止痛之品；其三鎮(zhèn)靜，前人曾有“諸痛瘡瘍，旨屬于心”之說，因此疼痛與心神關(guān)系極為密切，凡心情緊張、恐懼，對疼痛敏感者，其痛必劇，因此安定心神，藥用鎮(zhèn)靜，亦為要著，如鉤藤、紫貝齒、青龍齒、琥珀、延胡索等重劑皆有此效，宜加入痛經(jīng)方中；其四降低前列腺素含量，緩兵之計(jì)解子宮痙孿性收縮，才能真正地緩解痛經(jīng)。根據(jù)臨床觀察，延胡、乳香、沒藥、鉤藤、琥珀等所以能止痛，還包含著有程度不同降低前列腺素的作用。
痛經(jīng)偏重于寒濕者，可用《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》之吳茱萸湯加味，藥用吳茱萸、川桂枝、當(dāng)歸、赤芍，細(xì)辛、、藳本、干姜、防風(fēng)、木香、炙乳沒等，痛劇者屬加入全蝎、蜈蚣等品，肝經(jīng)郁火證一般應(yīng)用《傅青主女科》宣郁通經(jīng)湯而臨床上因其疼痛劇烈者，常加入金鈴子散，即金鈴子、延胡索等，如小腹冷感者。反佐肉桂或吳茱萸輕量。虛證性痛經(jīng)，就臨床來看、主要兩個(gè)方面：一是陰血虧虛，脈絡(luò)失養(yǎng)，宜重用歸、芍，加少量甘草；二是陽虛氣弱，出現(xiàn)氣虛壅而不暢，在溫陽補(bǔ)氣的前提下加木香、，延胡索即可；如屬氣虛下陷之墜痛者，黃芪，黨參必須重用，稍稍加入柴胡、升麻之類。
治療原發(fā)性痛經(jīng)，夏師認(rèn)為服藥時(shí)間頗為重要。經(jīng)間排卵期及行經(jīng)期是月經(jīng)周期中兩次重要的轉(zhuǎn)化時(shí)期，適時(shí)用藥，收效較好。尤其是經(jīng)間排卵期服補(bǔ)腎調(diào)氣血藥極為重要，如能使功能恢復(fù)正常，將大大減輕行經(jīng)期的腹痛。
臨床他對原發(fā)性痛經(jīng)具體證治方法是：
（1）腎虛瘀證：當(dāng)見有月經(jīng)后期，經(jīng)量少，經(jīng)色紫紅有血塊，經(jīng)行期第一日腹痛劇烈，伴腰酸膝軟、小便清長、初經(jīng)后即有月經(jīng)不調(diào)史，舌質(zhì)偏紅、苔白、脈細(xì)弦等癥狀，治用化瘀止痛，補(bǔ)腎通絡(luò)法；痛經(jīng)發(fā)作時(shí)，用艾附暖宮丸（《仁齋直指》）加減，藥如艾葉6克、香附10克、吳萸6克、川芎5克、赤芍10克、官桂5克、炒五香脂10克、炒玄胡12克、石見穿10克、枳殼12克、益母草12克、路路通12克。月經(jīng)干凈后，以補(bǔ)腎育宮湯加減，炒當(dāng)歸10克、炒白芍10克、淮山藥15克、熟地10克、川斷10克、菟絲子10克、紫河車10克、茺蔚子15克、川芎6克、肉蓯蓉6克、柏子仁10克；由月經(jīng)干凈后7天服至經(jīng)前3天停用。若伴胸脘不舒，納谷欠佳，去熟地、山藥，加用廣郁金10克、蘇梗10克、陳皮10克；小腹空墜、隱痛不已去柏子仁、熟地、加黃芪10克 蓋母草15克。
（2）氣滯血瘀證：當(dāng)見有行經(jīng)落后、量不多，色紫紅或紫暗、有小血塊、經(jīng)前小腹作痛，脹痛或重墜感明顯、拒按，胸悶乳脹，煩躁或抑郁，口唇紫色，脈細(xì)弦，舌苔薄黃。治用理氣疏肝，化瘀止痛法。對偏于氣滯，用加味烏藥湯加減，烏藥10克、制香附10、克炒玄胡10克、青皮10克、當(dāng)歸12克、赤芍10克、川牛膝10克、廣木香6克、枳殼10克、炒五靈脂10克、山楂12克。偏于血瘀，以膈下逐瘀湯加減，當(dāng)歸10克、赤芍10克、川芎5克、延胡10克、五靈脂10克、桃仁10克、紅花10克、烏藥、青皮10克、制香附10克、炒玄胡10克、枳殼10克、丹皮10克、甘草3克。經(jīng)前3天、至經(jīng)期，水煎分服，每日1劑。若頭痛眩暈加白蒺藜10克，勾藤15克；肝郁脾虛便者去當(dāng)歸，加炒白術(shù)10克，炮姜5克。子宮過度后傾后屈，經(jīng)血難以順利排出致痛者，服藥同時(shí)每日采用膝胸臥位1—2次，每次15分鐘，以糾正子宮位置，減輕痛經(jīng)程度。
（3）寒濕證：即有月經(jīng)落后而至，經(jīng)量少，色紫暗、夾有血塊，一般于行經(jīng)第一天小腹陣發(fā)劇痛，得熱則舒，形寒怕冷，關(guān)節(jié)酸痛，舌苔白膩，脈沉細(xì)。用溫經(jīng)散寒，活血止痛法治之；方選：少腹逐瘀湯加減，藥用吳萸6克、炒當(dāng)歸12克、川芎6克、黨參10克、肉桂6克、炒玄胡12克、艾葉6克半夏10克、阿膠9克、炒赤芍10克、生姜3克、炒五靈脂10克。經(jīng)前經(jīng)期水煎水服，每日1劑。如有胸脅脹痛加柴胡6克，青陳皮各6克，枳殼10克；關(guān)節(jié)酸痛加川桂枝5克，制附片6克，雞血藤20克。
（4）氣血虛弱證：常有后期或先期，經(jīng)量偏少，或有量多，色淡紅，無血塊，經(jīng)期及經(jīng)后小腹隱痛、墜痛，綿綿不休，面色少華，頭昏心悸，神疲乏力，食欲不振，經(jīng)行便溏，舌質(zhì)淡、苔薄、脈細(xì)弱。治宜益氣健脾，養(yǎng)血緩急止痛法；方選八珍湯加減；藥用：黨參15克 、白術(shù)10克、茯苓10克、炒當(dāng)歸10克、炒白芍20克、炙甘草5克、熟地10克、川芎5克、生炙黃芪各10克、炒玄胡10克 、 益母草15克。本證應(yīng)重用黨參、黃芪以益氣生血。夾有血塊腹痛者加失笑散10克，花蕊石15克；便溏嚴(yán)重，腹痛較著去當(dāng)歸、川芎，加煨木香6克，補(bǔ)骨脂10克，炒谷芽10克；夜寐不能，心脾虛者，加炙遠(yuǎn)志9克，夜交藤15克、合歡皮10克、大棗5個(gè)。
（5）肝郁化火證：常有月經(jīng)先期或先后不定期，經(jīng)量偏多，色紫紅有血塊，夾有粘液，經(jīng)前經(jīng)期少腹脹痛，熱灼性痛，刺痛，胸悶煩躁，口苦口渴，乳房脹痛，觸痛，溲少便結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃、脈細(xì)弦等癥，治宜清熱解郁，化瘀止痛法，方選宣郁通經(jīng)湯加減；藥用赤白芍各10克、炒當(dāng)歸10克、丹皮10克、柴胡5克、炒山梔9克、香附10克、郁金10克、黃芩10克、五靈脂10克；經(jīng)前3日開始水煎服，每日1劑，經(jīng)行則停。如有胸悶腹脹加青陳皮6克、，烏藥9克，頭眩目暈加天麻、菊花各9克。
（6）肝腎不足證：常見有月經(jīng)先期或后期，經(jīng)量偏多或少，色紅無血塊，小腹隱痛，頭昏腰酸，夜寐差，舌質(zhì)紅，脈細(xì)弦等癥，治宜調(diào)補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血止痛法，方選調(diào)肝湯加減；藥用山藥10克、阿膠10克、白芍10克、炒當(dāng)歸10克、山萸6克、巴戟天10克、川斷12克、甘草3克、枸杞子10克。經(jīng)行服至經(jīng)后3日停。腰骶疼痛加杜仲15克、狗脊12克，少腹疼痛引及兩脅疼痛加川楝子6克、延胡索12克。本證虛則不榮則痛，主要是腎氣不足或肝腎虧損，急則止痛之后，要顧護(hù)腎氣，幫助子宮發(fā)育，為治本之法。
以上證治當(dāng)中夏師認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)其治療的重點(diǎn)，尤其是青春后期，著重補(bǔ)腎調(diào)周。經(jīng)后期，滋陰養(yǎng)血，以歸芍地黃湯加減，奠定月經(jīng)周期中轉(zhuǎn)陽的物質(zhì)基礎(chǔ)。然而其重點(diǎn)應(yīng)掌握月經(jīng)周期后半期的調(diào)治，即經(jīng)間排卵期，經(jīng)前黃體期治療，有著重要的臨床意義。經(jīng)間排卵期，是重陰必陽、陰轉(zhuǎn)化為陽的重要時(shí)期，轉(zhuǎn)化順利，氣血活動(dòng)順暢，排出卵子、陽氣始旺，這是月經(jīng)周期中的節(jié)律活動(dòng)，也是陽長的奠基時(shí)刻。一般來說痛經(jīng)與有排卵有關(guān)，之所以有關(guān)者，緣排卵期及行經(jīng)期的轉(zhuǎn)化尚有欠順利之處，經(jīng)間期治療之所以重要，不僅是陰轉(zhuǎn)陽的順利，關(guān)鍵還在于轉(zhuǎn)陽，為陽長的奠定基礎(chǔ)。陽長之健康，包括經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽在內(nèi)，即有補(bǔ)陽的不足，又有調(diào)節(jié)陽長之有余，調(diào)節(jié)孕酮分泌，即一般所謂雙相調(diào)節(jié)作用，一般在經(jīng)間排卵期，運(yùn)用兵補(bǔ)腎促排卵湯，藥用炒當(dāng)歸、赤白芍、淮山藥、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、紫石英、紫河車、紅花、川芎等品；經(jīng)前期再從上方去川芎，加入鉤藤、制香附或炒柴胡、五靈脂、琥珀等類藥物；行經(jīng)期再予辨證施治。亦可以采用藥物抑制排卵，控制孕酮分泌。因?yàn)榭紤]到青春發(fā)育期，多采用補(bǔ)腎調(diào)氣血方藥，使之功能發(fā)揮正常，屆經(jīng)前或經(jīng)期，注意使子宮局部血液流暢，防止其局部痙攣性缺血，注意維生素B6類及其攝入，利用維生素B6促進(jìn)鎂離子(Mg++)透過細(xì)胞膜，增加胞漿內(nèi)Mg++濃度，治療原發(fā)性痛經(jīng)，一般每日量200mg，4周后可見紅細(xì)胞鎂含量增加。也可與鎂——氨基酸化合物合用，每種各100mg，日服2次，治療4—6個(gè)月，痛經(jīng)的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間均呈進(jìn)行性下降。
近年研究表明，原發(fā)性痛經(jīng)仍以子宮痙攣性收縮和病人劇烈疼痛密切相關(guān)，故緩和子宮攣急不必為止痛直接方法，藥物一般如在各證治方中加用芍藥甘草湯，痛劇他藥無效時(shí)加入蜈蚣、全蝎、地鄨蟲等蟲類解痙止痛藥。其他可采用溫針炙、針刺血海、三陰交，溫炙氣海、關(guān)元、子宮穴。
綜上所述，原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生，多因先天不足，稟賦虛弱、腎氣未盛、肝腎虧虛、子宮發(fā)育不良，或體態(tài)因素，子宮形狀屈曲，頸管狹窄，或氣血不足、體質(zhì)虛弱、胞脈失養(yǎng)，不榮而痛；再則多因寒濕積于胞宮，或情志傷肝、氣滯血瘀、血行不暢、不通則痛，此種疾患經(jīng)期沖任氣血變化，所以矛盾顯露，諸種病因而致病理各種變化，驟然發(fā)病，在非行經(jīng)期，沖任氣血平和，致病因素尚未能引起沖任，胞宮氣血局部變化，故不表現(xiàn)出疼痛。然而平時(shí)期的治療并非比行經(jīng)期治療而不屬重要，所以提倡“治未病”的觀點(diǎn)，利用中藥在排卵期促進(jìn)陰陽順利轉(zhuǎn)化協(xié)調(diào)陰陽，維持經(jīng)前期陽長至重高水平，以利于行經(jīng)期轉(zhuǎn)化?；蜥槍χ峦匆蛩兀瑪M治本之法，緩解這些促使子宮局部產(chǎn)生疼痛變化因素，達(dá)到止痛治療之目的。所以夏師對原發(fā)性痛經(jīng)的認(rèn)識(shí)及其治療，歸納起來即：經(jīng)行者及經(jīng)期止痛為治療之權(quán)宜之計(jì)，而經(jīng)后與平時(shí)期調(diào)整腎與諸臟之間陰陽平衡，加強(qiáng)肝腎涵養(yǎng)之功，促進(jìn)脾胃生化之源，交濟(jì)心腎陰陽平衡，從根本上消除病源，達(dá)到從根本上治療之目的。
[病案舉例] 洪某 女16歲 學(xué)生，月經(jīng)來潮前一、二天，鼻衄，色鮮紅伴有乳房脹痛。經(jīng)行量少，色鮮紅 ，無血塊，兩少腹疼痛，腰酸，頭痛目脹，口干苦，心中煩，舌紅、苔黃，脈細(xì)弦數(shù)。此乃腎陰不足，肝火熾盛，載血上行所致。治宜清肝瀉火，降逆止血為先。順經(jīng)湯合宣郁通經(jīng)湯加減：龍膽草、黃芩、梔子、生地、白芍、丹皮、淮牛膝各10克，茅根15克，延胡索6克，荊芥炭6克。服上藥3劑后，經(jīng)前鼻衄止，經(jīng)量增多，腹痛、頭痛諸癥均減輕。經(jīng)后，投予滋腎柔肝之品，方用二至地黃丸加減，治療3個(gè)月后，經(jīng)前鼻衄、經(jīng)行腹痛未見復(fù)發(fā)。肝經(jīng)郁火，本在于陰虛。其疼痛在于郁與火互見。郁則氣滯，逆則化火，火盛灼傷胞脈、胞絡(luò)或迫血妄行，故伴全經(jīng)。治當(dāng)看重清降，而經(jīng)后期應(yīng)從腎陰治療，方能鞏固。
[病案舉例] 盛某 女 28歲 已婚。經(jīng)行少腹痛已6年，婚后3年未孕。婦檢無異常。痛經(jīng)起于經(jīng)期淋雨之后，經(jīng)行小腹痛劇，痛時(shí)欲滾，拒按，得熱稍緩，經(jīng)量少，色紫黑，有血塊，血塊下后痛減，舌暗淡，苔薄白，脈細(xì)澀。乃為寒凝胞宮，氣滯血瘀，不通則痛。治宜溫經(jīng)散寒、活血化瘀，方用《婦人良方》溫經(jīng)湯加減：當(dāng)歸、赤芍、紅花、丹皮、香附、延胡索、三棱、五靈脂、蒲黃各10克，益母草30克，肉桂3克。經(jīng)前經(jīng)期服上藥7劑，當(dāng)月腹痛即減，經(jīng)后改服艾附暖宮丸，下次經(jīng)前及經(jīng)期以原方加減。治療2個(gè)月后，腹痛已愈，5個(gè)月后特來告之，已妊娠2個(gè)月。 此寒凝胞宮、氣滯血瘀型痛經(jīng)，經(jīng)前經(jīng)期以溫經(jīng)散寒、活血化瘀為治則，祛邪為主；經(jīng)后以溫腎調(diào)氣血，扶正為主。臨床使用，屢見效捷。
子宮內(nèi)膜異位癥
子宮內(nèi)膜異位癥，當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位，，這些異位的子宮內(nèi)膜組織在受卵巢內(nèi)分泌影響，亦呈周期性改變，因而引起所在部位的一系列病變。本病的發(fā)生的高峰在30～40歲，其實(shí)際發(fā)生率較臨床所見為多，因其他病在行婦科剖腹手術(shù)中，約有20～25%的患者有此病存在。近年來在世界范圍內(nèi)有上升趨勢，是目前常見婦科疾病之一。病變部位常限于盆腔， 80%在卵巢，其次為直腸陷凹及子宮骶骨韌帶，也可發(fā)生在身體的幾乎任何器官，子宮內(nèi)膜異位癥在組織學(xué)上是良性的，惡變是罕見的，但確有與癌瘤相似的侵犯能力，以致可廣泛破壞卵巢，引起輸卵管、膀胱、腸纖維化及變形，并造成腸道及輸卵管梗阻。屬于婦科領(lǐng)域難治病之一。
子宮內(nèi)膜異位癥屬中醫(yī)“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕”等范疇，本病的特點(diǎn)為經(jīng)期及行經(jīng)前后下腹脹痛，肛門作墜，疼痛劇烈，進(jìn)行性加劇，經(jīng)量甚少，或有量多，一般伴有不孕不育，類似古人所描述的血瘕。如《證治準(zhǔn)繩》所說：“血瘕之聚，……腰痛不可俯仰，……小腹里急苦痛，背膂疼，深達(dá)腰腹，……此病令人無子。”
本病多因正氣不足，腎虛氣弱，六淫外侵，七情內(nèi)傷或經(jīng)期、產(chǎn)后養(yǎng)息失調(diào)，余血流注于子宮沖任脈絡(luò)之外，或手術(shù)損傷等因素導(dǎo)致臟腑失和、氣血乖違，離經(jīng)之血不循常通，阻滯沖任而發(fā)生，其主要病理產(chǎn)物是痰、瘀，瘀血阻滯，不通則痛而見痛經(jīng)；痰瘀積久遂成癥瘕。
夏師認(rèn)為，本病主要是由于：腎陽虛弱，經(jīng)行感寒，或者經(jīng)期行經(jīng)不暢，余血蓄積，逆流于子宮之外，蘊(yùn)結(jié)于脈絡(luò)肌肉之間，形成本病。所以腎虛瘀結(jié)為之發(fā)病基礎(chǔ)，加之情志內(nèi)傷，肝郁氣滯，沖任氣血運(yùn)行不利而瘀滯不行而發(fā)病，或是由于體質(zhì)不足、脾胃虛弱，或者大產(chǎn)、流產(chǎn)后，正氣虛弱，氣虛下陷，瘀濁郁結(jié)于下所致；若病程較長，腎虛及脾，脾腎陽虛，脾失健運(yùn)，水濕不化，聚而成痰，痰滯胞絡(luò)，與血?dú)庀嘟Y(jié)，積而形成本病?？傊静〉闹饕獧C(jī)理是，腎虛氣弱，正氣不足，經(jīng)產(chǎn)余血濁液，流注于胞脈胞絡(luò)之中，泛溢于子宮之外，并隨著腎陰陽的消長轉(zhuǎn)化而發(fā)作。經(jīng)產(chǎn)余血，本屬于陰，因此，陰長則留瘀亦長，得陽長始有所化，因而亦出現(xiàn)消長的變化，異位的子宮內(nèi)膜不易吸收，不易消散，所以在臨床從屬難治的疾患。
由于以上的病理過程，在臨證夏師常要我們把握本病的臨床特征，如經(jīng)期或經(jīng)期前后小腹或少腹劇痛，進(jìn)行性加劇，伴腰骶部疼痛，可放射至陰道，會(huì)陰、肛門或大腿，常于月經(jīng)來潮前1～2月開始，經(jīng)期第一日最劇，后隨異位內(nèi)膜出血停止而逐漸緩解，至月經(jīng)干凈時(shí)消失。常有經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或周期紊亂，不孕史甚為常見。如果卵巢內(nèi)膜異位囊腫發(fā)生破裂，則可引起劇烈腹痛，并可伴有惡心、嘔吐、肛門墜脹感等。
在治療上本著急則治標(biāo),化瘀止痛；緩則治本,從臟腑論治,他提出補(bǔ)腎助陽,益氣補(bǔ)陽,疏肝寧心等法。具體方法，如急則治標(biāo),化瘀止痛,乃是經(jīng)前期內(nèi)異癥發(fā)作疼痛時(shí)常用的方法。由于內(nèi)異癥所致的痛經(jīng),常具有進(jìn)行性加劇, 疼痛劇烈時(shí)子宮呈痙攣狀收縮,換言之,即子宮呈痙攣狀收縮必然反應(yīng)出劇烈性疼痛,緩解痙攣的全蝎、蜈蚣,甚則地龍等止痙藥物,需要運(yùn)用。夏師自制了內(nèi)異止痛湯,藥用鉤藤15克,丹皮、紫貝齒先煎, 丹參、赤芍、川斷、肉桂、廣木香、五靈脂、元胡各12克,全蝎粉1.5克,蜈蚣粉1.5克(另吞)。一般經(jīng)前1天開始服,連服至3~5劑,或至經(jīng)凈停服。如疼痛雖然劇烈,但尚能忍受者,可去全蝎、蜈蚣,加入琥珀粉1.5克蜜調(diào)另吞,徐長卿9克；如出血量多者,可加入炒蒲公英9克,血蝎粉1.5克(另吞),荊芥炭6克。除此之外，由于疼痛劇烈，大多數(shù)患者有著恐懼緊張的心理狀態(tài),因而,在運(yùn)用活血化瘀、和絡(luò)止痛法時(shí)夏師主張加入寧心安神、鎮(zhèn)靜的藥物,以有利于止痛。緩則治本,即是在經(jīng)行之后,根據(jù)體質(zhì)類型和臨床表現(xiàn)的癥狀,可予補(bǔ)腎助陽,益氣補(bǔ)陽,疏肝寧心等法治療。
若腎虛瘀結(jié)證：見有經(jīng)行不暢，色紫黯，夾小血塊，或經(jīng)量過多，色紫紅有大血塊，少腹脹痛，拒按，痛甚則惡心嘔吐，四肢厥冷，面色蒼白，舌質(zhì)黯邊有瘀點(diǎn)，苔薄，脈弦。他常用活血化瘀，消癥止痛之法，治療方選琥珀散加減；藥如琥珀粉3克(分吞)，當(dāng)歸10克，赤芍10克，生蒲黃6克(包煎)，延胡索10克，肉桂3克(后下)三棱9克，莪術(shù)9克，制乳沒各6克，廣陳皮6克。經(jīng)前經(jīng)期水煎分服，每日1劑。如果癥見疼痛劇烈者加蜈蚣粉1.5克，全蝎粉1.5克(吞)；血量過多者加三七粉1.5克(吞)，醋炒五靈脂10克；小腹冷痛，經(jīng)前白帶偏多者加艾葉9克，吳茱萸6克，少腹刺痛，經(jīng)前黃帶多者，上方加敗醬草15克，紅藤15克，苡仁15克等。
若兼氣滯證，見經(jīng)行小腹脹痛難忍、拒按，月經(jīng)提前或錯(cuò)后，經(jīng)色紫紅，質(zhì)稠為血塊，量少，行而不暢。胸脅乳房脹痛，善嘆息，心煩易怒，舌黯或有瘀斑，脈澀或弦澀。治當(dāng)用疏肝解郁，化瘀止痛之法，治療方選血府逐瘀湯加減；藥如桃仁、紅花、川芎、柴胡、枳殼、川牛膝各10克，生地、白芍、當(dāng)歸各12克，桔梗、甘草各6克。此方宜經(jīng)前五天服至月經(jīng)期，水煎分服，每日1劑。方中可加地鱉蟲、昆布、海藻各12克，以軟堅(jiān)散結(jié)。如果癥見腹痛劇烈者加血竭(沖服)3克，三棱、莪術(shù)各10克，以逐瘀止痛；腹脹重者加青皮、香附各12克，以行氣消脹；出血量多者加敗醬草12克，三七粉3克(沖服)，以活血止血，病久化熱者加丹皮、黃芩、山梔子各12克，以清熱活血。
若兼氣虛證，見有經(jīng)后一二日或經(jīng)期小腹隱隱作痛，或小腹及陰部墜痛，常喜揉按，月經(jīng)量少色淡質(zhì)薄，但淋漓不盡，或神疲乏力，面色無華，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。 治宜益氣升陽，化瘀止痛之法，治療方選補(bǔ)中益氣湯加減；藥如黨參15克、黃芪15克、白術(shù)10克、陳皮6克、升麻5克、柴胡5克、當(dāng)歸、赤芍、五靈脂各10克，月經(jīng)期服至結(jié)束后1周，水煎分服，每日1劑。如小腹冷痛者加炮姜5克，肉桂5克、石見穿15克。
如果病程日久，痰瘀互結(jié)：癥見：腹部包塊或直腸陷凹及子宮骶骨韌帶處可觸及結(jié)節(jié)，經(jīng)行腹痛，形體偏胖，帶下量多，質(zhì)粘稠，月經(jīng)量少色暗，質(zhì)粘膩，頭暈心悸，胸悶泛惡，苔白膩，脈滑澀。治當(dāng)：蠲化痰濁，活血消瘀，方選蒼附導(dǎo)痰湯合血府逐瘀湯治療；藥如制蒼白術(shù)各10克，枳殼、全瓜萎各12克，桃仁、浙貝母、香附各10克，丹參、焦山楂、夏枯草各15克，生牡蠣、鱉甲各30克，薏苡仁20克。經(jīng)前3—5天時(shí)服，水煎每日1劑溫服；若痛經(jīng)劇烈者，加乳香、沒藥、川楝子、延胡索各10克，月經(jīng)量多兼夾血塊者，加蒲黃炭10克；便秘者，加大黃6克；寒結(jié)者，加白芥子6克；便溏者加白術(shù)6克；畏寒者，加桂枝3克；腰痛者加續(xù)斷10克，菟絲子12克；經(jīng)血不暢者，加當(dāng)歸10克，益母草15克。包塊較大者，應(yīng)接受手術(shù)治療。
子宮內(nèi)膜異位癥，夏師在較長期的觀察中,本病證雖以痰瘀為患,而與腎、肝、脾、及心神的功能失調(diào)相關(guān),尤其是腎陰陽的失衡有重要關(guān)系,因此,在治療上他提出以下幾種方法供參考運(yùn)用：
1．補(bǔ)腎助陽法的運(yùn)用。子宮內(nèi)膜異位癥的瘀結(jié)與腎陽不足有著重要的關(guān)系。陽氣不僅能推動(dòng)氣血的運(yùn)行,而且有助于瘀血的溶化與吸收,同時(shí)對水濕津液脂肪的代謝運(yùn)化也有著重要的作用,故陽不足,不僅能使血液滯成瘀,而且也易使水濕、脂肪代謝運(yùn)化障礙而有所積聚和凝結(jié)。他發(fā)現(xiàn)該病患者一般均有盆腔不同程度的積液,從而也證實(shí)陽氣不足,氣化不利,水濕、津液不運(yùn)的論點(diǎn)。曾經(jīng)觀察了33例內(nèi)異癥的基礎(chǔ)體溫,即BBT高溫相的變化,其中BBT高溫相失常者有4型。 I型：高溫相示緩慢上升明顯者,常與低溫相失常伴見； II型：高溫相偏短者,即高溫相持續(xù)8～10天者; III型：高溫相不穩(wěn)定,波動(dòng)在0.2～0.3℃之間; IV型:高溫相偏低,與低溫相溫差在0.2℃,故凡臨床上較劇之痛經(jīng),且呈進(jìn)行性加劇,及具有上述四型BBT高溫相失常之一者,且子宮內(nèi)膜抗體呈陽性者,可考慮診斷為子宮內(nèi)膜異位證。內(nèi)異證從BBT高溫相失常者亦可看出腎陽不足是本,痰瘀凝結(jié)是標(biāo)。他對“子宮內(nèi)膜異位性痛經(jīng)”的深有體會(huì)地指出：溫補(bǔ)腎陽,提高沖任氣血的通暢工作作用,是抑制內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展的有利措施。BBT高溫相的偏短、偏低、欠穩(wěn)定等四種失常類型,也有助于腎陽不足的診斷與辨治。運(yùn)用補(bǔ)腎助陽的方法,他根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提供選擇的方法,如毓麟珠,右歸丸,定坤丹及他所制的助孕湯等。其中淮山藥,川續(xù)斷,菟絲子,紫石英,肉蓯蓉等品,是為基本的常用藥。服藥后BBT高溫相得到程度不同的恢復(fù),一般行經(jīng)期均能有能控制或能縮短疼痛的發(fā)作。這說明溫補(bǔ)腎陽在治療中的重要意義,但是必須指出,補(bǔ)腎助陽,不能忽略結(jié)合補(bǔ)陰,此乃陰陽互根的關(guān)系,也即陰中求陽的道理。
2．益氣補(bǔ)陽法的運(yùn)用。據(jù)臨床觀察所得,內(nèi)異癥患者的確有存在著陽虛氣弱,脾腎不足,氣虛下陷的癥狀,常可見小腹與肛門墜脹,神疲乏力,大便易溏等。盡管墜脹墜痛未必就是氣虛,或者說是“瘀結(jié)”的反應(yīng),但伴見神疲乏力,大便易溏者,當(dāng)屬氣虛或兼有氣虛。曾經(jīng)有一例患者在服用較強(qiáng)的活血化瘀方藥后,小腹之墜脹墜痛更為明顯,用補(bǔ)氣藥后有所好轉(zhuǎn),說明此例墜脹墜痛是與氣虛有關(guān)。李東垣的補(bǔ)中益氣湯,張景岳的舉元煎,是最為常用方藥。他常在經(jīng)前經(jīng)期時(shí)亦常在一些活血化淤方藥中，加入黃芪、黨參、陳皮、尖丹草、升麻、柴胡等品，服藥后，對改善臨床癥狀，特別是小腹肛門的墜痛有明顯的作用，有一張姓患者，40歲，系子宮內(nèi)膜異位性痛經(jīng)5年余，體質(zhì)較弱，每逢經(jīng)前經(jīng)期及經(jīng)將凈時(shí)，小腹墜痛頻劇，且進(jìn)行性加劇，伴有腰酸神疲，經(jīng)前胸悶煩躁，乳房脹痛，行經(jīng)時(shí)大便溏薄，脈象細(xì)弦，舌質(zhì)淡紅邊紫，曾經(jīng)多次運(yùn)用活血化淤法的方藥，包括生化湯在內(nèi)，療效欠佳。不得不轉(zhuǎn)用香砂六胃湯、補(bǔ)中益氣湯，小腹墜脹有所改善，但進(jìn)步不大，求余診治，囑其測量BBT，觀察高溫相的變化，示高溫相不穩(wěn)定，且高溫相偏短，余始從腎陽虛論治，進(jìn)助陽消癥湯，BBT高溫相有所好轉(zhuǎn)，但痛經(jīng)未減，墜脹大為明顯，且伴有神疲乏力，很明顯陽虛氣弱夾有血瘀，因此，不得不在助陽消癥湯基礎(chǔ)上加入黃芪、黨參、甘草、陳皮、升麻等品，服藥后，小腹及肛門墜痛明顯減輕，續(xù)服3個(gè)月經(jīng)周期，基本上控制癥狀。但是必須指出，如果沒有脾弱氣虛下陷癥狀，就不必組合本法本方，特別是行經(jīng)期，免得影響月經(jīng)之排泄。
3．疏肝寧心法的應(yīng)用。疏肝寧心法在內(nèi)異證的治療中，是一個(gè)重要的兼治法，甚者在某一階段中也可算作是一個(gè)重要的治療方法。根據(jù)夏師臨床觀察，內(nèi)異癥患者兼夾心肝癥狀者，亦系為多見。雖然，心肝在本病中不占主要地位，但是不能忽略其對本病癥的形成和發(fā)展的一定影響，而且心肝在疼痛的發(fā)作上有重要的意義。所謂“諸痛瘡瘍，皆屬于心”“痛脈多弦，弦脈屬肝”，且心藏神，肝藏魂，神魂與精神意識(shí)的活動(dòng)有關(guān)，肝藏與沖脈亦密切相關(guān)，不僅藏血以支持血海不足，而且肝主疏瀉之功能亦差，肝氣疏泄不利，又將形成肝郁氣滯，沖任經(jīng)血之排泄必將受到影響，從而促進(jìn)血瘀形成和發(fā)展之可能，而更為重要的是肝郁氣滯，窒痹陽氣活動(dòng)，從而影響氣化，影響脾腎，不僅致瘀，且對水濕、痰脂之代謝不利，必將形成膜樣性血瘀，故在補(bǔ)腎助陽的同時(shí)，不可忽略心肝的重要性。因此，他常在補(bǔ)腎助陽，或益氣助陽法中，常須組合越鞠丸或逍遙散，同時(shí)加入合歡皮、鉤藤、遠(yuǎn)志、廣郁金、蓮子心等品，是治療本病必須組合的一種方法，不可忽視，而且告誡我們輔以心理疏導(dǎo)，要注意心理疏導(dǎo)的長期性、反復(fù)性、針對性等，才能獲取較好的臨床效果。
[病案舉例] 徐某 女 36歲 干部?；颊咦?8歲結(jié)婚后即患痛經(jīng)，伴月經(jīng)超前量多，經(jīng)前胸悶煩躁，乳房脹痛等癥。平時(shí)黃白帶多，4年前曾行子宮輸卵管造影術(shù)，診斷為“慢性附件炎，宮頸炎”，“左側(cè)輸卵管不通”。每經(jīng)行第2~3天疼痛加劇，排出血塊后痛減，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。陰血不足，肝郁氣滯，血瘀與濕熱交阻為患?，F(xiàn)值經(jīng)前，從清肝，解郁，逐瘀論治，方取丹梔逍遙散，大黃庶蟲丸加減。藥用當(dāng)歸，赤芍，五靈脂，丹皮各10克，大黃，庶蟲，三棱，莪術(shù)，紅花，柴胡各5克，桃仁，香附，劉寄奴，川楝子各10克，琥珀粉10（另吞）。治上治療后，經(jīng)期血塊減少，疼痛減輕，經(jīng)行4天即凈。之后服雞血藤膏、逍遙丸，癥情穩(wěn)定，平時(shí)疼痛好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)從經(jīng)間期經(jīng)前期論治，首重補(bǔ)腎助陽，清肝通絡(luò)藥用：當(dāng)歸，赤芍，白芍，川楝子，炒山藥，鹿角片，巴戟天，五靈脂各10克，天仙藤15克，菟絲子2克，小茴香3克。藥服2月，癥狀消失，隔月受孕，轉(zhuǎn)服補(bǔ)腎安胎方。
膜樣性痛經(jīng)
經(jīng)行小腹疼痛劇烈，甚則惡心嘔吐，四肢厥冷，并伴經(jīng)量過多，掉下腐肉樣血片(即子宮內(nèi)膜片狀脫離)，叫做膜樣性痛經(jīng)，或稱脫膜性痛經(jīng)，屬于功能性痛經(jīng)的范疇。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為當(dāng)子宮內(nèi)膜整塊排出時(shí)，則使子宮收縮增強(qiáng)，或出現(xiàn)不協(xié)調(diào)收縮而引起疼痛。
夏師針對這類病證，研究前人文獻(xiàn)，雖無膜樣性痛經(jīng)的專篇記載，但可見散在論述，早在朱丹溪的著作中，已經(jīng)有“脂膜閉塞胞宮”的描述。后世《葉氏女科證治》的“調(diào)經(jīng)”中所描述的“經(jīng)來成塊如蔥白色”、“經(jīng)來臭如腐肉”、“經(jīng)來如牛膜片”、“經(jīng)來下肉胞”等，與當(dāng)今臨床的膜樣性痛經(jīng)頗相吻合，而且認(rèn)識(shí)到本病證不同于一般痛經(jīng)。夏師根據(jù)長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)本病證有其病變特點(diǎn)和治療方法。
本病證的主要原因，他認(rèn)為在于腎或者涉及脾的陽氣不足，無法化解沖任子宮中的膜瘀和濕濁的蘊(yùn)結(jié)，以致于宮內(nèi)膜脫落而不能碎解，凝成內(nèi)膜狀。所以痛經(jīng)發(fā)作時(shí)出現(xiàn)較重的瘀濁證，但根本的原因在于腎陽脾氣的不足，也有寒凝沖任，肝郁夾瘀的。
臨證有因先天不足，稟賦薄弱，或者房勞過頻，勞損過度，以致腎陽偏虛，氣化不及，沖任流通欠佳，經(jīng)血與濕濁蘊(yùn)結(jié)在子宮，形成腎虛瘀濁證。若素體脾胃薄弱，中虛氣陷，或者飲食不節(jié)，勞逸失常脾虛氣弱，均致濕濁下流，沖任流通受阻，濕濁與經(jīng)血蘊(yùn)結(jié)于子宮，以致脾虛瘀濁證。倘若經(jīng)期或產(chǎn)后將息不利，或冒雨涉水，或久居寒濕之地，寒邪乘虛而入，陽氣被遏，胞宮失煦，氣血運(yùn)行不暢，沖任流阻受阻，于宮內(nèi)膜不能碎解，瘀結(jié)在子宮，責(zé)之寒凝沖任為患。平素情懷抑郁，肝氣郁結(jié)，郁而化火，血?dú)獠粫?，沖任流通受阻，濕濁不化，與經(jīng)血蘊(yùn)阻于子宮，可形成肝郁夾瘀證。
總之，子宮系于腎、沖任等隸屬于肝腎，又隸屬于脾胃、腎脾陽氣不足，寒凝沖任、肝氣郁遏，勢必影響沖任子宮的經(jīng)血流通?！秼D人良方》曾云：“腎氣全盛，沖任流通”，沖任不得應(yīng)時(shí)流通，必然導(dǎo)致瘀阻子宮。濕濁依賴腎陽氣之運(yùn)化和肝氣之疏泄，腎、脾肝之氣機(jī)失調(diào)，亦必將導(dǎo)致濕濁蘊(yùn)阻，與瘀血相合，凝結(jié)于子宮內(nèi)。經(jīng)行之時(shí)，瘀阻于內(nèi)，好血不得歸經(jīng)，是以形成腹痛、出血、內(nèi)膜片脫下等。
該病臨床常見，經(jīng)行第2—3天腹痛加劇，呈陣發(fā)性，出血量多，色紫紅有大血塊，夾有大片腐肉樣血塊，血塊下后疼痛減輕，出血減少。同時(shí)伴腰酸腿軟，胸悶煩躁，或乳房脹痛等癥狀。腐肉樣血塊呈膜狀，經(jīng)病理檢查提示為子宮內(nèi)膜組織，即為此病。夏師臨床同時(shí)囑患者測量基礎(chǔ)體溫，可出現(xiàn)高溫相不穩(wěn)定，偏短，偏低，血查孕酮值偏低。
臨證他根據(jù)疼痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)及經(jīng)血之色質(zhì)，結(jié)合年齡特點(diǎn)加以分析。其治療以活血化瘀治其標(biāo)，補(bǔ)腎健脾助氣治其本。在經(jīng)期重活血化瘀。平時(shí)宜補(bǔ)腎健脾助陽，并根據(jù)不同證型而靈活造方用藥。
他對腎虛瘀濁證，表現(xiàn)有經(jīng)行腹痛，量多，色紅，有大血塊，塊下則痛減，頭昏耳鳴，胸悶、乳脹、腰俞或腰骶酸楚，小腹冷痛，脈象沉細(xì)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩等癥狀者，治用補(bǔ)腎溫陽，逐瘀脫膜；取脫膜散加味方；藥如肉桂5克(后下)，五靈脂10克，三棱10克，莪術(shù)10克，川續(xù)斷10克，延胡索10克，丹皮10克，杜仲10克，益母草30克。經(jīng)前3天服至經(jīng)期結(jié)束，水煎分服，每日1劑。當(dāng)有小腹冷痛明顯的，加艾葉9克，吳萸3克；小腹脹痛明顯的加制香附9克，臺(tái)烏藥6克，出血特多的加血竭6克(沖服)，炒蒲黃8克(另包)。
若脾虛瘀濁證，表現(xiàn)有經(jīng)行小腹墜痛，量多色淡紅有內(nèi)膜片狀大血塊，塊下后，腹痛消失，出血減少，伴有頭昏神疲，納谷欠佳，脘腹痞脹，大便易溏，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)弱；采用補(bǔ)氣健脾，化瘀脫膜法；仿補(bǔ)中益氣湯加減；以黃芪15克，黨參15克，白術(shù)10克，茯苓10克，陳皮6克，炒柴胡5克，川續(xù)斷10克，延胡索10克，五靈脂10克，木香5克，益母草15克。令患者經(jīng)前期至行經(jīng)期水煎分服，每日服1劑。如胃脘脹痛，形體畏寒者加炮姜5克，肉桂3克(后下)；出血過多者加蒲黃10克(包煎)，參三七粉1.5克(另吞)；小腹墜脹明顯者加炙升麻5克，荊芥6克。
寒凝沖任證者，則見有經(jīng)行小腹冷痛難忍，量少色黯，月經(jīng)中挾有膜樣物。腹部喜熱拒按，畏寒肢冷，便溏，溲清長，舌苔白，脈沉緊；他常用溫經(jīng)化瘀，散寒止痛為法；少腹逐瘀湯加減，藥如當(dāng)歸、赤芍、五靈脂、元胡各10克，川芎、蒲黃、干姜、沒藥、小茴香、肉桂各6克；若寒邪重者加炮附子10克，以暖宮驅(qū)寒；疼痛重者加莪術(shù)、青皮各10克，郁金15克，以通經(jīng)止痛，如為青春期患者于方中加仙靈脾15克，巴戟天10克以溫腎助陽；生育期患者可于方中加紫石英30克，黃芪15克，以益氣扶陽。
對肝郁血瘀證，見有經(jīng)行小腹脹痛，或者少腹刺痛，量多色紅有內(nèi)膜片狀大血塊，塊下痛成，胸悶煩躁，乳房脹痛，大便艱，小便黃，平時(shí)黃白帶下多質(zhì)粘膩；脈弦，舌苔黃膩癥狀，他用清肝利濕，化瘀蛻膜；選金鈴子散合脫膜散加減；藥用：炒川楝子8克，炒延胡索10克，當(dāng)時(shí)10克，赤芍10克，三棱10克，莪術(shù)10克，五靈脂10克，炒柴胡5克，苡仁10克，丹皮10克，制香附9克；經(jīng)前一周至行經(jīng)期水煎分服，日服1劑。患者出現(xiàn)煩熱口干口苦者，加炒山梔6克，碧玉散10克(包煎)，腰俞酸楚者加川續(xù)斷10克，桑寄生10克；納欠苔膩者加制蒼術(shù)10克，青陳皮各6克。
夏師認(rèn)為，膜樣性痛經(jīng)，絕大多數(shù)責(zé)之陽氣虛血瘀滯，陽虛氣弱是本，血瘀凝滯是標(biāo)，但此標(biāo)與內(nèi)膜異位證之瘀結(jié)不同，此則可以通過活血化瘀湯排除，而化解，驅(qū)逐，非比內(nèi)膜異位之瘀結(jié)血瘕之易祛除的。本病證的治本，較之內(nèi)膜異位證之治本尤為重要。因?yàn)橹伪镜卯?dāng)，基本上可以解決問題，就不必治標(biāo)。在治療上，經(jīng)來成塊如蔥白色者，認(rèn)為是虛、冷，急服內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸丸，藥用續(xù)斷，肉蓯蓉、厚樸、阿膠、當(dāng)歸、白芷、干姜、熟地、香附、川芎等品溫陽散寒調(diào)經(jīng)；經(jīng)來臭如腐肉狀者，認(rèn)為血弱，結(jié)熱，停瘀，用龍骨丸合通瘀飲。藥用龍骨、海螵蛸、四物湯加黃芩、復(fù)合三棱、莪術(shù)、香附、豬苓、木通、生姜等治之；經(jīng)來如牛膜片者認(rèn)為血?dú)饨Y(jié)聚，用朱雄丸，即硃砂、雄黃、白茯苓、姜湯下；經(jīng)來下肉胞者，認(rèn)為氣血虛弱所致，用十全大補(bǔ)湯溫補(bǔ)之。雖然前人缺乏深入的認(rèn)識(shí)，但是已經(jīng)意識(shí)到痛的根本原因還在氣血陰陽的不足，所以著重在調(diào)補(bǔ)，并非全用活血化瘀的方法。當(dāng)然在經(jīng)行期間亦曾提出運(yùn)用三棱、莪術(shù)、香附、木通、豬苓、生姜等通瘀飲方藥，實(shí)乃急則治標(biāo)。他依據(jù)琥珀散及通瘀飲的方意，所制脫膜散，即三棱、莪術(shù)、五靈脂、肉桂四藥研末吞服，并在本方中再加當(dāng)歸、赤芍、川斷、廣木香、延胡、益母草組成逐瘀脫膜湯，是臨床上較為常用的方藥。上海中醫(yī)藥大學(xué)朱南蓀在《中醫(yī)雜志》(1995：(37)：13)上介紹的化膜湯藥用蒲黃、赤芍、三棱、莪術(shù)、青皮、生山楂、乳香、沒藥、血竭粉，在行經(jīng)期服用，的確亦有著化瘀止痛，控制出血的作用。但是本病證必須從腎、肝、脾胃論治，而且更以腎虛偏陽為主，調(diào)理月經(jīng)周期，恢復(fù)經(jīng)前期陽長的功能，即恢復(fù)正常的黃體功能。要求重視經(jīng)間排卵期的治療重陰轉(zhuǎn)陽，排卵正常，轉(zhuǎn)陽順利，陽長水平偏高，則瘀濁自能溶解，不治瘀而瘀自祛，乃為上策。如偏于脾虛氣弱者，則經(jīng)間排卵期在補(bǔ)腎調(diào)氣血促排卵的前提下，更重視健脾益氣的結(jié)合，甚或以此為主，將補(bǔ)腎降次。如偏于肝郁化火者，在經(jīng)間排卵期，亦更著重考慮溫肝解郁的治法，或者結(jié)合，或者按急則治標(biāo)處理，但亦必注意到月經(jīng)周期中的階段特點(diǎn)，盡可能做到全面確當(dāng)?shù)卣{(diào)理方藥。
[病案舉例] 宋某 女 30歲 醫(yī)師。痛經(jīng)發(fā)作3年，疼痛劇烈，待經(jīng)行第二、三天后，掉下爛肉樣血塊數(shù)枚，疼痛始止。隨痛經(jīng)而伴血壓偏高，所在醫(yī)院診刮病理檢驗(yàn)報(bào)告“膜樣痛經(jīng)”。曾住院用子宮收縮劑等法治療，效果不顯，婦科檢查，未見異常，刻下脈象弦細(xì)，舌質(zhì)偏紅，經(jīng)水來潮，頭暈、腰酸、胸悶、煩躁、乳房脹痛，小腹脹滿，有涼感，腰膝酸軟、乏力。證屬上熱下寒，腎虛肝郁化火，夾有瘀濁。當(dāng)經(jīng)期從急則治標(biāo)，逐瘀脫膜，稍佐清上溫下法調(diào)治，予脫膜散，血府逐瘀湯加減，藥用：當(dāng)歸10克，赤芍12克，熟地10克，桃仁10克，紅花5克，桔梗5克，柴胡5克，枳殼6克，木香5克，玄胡、鉤藤各10克。另吞服脫膜散，每次服3克，每日2次，經(jīng)行時(shí)改為3次，爛肉樣血塊掉下后停服。
經(jīng)上治療后，經(jīng)行第二日掉下爛肉樣血塊2枚，疼痛好轉(zhuǎn)。第三日法隨證變，法因出血較多，停脫膜散，改投化瘀止血方。處方：灸龜板30克，當(dāng)歸10克，赤芍10克，沙柴胡3克，灸升麻3克，蒲黃炭（包）10克，五靈脂10克，炒枳殼5克，震靈丹10克（分吞），益母草12克，7日經(jīng)凈，繼養(yǎng)血調(diào)氣以善后。如此調(diào)治2月，腹痛顯著減輕。
[病案舉例] 張某 女 25歲 未婚工人?；颊?8歲初潮后即有痛經(jīng)史，始則經(jīng)行量少，第3日量多，下爛肉樣血塊后腹痛緩解，淋瀝10日方凈，服益母草膏后，淋瀝好轉(zhuǎn)，痛經(jīng)稍減。3年后，因經(jīng)期涉水，感受寒涼，痛經(jīng)又作，其痛日劇，以至昏厥，曾用阿托品，安痛定等止痛，轉(zhuǎn)用黃體酮，伍以止痛止血之品連治3月，未見寸功，素體瘦弱，有胃下垂史（下垂14cm），婦科肛查：“子宮略小”。測理基礎(chǔ)體溫高相上升緩慢，病檢爛肉樣血塊為“子宮內(nèi)膜”。月經(jīng)超前，經(jīng)量始少后多，色淡紅，質(zhì)地清稀，但有爛肉樣血塊，伴有頭暈?zāi)炕ǎ貝炐臒?，夜寐欠佳，乳脹脅痛，腰疼怕冷，小便頻數(shù)，納欠神疲，舌質(zhì)淡紅，苔薄稍黃，脈細(xì)弦。證屬脾胃不足，氣虛血瘀。治當(dāng)益氣補(bǔ)腎，逐瘀脫膜。方用脫膜散加味，藥選當(dāng)歸，赤芍，制香附，玄胡，丹皮，三棱，莪術(shù)各10克，艾葉5克，續(xù)斷15克，黨參15克，合歡皮10克，益母草25克。另用琥珀粉3克，肉桂粉3克，五靈脂粉10克，配方，每次3克，每日2次。經(jīng)后調(diào)補(bǔ)脾胃，藥用當(dāng)歸，白芍，生地，熟地，黃芪，黨參，炒白術(shù)，菟絲子，仙靈脾各10克，陳皮，炙甘草各5克。
經(jīng)上處理后，腹痛有所減輕，但基礎(chǔ)體溫上升不滿意或推遲上升。轉(zhuǎn)予溫腎助陽為主，著重經(jīng)后期，經(jīng)間期調(diào)治，經(jīng)前經(jīng)期仍以脫膜散為主，同時(shí)配合針刺，連治3月，證情顯著好轉(zhuǎn)，排出爛肉樣血塊，僅綠豆大小。
閉經(jīng)
女性正常發(fā)育大約在14歲左右可見月經(jīng)初潮，但至此年齡第二性征尚未發(fā)育者，或已經(jīng)年逾18歲仍未來潮者，稱為原發(fā)性閉經(jīng)；初潮后復(fù)見月經(jīng)停閉達(dá)3個(gè)周期或時(shí)間超過6個(gè)月以上者，稱為繼發(fā)性閉經(jīng)。原發(fā)性閉經(jīng)多與遺傳學(xué)、性染色體核型及性分化異常等因素有關(guān)，繼發(fā)性閉經(jīng)則與下丘腦—垂體—性腺—子宮軸的異常有關(guān)，臨床上閉經(jīng)屬于病因復(fù)雜、病機(jī)錯(cuò)綜、難治病癥。
古醫(yī)籍早在《素問·陰陽別論》中謂之“女子不月”、“月事不來”、“血枯”等，并立治療血枯經(jīng)閉的四烏賊骨、蘆茹丸為方，此后諸多醫(yī)學(xué)均有論述。其分類按《景岳全書·婦人規(guī)》在血枯經(jīng)閉中將此分為虛實(shí)兩類，先天不足及后天損傷，以致經(jīng)水匱乏，血海空虛，呈虛性閉經(jīng)，若邪氣阻隔，胞脈壅塞，沖任阻滯，血海不滿不溢，又呈實(shí)性閉經(jīng)。目前臨證多將閉經(jīng)歸納為腎氣不足，肝腎虧損，氣血虛弱，陰虛血燥證為虛證，而氣滯血瘀、寒凝、痰濕等為實(shí)證。
夏師在臨床上，繼承前人之說，認(rèn)為臨證對閉經(jīng)首先注意其病史，包括雙親婚育史、家族史、既往病史、個(gè)人發(fā)育情況、月經(jīng)情況、閉經(jīng)時(shí)間、發(fā)病誘因、伴隨癥狀，婚育狀況以及目前計(jì)劃生育有關(guān)內(nèi)容。對于患者的精神、營養(yǎng)、體質(zhì)和發(fā)育狀態(tài)，如身高、體質(zhì)、指距皮膚、毛發(fā)、乳房發(fā)育等第二性征情況，結(jié)合婦科內(nèi)外生殖器檢查。原發(fā)性閉經(jīng)雖發(fā)病者少，僅占閉經(jīng)5%，但應(yīng)注意泌尿生殖竇畸形、陰蒂肥大及歷性畸形等難以用藥物調(diào)治的情況，繼發(fā)性閉經(jīng)則在排除全身性疾病前提下，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室的激素水平檢測評估月經(jīng)調(diào)節(jié)的下岳腦、重體、卵巢、子宮4個(gè)五一節(jié)的病理分區(qū)情況，進(jìn)行分別處理，為治療閉經(jīng)之前提，然后按“辨證求因”，針對具體病因病機(jī)，進(jìn)行調(diào)治。在臨床治療上，他突出把握其發(fā)發(fā)生的病理要素，采用中藥調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律，常收到較好的治療效果。
腎虛閉經(jīng)
腎虛導(dǎo)致閉經(jīng)，其病因，多因稟賦不足，腎氣未育，沖任失養(yǎng)，血海不得盈滿，經(jīng)血不能應(yīng)期而潮，夏師認(rèn)為，此乃是少女閉經(jīng)的主要原因。另一方面育齡期婦女如早婚早育、墮胎多產(chǎn)，或久病大病及腎以致腎精虧損，精血匱乏，源斷其流，子宮無血可下。病持日久，陰血耗傷，肝腎不足，腎水無以上承心，則心腦失養(yǎng)，陰陽衰竭；其次子宮失涵，胞脈胞絡(luò)損傷，亦致源斷其流，經(jīng)水不行。在這一方面，夏師認(rèn)為，女子有余于氣，不足于血、血與月經(jīng)休戚相關(guān)，其在“腎陰”即“天癸”的調(diào)節(jié)下，發(fā)揮其血的重要作用。張景岳以“元陰者，即無形之水，以長以立，天癸是也”。說明其能立宰人的生長發(fā)育，與內(nèi)分泌生殖激素作用一致，《傅青主女科》在月經(jīng)病證中多處論及“經(jīng)水出諸腎”，“腎水足則月經(jīng)多”，“腎水少則月經(jīng)少”，所以夏師歷來推崇此說，認(rèn)為女性之本血、陰、精也，血陰包括天癸腎水，為“精”而設(shè)，女子之“精”即在陰長基礎(chǔ)上發(fā)育成熟。月經(jīng)閉止，最基本點(diǎn)他認(rèn)為在于陰分不足。由此可產(chǎn)生一些變證，加重閉經(jīng)，如有“今氣上返肺，心氣不得下通，故月事不來”，及“月事不來者，胞脈閉也”之說，臨證夏師相當(dāng)重視閉經(jīng)與心（腦）之間關(guān)系，按照其創(chuàng)立的心腎—子宮軸學(xué)說的理論，腎水之通調(diào)，必賴心氣以泄降，所以他認(rèn)為心腎—子宮軸是調(diào)治腎虛閉經(jīng)的中心。在這一學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，他參考《校注婦人良方》的澤蘭葉湯及《濟(jì)陰綱目》的柏子仁丸丸，制成益腎通經(jīng)湯，藥用：柏子仁、丹參、川斷、熟地、懷中膝、澤蘭、當(dāng)歸、赤白芍、茺蔚子、苯草、炙鱉甲、紫河車等。該方對單純性腎虛性閉經(jīng)有一定效果，但若兼夾因素多，則仍有難以奏效之時(shí)，他經(jīng)反復(fù)實(shí)踐，再三推敲，結(jié)合時(shí)間醫(yī)學(xué)等，根據(jù)月經(jīng)周期的生物節(jié)律擬周期節(jié)律誘導(dǎo)法治療，其具體方法即為：經(jīng)后期補(bǔ)陰為主，稍佐助陽，以歸芍地黃湯治療，藥用：當(dāng)歸、白芍、熟地、山萸、山藥、丹皮、茯苓、紫河車等；用藥7—12天。此階段奠定陰分之基礎(chǔ)，夏師常曰除有明顯的脾腎陽虛，才能從陽虛論治，一般均以陰分為主，以順應(yīng)月經(jīng)周期經(jīng)后期的生理特點(diǎn)。接著是經(jīng)間排卵期，此期是重陰轉(zhuǎn)陽的關(guān)鍵時(shí)期，常用活血化瘀方法，藥如當(dāng)歸、丹參、赤芍、澤蘭、紅花、香附、茺蔚子、川芎、五靈脂、山楂等，近年他每在此法基礎(chǔ)之上加上補(bǔ)腎、滋陰、溫陽、活血法，藥如熟地、鹿角片、川斷、柏子仁、炙鱉甲、紫石英、仙靈脾等，并擬出驗(yàn)方補(bǔ)腎促排卵湯，為使排卵期順利轉(zhuǎn)化，配合寧神調(diào)心法，即對心肝氣郁、心神失寧、心肝氣不得下降，以致排卵不利的，用遠(yuǎn)志菖蒲飲，藥如：炙遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金、丹參、赤白芍、五靈脂、合歡皮、柏子仁、川斷、川芎、紫河車等；滋陰降火法，即對陰虛火旺所致的排卵加快，月經(jīng)先期量多，性急易躁，帶下偏多，面部痤瘡、用清經(jīng)散（《傅青主女科》）；清利濕熱法：針對濕熱壅阻下焦證，如盆腔炎、附件炎、宮頸炎等造成的炎癥性疾患，他用復(fù)方紅藤煎合四妙丸加減，藥如：紅藤、敗醬草、赤芍、丹參、制蒼術(shù)、黃柏、馬鞭草、牛膝、萹蓄、五靈脂、桑寄生等；補(bǔ)氣法，對于氣虛無力排卵者，在具有一定陰分水平基礎(chǔ)之上，常加用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、煨木香、砂仁等，此期一般3-5日屆入經(jīng)前期，改用補(bǔ)陽為主的方法，因?yàn)檫@一階段?？沙庶S體功能不健等，所以夏師擬有氣中補(bǔ)陽，血中補(bǔ)陽，陰陽兩補(bǔ)等方法，主方以毓麟珠為主，在經(jīng)前期末期結(jié)束，即經(jīng)前3日左右，加入疏肝理氣之品，或理氣通經(jīng)之味，如是調(diào)整月經(jīng)周期反反復(fù)復(fù)3個(gè)周期，間歇1月，再進(jìn)行3個(gè)周期，療效常較單純補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為好.
對于產(chǎn)時(shí)大出血而致的血枯閉經(jīng)，即西醫(yī)學(xué)所云“席漢氏綜合征”亦屬于腎虛閉經(jīng)之范疇，但周期臟腑實(shí)法受損陰竭陽衰，治之非易，以辨證論治角度，陰虛深重致竭為主者，可用益腎通經(jīng)湯，陽虛深重致衰微者，參考運(yùn)用參桂鹿茸丸（湯）加減。臨證夏師認(rèn)為本病證是陰精欲竭，陽氣大衰之本，又常同時(shí)表現(xiàn)脾胃虛弱，故治療先當(dāng)調(diào)理脾胃、扶助后天，以養(yǎng)先天，取當(dāng)歸建中湯加入太子參、黃芪、炙甘草、谷麥芽等品，待脾胃功能轉(zhuǎn)佳后，再從腎肝論治，大補(bǔ)精血，恢復(fù)其本。一般以血肉有情之品如柴河車、鹿角膠等持之應(yīng)用，可改善癥狀，但恢復(fù)月經(jīng)尚取決于病損程度。
痰濕閉經(jīng)
痰濕閉經(jīng)，是閉經(jīng)中常見的一種證型。其特點(diǎn)是表現(xiàn)形體肥胖，或伴浮腫，或伴多毛。痰濕之所以形成閉經(jīng)，或閉經(jīng)之后所以導(dǎo)致痰濕，有發(fā)展形成的演變過程，夏師認(rèn)為腎虛是本質(zhì)，痰濕僅是現(xiàn)象，而氣郁、血瘀亦是不可忽視的因素。
臨證他將痰濕閉經(jīng)分為三種證候。
2.1 腎陽偏虛 肥胖，或有浮腫，青春期及高齡婦女多見。常由月經(jīng)稀發(fā)漸至閉經(jīng)，甚則閉經(jīng)數(shù)年，腰膝酸軟，小腹有冷感，胸悶口膩多痰，性欲缺乏，脈細(xì)滑或細(xì)濡，舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩。婦科檢查可見子宮萎縮，或子宮小。測量基礎(chǔ)體溫單相，大都偏低，不足36.5℃，陰道涂片示激情素水平高度或中度低落。兼肝郁的，還可伴有煩躁易怒，腹脹便艱，基礎(chǔ)體溫單相、低相或偏高呈犬齒狀等。兼脾虛的，多見浮腫為主，胸悶口膩多痰，納欠，大便易溏，四肢疲乏無力；脾腎陽虛嚴(yán)懲者，還有腹脹便溏，形寒肢冷，乳房萎縮，陰毛脫落等。
2.2 陰虛肝郁 形體肥胖，越來越胖，月經(jīng)量少漸至閉經(jīng)，胸悶煩躁，口干口苦，?？┱程?，脘腹作脹，甚則腹脹便艱，有時(shí)心嘈，面部多脂，四肢口唇多毛，小便較少，舌苔黃白膩，脈細(xì)弦?；A(chǔ)體溫單相偏高，陰道涂片多示激情素水平中度低落，或輕度影響。偏于肝經(jīng)濕熱者，面如滿月，面部潮紅，胸悶煩躁，內(nèi)熱口苦，或時(shí)升火，納欠神疲，腹脹。
2.3血瘀成癥 大都是閉經(jīng)后肥胖，且越來越胖，呈漸進(jìn)性，偶有突發(fā)性，或肢端肥大。胸悶煩躁，口膩痰多，舌質(zhì)紫暗或有紫點(diǎn)，脈細(xì)弦或細(xì)澀。為了確定血癥據(jù)，應(yīng)做婦科檢查、X光蝶鞍攝片及其他有關(guān)檢查。
本病證的治療，不外減肥、通經(jīng)、調(diào)周三大原則，但必須與病因、性質(zhì)、辨治相結(jié)合。
所謂減肥 不能局限在化痰利濕方面，更重要的是按其病因論治。
腎陽偏虛論治 一是標(biāo)本同治，即補(bǔ)腎與化痰燥（利）濕合用，他常以二仙湯、人參鹿茸丸與蒼樸二陳湯合用，藥如仙靈脾、仙茅、巴戟天、鹿角片（霜）、川斷、菟絲子、制蒼術(shù)、川樸、陳皮、茯苓、制半夏、丹參等。二是標(biāo)本異治，急則治標(biāo)，先予化痰燥濕，他多選用蒼樸二陳湯、芎歸平胃丸加減，服用半月左右，再選用參茸丸、二仙湯類方藥以補(bǔ)腎助陽；或輪流交替服用，或補(bǔ)腎助陽予以湯劑，化痰燥濕予以丸劑，緩緩圖治。但必須注意在補(bǔ)腎助陽的長期治療中，伍以滋陰養(yǎng)血之品，更有利于腎陽的恢復(fù)。兼肝郁者，需要疏或溫清并用，用右歸丸合蒼附導(dǎo)痰湯，或合越鞠丸等治之。兼脾虛者，以溫腎健脾利水為要法，應(yīng)仿人參鹿茸丸、健固湯加入防己黃芪湯、或五皮飲一類方藥治之，脾腎陽虛者，可加入真武湯。臨證需要注意陰血不足的一面，免臻陽藥剛烈，耗傷陰份，時(shí)刻注意陰中求陽。
陰虛肝郁論治 當(dāng)以理氣解郁、化痰燥濕及滋陰養(yǎng)血法合治。他常用蒼附導(dǎo)痰湯或越鞠二陳湯合歸芍地黃丸，常用藥如制蒼術(shù)、制香附、制南星、陳皮、制半夏、茯苓、廣郁金、炒枳殼、丹參、全瓜蔞、澤瀉等品。如痰濁脂肪蘊(yùn)塞頗甚，大便秘結(jié)者，宜表里雙解、通泄為主，防風(fēng)通圣丸主之，或合歸芍地黃丸同服，或先治其實(shí)，后用歸芍地黃丸治其虛。如肝經(jīng)濕熱蘊(yùn)阻明顯者，可用龍膽瀉肝湯合六味地黃丸。
血癥論治 治療當(dāng)從化瘀消癥、燥濕化痰。一般常用桂枝茯苓丸合蒼附導(dǎo)痰湯，藥如：蒼術(shù)、香附、茯苓、全瓜蔞、海藻、炮山甲、莪、術(shù)、三棱、川桂枝、桃仁、丹皮、枳殼等。亦可以防風(fēng)通圣丸與大黃〈庶蟲〉蟲丸交替使用。他認(rèn)為如系腫瘤性疾病，從目前的治療來看，非朝夕所能圖功，且療效很不滿，有待今后繼續(xù)研究。
所謂通經(jīng)，只能解決月經(jīng)問題，才能真正杜絕痰濕的產(chǎn)生和發(fā)展。一般來說，通經(jīng)與神因論治是密切相關(guān)的，但亦有著某些區(qū)別。通經(jīng)并不在于逐瘀血，而在于調(diào)理氣血、寧心安神、引血下行，他認(rèn)為胞脈屬心而絡(luò)于胞中，心主血脈，因此，調(diào)血、引血下行需從心經(jīng)考慮。臨床所制之柏子仁丸合澤蘭湯，藥如柏子仁、卷柏、牛膝、澤蘭、當(dāng)歸、赤芍、茺蔚子、丹參等。大便溏者，當(dāng)去潤腸滑下之品。
所謂調(diào)周， 調(diào)理月經(jīng)周期，是治療閉經(jīng)的根本措施，痰濕閉經(jīng)亦不例外（但血癥所致痰濕閉經(jīng)不屬此范圍）。我們所使用的調(diào)周方法，是以陰陽消長的轉(zhuǎn)化規(guī)律作為思想指導(dǎo)。強(qiáng)調(diào)陰長、陽長的兩個(gè)重要時(shí)期，以補(bǔ)陰為主，奠定周期轉(zhuǎn)化所必須的物質(zhì)基礎(chǔ)。包括行經(jīng)期的末期在內(nèi)的半月左右，保證陰長至重，因而補(bǔ)陰養(yǎng)血，稍佐化痰，方取歸芍地黃湯合越鞠丸治之，其中熟地改生地，山萸肉易女貞子，同時(shí)加入川斷、菟絲子以促陰長。脾腎陽虛者，要在健脾益腎的前提下加入補(bǔ)陰之品，可用《傅青主婦科》的健固湯加入淮山藥、干地黃、黃精等品。在治療的同時(shí)均需測基礎(chǔ)體溫，檢查雌激素水平，如證實(shí)陰精充實(shí)者，可運(yùn)用補(bǔ)陽為主、調(diào)氣化瘀、誘導(dǎo)排卵的方法，他曾結(jié)合復(fù)方當(dāng)歸注射液連用5-7天、進(jìn)入經(jīng)前期，轉(zhuǎn)化為陽，以陽長為主，故治療當(dāng)以補(bǔ)陽為主，包括經(jīng)期在內(nèi)半月左右，陽長至重，再行轉(zhuǎn)化，而月經(jīng)來潮。一般補(bǔ)陽，有助于化痰濕，常選用毓麟珠，以川斷、菟絲子、紫河車、鹿角片、紫石英為主藥。但偏陰虛肝郁化火者，在經(jīng)前期治療中，既要照顧補(bǔ)陽，以適應(yīng)周期變化的特點(diǎn)，又當(dāng)以補(bǔ)陰清肝為主，可在滋腎生肝飲的基礎(chǔ)上加川斷、菟絲子及適量鹿角片。至于化痰減肥的防風(fēng)通圣丸、芎歸平胃丸及減肥的其他藥物，或針灸等均可同用。但夏師認(rèn)為調(diào)周恢復(fù)女性的生殖功能、恢復(fù)月經(jīng)周期的節(jié)律性變化是減肥的根本措施，是不容忽視的。至于由卵巢、腦垂體、腎上腺皮質(zhì)的腫瘤即血癥所致者，目前看來，尚以手術(shù)治療為宜。
經(jīng)間期出血
在兩次月經(jīng)次中間，即絪緼樂育之時(shí)，出現(xiàn)周期性的陰道出血，或者赤白帶下，稱為“經(jīng)間期出血”。在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)未設(shè)專論，僅散見于月經(jīng)先期，月經(jīng)量少，經(jīng)漏，赤白帶下與有關(guān)記載中。本病對應(yīng)于現(xiàn)西醫(yī)學(xué)稱之為“排卵期出血”，亦屬功能性子宮出血。據(jù)臨床觀察，多在月經(jīng)周期的第10～16天，即經(jīng)凈后7天左右少量陰道出血，多發(fā)生在大齡未婚青年。
本病病因病機(jī)主要是由于絪緼期元精充實(shí)，陽氣內(nèi)幼，加以腎陰不足，濕熱內(nèi)蘊(yùn)或瘀血內(nèi)留等因素動(dòng)血，便可引致陰道出血。
夏師認(rèn)為，這一時(shí)期的出血，與排卵不順利關(guān)系密切。若因稟賦不足，天癸不充，或房勞多產(chǎn)，或思慮操勞，欲眾偏熾，以臻腎陰不足，精血減少，但程度較輕，尚能應(yīng)時(shí)滋長，達(dá)到充盛，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化，精化為氣，陽氣內(nèi)動(dòng)，而呈絪緼之象，然究屬陰虛，轉(zhuǎn)化時(shí)陰虛不足，轉(zhuǎn)陽乏源，陰陽不接，兼之子宮沖任欠藏，是以出血；也有陰虛及陽，陽氣偏虛，難以統(tǒng)攝，出血反復(fù)延續(xù)，或陰后出血；或者未婚女子，年齡偏大，積想在心，或者急躁易怒，動(dòng)乎心肝，心肝氣郁化火，在轉(zhuǎn)化時(shí)，陽氣內(nèi)動(dòng)，郁火更甚，內(nèi)擾胞脈胞絡(luò)，動(dòng)乎血海，是以出血；或因外濕入侵，蘊(yùn)阻于胞絡(luò)沖任之間，繼而生熱；或心肝氣郁，克伐脾胃，不能化水谷之精微以生精血，反聚而生濕，下趨任帶二脈，蘊(yùn)而生熱；或體質(zhì)不足，經(jīng)產(chǎn)留瘀，瘀阻胞絡(luò)，或因七情內(nèi)傷，氣滯沖任，久而成瘀，絪緼之時(shí)，陽氣內(nèi)動(dòng)，血瘀與之搏結(jié)，胞絡(luò)傷損，以致出血。臨證夏師常又分經(jīng)間前期、中期和末期，其出血特點(diǎn)，經(jīng)間前期是陰精不充，轉(zhuǎn)化不利；陰精有所不足，轉(zhuǎn)化之后陽亦隨之而虛，不能統(tǒng)攝藏納，而為其后期出血；陽氣終未能復(fù)，尚可延續(xù)至經(jīng)前出血。
夏師認(rèn)為，本病的辨證，著重出血時(shí)間及色質(zhì)的辨別。一般應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)體溫所示圖線圖象及月經(jīng)周期中依次后移的日期，區(qū)分為經(jīng)間前期、經(jīng)間中期和經(jīng)間后期。經(jīng)間中期即經(jīng)凈后的第七天左右，基礎(chǔ)體溫高低相交替時(shí)。經(jīng)間前期指經(jīng)凈后第3—5天基礎(chǔ)體溫依然低相時(shí)。經(jīng)間后期出血發(fā)生于經(jīng)凈后10天左右，基礎(chǔ)體溫高相時(shí)的出血。經(jīng)間中期與經(jīng)間前期出血均與腎陰虛有關(guān)，但虛損的程度與轉(zhuǎn)化的時(shí)間有所不同，經(jīng)間后期出血與陰虛及陽，陽氣不足有關(guān)，結(jié)合苔脈，即可確定。此外還要辨別濕熱與血瘀兩個(gè)兼型。濕熱的辨證著重在赤白下，相雜而下，舌苔厚膩；血瘀的辨證，重在少腹作痛，出血的色紫暗及有血塊等證候。
治療上由于本病出血量較少，故應(yīng)以滋腎養(yǎng)血為主，佐以利濕化瘀，但必須注意到本證的病理特點(diǎn)及其陰陽互根的依賴性，故補(bǔ)陰不忘陽，選擇適當(dāng)?shù)难a(bǔ)陽藥物，也是非常重要的，但如陰虛及陽，陽虛為主者，亦要考慮在補(bǔ)陽的同時(shí)補(bǔ)陰，以保持陰這一基礎(chǔ)。夏師強(qiáng)調(diào)治療經(jīng)間期出血的重要意義并不在出血本身，而是在于促進(jìn)重陰轉(zhuǎn)陽的順利變化，亦即是誘導(dǎo)順利排卵，保證月經(jīng)周期質(zhì)的提高。
對本病腎陰虛證（主證型），治以滋陰清熱止血之法。夏師認(rèn)為：要提高陰精水平，使之達(dá)到重陰的要求，有兩方面的結(jié)合用藥極為重要。第一與補(bǔ)血相結(jié)合，實(shí)際上是以補(bǔ)血藥為基礎(chǔ)，同時(shí)腎精來源于腎，達(dá)于子宮沖任者，全賴血脈所致也，在子宮沖任等血脈中行其消長。根據(jù)《傅青主女科》養(yǎng)精神玉湯以四物養(yǎng)血，加山萸肉酸澀生精的組方特點(diǎn)，加入血肉有情之品，補(bǔ)養(yǎng)天癸，自創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)陰奠基湯，即歸芍地黃湯方加入鱉甲、紫河車等。第二與補(bǔ)陽相結(jié)合，即所謂“善補(bǔ)陰者，陽中求陰”，在補(bǔ)陰藥中加入川斷、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、鎮(zhèn)陽、黃芪、黨參等1~3味，有利于陰精的恢復(fù)和提高，水煎分服，經(jīng)凈后第5天開始服，至BBT上浮3天停服，若大便溏，去地黃，加炒白術(shù)10克、焦建曲10克；頭昏順熱，加鉤藤15克、地骨皮10克；兼郁火證，加蓮子心5克，醋炒紫胡5克，黑山梔10克，合歡皮9克；兼濕熱證，去地黃，加馬鞭草15克，苡仁15克，碧玉散（包煎）10克；兼血瘀證，去山萸肉，加五靈脂10克，紅花5克，丹參10克，山楂10克。
若屬腎陽偏重證，證見：經(jīng)間后期或者經(jīng)間中期出血，量少，色淡紅，無血塊，頭昏腰酸，神疲乏力，尿頻，大便或溏，脈細(xì)軟，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩。治以滋陰助陽，益氣攝血之法。根據(jù)“治陰不忘陽，善補(bǔ)陰者，必于陰中求陽”的原則，在補(bǔ)陽益氣的同時(shí)，加入淮山藥、熟地、白芍、山萸肉等1~2味藥，以保持陽能持續(xù)高漲。才用毓麟珠加減，藥如黨參10克，白術(shù)10克，茯苓10克，炙甘草6克，黑當(dāng)歸10克，白芍10克，干地黃10克，杜仲10克，菟絲子10克，鹿角霜10克，黃芪10克。水煎分服，經(jīng)凈后第7天始服，至BBT天上升第五天停服。若大便溏泄，次數(shù)較多者，上方去干地黃、當(dāng)歸，加砂仁9后下）5克，炮姜5克；伴有胸悶煩熱口渴的，上方去黃芪、黨參，加黑山梔9克，炒紫胡5克，丹皮炭10克。
若屬郁炎證，證見經(jīng)間中期或經(jīng)間前期出血，量稍多，色紅，或有小血塊。胸悶煩熱，頭昏頭痛，身熱口渴，夜寐不佳，大便秘結(jié)，小便黃赤，脈弦數(shù)，舌質(zhì)偏紅苔薄黃。夏師臨證發(fā)現(xiàn)此證患者多為大齡未婚女子，其發(fā)作與心理變化、情緒不暢有關(guān)。治療之法，清心肝解憂郁，首先疏導(dǎo)，從精神藥物雙管齊下，法療治之，并佐以滋陰養(yǎng)血，助陽等法，方用丹梔逍遙散加減。藥用黑山梔10克、丹皮炭10克、炒當(dāng)歸10克、白芍10克、鉤藤15克、醋炒柴胡5克、蓮子心3克、合歡皮10克、炙遠(yuǎn)志6克、茯苓10克、大小藥各10克、墨旱蓮10克，經(jīng)凈后第5天始服，至BBT上升第3天停服。若脾胃光弱，去當(dāng)歸、墨旱蓮，加炒白術(shù)10克，六曲10克；反復(fù)出血或出血稍多者，加地榆炭10克，側(cè)揚(yáng)葉炭10克；夜不安眠者，加炒棗仁9克，青龍齒（先煎）10克，黃蓮3克。同時(shí)配合心理疏導(dǎo)，若順燥失眠、精神刺激較大者，可配合鎮(zhèn)靜安明劑，或行靜松氣內(nèi)療法，以陰煩解郁，寧心安神，有助于腎陽天癸的恢復(fù)及控制出血。
若屬濕熱證，證見經(jīng)間期出血，量稍多，色紅質(zhì)粘稠，或赤白帶下，質(zhì)粘膩，或有臭穢氣，神疲乏力，周身酸楚，胸悶煩躁，納食較差，小便短赤，平時(shí)帶下甚多，色黃白，質(zhì)粘膩，少腹脹痛，脈才以清肝止淋湯加味，藥用炒當(dāng)歸10克，赤白芍各10克，生地10克，丹皮10克，黃柏10克，苡仁15克，澤瀉10克，赤小豆10克，碧玉散9包煎）10克，茯苓15克，大小薊各15克，水煎分服，經(jīng)凈后第7天服，至BBT上升第3天停服。若濕熱甚者，加入瞿麥9克，東前草10克，石帶6克，木通6克，滑石（包煎）10克，豬苓10克等；少腹脹痛明顯的，加入五靈脂10克，延胡10克；出血偏多者，加入側(cè)柏葉10克，椿根白皮10克。
若屬血瘀證，證見經(jīng)間期出血量多少不一，色紫黑有血塊，少腹脹痛或刺痛，胸悶煩躁，口齒不欲飲，舌質(zhì)略紅邊有累點(diǎn)，脈象細(xì)弦，治以化瘀和終止血。夏師指出，此處活血化瘀，有促發(fā)排卵之效，推動(dòng)陰精轉(zhuǎn)化為陽氣，使欲轉(zhuǎn)不能達(dá)到較快轉(zhuǎn)化。方用逐瘀止血湯加減，藥用生地10克、大黃6克、當(dāng)歸屬9克、赤芍10克、丹皮10克、炒枳殼6克、炙龜版（先煎）15克、五靈脂10克、山楂10克，水煎分服，經(jīng)凈后第5～7天始服，至BBT上升第3天停服，若夾有濕熱者，上方加紅藤15克、敗醬草15克、苡仁15~30克、延胡10克；大便溏薄者，去生地、大黃，加煨木香5克、炒白術(shù)10克，焦建曲10克；腰酸明顯者，上方加川斷10克，桑寄生15克，骨碎補(bǔ)6克。
夏師曾治一例較為頑固的經(jīng)間期出血病人，患者每于經(jīng)凈后5～7天，赤白帶下，繼則量增多，質(zhì)粘稠，腰酸頭暈，納欠神疲，小便較少，大便先干后溏，脈濡細(xì)，舌紅苔根黃白膩厚，曾服烏雞白鳳丸、六味地黃丸，經(jīng)間出血有所減少，但繼續(xù)服用后無效。用二至地黃丸、歸脾丸，經(jīng)間出血反有增多，BBT測定，低溫相偏高，高溫相推遲，有時(shí)延至月經(jīng)周期20—25天才能上升，高溫相后的3天，出血停止，顯系陰光脾弱，濕濁偏盛，蘊(yùn)而生熱，不利于重陰轉(zhuǎn)陽，治滋陰健脾為主，但亦要加重利濕祛濁，方藥如馬鞭草、萹蓄、車前子、澤瀉、碧玉散、淮山藥、龜版、墨旱蓮、炒白術(shù)、六曲、茯苓、川斷等，于經(jīng)后第3天開始服藥，至BBT上升后3天停服。如是之月治五月，病遂告痊，翌年舉一女。
夏師曾治一例較為頑固的經(jīng)間期出血病證，月經(jīng)周期一貫落后，每于經(jīng)凈后13～20天，相當(dāng)于周期的20～27天，出血較多，色紅無塊，腰酸腹痛，時(shí)夾白帶，予以滋陰清熱，涼血止血清后，月經(jīng)周期更為落后，不得不改弦更張，在滋陰法中加入助陽之品，如川斷、菟絲、巴戟天，另加炒當(dāng)歸、赤芍、五靈脂，并行復(fù)方當(dāng)歸注射液肌注，如斯調(diào)治3個(gè)月周期，經(jīng)間期出血痊愈，半年后得孕。但亦確有用活血化瘀藥后出血增多，影響轉(zhuǎn)化者，或者少數(shù)陰光血管脆弱之易出血者，不得不與止血固沖藥合用，前人在調(diào)治奇經(jīng)方藥中的通澀并施之法，如茜草、烏賊骨合用，《傅青主女科》之逐瘀止血湯中龜版、大黃同用，正是此意。
經(jīng)行前后諸證
經(jīng)行前后諸證，系經(jīng)行前后所出現(xiàn)的一系列癥候，諸如頭痛，乳房脹痛、發(fā)熱、泄瀉、煩燥等。因其與月經(jīng)周期變動(dòng)有關(guān)，故西醫(yī)學(xué)稱其為經(jīng)前期綜合征。本病周期性改變有很大的個(gè)體差異。僅約25%婦女無任何周期性異常出現(xiàn)。有統(tǒng)計(jì)表明18～45歲女中約有30%有中至重度的周期性情緒改變，約有10%需要給與治療，癥狀嚴(yán)重者占3%。西醫(yī)學(xué)對此多采用對癥治療方法，效果常不理想。
中醫(yī)學(xué)對于行經(jīng)前后諸證由于歷史原因，散在婦科、內(nèi)科各書中均有記載，尚缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。夏師結(jié)合婦女的生理特點(diǎn)，認(rèn)為本病的病機(jī)，主要應(yīng)從月經(jīng)期前后氣血的盛虧變化，從及患者素體的稟賦等方面進(jìn)行分析，行經(jīng)前后，體內(nèi)陰陽氣血處于不穩(wěn)定狀態(tài)，極易導(dǎo)致臟腑功能失常，出現(xiàn)氣機(jī)郁滯，氣火偏亢的局面。在治療方面獨(dú)樹一幟，他認(rèn)為月經(jīng)期前后以及經(jīng)期是整個(gè)周期演變陰陽消長的一個(gè)部分，是陰陽消長圓周運(yùn)動(dòng)中的一環(huán)，因而，不可孤立地看待它們。所以他強(qiáng)調(diào)將調(diào)周法貫穿應(yīng)用，按照月經(jīng)周期各階段的陰陽消長特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)治，以固其本。突出表現(xiàn)在經(jīng)前期的，則針對經(jīng)前期陽長陰消，消中有長，陽長較快，重陽較長的生理特點(diǎn)，以及易出現(xiàn)的陽長不及，重陽不夠成陽長太過，氣火偏旺等病理特點(diǎn)，進(jìn)行調(diào)治。
1． 經(jīng)行乳脹
經(jīng)行乳脹指每與經(jīng)前幾天甚或前半月左右，出現(xiàn)乳房乳頭脹痛，甚則不能觸及，似有硬結(jié)成有塊，經(jīng)凈后癥狀消失者。是經(jīng)行前后臨床諸證頗為多見的病癥。
經(jīng)行乳脹的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家主要認(rèn)為“乳房屬胃，乳頭屬肝”，情緒不歡，肝氣郁滯，木橫克土，所以經(jīng)前有胸脅脹悶，乳房脹痛等情況。氣機(jī)不暢，痰瘀阻滯，脈絡(luò)欠通以及肝腎精虧，乳絡(luò)失養(yǎng)為主因。而夏師則認(rèn)為多以兩大類為主。其一，經(jīng)前期為陽長至重的階段，沖任氣血充盛，心肝氣火偏旺，氣結(jié)血滯，乳絡(luò)不暢，即現(xiàn)是證；其二則與腎虛有關(guān)。腎氣不足，一則不能化腎水以涵養(yǎng)肝木，二則腎陽無力敷布，又不能助肝氣抒發(fā)，以致肝郁氣滯，加之腎陽偏虛，氣化欠利，水濕不運(yùn)，乳絡(luò)之間痰濕與肝郁氣滯相結(jié)為患，其中，夏師認(rèn)為臨床尤以后者為多見，并通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)前乳房脹痛的部位多在其局部的外上、外中，根據(jù)夏師的陰陽奇偶數(shù)列關(guān)系，此部位屬后天八卦的四陰卦處，屬陰，而經(jīng)行乳房脹痛多出現(xiàn)在經(jīng)前7天、5天、3天的時(shí)間內(nèi)，屬陽，此乃陰賴陽的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，說明正處在陰陽交錯(cuò)變動(dòng)之中。
在治療方面，對于經(jīng)前乳房脹痛的一般證候以疏肝理氣、通絡(luò)、止痛為主，逍遙散主之，或清肝解郁的丹梔逍遙散加入橘葉，八月札、綠萼梅等疏肝通絡(luò)之品。若兼有心氣不舒心火偏旺者，須加入清心寧神之品，如黃連、五靈脂、合歡皮等；若兼有痰濕阻絡(luò)者則須加入茯苓、貝母、牡蠣、陳皮等化痰之品。但對于腎虛偏陽者，夏師認(rèn)為補(bǔ)腎助陽，配合疏解氣機(jī)是治療本病之關(guān)鍵。既可以使陽長至重，重陽延續(xù)，使轉(zhuǎn)化順利，更有利于排出經(jīng)血、運(yùn)化水濕，不至于留痰留滯為患。臨床多用毓麟珠加入疏肝通絡(luò)化痰之品。藥用當(dāng)歸、赤白芍、淮山藥、山萸肉、炒丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、鹿角片、五靈脂、絲瓜絡(luò)、大貝母、綠萼梅等品。其中以鹿角片、大貝母、五靈脂、綠萼梅為主要藥物。此外，在治療過程中要注意觀察基礎(chǔ)體溫高溫相的變化，以指導(dǎo)助陽藥的應(yīng)用，有助于提高療效。
2．經(jīng)行身痛
經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)遍身疼痛，或肢體關(guān)節(jié)疼痛，隨月經(jīng)周期而發(fā)作者，稱為“經(jīng)行身痛”。夏師認(rèn)為經(jīng)行身痛主要為諸因影響營血，以致肢體關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)筋肉失卻濡養(yǎng)。臨床以血虛、血瘀兩類最為常見。
經(jīng)行身痛屬于血虛者，《女科百問》歸咎于氣血不足，謂之“外虧衛(wèi)氣之充養(yǎng)，內(nèi)乏榮血之灌溉，血?dú)獠蛔?，?jīng)候欲行，身體先痛也?！彼伢w營血虧虛，經(jīng)行時(shí)陰血下注血海，肢體百骸經(jīng)絡(luò)筋肉失于營血的充養(yǎng)，不榮則痛。治療上多選用黃芪桂枝五物湯為主，溫陽和營，養(yǎng)血和絡(luò)。該方溶桂枝湯、小建中湯于一爐，外祛風(fēng)寒以和營衛(wèi)，內(nèi)調(diào)陰陽從建中氣。如營血不足明顯者，配用人參養(yǎng)榮湯，從養(yǎng)血調(diào)營，柔筋和絡(luò)止痛。如肢體骨節(jié)疼痛明顯者，則加入雞血藤、炙甘草、干地龍等品和絡(luò)止痛，更好地控制身痛。
經(jīng)行身痛屬于血瘀者，多夾風(fēng)寒濕者為病。素體虛弱，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，稽留于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之間，寒凝血瘀，經(jīng)行時(shí)氣血下注子宮，而經(jīng)脈阻滯，氣血不暢，不通則痛。對于此型的治療，夏師認(rèn)為仍以虛為本，故在活血化瘀散寒止痛法中尤當(dāng)養(yǎng)血和絡(luò)，以固其本，臨證多選用趁痛散加減，藥用當(dāng)歸、黃花、白術(shù)、炙甘草、桂心、獨(dú)活、牛膝、生姜等。
夏師對經(jīng)行身痛認(rèn)為不同于痹證。痹證為風(fēng)、寒、濕所致，治療以從祛風(fēng)散寒除濕為主。而本證主要在于血虛、血瘀兩者，且兩者經(jīng)常合并為病，可同時(shí)兼夾風(fēng)寒濕而發(fā)病。故在扶正通絡(luò)的前提下，借用痹證方藥以通絡(luò)祛邪。
此外，臨床還有少數(shù)經(jīng)行身痛者與心肝氣郁有關(guān)。心情不舒或情緒緊張，以致心肝氣郁，內(nèi)不能協(xié)調(diào)肝脾氣血，外不能和諧營衛(wèi)，形成氣血營衛(wèi)不和，脈絡(luò)不暢，而出現(xiàn)經(jīng)行身痛。治當(dāng)疏肝解郁，調(diào)和營衛(wèi)。夏師臨床多選用逍遙散合桂枝湯，并加入雞血藤、廣郁金、鉤藤等和絡(luò)之品，方可起效。對于此類患者，夏師經(jīng)驗(yàn)，常在藥物治療前提下，配合心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮穩(wěn)定情緒，以收全功。
3．經(jīng)行頭痛
每逢經(jīng)期，或行經(jīng)前后出現(xiàn)以頭痛為主要證候的病癥，即為經(jīng)行頭痛。本病在《張氏醫(yī)通》中即有經(jīng)行輒頭痛的記載，認(rèn)為由痰濕血瘀所致。夏師則認(rèn)為經(jīng)行頭痛與內(nèi)科頭痛不同，其受月經(jīng)影響，且有周期性，所以血瘀、痰濕病理產(chǎn)物所致是證僅是局部現(xiàn)象，其整體調(diào)節(jié)必與心腎、子宮、沖任的功能有關(guān)，因此臨證不僅要從局部病變考慮，更要從整體加以調(diào)治。
頭為諸陽之會(huì)，五臟六腑之氣血皆上榮于頭，而足厥陰肝經(jīng)上巔絡(luò)腦。子宮沖任又與三陰三陽經(jīng)脈有關(guān)，發(fā)生主導(dǎo)因素在于肝經(jīng)循行之途，氣血陰陽的變更均易致本病發(fā)生。若素體本弱或脾虛化源不足，或失血傷陰，經(jīng)行前后或經(jīng)行期，陰血下注血海，腦竅相對不足，以至清竅失養(yǎng)，而欲頭痛；也可由于情志所傷，肝氣郁結(jié)，氣有余而化火，經(jīng)前沖脈氣旺，肝之氣易于上逆，侵犯清竅，而發(fā)頭痛；又或腎虛肝郁，久而血滯致病，脈絡(luò)壅阻，不通則痛；也有一種肝郁脾弱，水濕痰濁內(nèi)阻，竄入脈絡(luò)，上犯清竅而致頭痛。
夏師臨證尤強(qiáng)調(diào)整體功能失調(diào)的調(diào)治。他認(rèn)為之所以形成經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后發(fā)作者，主要與整體的陰陽消長轉(zhuǎn)化的過程中，有所失常而致病。若陰血不足，陽長欠佳，至經(jīng)前期陽長水平不足，重陽不及，難以載血上行，故致血虛頭痛；又或陰不足，氣火偏旺，經(jīng)前期陽長至重，因而易于觸動(dòng)，故肝經(jīng)氣火極易上升，易發(fā)生頭痛。經(jīng)后陽氣亦隨經(jīng)血下泄，腦竅空虛，則頭痛已；若平素氣陽不足，血脈流通不暢，子宮內(nèi)的瘀濁留駐，以致血瘀，氣不化津布液，停痰積液，經(jīng)前氣血變動(dòng)易隨沖氣經(jīng)脈上犯清竅，經(jīng)行之前而發(fā)為痰濁瘀血頭痛。由此可見疼痛的局部病變，實(shí)與陰陽消長轉(zhuǎn)化及其沖任督脈盛衰有關(guān)。
在臨床辨證方面，夏師認(rèn)為首先要辨別頭痛的部位。兩側(cè)頭痛，多為肝經(jīng)郁火；前額部疼痛，與陽明胃經(jīng)有關(guān)，多屬于氣火風(fēng)陽夾痰；后腦部疼痛，乃太陽經(jīng)與督脈經(jīng)部位，與風(fēng)濕或血瘀有關(guān)；頭巔作痛，乃督陽不足，常夾風(fēng)寒。其次是疼痛的性質(zhì)，如跳痛、脹痛、刺痛，一般屬熱證、實(shí)證，以風(fēng)火，或血瘀為多見，亦有血瘀夾痰濕者，收縮性疼痛劇烈者，屬于血瘀血寒者多；而綿綿隱痛、暈痛，多屬于虛證。再次疼痛發(fā)作的時(shí)間也有一定價(jià)值，清晨，上午痛甚，多為痰濕血瘀有關(guān)；下午或夜間痛甚多屬陰虛火旺；進(jìn)行性加劇，持續(xù)不已的頭痛，要注意腦部的子宮內(nèi)膜異位癥。
在治療方面，夏師強(qiáng)調(diào)經(jīng)前期的補(bǔ)腎助陽，以調(diào)周法為治療該病的根本方法。重陽得至，則本得以復(fù)。在治本的同時(shí)仍不可忘對于肝火、血瘀、血虛、痰濕四者的治療。對于肝火頭痛，除了清肝解郁止痛之外，還須注意兩種情況，其一是否夾有痰濕，如若夾有痰濕，必須化之，加入石菖蒲、白蒺藜、苦丁茶之類藥物，而非單純的丹梔逍遙散所能治。其二是否有肝陽肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。如有必須在養(yǎng)陰前提下，兼用潛陽熄用之法，用羚羊角、石決明、珍珠、白蒺藜、牡蠣等藥物，同時(shí)加強(qiáng)調(diào)經(jīng)、固經(jīng)，保經(jīng)血暢行，肝火隨經(jīng)血而下泄，并防經(jīng)血過多，陰血耗損，水不涵木，肝火更甚。對于血瘀頭痛者，必須活血化瘀，并根據(jù)“血得熱則行”之原理，加入艾葉、肉桂之品。若屬痰濕證型者，臨床多與肝火，血瘀證型兼見，須適用利濕化痰之法，甚則需重用利濕之品，使腦血管水腫消退，頭痛得以消失。
4．經(jīng)行吐衄
在月經(jīng)來潮前后或正值經(jīng)期，發(fā)生衄血、吐血，稱為經(jīng)行吐衄，又稱“倒經(jīng)”或“逆經(jīng)”，為臨床常見疾病之一，尤以青春期女性為多見。
《素問·至真要大論》載：“諸逆沖上，皆屬于火?！惫蕷v代醫(yī)家認(rèn)為本病的發(fā)生機(jī)理多為血熱而沖氣上逆，迫血旺行所致。對于經(jīng)行吐衄的病因病機(jī)，夏師認(rèn)為本病病因病機(jī)與三個(gè)方面有關(guān)。首先若肝氣郁結(jié)，相火內(nèi)盛，肝藏血而司血海，沖脈為血海，又隸屬于肝經(jīng)，經(jīng)行之時(shí)，沖氣旺盛，隨肝氣上逆，氣升血升，而發(fā)為吐衄。其二，腎陰虧虛，子宮沖任失于涵養(yǎng)，沖脈之氣上逆化火，灼傷血絡(luò)，發(fā)為吐衄。其三，還有部分患者是由腎虛肝郁，沖任失于通暢，氣血滯于子宮，積久成瘀，經(jīng)前經(jīng)期沖脈氣盛，以致氣機(jī)升逆，經(jīng)血隨沖脈之氣上逆，形成經(jīng)行吐衄。
經(jīng)行吐衄常常有反復(fù)發(fā)作，難以治愈的特點(diǎn)，夏師在補(bǔ)腎調(diào)周的基礎(chǔ)上，針對該病的特點(diǎn)采取以下幾種辨治方法。
（1）清肝降逆之法。該病臨床最常見的為肝郁化火證型，因而該法為治療本病的主要方法，重在通達(dá)月經(jīng)，清降氣火，稍加輕清止血。他以自擬倒經(jīng)湯。藥用丹參、牛膝、澤蘭、茺蔚子、炒丹皮、制香附、茅針花、荊芥炭、炒山梔、竹茹等。如苦大便秘結(jié)者，可加入大黃，既有清熱瀉下降火之作用，又可入血行瘀，導(dǎo)血下行，是火熱偏甚的經(jīng)行吐衄的要藥。若伴有胸悶氣短，可加入醋炒柴胡。由于本方性偏溫，故適合經(jīng)前陽長至重階段服用，而經(jīng)后陰長至重階段則不宜使用。
(2)補(bǔ)腎降逆之法。夏師宗《傅青主女科》的學(xué)術(shù)思想認(rèn)為本病之因在于肝郁化火，但其本仍在于腎虛。按照其順經(jīng)湯重用歸、芍、熟地之意，自擬出補(bǔ)腎降逆湯，標(biāo)本合治。藥用熟地、歸身、赤白芍、山藥、女貞子、丹皮、茯苓、紫河車、淮牛膝、茜草、牡蠣等，宜在經(jīng)后期使用，以助陰長至重。
(3)子宮內(nèi)膜異位癥的證治。由瘀血內(nèi)滯所致者，多可出現(xiàn)嚴(yán)重的經(jīng)行吐衄，頑固難治，作鼻腔粘膜組織檢驗(yàn)，部分屬于子宮內(nèi)膜異位與鼻腔，此時(shí)必須首先清除子宮內(nèi)膜異位病灶，根據(jù)肝旺、陰虛、陽虛等不同體質(zhì)和證型，選用倒經(jīng)湯、補(bǔ)腎降逆湯、血府逐瘀湯加入血竭、鱉甲、石打穿等消瘀化結(jié)之品，相輔相成，因證施用。除此之外，子宮內(nèi)膜異位癥，是受卵巢激素周期性變化的影響，與中醫(yī)的陰陽消長轉(zhuǎn)化的月節(jié)律有關(guān)。經(jīng)后期陰長，內(nèi)膜樣血瘀亦長，經(jīng)前期陽長，膜樣血瘀逐漸融化，因此，維持經(jīng)前期陽長對消除子宮內(nèi)膜異位性血瘀十分重要。臨床常應(yīng)用補(bǔ)腎助陽的經(jīng)前期方藥，來維持成延長經(jīng)前期的陽長，藥選景岳毓麟珠合血竭、五靈脂、石打穿等，但是，由于經(jīng)前期的特點(diǎn)，陽長常易激動(dòng)肝經(jīng)之火，出現(xiàn)氣火偏旺的證候，故需加入鉤藤、山梔、炒丹皮、白蒺藜等清肝降逆之品，以防火熱迫血妄行。而對于陰虛火旺體質(zhì)的患者，則只有運(yùn)用陰中求陽的方法來照顧到經(jīng)前期特點(diǎn)，防止不良反應(yīng)，方選歸芍地黃湯加入助陽之品，如鹿角片、仙靈脾等。
5．經(jīng)行口糜
經(jīng)期或經(jīng)行前后，口舌糜爛，每月如期反復(fù)發(fā)作者，稱為“經(jīng)行口糜”。 此病發(fā)于口舌，總因于熱。對其病理性質(zhì)，夏師認(rèn)為多為本虛標(biāo)實(shí)。本虛者，腎陰虛也；標(biāo)實(shí)者，胃熱熏蒸也，實(shí)際上為陰虛火旺與胃熱熏蒸并見。腎陰虛于下，經(jīng)前經(jīng)期，沖任氣盛，盛則化火，上犯于胃，胃本有熱，氣火相加，故使胃熱熏蒸，每至經(jīng)前經(jīng)期，出現(xiàn)胃熱熏蒸的證候，并常伴有心火升發(fā)，肝火上炎之癥狀。當(dāng)然，臨床也有較少的患者由于素體脾腎陽虛，或過食生冷，或多次流產(chǎn)，以致腎元耗損，虛陽上浮所致，此即李東垣的陰火論所指之證。
在治療上，夏師通常分兩步立法。在經(jīng)前經(jīng)期以清泄胃熱為主，佐以調(diào)肝平?jīng)_以治標(biāo)，通常選用四物湯合調(diào)胃承氣湯。但胃熱熏蒸常夾有濕濁，清泄胃熱必合利濕濁調(diào)氣機(jī)等法，常加入六一散、黃芩、澤瀉、廣藿香、碧玉散等藥。經(jīng)后期則以滋養(yǎng)腎陰為主，佐以涵沖柔肝以治本，選用歸芍地黃湯為主，以固本。對于陰虛火旺證型，夏師認(rèn)為以心火偏旺為主，即以舌尖糜爛為主要癥狀，故治療上清心火為主，以知柏地黃湯合導(dǎo)赤散，并加入如丹參、澤蘭等1～2味調(diào)經(jīng)藥。經(jīng)凈后則以六味地黃丸常服，以填腎陰，杜火源。此外，在治療過程中，滋陰降火，重在滋陰，長期應(yīng)選用甘寒、咸寒之品，而苦寒之品不宜久用，以防苦以生燥傷陰。在臨床治療中，尚有心肝郁火或濕熱實(shí)火之證，運(yùn)用大隊(duì)清火藥卻療效不佳，此時(shí)夏師根據(jù)“火郁發(fā)之”之意，少佐少量輕清疏解之品，如荊芥、桑葉、薄荷、防風(fēng)等，每可增加效果，對于火旺所致的陰道出血者，療效尤佳。
6．經(jīng)行泄瀉
婦女行經(jīng)期間，大便泄瀉，經(jīng)行即作，經(jīng)凈即止，稱為“經(jīng)行泄瀉”。本癥常與他癥兼夾出現(xiàn)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)前期由于水鈉潴留而引起內(nèi)臟組織器官充血水腫，當(dāng)腸粘膜水腫充血時(shí)則出現(xiàn)腹瀉。
對于經(jīng)行泄瀉，前人多從氣分立論，將此責(zé)之于脾虛、腎虛、肝郁三個(gè)證型。夏師臨證之時(shí)，則十分重視從腎而論。他認(rèn)為之所以出現(xiàn)周期性的泄瀉，是與月經(jīng)周期中腎之陰陽消長轉(zhuǎn)化有關(guān)的。經(jīng)前期為陽長至重階段，腎陽不足，重陽轉(zhuǎn)化欠佳，火不暖土，不能溫運(yùn)脾陽，屆時(shí)氣血下泄，脾虛則泄瀉作矣。此即《傅青主女科》在種子門中多處指出：“無腎中之火氣，則脾之氣不能化”，“蓋胃土非心火不能生，脾土非腎火不能化，心腎之火衰，則脾胃失生化之權(quán)?！贝送?，在經(jīng)前期陽長至重，重陽波動(dòng)持續(xù)5~7天，易激動(dòng)心肝氣火，特別是陰虛之體，肝氣偏甚，橫克脾土，則易致泄瀉。
在治療方面，夏師強(qiáng)調(diào)整體論治，將調(diào)周之法貫穿其中。在經(jīng)前經(jīng)期，補(bǔ)腎助陽，脾腎雙補(bǔ)，多選用《傅青主女科》的健固湯、溫土毓麟湯加減，藥用黨參、炒白術(shù)、淮山藥、神曲、茯苓、巴戟天、覆盆子、菟絲子、鹿角片等。若腎虛明顯者，尚需加入杜仲、補(bǔ)骨脂等品；若脾虛明顯者，則需加入煨木香、炙黃芪、砂仁、蔻仁等品。同時(shí)由于經(jīng)前期特別是經(jīng)前末期，氣郁癥狀頗為多見，因此常兼用理氣之品，不僅可以緩解癥狀，而且有助于調(diào)經(jīng)，首選香附，其次即為郁金、柴胡等。經(jīng)凈之后，則側(cè)重在調(diào)補(bǔ)脾腎，按照月經(jīng)周期的不同階段，陰陽消長特點(diǎn)加以調(diào)治。
絕經(jīng)前后諸證
有些婦女在自然絕經(jīng)前后，因腎氣衰，天癸竭,陰精不足，心肝失養(yǎng)，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或閉止，并且出現(xiàn)烘熱汗出，頭昏耳鳴，煩躁不安，心情憂郁，失眠心悸，神疲乏力等證候，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)之“絕經(jīng)期綜合征”，主要由于圍絕經(jīng)期精神心理、神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝變化，所引起的多器官系統(tǒng)的癥狀和體征的綜合癥候群。更年期婦女約1/3可通過神經(jīng)內(nèi)分泌的自我調(diào)節(jié)達(dá)到新的平衡而無自覺癥狀，2/3婦女則可出現(xiàn)一系列癥狀。隨著人口漸趨老齡化，絕經(jīng)前后病例的增多，日益為人們所重視。
古代醫(yī)籍并無本病的專篇論述，而是散見于“老年血崩”、“臟躁”、“百合病”等病證中。目前中醫(yī)對本病的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，集中一點(diǎn)，婦女腎氣漸衰，天癸將謁，腎中陰陽平衡失調(diào)，影響到心、肝、脾，從而發(fā)生一系列的病理變化，如腎陰不足，則心火上炎，心腎不交，或水不涵木，肝陽上亢；如腎陽不足，則火不暖土，中焦虛寒；陰陽偏盛偏衰之外，每多兼夾其它病理產(chǎn)物：性素憂郁，多兼氣滯，日久則轉(zhuǎn)為血瘀；肝脾失調(diào)，木郁克土，運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生，此為兼夾痰濁；或者水濕不運(yùn)，泛溢于肌表者，為兼水濕。治療以燮理陰陽為目的，輔以寧心、清肝、健脾、化痰、祛瘀，使患者平安渡過更年期。
西醫(yī)學(xué)對于本病多以對癥治療和激素替代療法為主，配合精神心理保健及全身疾病的防治，盡管其治療手段不斷豐富，心理保健日益受到重視，但因其治療上仍有一定的局限，尚難以廣泛運(yùn)用。
夏師集臨床經(jīng)驗(yàn)之萃，取西醫(yī)學(xué)診療之長，對本病的病因、病機(jī)、證治提出獨(dú)到見解，制方用藥頗具特色，特別對于寒熱并見，虛實(shí)錯(cuò)雜，病情反復(fù)的病例也感到棘手，或寒溫并投，或補(bǔ)瀉兼施，以下予以具體介紹。
1．病因病機(jī)
前人認(rèn)為，更年期腎氣漸衰，天癸將絕，沖任子宮功能減退，月經(jīng)漸趨失調(diào)而致斷絕，
原為女性生殖生理自然衰退的現(xiàn)象。但因有些婦女腎衰，天癸竭的過程或程度突然加速或加深，或因社會(huì)、心理因素的影響較強(qiáng)，或則自身體質(zhì)較差，或數(shù)脫血，或房勞多產(chǎn)，或勞心過度，或緊張不已，或生活缺乏規(guī)律，或長期失眠等，必然引起原本腎陰腎陽有所失衡的狀態(tài)的加劇。夏師認(rèn)為，本病90%以上屬于腎陰虛或偏陽虛。陰虛天癸竭乏，上則影響心肝，下則影響子宮，心肝失養(yǎng)。心肝兩藏，原為陰中之陽藏，心者君火也，肝者相火也，陰虛不能涵陽，水虧不能制火，心肝氣火偏旺，火旺不僅上擾神魂，出現(xiàn)情志異常，而且又將下擾子宮血海，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，天癸已竭，月經(jīng)已多半出現(xiàn)愆期閉經(jīng)。重于心者，必致心煩失眠，且心者，不僅主神明，而又主血脈，血脈失和，神魂失寧，自然又致烘熱出汗，胸悶心悸，怔忡不安等證；重于肝者，必致頭痛頭暈、焦躁忿怒、胸脅脹痛等證。但病發(fā)于心者多見，因?yàn)樽訉m、胞脈、胞絡(luò)下系于腎，上通于心，心腎子宮有著內(nèi)在的聯(lián)系。天癸既竭，子宮失養(yǎng)，經(jīng)血失調(diào)或閉止，則氣火不得隨經(jīng)血下泄，從而又將隨胞脈胞絡(luò)而擾乎心腎，使心腎更不得交濟(jì)，心腎子宮之間更加失和，形成這一時(shí)期特有的綜合征。另夏師指導(dǎo)臨床測定164例更年期綜合征陰虛火旺的患者發(fā)病時(shí)血中雌激素水平降低，腦垂體FSH和LH水平升高，兒茶酚胺或17—OHCS值也偏高，反應(yīng)在卵巢功能低下的同時(shí)，腦垂體促性腺激素以上中樞調(diào)節(jié)狀態(tài)的NH/E比值均增高，客觀地說明腎以及心在絕經(jīng)前后諸證中起著重要作用。因此夏師提出更年期綜合征的發(fā)生是心—腎—子宮軸紊亂所致。
夏師還認(rèn)為對本病病機(jī)認(rèn)識(shí)僅停留在一般的認(rèn)識(shí)是不夠的，其復(fù)雜性和反復(fù)性在于兼變證的復(fù)雜多樣。夏師指出在陰精不足的前提下，陽氣亦有所不足，若兼之稟賦陽虛氣弱，病程久曠，必及脾胃，脾胃失運(yùn)，水液脂肪等代謝不良，氣血輸轉(zhuǎn)不利將會(huì)產(chǎn)生痰濁、水濕、血瘀等病理物質(zhì)。
此外，夏師強(qiáng)調(diào)陰精的不足，常致骨髓不充，骨質(zhì)疏松，引起骨骼系統(tǒng)方面的衰退性疾病，是當(dāng)前調(diào)治更年期疾病應(yīng)重視的問題之一。陰精不足，津液虧少，所謂“腎主五液”，五液不充，不僅不能涵養(yǎng)皮膚肌肉，引起皮膚肌肉的枯燥松軟，而且亦將加速臟腑心腦組織的老化，出現(xiàn)明顯的衰退現(xiàn)象。
提到五液不充，自然會(huì)聯(lián)系到絕經(jīng)期干燥綜合征，此病臨床上屢見不鮮，常與絕經(jīng)期綜合征同時(shí)出現(xiàn)。夏師習(xí)慣將兩病分別論治，但籍于兩病的病因病機(jī)有許多相關(guān)之處，在此一并敘述。津液主柔主濡，津充則潤，津虧則燥。夏師認(rèn)為陰津灼傷故可致燥，燥盛化火又必灼津傷陰；陰津耗損則燥益甚，終致水火失調(diào)，虛熱內(nèi)生，陰津更耗，形成病理循環(huán)；或陰虛又夾脾虛濕濁，不僅影響治療，而且燥濕夾雜，以致燥者愈燥，濕者更濕耳。此型燥證最為多見，若病延日久，陰損及陽，則轉(zhuǎn)為陽虛內(nèi)燥證。除兩型之外，夏師還注意到瘀滯有時(shí)也是一個(gè)不容忽視的因素。他指出一旦氣血失運(yùn)，津液輸布障礙，不得上承或外布，聚濕凝痰，痰阻脈絡(luò)，結(jié)而成瘀。且腎陰虛子宮胞脈胞絡(luò)失養(yǎng)，經(jīng)血排泄失暢，亦致血瘀。瘀阻血?dú)饬餍胁粫?，津液不布，于是產(chǎn)生了瘀滯型內(nèi)燥證，即《金匱》所謂之干血者。
2．辨證分型
夏師以為，絕經(jīng)期綜合征以腎中陰陽偏虛為病因病機(jī)之根本，癥狀演變之總綱，雖常見多種復(fù)雜兼證，但分型論治時(shí)仍以陰陽虛證為主，結(jié)合寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜證候而辨治本病。
證型從本質(zhì)上，陰陽兩虛為之基本，陰虛者實(shí)為偏陰虛證，常表現(xiàn)陰虛火旺為多見，有月經(jīng)紊亂，經(jīng)量或多或少，經(jīng)色鮮紅，烘熱汗出，面部潮紅，心煩易激動(dòng)，精神憂郁，或亢奮，或頭昏耳鳴，或心悸失眠，或皮膚瘙癢、口干便艱，舌質(zhì)紅或舌尖紅，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)等癥狀。偏陽虛證，可見月經(jīng)后期，量少色淡紅，烘熱出汗，心煩易激動(dòng)，神疲乏力，面浮肢腫，或胃脘脹痛或大便溏泄，或夜寐多夢，或心慌怔忡，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈細(xì)或沉。
干燥綜合征之陰虛型臨床表現(xiàn)尚有：陰道干燥，帶下全無，或少量黃水粘液，并伴口干咽燥，唇干燥裂，目澀視昏，肌膚干燥，甚或甲錯(cuò)，形瘦色蒼，腰膝酸軟，倦怠無力，五心煩熱，齒浮牙松，納少便結(jié)。陽虛型除見一般內(nèi)燥證候外，多同時(shí)伴前述陽虛諸癥。瘀滯型可見月經(jīng)后期量少，色紫黑，有血塊，小腹痛。婦科檢查：或有子宮肌瘤，質(zhì)硬，陰道干燥，肌膚甲錯(cuò)干燥，口干舌燥，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，苔甚少或無苔，脈細(xì)澀。
寒熱錯(cuò)雜證的分析：（1）熱多寒少，重在心肝氣火偏旺，包括：①上下熱，中有輕寒，即心腎之火偏旺，兼有胃寒或脾胃虛寒，可見月經(jīng)偏多，烘熱出汗頻作，心煩寐差，口渴喜飲，心情不暢，時(shí)或煩燥，神不守舍。但又伴中脘作脹有冷感，喜熱按，或有胃病史，這種熱多寒少的病理變化，在治療上滋陰清熱法中亦應(yīng)照顧中焦虛寒的病變特點(diǎn)。②上中熱，下有輕寒，即陰虛心肝火旺，兼有輕度腎陽虛寒，可見月經(jīng)愆期，閉止，烘熱出汗頻作，頭昏頭痛，煩燥失眠，胸悶心悸，口渴咽干，情懷不暢，但又伴有小腹作脹，冷感，腰酸尿頻等，在治療上，滋陰清熱法中應(yīng)照顧腎中陽虛的一面。（2）熱少寒多，重在脾腎陽虛。夏師認(rèn)為：此類病證雖為少見，但臨床亦有所見。其表現(xiàn)形式可再分：①陽虛氣化不利，水濕潴留或泛溢，可見浮腫尿少、經(jīng)閉形寒、輕度烘熱出汗、頭昏煩躁、寐差、神疲等，治療當(dāng)以溫陽利水中照顧到清心安神等；②陽虛氣滯，血行不利，凝結(jié)為血瘀者，可見經(jīng)行腹痛，有膜樣血塊、腰酸、小腹冷感、輕度烘熱汗出、胸悶煩躁失眠等，治療亦當(dāng)補(bǔ)腎溫陽法，佐入清心化瘀的治療，才能更好地控制病情。③寒熱參半，陰陽紊亂，此型絕大部分是陰陽俱虛，肝熱脾寒的復(fù)雜病變。夏師認(rèn)為除少數(shù)屬于陰陽衰竭病情發(fā)展的終末階段外，大多是病變過程中的短暫相持時(shí)期，隨病情的發(fā)展，將讓位于偏陽虛寒為主，或偏陰虛熱為主的偏盛狀態(tài)。
3．臨證選方用藥
本病主要治法按照發(fā)作時(shí)調(diào)心，以心血(脈)心神為主論治，但要兼顧其腎，平時(shí)以調(diào)補(bǔ)肝腎為主，兼以調(diào)心。陰虛者，滋陰清降，陽虛者，溫陽寧心，如兼有痰濁、血瘀、水濕者，隨證加減運(yùn)用。
(1)陰虛火旺，偏陰虛者證治，治擬滋陰清心，夏師自擬滋腎清心湯，藥如勾藤15克、丹皮10克、蓮子芯5克、淮山藥、山萸肉、熟地、茯苓、紫貝齒(先煎)各10克、浮小麥30克(包煎)。此方滋腎清心，主要還在于安定心神心血，方中勾藤、丹皮、蓮子心、紫貝齒、浮小麥乃清降心肝氣火之藥，心肝氣火平則神魂自寧，但更年期腎虛是本，故當(dāng)補(bǔ)腎滋陰，藥用熟地、山藥、山萸肉之屬，心腎合治，以心為主乃本方之意。
夏師常用的加減方藥為：烘熱加劇，發(fā)作較頻者，上方應(yīng)加入黃連3克，炙龜板15克(先煎)，炙鱉甲15克(先煎)，炙地骨皮10克；出汗多者，上方加白芍10克，五味子6克，煅牡蠣20克(先煎)；眩暈明顯者，上方加石決明15克（先煎），煨天麻6克，白蒺藜10克，伴浮腫者應(yīng)加車前子10克(包煎)，澤瀉10克，澤蘭10克；煩躁失眠者，上方加炒梔子10克，炙龜板15克(先煎)，炒酸棗仁6克，龍齒10克(先煎)，伴痰多者再加膽南星10克，竹瀝1匙，炙遠(yuǎn)志6克。5.精神憂郁，情緒低落，悲傷欲哭者，上方加廣郁金9克，合歡皮10克，娑羅子10克；健忘顯著者，上方加制首烏10克，炙龜板15克（先煎），墨魚15克，枸杞子15克等；伴痰濁者尚需加入茯苓10克，陳膽星10克，炙遠(yuǎn)志6克。皮膚風(fēng)燥者，上方加入麥冬6克，玄參15克，鱉甲膠10克(燉沖溶入)，龜板膠10克(燉沖)，枸杞子10克。
(2)偏陽虛證治，治擬溫腎健脾，清肝寧心，夏師自擬溫腎寧心湯，藥如仙靈脾、仙茅各9克，肉桂(后下)3～5克，黨參15克，炒白術(shù)、連皮茯苓各10克，勾藤15克，丹皮12克，紫貝齒(先煎)10克，黃蓮3克，廣木香5克，川斷10克。本方寒熱并用，補(bǔ)理兼施，符合更年期的生理病理特點(diǎn)之要求。方中二仙、川斷、肉桂以溫腎的，黨參、白術(shù)、茯苓健脾利水，是方中的主要部分，但又有心肝火旺，神魂失寧的見癥，故必加勾藤、丹皮、紫貝齒、黃連以清肝寧神，黃連、肉桂相合為交泰丸，原治心腎不交，神不安舍之病證，故合之而達(dá)到溫腎健脾，清肝寧心之作用。
夏師常用的加減方藥為：腹脹便溏者，上方加入煨木香5克，砂仁3克(后下)，炮姜5克；胃脘脹痛，納食欠佳者，上方加入陳皮6克，高良姜3克，制香附6克，娑羅子9克；浮腫明顯者，上方加入制附片6克，車前子10克，澤瀉10克，冬瓜皮10克，澤蘭葉10克；肥胖明顯者，上方加入制蒼術(shù)10克，炒枳殼10克，荷葉5克；神疲乏力明顯者，上方黨參加至10克，加炙升麻3克，炙甘草6克；腰酸形寒者，上方加杜仲10克；肌肉骨節(jié)酸痛，加入雞血藤15克，骨碎補(bǔ)10克，干地龍10克，杜仲10克，牛膝10克；骨質(zhì)疏松，骨刺作痛，上方應(yīng)加龜板15克，牛膝10克，骨碎補(bǔ)10克，杜仲10克，狗脊10克等服之。
如前所述，烘熱出汗是絕經(jīng)期綜合征是最突出的一個(gè)癥狀，夏師以此癥為中心，對其辨治作詳細(xì)探討，并總結(jié)出一套臨證規(guī)律。他通過對定時(shí)烘熱出汗患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)陰虛烘熱證多在午后夜間發(fā)生；陽虛烘熱證多發(fā)生在上午或早晨。且烘熱出汗的反復(fù)發(fā)作與情緒激動(dòng)、精神緊張密切相關(guān)。降火之法夏師又細(xì)分三則：一是咸寒瀉火，如炙知母、炒黃柏，咸秋石。即取知柏地黃湯意或大補(bǔ)陰丸一類方藥，從腎論治，偏于清降；二是甘寒清虛熱，如地骨皮、丹皮、白薇、青蒿、胡黃連等，即取兩地湯意，亦是從腎論治；三是清降心肝之火，兼以滋水養(yǎng)陰，乃心腎合治，如滋腎清心湯之屬。滋腎與清心合治，療效頗佳。其中一例患者，烘熱三年，經(jīng)用滋陰降火及更年安等治療，療效不顯，轉(zhuǎn)用清虛熱的兩地湯治療亦不應(yīng)手。該患者精神緊張，情緒躁動(dòng)，夜不能寐。夏師認(rèn)為陰分雖虛，但心肝氣火頗旺，有升無降，先當(dāng)從清熄鎮(zhèn)降火肝氣火論治，取滋腎寧清湯治之，藥用炒棗仁、靈磁石、青龍齒、黃連、蓮子心、鉤藤、炙龜版、合歡皮、黛燈心等，外加心理疏導(dǎo)，連診三次，藥用15劑， 寐漸佳，烘熱基本控制，再予滋陰補(bǔ)腎的三甲地黃湯以資鞏固。
夏師對于偏陽虛的烘熱證，在治療上除了要脾腎兼顧，溫陽健脾外，尚需針對烘熱特點(diǎn)，合用清降心肝氣火治之。夏師曾治一例祝某，年48歲，原為陰虛火旺證，逐漸演變?yōu)槠柼撟C型，伴有較明顯的眩暈失眠，浮腫便溏，投予溫腎寧心湯加入交泰丸服20劑，浮腫便溏眩暈基本痊愈，烘熱亦較少發(fā)作，仍轉(zhuǎn)入偏陰虛論治，取六味地黃湯加入炙龜板、炒白術(shù)、鉤藤、合歡皮、龍齒、炮姜等善后調(diào)理。經(jīng)半年觀察病已痊愈。
就絕經(jīng)期綜合征而言，陰虛或偏陰虛占有主導(dǎo)地位，因此以熱為主者，極為常見，但對于寒熱參半，陰陽紊亂的患者，在治療上一般得同時(shí)兼顧，但在具體選方用藥上要盡可能避免相互間有沖突性，即矛盾性，而且要注意到寒熱間的臟腑歸經(jīng)學(xué)說，使滋陰清熱不影響到祛寒，祛寒溫陽不影響到清熱的一面，才能獲得較好的效果。
絕經(jīng)期干燥綜合征的病因病機(jī)與更年期綜合征有許多相關(guān)之處，但又有本身辨治特點(diǎn)，夏師治療此病經(jīng)驗(yàn)頗有獨(dú)到之處。如陰虛型，主要以補(bǔ)養(yǎng)肝腎之陰，佐以寧心安神，務(wù)求降其火，制其動(dòng)。選方以二甲地黃湯或滋腎清心湯，兼火旺消灼者，可加知母6克，黃柏6克；低熱纏綿，骨蒸潮熱者，可加地骨皮12克，銀柴胡5克，功勞葉15克；口干咽裂痛者，加蘆根15克，石斛12克，淡秋石30克等；皮膚瘙癢明顯者，可加沙參、杞子各12克，甘菊花、白蒺藜、桑葉、白芍各10克等；。此外夏師積極鼓勵(lì)患人進(jìn)行食療，可選食鴨、甲魚、淡菜、木耳、蓮肉、杞子、梨、柿、西紅柿、烏梅等甘寒柔養(yǎng)之品。
[病案舉例] 高某 女 43歲 病發(fā)4年，始則月經(jīng)衍期量少，帶下不多，頭昏神倦，口干舌燥，常有煩熱之感，不甚介意，繼則形體消瘦，帶下缺少，月經(jīng)不行，陰道干澀，不能行房，心情煩躁，面容憔悴，口渴唇燥，入夜尤甚。曾服中藥數(shù)劑，雖亦從陰虛論治，無如杯水車薪，無濟(jì)于事，轉(zhuǎn)從西醫(yī)診治，令服雌激素，有白帶，恢復(fù)月經(jīng)來潮，陰道之干澀亦見好轉(zhuǎn)，性生活正常，但停藥后，諸證依然，延之2年有余?？菰镎哂娍菰?，火熱者反見燎原，心中憂急，火熱益熾，所賴脾胃尚佳，后天之本未虧，水谷之精尚能涵養(yǎng)陰津。治療先當(dāng)抑心肝腎之火，用滋腎清心湯。藥用鉤藤、蓮子心、青龍齒、淮山藥、干地黃、丹皮、山萸肉、杞子、龜板、烏梅、鹽水炒黃柏、柏子仁、炒棗仁等品，同時(shí)囑服杞菊地黃口服液。要求祛除煩惱，安定心神，配合治療。服藥近3月，基本恢復(fù)月經(jīng)，帶下亦有，諸證大減。停藥觀察，尚能穩(wěn)定。
夏師謂陰虛型兼濕濁，或兼脾弱者，較為難治，滋陰降火有礙濕濁與脾運(yùn)，而燥濕化濁，健脾和胃又必?fù)p傷陰津而促動(dòng)氣火。所以滋清中滲利，滋清中運(yùn)脾，兩者結(jié)合，盡可能避免相互間的沖突，如六味地黃湯加入碧玉散15克，白扁豆12克，肉、黛燈心、赤小豆等。夏師認(rèn)為出現(xiàn)這樣的矛盾證型，意味著療程的延長，恢復(fù)較為困難。
陽虛型干燥證病機(jī)遠(yuǎn)比單純陰虛型復(fù)雜，病情更重，辨治中存在一定的矛盾，有鑒于此，夏師指出不可囿于“陰虛必燥，燥甚傷陰”的常理而一味滋潤，應(yīng)以“氣”方面著眼，“陽”方面立法，治以助陽益氣，溫化水濕，而布津液，方選二仙湯合圣愈湯加減，藥用黨參12克，甚則可加白人參或太子參15克，黃芪10克，白術(shù)、茯苓各10克，仙靈脾、仙茅各10克，炙甘草3克，紅棗5個(gè)，荷葉、白芍等。虛寒甚者加制附片、肉桂、胡蘆巴、補(bǔ)骨脂；虛寒甚者加制附片、肉桂、胡蘆巴、補(bǔ)骨脂；關(guān)節(jié)冷痛者加桑寄生、杜仲、川桂枝、功勞葉15克；大便溏泄明顯者加炮姜炭6克、補(bǔ)骨脂10克、芡實(shí)、煨肉果各10克；浮腫明顯者加蒼術(shù)、澤瀉、車前子各10克。但此型少見，辨證必須細(xì)致準(zhǔn)確，溫?zé)嵝运幬锊豢陕?。如辨證正確，選用擇藥亦應(yīng)全面斟酌，如補(bǔ)脾宜免壅滯，益氣需避溫燥，壯陽宜乎溫潤，此均關(guān)治療效果。
根據(jù)本型特殊的病理特性和辨證需要，夏師常囑患者不可恣食寒涼滋膩之品。宜常進(jìn)山藥、芡實(shí)、蓮子、糯米、紅棗、荔枝肉、桂圓等食品，藥食相助，冀達(dá)甘溫益氣，扶植生機(jī)之效。
[病案舉例] 王某 女 47歲 患者原系絕經(jīng)期綜合征，經(jīng)治療后，癥狀有所緩解，但覺口舌、皮膚干燥，腹脹矢氣，大便偏溏，腰部酸冷，胸悶心煩，陰道干澀，唾液明顯減少，外院診斷為：絕經(jīng)期干燥綜合征。有時(shí)伴有低熱，詢其月經(jīng)情況，開始后期量少，漸趨閉經(jīng)，今已3月余未行，察其面色欠華微浮，唇燥而裂，舌淡邊有齒痕，苔薄，診得脈來濡細(xì)。辨證為脾腎陽氣不足，陽不化氣，氣不生津，而其由來，乃為陰虛及陽，故陰精、津液難于恢復(fù)。治療先當(dāng)從脾腎論治，參入滋陰生津之品，以真武湯出入之。藥用制附片6克，人參15克，白術(shù)、茯苓、淮山藥、白芍、沙參各10克，甘草6克，龜鱉甲各15克，葛根5克，烏梅3克。前后服藥5月，癥狀好轉(zhuǎn)，繼之囑其常服人參、龜板膠之類，以鞏固療效。必須說明的是，真武湯的附片，在腹脹便溏癥狀好轉(zhuǎn)后，應(yīng)改為巴戟天9克，補(bǔ)骨脂10克，等品長期服用，則無恐過于溫燥之弊。
前已述及，腎陰虛調(diào)節(jié)津液功能減退，可以產(chǎn)生繼發(fā)致病因素瘀滯。夏師從《金匱要略》所論“干血”中得到啟示，提出滋陰化瘀的治療方法，以大黃庶蟲丸化裁。藥用歸尾、桃仁、鱉甲、熟軍、赤芍、地鱉蟲、水蛭、牡蠣、丹皮、淮山藥、干地黃等。夾痰濁的，加玄參、貝母、山茨菇、風(fēng)化硝、炒枳殼、竹瀝半夏等。如兼氣虛陽衰的，上方加入黃芪、白人參、仙靈脾、肉桂等?？傊?，瘀滯而致津液不布者，以治瘀滯為主，瘀化滯解，津液自布。但此類病人極為少見。如果熱燥煉痰，痰瘀交阻，治療上更為困難。藥治之外，常服蘿卜、海蟄、薺粉等佐之。
[病案舉例] 萬某某 49歲，患者系干燥綜合征2年，并有子宮肌瘤，更年期綜合征。月經(jīng)已斷4年，子宮肌瘤質(zhì)硬如孕50天大小。更年期綜合征癥狀較輕，但少腹作痛，痛及陰道，陰道干燥，肌膚甲錯(cuò)干燥，口干唇燥，唾液量少，形體消瘦，兩目黯黑，舌質(zhì)紅少，苔邊有紫點(diǎn)，脈細(xì)澀。辨證為陰虛血瘀，津傷血燥。方取二甲地黃湯合大黃庶蟲丸治之。藥用龜版、鱉甲、桃仁、赤白芍、丹皮、熟軍、地鱉蟲、淮山藥、干地黃、五靈脂、甘草、元參等。前后服藥4月余，癥情趨向穩(wěn)定，以杞菊地黃丸、生脈飲、大黃庶蟲丸成藥治療，以鞏固效果。
4、淺談防治與調(diào)護(hù)
夏師注重辨證施治的同時(shí)，不忘日常調(diào)護(hù)，他將這作為更年期綜合征治療的另一個(gè)環(huán)節(jié)，主要特點(diǎn)有：
(1)研究奇數(shù)律，重視治未病。
夏師長期研究發(fā)現(xiàn)7、5、3奇數(shù)律與女性生殖生理機(jī)能的活動(dòng)有著重要的內(nèi)在聯(lián)系。他認(rèn)為月經(jīng)周期節(jié)律的衰退，實(shí)際上是女性周期陰陽消長轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)的衰退和終止，而陰陽運(yùn)動(dòng)的衰退與終止，與個(gè)體的體質(zhì)、遺傳、地區(qū)、氣候等不同有關(guān)，歸納起來，是受內(nèi)在的7、5、3奇數(shù)律所支配?？肌端貑枴ど瞎盘煺嬲摗匪赋龅?數(shù)律，屬于厥陰、少陽體質(zhì)類型者，防治重點(diǎn)在肝；按《洪范》五行論述，中土脾胃為5數(shù)律，屬于太陰、陽明體質(zhì)者，防治在脾；如按《素問·陰陽離合論》及《河間六書》之天癸未行，既行、既絕及太陽之?dāng)?shù)論指出的3數(shù)律，屬太陽、少陰體質(zhì)者，防治在腎。夏師認(rèn)為所謂奇數(shù)律是陰陽運(yùn)動(dòng)在個(gè)體內(nèi)部多樣性的反應(yīng)，是有其內(nèi)在研究價(jià)值的，這也是他近年來防治月經(jīng)病，推導(dǎo)陰陽運(yùn)動(dòng)規(guī)律，以論治未病的學(xué)術(shù)思想特色。
(2)保護(hù)脾胃，培補(bǔ)后天。
夏師重視前人提出的“天癸既絕，治在太陰”說法。故在調(diào)治心腎子宮的同時(shí)，注意脾胃的變化，重視脾胃功能在更年期綜合征治療中的地位。他常囑患者注意腰膝以下的保暖，適當(dāng)參加體育鍛煉以增加脾胃運(yùn)化能力，向患者介紹適合病情的食譜，囑其勿因心肝火旺而貪涼飲冷，勿因恐懼衰老而妄用大補(bǔ)。
(3)配合疏導(dǎo)，事半功倍
夏師在對絕經(jīng)期綜合征的婦女進(jìn)行心理檢測中發(fā)現(xiàn)，本病患者均有不同程度的心理及精神障礙。夏師將藥物治療和心理治療結(jié)合起來，對提高療效大有裨益。心理治療可以三個(gè)方面進(jìn)行：其一，心理疏導(dǎo)。采用個(gè)性行為矯正法，擬定矯正條件，包括客觀的自我評價(jià)，調(diào)節(jié)工作節(jié)奏作息規(guī)律，避免過分緊張，克服心理沖突；改變錯(cuò)誤的價(jià)值觀、人生觀，注意與他人溝通，培養(yǎng)興趣愛好等；其二，家庭調(diào)節(jié)，通過家庭成員的努力，營造和諧、寬松的氣氛，給患者更多的理解和關(guān)懷；其三，社會(huì)調(diào)節(jié)，形成良好性的人際關(guān)系。夏師以誠懇友好的態(tài)度及深切的同情心、責(zé)任感取得患者的信任，通過交流交談，根據(jù)患者個(gè)性特點(diǎn)及其對疾病的認(rèn)識(shí)情況，幫助其正確認(rèn)識(shí)更年期心身反應(yīng)，調(diào)動(dòng)病人潛在能力積極參與治療，以適應(yīng)社會(huì)和家庭的變化，提高自我調(diào)節(jié)與自我控制能力。從而戰(zhàn)勝疾病。
(4)養(yǎng)生之道，順應(yīng)自然
絕經(jīng)期綜合征患者往往有缺乏生活規(guī)律，長期過度疲勞等病史，夏師認(rèn)為人體的生物鐘應(yīng)與自然界生物鐘保持一致，進(jìn)入絕經(jīng)期更應(yīng)如此，遵循自然界四時(shí)變化，日夜更替的規(guī)律，日出而起，日落而息，夏至養(yǎng)陽，冬至養(yǎng)陰等，要求始終如一地把體內(nèi)圓運(yùn)動(dòng)生物鐘規(guī)律與自然界陰陽運(yùn)動(dòng)規(guī)律相一致，即當(dāng)前所倡導(dǎo)的體內(nèi)外陰陽平衡學(xué)說。另外夏師還提倡氣功療法，以調(diào)心為主旨，達(dá)到動(dòng)靜結(jié)合調(diào)整陰陽的目的。
帶下病
帶下始見于《素問·骨定論》，所謂“任脈為病……女子帶下瘕聚”。生理狀態(tài)下，是女性陰道內(nèi)少量白色無臭味的分泌物，其來源于子宮頸腺體，部分由子宮內(nèi)膜分泌或經(jīng)陰道粘膜滲出，其量與體內(nèi)雌激素水平有關(guān)，隨著月經(jīng)周期的節(jié)律，即經(jīng)后期開始至排卵期增多，排卵后漸減，經(jīng)前期又有所增多，妊娠期間也有增多，絕經(jīng)期后減少。
病理狀態(tài)下，如果其帶下產(chǎn)生的部位有炎癥、腫瘤或內(nèi)分泌功能紊亂等均可導(dǎo)致帶下異常，前人常分為白帶、黃帶、赤帶、赤白帶、青帶、黑帶、五色帶等。夏師對帶下病的病理產(chǎn)物主要認(rèn)為與濕有關(guān)，受任脈與帶脈的直接影響濕者，他又區(qū)分內(nèi)濕與外濕。所謂內(nèi)濕者，乃臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生，外濕者，是多由濕邪入侵，注入下焦，任帶失約而致，而發(fā)生疾病的，一般在急性階段，大多濕邪較甚、感染陰器，留駐下焦發(fā)病，或是久之未得根治，留而為患，影響到臟腑功能，或是體弱正不勝邪，易感而發(fā)病，歸納本病的臟腑病機(jī)，一般多認(rèn)為在于脾虛和腎虛，因素體脾虛或勞倦過度，思慮過多，飲食不節(jié)諸同，損傷脾氣，脾運(yùn)失常，水去之精微乃津液失于上輸，反聚而為濕，濕濁下法，任帶失約而致?；蛴捎诜A賦薄弱，下元虧虛，或由房勞多產(chǎn)，以致腎元虧耗，失于封藏，固攝之能，致使精涂滑脫。夏師除了繼前腎如是說之外，還注意肝的作用，他認(rèn)為，“女子的肝為先天”，?？捎汕閼巡皇?、肝氣失于條達(dá)，而氣機(jī)郁滯，礙及脾運(yùn)，濕濁下注。所以對于肝強(qiáng)脾旨之體，常告誡我們注意氣郁而致帶下為患。近年隨著對外開放，性傳播性疾?。⊿TD）的多發(fā)，生殖器的感染癥世界范圍內(nèi)呈上升之趨，有些如淋菌性陰道炎，生殖道沙眼衣原體感染有死灰復(fù)燃之兆，而這類疾患表現(xiàn)帶下病，常因經(jīng)行或產(chǎn)后胞脈空虛，或外出旅居，用具不潔，或久居陰濕之地，濕毒穢濁之邪乘虛而入，侵蝕陰戶，損傷任帶，遂致病發(fā)。若是迅速能予根治，不致蔓延，但常常穢濁祛之不層，纏綿滯留下焦，久而釀成慢性，每每有虛中夾實(shí)的病變，一旦鑄成此種狀況，則西藥治療亦趨棘手。
對于帶下，歷來重視對全身癥狀，包括脈象，舌苔的分析，強(qiáng)調(diào)整體調(diào)治，這雖無可非議，但夏師認(rèn)為重在量、色、質(zhì)、氣味的分析，與月經(jīng)病的期、量、色、質(zhì)一樣有其重要性，臨證虛實(shí)夾雜者多，全虛者少，治療著眼于濕、外濕者宜清魚利，內(nèi)濕者則以調(diào)理腎肝脾為要，結(jié)合辨病局部的對癥治療，能夠較好地處理本病，具體辨治當(dāng)中，他尤強(qiáng)調(diào)以下兩方面。
1.一般證治 所謂一般證治，是對上述之脾虛、腎虛、肝郁、濕熱等單純性證型的辨治，但重要的，首先在于對帶下的量、色、質(zhì)、氣味的分析。量多，或時(shí)多時(shí)少者，一般多屬實(shí)證；量多，或甚多者，虛證居多。色黃，或黃綠、深黃者，濕熱居多；色淡黃者，脾虛為主；先白后黃，系濕蘊(yùn)生熱之象；黃中夾赤，乃火旺傷絡(luò)之征；色白者，大多為虛證、寒證、痰濕之證也，亦有屬于濕熱或濕毒所致者；色赤或赤白相雜，大多屬于濕熱傷絡(luò)，或血瘀傷絡(luò)者，也有屬于陰虛火旺者；五色雜下，多為濕毒所致。帶下質(zhì)稀屬于虛證，質(zhì)粘屬于實(shí)證。帶下有臭氣者屬熱證、實(shí)證；無者大多屬于虛寒證。如把以上四者結(jié)合起來，即可得出初步的意見。如帶下特多，色白質(zhì)稀，無臭氣者，屬于虛證，或虛寒證；帶下量多，常時(shí)多時(shí)少，綿綿不斷，色黃質(zhì)粘有臭氣者，屬于濕熱實(shí)證；帶下量多，或時(shí)多時(shí)少，色赤白相兼，質(zhì)粘膩有臭氣者，為濕熱傷絡(luò)之象；帶下時(shí)多時(shí)少，以多為主，色赤質(zhì)稀或夾粘無臭氣者，為陰虛火旺損傷脈絡(luò)所致。然后結(jié)合全身癥狀、脈象、舌苔以及病史、檢查，不難做出明確診斷，進(jìn)行針對性的治療。對濕熱（包括濕毒）必須清利，佐以解毒。濕重者，止帶方；熱重者，龍膽瀉肝湯；夾有熱毒者，當(dāng)合五味消毒飲（銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子），重要的是針對帶下的特殊性加入墓頭回、蜀羊泉、苡仁、炒扁豆衣、雞冠花、龍葵、芡實(shí)等所謂治帶專藥，療效將有所提高。對脾虛者宜健脾升燥，選完帶湯、補(bǔ)中益氣湯，但如加入炒芡實(shí)、炒白果等止帶之品更為合適。對腎虛者宜補(bǔ)而澀之。偏腎陽虛者，前人常用內(nèi)補(bǔ)丸（鹿茸、菟絲子、潼蒺藜、白蒺藜、黃芪、肉桂、桑螵蛸、肉蓯蓉、附子、紫菀茸），雖有補(bǔ)腎固澀的作用，偏于溫陽，虛寒盛者合宜。五子補(bǔ)腎丸平和，但嫌固澀有余，補(bǔ)養(yǎng)不足，故應(yīng)加入淮山藥、熟地、鹿角霜、巴戟天之屬為宜。偏于腎陰虛者，常伴火旺，知柏地黃丸（湯）最為合適，但應(yīng)加入水陸二仙丹（金櫻子、芡實(shí)），療效更好。肝郁者，本虛標(biāo)實(shí)，在服藥的同時(shí)，必須進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，舒暢情志，才能獲取良效。
2．夾雜證治 單純的典型的證型雖然存在，但臨床上較多的是夾雜證型。在帶下的量、色、質(zhì)、氣味四者間亦常存在沖突。如帶下量多，色白夾黃，質(zhì)稀夾粘，一般無自氣，偶或有之，此乃虛夾實(shí)，常為脾腎虛夾濕熱的病證。帶下時(shí)多時(shí)少，色赤白相雜，質(zhì)稀夾粘，或有臭氣，此為實(shí)中有虛，常是濕熱夾氣血虛，或者夾脾腎虛的病證。帶下量多色白夾黃，或赤白相雜，質(zhì)清稀如水，無臭氣，此為虛中夾虛，常是陰虛脾弱的病證。帶下量多，色黃白或夾紫褐色，質(zhì)粘膩，有臭氣，此為實(shí)中夾實(shí)，常是濕熱夾血瘀的病證。治療可參考月經(jīng)病復(fù)雜證候的臨床體會(huì)。但這一類病證，更需要與辨病相結(jié)合，排隊(duì)一些頑固性炎癥和腫瘤疾病，以免誤事。
帶下的病理，除帶下量多以外，還有帶下過少之癥，在前人文獻(xiàn)之中缺乏此類的專論，夏師在臨床上觀察到閉經(jīng)不孕、陰癢及性機(jī)能衰退的有關(guān)病證中，認(rèn)為本病癥亦應(yīng)引起重視，特別隨著高齡化社會(huì)的到來，絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期諸多問題，以及現(xiàn)代出現(xiàn)的卵巢功能早衰之類均會(huì)出現(xiàn)這類帶下過少病癥，所以調(diào)治這類疾患，也是不容忽視的。
夏師宗五孟英之說“帶下乃女子生而即有，津津常潤”方為之常道，這和月經(jīng)一樣，同樣受腎氣、天癸主宰，所以他認(rèn)為，稟賦不足或房勞多產(chǎn)，大病或久病之后，肝腎陰精虧乏，難以充實(shí)天癸，天癸衰少，陰津不足，易致帶下過少。陰虛之后，心肝氣郁易化火，火熱則使陰精灼傷，致成帶下更少之狀。與其一貫主張顧護(hù)陰分思想相吻合，對于此類癥狀，提出必須糾正陰虛，提高陰精在經(jīng)后期階段的滋長，重視經(jīng)后期階段初、中、末三期的施治，并且他指出，“帶下的多少與月經(jīng)相同步，經(jīng)常一致，調(diào)治帶下過少，實(shí)際上是調(diào)治月經(jīng)病，不孕癥的主要措施之一”。此外，從女性生長年齡階段來說，在圍絕經(jīng)特別當(dāng)絕經(jīng)之后，癸水已絕，“地道不通”、“形壞而無子”階段，維持適量的帶下有著重要的意義。這一階段腎氣衰，天癸竭，不可抗拒，絕經(jīng)也是客觀規(guī)律，但所謂“養(yǎng)生”、“治未病”在這一環(huán)境下，就需要保持部分陰精，不至于驟然衰落，保持適量的帶下，潤澤行將衰退的生殖器官，調(diào)整臟腑功能，保持陰陽氣血在衰退的動(dòng)蕩之中能維持一個(gè)相對的平衡，這對圍絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量，疾病預(yù)防，是一重要的內(nèi)容。所以夏師在這一方面，重視該期的滋補(bǔ)肝腎，生津養(yǎng)液法，常用二甲地黃湯加減，藥如：炙龜板、炙鱉甲各15克，先煎，干地黃、山藥、山萸、炒丹皮、茯苓各10克，天麥冬各9克，夜交藤各15克，蓮子心3克治之，若兼脾胃不健，上方去干地黃、天麥冬，加白術(shù)10克，炒白扁豆10克，太子參15克，六曲10克；兼心肝郁炎者，加入鉤藤15克，黑山梔10克，廣郁金10克；心火偏旺者加黃連3克，炒棗仁6克以治療。
其次如果合并癥瘕，有血瘀內(nèi)阻之證時(shí)，臨證可見，帶下過少，經(jīng)來腹痛，色紫黑有血塊，下腹作痛，胸悶口渴不欲飲甚則肌膚甲錯(cuò)干燥，舌暗瘀斑、苔薄、脈細(xì)澀，夏師常用活血潤燥生津湯加減，藥有：當(dāng)歸、赤白芍、生地各10克，天麥冬各6克，桃仁、紅花各9克，天花粉10克，炙鱉甲15克，炮山甲6克，生山楂10克；大便干結(jié)者加大黃5克，腹痛甚則加五靈脂炒延胡各10克；腹脹胸悶加青、陳皮各6克，枸桔李10克，或配大黃〈庶蟲〉蟲丸，每次3克，日服3次。
流產(chǎn)
妊娠于20周前終止，胎兒體重少于500克者，稱為流產(chǎn)，為婦科常見疾病，如處理不當(dāng)或處理不及時(shí)，可能遺留生殖器官炎癥，或因大出血而危害孕婦健康，甚至危及生命.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又將流產(chǎn)分為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)或不可避免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)以及習(xí)慣性流產(chǎn)。而祖國醫(yī)學(xué)在防治上最具有特色的要數(shù)先兆流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)。
中醫(yī)學(xué)對于先兆流產(chǎn)以及習(xí)慣性流產(chǎn)早有記載，并命名為“胎漏”、“胎動(dòng)不安”、“滑胎”等名，對其病機(jī)分析為腎虛、氣血虛弱、血熱等方面。腎虛者多由先天腎氣不足，或孕后不節(jié)房事，或墮胎小產(chǎn)等數(shù)傷腎氣，而致沖任不固，胎失所養(yǎng)，發(fā)為流產(chǎn)疾患。氣血虛弱者，或由平素體弱，脾胃久虛，化源不足，或由大病之后，氣血兩虛，氣虛不能載胎，血虛不能養(yǎng)胎，而發(fā)為流產(chǎn)之疾。血熱者，熱擾血海，迫血妄行，損傷胎元而致病。此外還有跌撲閃挫或勞力過度，沖任受損，氣血失和，以致不能養(yǎng)胎、載胎而發(fā)病。這四者中尤以腎虛受胎不實(shí)，沖任不固為主要機(jī)理，故治療上以固腎安胎之法為首選，并可辨證應(yīng)用補(bǔ)氣養(yǎng)血，滋陰清熱等法，代表方即為《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所記載的壽胎丸。
夏師在治療流產(chǎn)類疾病方面，除延用前人從腎論治的觀點(diǎn)外，還特別強(qiáng)調(diào)心—腎—子宮生殖軸對于妊娠的影響。心主血脈，其“藏經(jīng)脈之氣”，具有“淫精于脈”代生營血，使脈中血?dú)猓丛床唤^。胞脈胞絡(luò)亦屬心之所主，心氣藉胞脈、胞絡(luò)而使子宮藏泄適度，開闔有時(shí)，孕育有常。夏師認(rèn)為心在生殖生理的活動(dòng)過程中的意義關(guān)鍵是“主神明”的功能，而神明活動(dòng)是在心腎相交，陰陽既濟(jì)中得以實(shí)現(xiàn)的。他從《傅青主女科》一書中多處提到的“胞脈者上系于心”、“胞脈者系于腎”受到啟迪，認(rèn)識(shí)到心腎升降交合與子宮的胞脈胞絡(luò)緊密地聯(lián)系在一起，而心腎互相交合的場所則在子宮。同時(shí)他指出子宮的藏瀉，實(shí)際上是建立在心腎交濟(jì)的基礎(chǔ)之上。子宮藏精卵，生長發(fā)育，自然與神的寧靜有關(guān)。所以當(dāng)心神不寧，心腎失濟(jì)，則會(huì)使胎元不固，甚則發(fā)為流產(chǎn)之疾。
在具體治療上，夏師臨床又常用以下幾種方法：
1．補(bǔ)腎養(yǎng)血法。腎為先天之本，補(bǔ)腎可固本?！杜萍浴吩唬骸芭幽I臟系于胎，是母之真氣，子所系也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元?！币虼搜a(bǔ)養(yǎng)腎氣是治療流產(chǎn)的主要方法。又女子以血為主，血聚以養(yǎng)胎。葉天士《女科證治》說“婦人有孕，全賴血以養(yǎng)之，氣以護(hù)之”，若血虛胎元失固，也可發(fā)為流產(chǎn)，故補(bǔ)腎必當(dāng)養(yǎng)血。補(bǔ)腎養(yǎng)血的目的不僅在于固攝胎元，而且還在于養(yǎng)胎以助發(fā)育。在用藥方面，夏師常選用壽胎丸加上炒當(dāng)歸、白芍、淮山藥、山萸肉等補(bǔ)腎養(yǎng)血者。同時(shí)根據(jù)“氣以載胎”之說，夏師臨證之時(shí)還常在方藥中加入黃芪、黨參、白術(shù)，以助腎氣充盛。
2．寧心安神之法。調(diào)節(jié)情志，寧心安神，使心腎相濟(jì)以穩(wěn)固胎元。對于此點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有讓保胎病人合用鎮(zhèn)靜劑，理緣由此。由于夏師認(rèn)為心腎不交是產(chǎn)生流產(chǎn)的關(guān)鍵，其中尤以腎虛為前提，故在治療上尤以補(bǔ)腎為主。而補(bǔ)腎尚須寧心。《慎齋遺書》中指出“欲補(bǔ)腎者，須寧心，使心得降，腎始實(shí)。”寧心之法又有三：清火寧心、安神寧心、疏導(dǎo)寧心。清火寧心法在補(bǔ)腎固胎法中為常運(yùn)用的方法，多用于上熱下寒型。下則溫補(bǔ)脾腎以固胎，上則清降心肝以安神。藥用常在補(bǔ)腎養(yǎng)血的方藥中，加入鉤藤、炒黃連、蓮子心等藥。安神寧心法在補(bǔ)腎法中多用于睡眠差的患者，臨床常配用炒棗仁、五味子、合歡皮、茯神、柏子仁等藥，使心腎得以交通。疏導(dǎo)寧心法主要是指通過語言疏導(dǎo)調(diào)節(jié)患者情志，使其放下思想包，清除緊張心理，安定心神，實(shí)質(zhì)上達(dá)到安精固腎之功。待心神稍有安定，再轉(zhuǎn)入補(bǔ)腎固胎的方法。
3．健脾和胃法。脾胃為后天之源，健脾和胃以旺后天之化源。前人認(rèn)為胎孕形成在于腎精，胎元之固在于腎氣。而腎精、腎氣又必賴后天水谷之精以充養(yǎng)之，而胎兒的成長又必須有賴于后天水谷之精。孕后由于活動(dòng)減少，甚至較長期臥床休息，脾胃運(yùn)化功能不良，后天之本不固，宜出現(xiàn)流產(chǎn)之兆。故臨床在保胎的同時(shí)，常運(yùn)用健脾和胃之法，在補(bǔ)腎安胎的治療過程中，兼用香砂六君子丸另服，以旺后天生化之源，不僅使保胎成功率提高，而且亦有利于胎兒的生長發(fā)育。
4．防重于治。此法尤其應(yīng)用于滑胎的患者。臨證之時(shí)，夏師對于有習(xí)慣性流產(chǎn)的患者，在未懷孕之前，用調(diào)周法，調(diào)其月經(jīng)，使其內(nèi)分泌水平恢復(fù)正常，并辨明其致病原因，加以調(diào)治。待懷孕之后，口服補(bǔ)腎安胎之品，一般自孕后即開始服藥，同時(shí)必須注意到“3、5、7”數(shù)的時(shí)期，即是孕后50天、70天及3個(gè)月、5個(gè)月、7個(gè)月的時(shí)期。在此期間易于流產(chǎn)，稱為易流產(chǎn)期，故更當(dāng)預(yù)為防范，加強(qiáng)補(bǔ)腎安胎，絕對臥床休息及進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以安度危險(xiǎn)期，獲取較好療效。
5．逐月注重胎養(yǎng)。根據(jù)北齊徐之才的逐月養(yǎng)胎法，夏師倡導(dǎo)孕婦調(diào)攝飲食。如1～2月以肝為主養(yǎng)胎，飲食宜酸性物質(zhì)，如梅子、糖醋排骨等。第3～4以手厥陰心胞脈與手少陽之焦經(jīng)為主養(yǎng)胎，囑孕婦飲用寧心養(yǎng)心之蓮子湯、魚頭湯等。第5～6月以脾胃養(yǎng)胎為主，囑孕婦多食雞、魚、瘦肉等。第7～月以肺經(jīng)養(yǎng)為主，囑孕婦多食新鮮蔬菜、瓜果等。9～10月以腎為主養(yǎng)胎，囑孕婦多食甲魚、黃鱔、雞蛋、豬腰、骨頭湯等使胎兒發(fā)育健壯。
[病案舉例] 吳某，28歲。1998年7月28日初診。患者自1994年結(jié)婚，妊娠3次，均未獲活嬰，1995年大生第一胎，嬰兒因先天性心臟病夭折。后又孕2胎，均因過期流產(chǎn)而行清宮術(shù)。平素基礎(chǔ)體溫正常，經(jīng)行小腹隱痛，有血塊。刻下月經(jīng)周期第25天，時(shí)覺小腹隱痛，脈細(xì)弦，舌淡，苔微膩。血查AsAb 1:100。辨證屬腎虛肝郁，夾有瘀滯。按經(jīng)前期論，補(bǔ)腎助陽，疏肝調(diào)經(jīng)以論治。藥用當(dāng)歸、赤芍、白芍、山藥、山萸肉、川斷、紫石英、五靈脂、澤蘭葉、茯苓各１０克，蒼術(shù)、香附各９克，青陳皮各６克。服上方后，患者無明顯特殊不適，治以補(bǔ)腎調(diào)周為主，佐以疏肝抑抗。經(jīng)期方選越鞠丸合五味調(diào)經(jīng)散加減；經(jīng)后期以滋腎生肝飲合異功散加減；排卵期則用以補(bǔ)腎促排卵湯加減；而經(jīng)前期治以健固湯合越鞠丸加減。患者經(jīng)三個(gè)月經(jīng)周期調(diào)治后，于1998年12月29日測尿HCG（＋）。因患者曾有多次胚停病史，所以加強(qiáng)保胎治療，以促進(jìn)胚胎發(fā)育。治以補(bǔ)腎和胃法，藥用太子參、鉤藤各１５克、炒白術(shù)、白芍、川斷、寄生、炒谷芽、杜仲、茯苓各１０克陳皮６克、砂仁５克?；颊咚幒箅涓姑洂灐⒀?、口淡乏味、納呆便溏、寐差，脈細(xì)弦、舌偏紅。遂治以養(yǎng)血補(bǔ)腎、疏肝和胃,藥用黑當(dāng)歸、白芍、山藥、太子參、白術(shù)川斷、寄生、炒谷芽各10克，廣陳皮、砂仁、蘇梗各６克、黃連３克。服藥７付后，患者晨起小腹隱痛，矢氣頻頻，腰酸腹脹，惡心納呆，夜寐多夢，大便不實(shí)。治擬健脾補(bǔ)腎，少佐和胃。藥用黨參、白術(shù)、山藥、炒谷芽、炒竹茹、川斷、寄生、茯苓、白芍各１０克，砂仁５克、蘇梗、陳皮各６克。于孕８９天查Ｂ超示胎兒成型、胎心良好。后足月生一男孩。
不孕癥
不孕癥是婦科常見病之一，傳統(tǒng)上將婚后3年以上未孕者稱之為不孕癥。世界衛(wèi)生組織1995年編《不育夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊》將不孕癥臨床標(biāo)準(zhǔn)定為1年。我國的國情仍以2年為依據(jù)。九十年代調(diào)查提示在世界范圍內(nèi)12對夫婦中有1對，美國是7對中有1對夫婦不育，即發(fā)生率為8.3～14.3%。發(fā)展中國家一些地區(qū)不孕癥患病率可高達(dá)30%。全世界的不孕癥人數(shù)約為5000萬～8000萬，其中女性因素占25%，男女雙方共同因素為20%。這些亟待臨床予以解決。
為盡快達(dá)到這一目的，西醫(yī)學(xué)近年飛速發(fā)展了生育輔助技術(shù)（ART），以醫(yī)學(xué)助孕治療不育夫婦，達(dá)到受孕的目的，主要包括了人工授精、體外受精與胚胎移植，配子輸卵管移植以及在這基礎(chǔ)上演進(jìn)的各種新技術(shù)。但這些方法均有一定的適應(yīng)癥，且因醫(yī)療費(fèi)用之昂貴和治愈率尚不高的現(xiàn)狀而受到一定的局限。對于內(nèi)分泌失調(diào)性不孕等仍以藥物治療為主進(jìn)行調(diào)治，或針對病因進(jìn)行相應(yīng)的治療。由于激素或促排卵藥物應(yīng)用的局限性，所以占有很大一部分患者臨床上求診于中醫(yī)藥的調(diào)治。在不孕癥領(lǐng)域，中醫(yī)診治的悠久的歷史和療效迎合了社會(huì)的需要，與西醫(yī)學(xué)新技術(shù)相結(jié)合，將不斷發(fā)揮著作用。
中醫(yī)學(xué)關(guān)于不孕癥,早在兩千多年前，《素問·骨空論》已有記載,繼后歷代婦科醫(yī)籍對其均有“無子”、“全不產(chǎn)”、“斷緒”、“絕嗣”等的描述，并列出“求嗣”、“種子”、“嗣育”門對不孕癥的治療進(jìn)行廣泛的討論，沿至近代中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合對女性不孕癥臨床和基礎(chǔ)方面的研究、運(yùn)用，均顯示了一定的優(yōu)勢。
夏師博學(xué)前賢對不孕癥之評述，潛心婦科臨床四十余載，勤于探索，不斷總結(jié)，對不孕癥各類別，如卵巢性不孕、子宮性不孕、輸卵管性不孕以及免疫性不孕等，辨證結(jié)合辨病，獨(dú)樹一幟，取得顯著臨床療效，被譽(yù)為“送子觀音”。其學(xué)術(shù)理論觀點(diǎn)、詳見本書學(xué)術(shù)精華部分，臨床診治特色作如下介紹，以供參閱。
1．卵巢性不孕
排卵是卵細(xì)胞從卵泡逸出的過程，其在生殖生理中具有關(guān)鍵性作用。正常的排卵不僅為人類生殖提供了物質(zhì)基礎(chǔ)——卵子及完成生殖過程的內(nèi)分泌環(huán)境，而且也反映了下丘腦—垂體—卵巢軸功能的健全和完善。女性生殖系統(tǒng)依靠著下丘腦—垂體—卵巢之間的互相調(diào)節(jié)、互相制約，在八十年代已被公認(rèn)為生殖內(nèi)分泌的核心。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，女性生殖功能還受神經(jīng)中樞及其他內(nèi)分泌腺功能活動(dòng)的影響漸為人所認(rèn)識(shí)，尤其是卵巢的旁/自分泌活動(dòng)在卵巢局部發(fā)揮“微調(diào)節(jié)作用”。整體和局部的調(diào)節(jié)這種復(fù)雜的功能活動(dòng)最終目的是通過卵巢實(shí)現(xiàn)卵細(xì)胞的發(fā)生、卵泡的成熟和排卵，以及伴隨這一過程的淄體激素的生成。若上述調(diào)節(jié)過程的任何一個(gè)環(huán)節(jié)功能失調(diào)都可導(dǎo)致排卵障礙，釀成無排卵。這是女性不孕癥的主要原因之一，約占25%～30%左右，成為診治不孕關(guān)注的熱點(diǎn)。
有關(guān)這一方面，夏師認(rèn)為中醫(yī)歷代醫(yī)家指女子之精，是為生殖之本。精又與血、陰密不可分。女子以血為主，血藏于肝，生化于脾胃，匯聚于血海，為沖任所主，即為月經(jīng)。所以夏師常說女性正常排泄月經(jīng)，必須具備生殖系統(tǒng)協(xié)調(diào)，呈周期性變化。這最顯著的特征就表現(xiàn)在卵巢產(chǎn)生排卵，月經(jīng)如期而至，并周而復(fù)始。而其中陰精是物質(zhì)基礎(chǔ)，其源于先天之癸水，亦“出諸腎”。因此，腎藏精，為生殖之本。血、陰雖與之同源，又要不斷充實(shí)陰精，可見精（卵）在陰長的基礎(chǔ)上發(fā)育成熟，陰長不僅通過血以養(yǎng)精，以促精之成熟，而且有助于排卵。《傅青主女科》所制養(yǎng)精種玉湯，其方藥即說明了血中補(bǔ)陰，陰中養(yǎng)精，養(yǎng)精才能種玉的道理。
血、陰、精（卵）對于生殖至關(guān)重要，它們雖來源于先天腎，但需得后天水谷之滋養(yǎng)，同時(shí)在演變滋長的運(yùn)動(dòng)過程中，與心腎子宮生殖軸，任督循環(huán)圈，以及肝脾血?dú)獾日{(diào)節(jié)機(jī)能有關(guān)。故夏師在臨床認(rèn)為，當(dāng)這些環(huán)節(jié)發(fā)生功能紊亂時(shí)，就會(huì)影響卵泡的生成以及順利的排卵.
腎為先天之本，主藏精。先天之精，稟受于父母，是繁衍后代、構(gòu)成胚胎的原始物質(zhì)，為生殖之精。婦女的生長發(fā)育，妊娠及衰老，腎起主導(dǎo)作用。腎陰亦為元陰。夏師認(rèn)為在卵巢性不孕中，腎陰不足為病之根本。精藏于腎，血藏于肝，精能生血，精血亦同源，精血充足則沖任旺盛，血海滿盈，疏泄有度，胞宮滿盈適時(shí)，月經(jīng)按期排泄，因而腎主生殖必賴肝的配合。若因稟賦不足、發(fā)育較差、或多產(chǎn)房勞、長期失血等原因，暗耗營陰以致水不涵木耗損肝腎之陰，釀生肝腎不足，陰血虧虛之證，影響精卵的發(fā)育成熟。
脾為后天之本，氣血生化之源，氣血充足，方可養(yǎng)先天之精，并使肝血充盛，血海滿盈。若素體脾胃不強(qiáng)，或飲食不慎，或勞累過度，或缺乏活動(dòng)等，以致脾失健運(yùn)，出現(xiàn)納差，腹脹，便溏等。脾胃者，后天生化之源，氣血陰陽賴水谷以滋養(yǎng)?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》就明確指出：精血賴水谷以滋生。若脾胃失和，水谷生化之源失能，則必然影響肝腎陰血，從而影響精（卵）的生成和排出。
腎主癸水，其居于下，與居于上之心之間有水火既濟(jì)之關(guān)系。夏師認(rèn)為：腎陰充足，可以上承以濟(jì)心火，使心火不亢；心氣（陽）下降，以煦元陽，使之不斷蒸騰腎陰（精）上承。如此配合協(xié)調(diào)，廣義來說是平衡女性體內(nèi)紊亂的狀態(tài)，達(dá)到陰的新的平衡。如此周而復(fù)始，陰陽消長轉(zhuǎn)化，從不平衡到平衡，或達(dá)到新的平衡的月節(jié)律變化，必須要在心腎子宮生殖軸包括任督循環(huán)圈的協(xié)調(diào)下，才有可能正常進(jìn)行。夏師認(rèn)為尤其是心腎交濟(jì)，對調(diào)節(jié)陰陽消長轉(zhuǎn)化極為重要，所以要保證心腎的交濟(jì)。若心火偏旺，或者肝火擾之，必然使心腎不得交濟(jì)。心腎不交，心肝火旺，不僅使陰陽失衡，而且耗損陰精，使卵泡的生成和排出出現(xiàn)異常。
同時(shí)在月經(jīng)周期當(dāng)中，夏師認(rèn)為卵泡的生成和排出在時(shí)間上雖與經(jīng)后期關(guān)系最為密切，但由于月經(jīng)周期是一個(gè)循環(huán)往復(fù)的整體，故其它各期的異常，也將會(huì)使陰陽消長失衡，而出現(xiàn)排卵缺陷，致生不孕癥。
1.1經(jīng)后期養(yǎng)陰，奠定卵子基礎(chǔ)
經(jīng)后期是陰長陽消的時(shí)期，陰長奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，推動(dòng)月經(jīng)周期演變。在此期因行經(jīng)期的排泄，較易出現(xiàn)由于血、陰、精的不足而影響卵子卵泡發(fā)育成熟的病理變化，所以對于該期的治療，夏師以補(bǔ)養(yǎng)陰精為主，具體治療方法有：①養(yǎng)血滋陰,夏師常常是“未雨綢繆”，從行經(jīng)之末期開始至經(jīng)后期即以補(bǔ)益陰血之法，為卵泡發(fā)育生長奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。經(jīng)后陰血不足，補(bǔ)陰結(jié)合補(bǔ)血，更適合婦女的生理特點(diǎn)他推崇《傅青主女科》養(yǎng)精種玉湯立方旨意，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血達(dá)滋養(yǎng)陰分之目的，臨證擬用歸芍地黃湯為主方加減治療，并在滋陰方藥中加入少量的助陽藥物。張景岳云：“養(yǎng)補(bǔ)陰者，必予陽中求陰。”所以在滋陰方藥中加入助陽之品，使陰得陽的支持，更易生長、轉(zhuǎn)化，目的為了更有效地補(bǔ)陰。臨證他常選用歸芍地黃湯合菟蓉散加減，于經(jīng)后中期服用，較單純補(bǔ)陰藥的療效提高了一步。
②活血生精,夏師以活血化瘀與滋陰養(yǎng)血的藥物組成方劑，針對血滯或血瘀所引起的精卵發(fā)育欠佳或排卵功能不良者，方選自制的活血生精湯，藥用炒當(dāng)歸、赤白芍、山藥、山萸肉、炙鱉甲、五靈脂、紅花、益母草等，以清化扶正，滋陰活血，雙相調(diào)節(jié)精卵的發(fā)育
③ 健脾養(yǎng)精,夏師注重陰血化精，但時(shí)刻不忘脾胃為生化之源。若有脾胃虛弱的病理狀態(tài)存在，則欲養(yǎng)陰而每每難以奏效。因此對脾胃功能不足的患者，先用健脾養(yǎng)陰的藥物奠定后天之基礎(chǔ)，多用于脾胃虛弱，運(yùn)化失常的陰血虛，精失所養(yǎng)的不孕癥。臨床常用參苓白術(shù)散，資生健脾丸加減，藥如太子參、白術(shù)、山藥、山萸肉、廣木香等。健脾滋陰重在健脾，以后天水谷之精養(yǎng)先天之陰精，脾運(yùn)健旺，不補(bǔ)陰而陰自復(fù)耳。
④寧心斂精,夏師以其心腎觀為陰陽平衡之關(guān)鍵。若心(腦)失寧，必下汲腎水，以致腎陰不復(fù)。故用寧心安神，收斂陰精的藥物，如炒棗仁、柏子仁、青龍齒、合歡皮、鉤藤，甚至交泰丸等方意加以治療，或在大量養(yǎng)陰之品中配伍清心肝，寧神復(fù)陰之品。治療由于心神妄動(dòng)所致陰精耗損的不孕癥。
1.2經(jīng)間期益腎調(diào)氣血，促進(jìn)卵子排出
《古今醫(yī)鑒》在《術(shù)嗣門》中指出：“人欲求嗣……經(jīng)脈既調(diào)，庶不失其候也。訣云：三十時(shí)中兩日半，二十八九君須算……但解開花能結(jié)子，何愁丹桂不成叢?！庇纱丝梢姡?jīng)間期是最易受孕的時(shí)期。
經(jīng)間期的特點(diǎn)，按周期變動(dòng)的規(guī)律，其陰陽轉(zhuǎn)化特點(diǎn)為重陰必陽，為一次月經(jīng)周期中極為重要的變遷階段。當(dāng)陰長至重，卵子欲將排泄，這一關(guān)鍵時(shí)刻要借助于氣陽的推動(dòng)，因此夏師認(rèn)為當(dāng)重陰已成，應(yīng)由靜轉(zhuǎn)動(dòng)，促進(jìn)其轉(zhuǎn)化，才能誘導(dǎo)排卵。具體方法有活血化瘀、滋陰寧神稍佐活血、養(yǎng)血補(bǔ)腎佐從活血等。
①活血化瘀, 根據(jù)經(jīng)間排卵期的生理特點(diǎn)，為使絪緼樂育之氣的能夠順暢活動(dòng)，常以活血化瘀，促進(jìn)氣血活動(dòng)，達(dá)到轉(zhuǎn)化之目的，夏師擬有排卵湯，藥用當(dāng)歸、丹參、赤芍、澤蘭葉、茺蔚子等。因這一時(shí)期除排卵之外，一旦卵泡排出，即由陰分為主的經(jīng)后期過渡到排卵而轉(zhuǎn)入經(jīng)前期，此時(shí)陽分首當(dāng)其沖，因此夏師在促排卵同時(shí)，時(shí)刻不忘各期特點(diǎn)，參入陽藥，其意不僅在助氣陽之動(dòng)，促排卵，而且更在于使“重陰必陽”的轉(zhuǎn)化順利地過渡到經(jīng)前期階段。臨床常加入川斷、仙靈脂、紫石英等調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽之品。
②滋陰活血,夏師認(rèn)為中國女性，其陰精水平大多稍低，因此重陰常有不足，在活血的同時(shí)，務(wù)必要加入滋腎養(yǎng)陰之品，而陰精的不足，常與心腎交濟(jì)不佳有關(guān)。而心神在一定程度上又駕馭腎精，故滋陰寧神，調(diào)達(dá)心氣，不僅可提高腎陰水平，而且有助于血?dú)饣顒?dòng)。臨床常用益腎通經(jīng)湯。同時(shí)，夏師認(rèn)為在經(jīng)間排卵期使用滋補(bǔ)陰分的藥，必須考慮到這一時(shí)期所謂重陰的動(dòng)態(tài)問題，同時(shí)靜止的補(bǔ)陰方法在一定程度上會(huì)牽制活血化瘀方藥的流動(dòng)性，所以他主張運(yùn)用動(dòng)態(tài)的補(bǔ)陰法，選擇補(bǔ)陰而有流動(dòng)性者，如柏子仁、鱉甲等。
③補(bǔ)腎活血, 夏師認(rèn)為，中國女性陰精水平偏低，因此重陰有所不足。而陰陽互根，陰分難以致“重”達(dá)到一定的水平，大多數(shù)又與陽的不足有關(guān)。因此臨床上較為常用的方法為補(bǔ)腎活血，方選補(bǔ)腎促排卵湯，藥用當(dāng)歸、赤白藥、淮山藥、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、鹿角片、五靈脂等。方內(nèi)不僅有滋養(yǎng)陰血的藥物，提高重陰水平，而且含有一定量的活血化瘀藥，促進(jìn)血?dú)饣顒?dòng)，打破原有基礎(chǔ)，使陰陽低水平的相對平衡被突破，達(dá)到生殖水平上的陰陽平衡，以達(dá)到順利排卵的目的。
1.3經(jīng)前期陽長至重，成為受孕或泄經(jīng)之前提
經(jīng)間排卵期后完成了重陰必陽的轉(zhuǎn)化，就進(jìn)入了陽長至重的經(jīng)前期。此期最大的生理特點(diǎn)在于陽長為主。陽者與陰有著不可分割的關(guān)系，所謂陰陽互根，即是在陰長精卵發(fā)育成熟，排出卵子，繼而卵巢產(chǎn)生黃體，分泌黃體激素，此時(shí)相當(dāng)于開始陽長，陽分占主要地位。若卵精相合受孕，則黃體即以助孕為任；若未受孕即可達(dá)到一定水平后，轉(zhuǎn)為白體，而以這一排卵周期結(jié)束并排泄經(jīng)水，達(dá)到重陽必陰之轉(zhuǎn)化。所以在陽長至重過程中，亦依賴于陰分的基礎(chǔ)。夏師充分認(rèn)識(shí)這其間的關(guān)系，在經(jīng)前期把握以補(bǔ)腎助陽為主的治療，具體方法是：
①陰中求陽
即水中補(bǔ)火的方法，應(yīng)和了張景岳所稱：“養(yǎng)補(bǔ)陽者，當(dāng)陰中求陽?！迸R床多仿右歸丸加減，藥用熟地、當(dāng)歸、赤白芍、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、鹿角片等，其中當(dāng)歸、熟地對脾胃運(yùn)化較弱者易致大便溏稀，腹脹不適，故他常以丹參易當(dāng)歸，或當(dāng)歸炒后應(yīng)用，均能改善此弊。而鹿角片對促BBT上升及維持高溫相有重要意義，是治療功能性不孕癥的有效藥物。但由于價(jià)格較貴，臨床亦可根據(jù)病家經(jīng)濟(jì)條件，或以紫石英代之。
②血中補(bǔ)陽
女子從血為主，子宮沖任以血為用。臨床夏師常用張景岳的毓麟珠，以四物湯為基礎(chǔ)，加入溫潤助陽之品，達(dá)到暖宮種子的目的。夏師與景岳有別的是在此基礎(chǔ)上，加入寧神之品，制成助孕湯，療效甚佳。此外在經(jīng)前末期，重陽延續(xù)波動(dòng)之時(shí)，有部分患者，心肝郁火明顯，表現(xiàn)為煩躁、胸悶、失眠，此時(shí)夏師喜用調(diào)經(jīng)種玉丸，藥如當(dāng)歸、白芍、熟地、川斷、白術(shù)、茯苓、制香附，并適當(dāng)加入鉤藤、丹皮、合歡皮、炒荊芥等。
③ 氣中扶陽
脾胃虛弱在經(jīng)前期的一些不孕癥患者中頗為常見，臨床見有腹脹矢氣、大便偏溏、行經(jīng)期腰酸等癥狀。夏師臨床常選用《傅青主女科》的健固湯、溫土毓麟湯加減，藥用黨參、炒白術(shù)、淮山藥、神曲、茯苓、巴戟天、覆盆子、菟絲子、鹿角片等。而對于不孕癥而言，脾腎不足，治在于腎，重在溫補(bǔ)腎陽，暖宮種子。所以方中重用巴戟天、覆盆子，并加入鹿角片等，意在氣中補(bǔ)陽，暖宮種子。
根據(jù)經(jīng)前期陽氣高漲的特點(diǎn)，夏師還強(qiáng)調(diào)結(jié)合調(diào)治心肝。經(jīng)前心肝氣火上擾，出現(xiàn)一系列胸悶、煩躁、乳房脹痛等癥狀，影響周期的順利轉(zhuǎn)化，故予以清降鎮(zhèn)泄的治療，以保證生理陽分的持續(xù)增長而達(dá)至重的水平。
1.4行經(jīng)期理氣活血調(diào)經(jīng)，以排經(jīng)通暢為要
行經(jīng)期既是排泄經(jīng)血之期，更是陽氣下泄，讓位于陰的時(shí)期，以達(dá)到排舊生新的目的。除舊要徹底，留得一分瘀就影響一分新生；新生要扶植，以奠定好下一周期的基礎(chǔ)。如若排經(jīng)失常，“重陽必陰”的轉(zhuǎn)化受之妨礙，勢必影響下一個(gè)月經(jīng)周期的規(guī)律活動(dòng)。
夏師在經(jīng)行期采用的調(diào)經(jīng)法，多用理氣活血之品。他又具體分為初、中、末三期。行經(jīng)之初治以理氣調(diào)血，偏于理氣，方造四制或七制香附丸加減，藥用制香附、青陳皮、烏藥、當(dāng)歸、赤芍等。行經(jīng)中期則治宜活血調(diào)經(jīng)為主，以五味調(diào)經(jīng)散加減，藥用當(dāng)歸、赤芍、丹參、山楂、益母草等。行經(jīng)后期則偏于滋陰化瘀，以向經(jīng)后期過渡，方選歸芍地黃湯加減，藥用當(dāng)歸、赤白芍、淮山藥、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓等。在一般調(diào)經(jīng)法的基礎(chǔ)上，臨證夏師根據(jù)不同證型，還常配用特殊調(diào)經(jīng)法：
①逐瘀破膜法。適用于有膜樣痛經(jīng)的患者。選用逐瘀力強(qiáng)的藥物，以及助陽利濁的藥物，如他擬逐瘀脫膜湯，藥用肉桂、五靈脂、三棱、莪術(shù)、川斷、益母草、茯苓等，在行經(jīng)初中期服用，行將凈則停服。
②溫經(jīng)止痛法。指溫經(jīng)化瘀和絡(luò)止痛的藥物組成的方劑，代表方為痛經(jīng)湯，藥用丹參、赤芍、鉤藤、丹皮、玄胡、肉桂等，如行經(jīng)末期仍有腹痛者，可續(xù)服。
③清肝調(diào)經(jīng)法。指運(yùn)用清熱調(diào)肝、化瘀止血的藥物組成的方劑。代表方為丹梔逍遙散或固經(jīng)丸合加味失笑散，一般用于行經(jīng)中末期，如初期量即多者亦可服。
④補(bǔ)氣調(diào)經(jīng)法。指運(yùn)用補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的藥物組成，方選歸脾丸或香砂六君湯合失笑散加減，行經(jīng)早中期服用為主，末期亦可服。
⑤化痰利濕法。運(yùn)用化痰利濕活血的藥物組成方劑，多用于肥胖型月經(jīng)失調(diào)者，方選越鞠二陳湯合澤蘭葉湯加減，以推動(dòng)行經(jīng)期的轉(zhuǎn)化
⑥清降逐瘀法。以清心降火，行血逐瘀的藥物為主，擬用益腎通經(jīng)湯，藥用柏子仁、丹參、鉤藤、黃連、澤蘭葉、牛膝等，以使經(jīng)血順暢排出，建立新一輪的排卵周期.
[病案舉例] 張某 30歲 護(hù)士。結(jié)婚5年，至今未孕。月經(jīng)初潮10歲，平素月經(jīng)經(jīng)期7~8天，周期30天，末次月經(jīng)1999年5月24日，量多，色紅，有血塊，腹不痛。曾在南京軍區(qū)總院查血雄激素（T）、泌乳素（PRL）偏高，蝶鞍攝片，尿17—羥、17—酮未見異常，B超監(jiān)測排卵示卵泡發(fā)育不良。1998年6月4日來我院求治?？淘\：月經(jīng)周期第12天，乳頭溢液，量少色清，口干，心煩易怒，腰酸，帶下量少，脈細(xì)弦，舌紅苔薄膩。證屬脾腎虧虛，肝經(jīng)郁火，沖任失資。治從經(jīng)后期論，法以滋養(yǎng)肝腎，疏肝健脾，方選二至地黃丸合越鞠丸加減。藥用女貞子、墨旱蓮、山藥、山萸肉、牡蠣、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子各10克，蒼術(shù)、香附各9克，廣陳皮6克。服上方7付后，患者乳房脹痛有所好轉(zhuǎn)，口干亦有好轉(zhuǎn)，繼以補(bǔ)腎調(diào)周為治療大法，以恢復(fù)排卵，并配合疏肝理氣以降低患者的泌乳素。排卵期以補(bǔ)腎促排卵湯加減為主，以補(bǔ)腎促排卵。經(jīng)前期患者自述易出現(xiàn)便溏，治以健脾補(bǔ)腎，疏肝和胃。方選健固湯和越鞠二陳湯加減；經(jīng)期則以理氣活血調(diào)經(jīng)法，以助經(jīng)血排泄，方選越鞠丸合五味調(diào)經(jīng)散加減。患者經(jīng)兩個(gè)完整周期的調(diào)治后，未再出現(xiàn)乳頭溢液，腰酸狀況有所好轉(zhuǎn)。1998年8月8日復(fù)診時(shí)，基礎(chǔ)體溫高相19天，尿HCG（+），遂轉(zhuǎn)入補(bǔ)腎養(yǎng)血，和胃安胎，以收全功。
2.子宮性不孕
子宮性不孕約占女性不孕癥的30%～40%，子宮在生殖生理和內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)上不僅是排泄月經(jīng)，妊育胎兒的器官，其作為心腦(即中樞神經(jīng)系統(tǒng))的靶器官，對心(腦)腎之間還具有反饋?zhàn)饔谩Ｆ浒l(fā)育盛衰過程受先天稟賦遺傳因素的影響，又受年齡進(jìn)程牽制，這些變化與月經(jīng)的“以時(shí)下”，“能有子”，及“地道不通，形壞無子”密切相關(guān)，子宮性不孕之因主要有：子宮畸形、宮腔粘連、內(nèi)膜炎、肌瘤、息肉等。
夏師在臨床對不孕癥治療中發(fā)現(xiàn)無論是原發(fā)性不孕還是繼發(fā)性不孕都與子宮有很大關(guān)系。子宮雖然與腎包括天癸，心及肝脾諸臟有關(guān)，但無可否認(rèn)其在孕育過程中自身的存在意義，因而對子宮性不孕的調(diào)治除了結(jié)合氣血，補(bǔ)腎調(diào)周等基本大法，而且還要根據(jù)子宮本身的病變加入具有特異性的方藥。有關(guān)子宮對孕育的影響，夏師分以下兩大類。
2.1子宮形態(tài)位置的異常.
子宮的形態(tài)及其位置失常，首先應(yīng)排除先天生理缺陷非藥物所能治者。在臨床上夏師對屬于子宮發(fā)育不良、子宮偏小，表現(xiàn)為月經(jīng)量少或稀發(fā)月經(jīng)者，可在補(bǔ)腎調(diào)周的前提下，針對性地使用促進(jìn)子宮發(fā)育的藥物，如他擬的育宮湯，藥用當(dāng)歸10克、川芎6克、茺蔚子15克、淮山藥10克、干地黃10克、菟絲子10克、肉蓯蓉10克。其偏于陰虛者可加入炙龜板15克、炙鱉甲15克、女貞子10克玄參10克等養(yǎng)陰之品；偏于陽虛者則可加入雀卵2枚、仙靈脾10克、鹿胎膏等血肉有情之品。
若是由于子宮松軟或?qū)m頸口松弛，導(dǎo)致藏闔失職者，則在補(bǔ)益腎氣的前提下，加入收縮固攝子宮之品，構(gòu)成束宮湯。藥用人參10克、鹿角膠10克（燉烊沖服）、淮山藥10克、熟地10克、白芍10克、巴戟天10克、菟絲子10克、五味子6克、金櫻子10克、繭殼7枚等藥，并配合外用川烏白芨散栓劑塞于陰道，促進(jìn)子宮及宮頸口的收縮。
如子宮位置降低，子宮下垂者，可在補(bǔ)腎益氣的前提下，加入升舉子宮的藥物，組成舉宮湯，藥用黃芪15—30克、黨參15克、白術(shù)、陳皮各10克、菟絲子15克、金櫻子10克、升麻5克、柴胡6克等，同時(shí)亦可配合川烏白芨散栓劑陰道塞藥，收縮宮體，療效更佳。
如子宮前后傾屈過度，而招致不孕，除去先天因素而外，多因炎癥或粘連所致，夏師認(rèn)為這種慢性的盆腔炎癥，根深蒂固，常常虛實(shí)夾雜。他為了增強(qiáng)子宮局部的抗病能力，制成定宮湯，藥用當(dāng)歸、白芍各10克，繭殼7枚，紫河車10克，懷山藥15克，干地黃10克，川斷、菟絲子各10克，巴戟天8克，蛇床子10克，黃芪10克，人參10克等，并合紅藤敗醬散、四妙丸等治療盆腔炎癥，常內(nèi)服與外治灌腸相結(jié)合，結(jié)合子宮內(nèi)膜周期演變的特點(diǎn)予以調(diào)治常能獲效。
如因刮宮術(shù)后搔刮過度，損及子宮內(nèi)膜基底層，而致內(nèi)膜增生不良者，治在補(bǔ)腎養(yǎng)精的前提下，加入滋養(yǎng)子宮的血肉有情之品，制成養(yǎng)宮湯。藥用當(dāng)歸、白芍各10克，茺蔚子15克，紫河車、淮山藥、干地黃、菟絲子、肉蓯蓉各10克，龜板、鱉甲、茜草各15克，山楂10克，亦可合生化湯同服，緩緩調(diào)治，始能生效。
2.2子宮藏泄功能失調(diào)
子宮為奇恒之府，生理狀態(tài)下，平時(shí)期及妊育階段以藏精氣而不瀉，而在行經(jīng)期或分娩時(shí)刻又以瀉而不藏為首任。子宮藏泄失常，病變又呈寒熱虛實(shí)之變。
子宮虛證：又有陰陽之差。偏于陽虛者，關(guān)闔失司，則瀉多藏少。臨證常為有月經(jīng)先期，量多、流產(chǎn)等，治以溫陽益氣、固澀子宮，選用束宮湯加減；偏于陰虛者，血海蘊(yùn)熱，子宮干澀而致藏多瀉少，甚則有藏?zé)o瀉，治以補(bǔ)腎養(yǎng)精，佐以滋補(bǔ)子宮之品，選用養(yǎng)宮湯加減。若陰陽兩竭，表現(xiàn)為月經(jīng)過早閉止，則必須大補(bǔ)陰陽氣血。前人有治從奇經(jīng)論，夏師認(rèn)為奇經(jīng)中主要經(jīng)脈皆始于子宮，可直接補(bǔ)養(yǎng)子宮遠(yuǎn)較補(bǔ)益奇經(jīng)收效甚速，臨床常選用八珍湯加入紫河車、杜仲、菟絲子、仙靈脂、阿膠、龜板膠、炙鱉甲等，補(bǔ)養(yǎng)子宮。
子宮實(shí)證：夏師認(rèn)為首先必須排除子宮占位性病變，如腫瘤、息肉等，而后再細(xì)辨其血瘀、濕熱、痰濁。因于血瘀者，瘀阻胞宮，勢必礙及其藏瀉功能，治當(dāng)祛瘀調(diào)沖為法，治療上輕者用五味調(diào)經(jīng)散加減，或桃仁承氣湯，藥如丹參、赤芍、制香附、艾葉、益母草、五靈脂、桃仁、紅花等藥；重者則用逐瘀脫膜湯，藥用肉桂、五靈脂、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、赤芍、炒枳殼、益母草等藥。因于濕熱者，又有濕重?zé)嶂刂畡e。濕重于熱者，濕邪稽留，與熱膠結(jié)，阻于子宮及胞脈胞絡(luò)；而熱重于濕者則熱灼下焦，損傷胞宮絡(luò)脈，治療用清宮除濕湯，藥用馬鞭草、鹿卸草、茜草、制蒼術(shù)、薏苡仁、晚蠶砂、益母草等。因于痰濕者，脂膜壅塞，胞脈胞絡(luò)失暢，夏師常以啟宮丸治之。
宮內(nèi)熱證：熱駐血海，子宮失寧，甚則瀉而不藏，治療宜養(yǎng)陰清熱涼血，方用涼血清宮湯，藥用炙龜板、黃芪、椿根白皮、紫草、敗醬草等。
宮內(nèi)寒證：寒凝胞宮，胞脈胞絡(luò)收引凝滯，逐致痛經(jīng)性不孕證，宜溫潤暖宮、祛寒活血，方用艾附暖宮丸加蛇床子、紫石英等。實(shí)寒證也可取《良方》溫經(jīng)湯，虛寒證則可取《金匱》溫經(jīng)湯。
臨證對子宮性不孕癥的治療，夏師的立足點(diǎn)在辨病與辨證相結(jié)合，凡子宮局部器官性病理改變存在時(shí)，當(dāng)中西合參，手術(shù)加調(diào)治、每速能奏效。對于子宮功能性病變，則以補(bǔ)腎調(diào)周，調(diào)節(jié)心腎子宮生殖軸為之根本。
3.輸卵管性不孕
輸卵管對妊育有重要意義，其組織結(jié)構(gòu)，生理生化等方面在性激素和神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控下，發(fā)生著周期性變化。當(dāng)輸卵管的功能稍有紊亂和缺陷，就會(huì)影響孕育功能。而其中由于各種生殖道感染、子宮內(nèi)膜異位癥等導(dǎo)致的輸卵管梗阻更是女性最常見的不孕因素之一。
夏師認(rèn)為輸卵管梗阻性不孕雖與痰、瘀、濕、氣等病理因素有關(guān)，但其本還是在腎，并與肝、脾密切相關(guān)。腎元虧損，陰陽消長失調(diào)，內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，或肝郁氣結(jié)，氣滯則血行不暢，水失所部，均是產(chǎn)生痰、瘀、濕、氣這些病理因素的根本原因。腰為腎之府，少腹為肝經(jīng)循行之處，故臨床上輸卵管阻塞性不孕癥患者均有腰酸、少腹痛等表現(xiàn)。腎氣虧虛或肝氣郁滯，易出現(xiàn)血瘀、痰濁、濕熱等阻遏，陰陽精血失于敷布，相搏結(jié)合而難以成孕。由此可見本病的病理特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，導(dǎo)致不孕的根本因素為臟腑功能失調(diào)、瘀、痰、濕濁等病理產(chǎn)物為患。
臨證時(shí)，夏師根據(jù)中醫(yī)辨治原則，將輸卵管阻塞性不孕分為腎虛肝郁型、腎虛夾瘀型、腎虛夾痰濕型、腎虛夾濕熱型4類證型。其中腎虛肝郁型除多年不孕，輸卵管梗阻外，還可伴有情志抑郁或焦慮，經(jīng)前乳脹、少腹脹痛等癥；腎虛夾瘀型則可伴有經(jīng)來血塊較多或見痛經(jīng)，少腹刺痛等癥；腎虛夾痰濕者可伴見形體肥胖，或閉經(jīng)，帶下量多，質(zhì)地粘膩；腎虛夾濕熱者則伴見帶下量多，色白或黃、質(zhì)粘，有異味等。
臨證對于上述病證除采用相應(yīng)辨治外，夏師所擅長之處，較集中地體現(xiàn)了以下的特色，創(chuàng)立了專治本病的通管散，其以山甲片10克、天仙藤15克為主活血通絡(luò)，佐蘇木9克、炒當(dāng)歸、赤白芍各12克，雞血藤15克，化瘀通絡(luò)；路路通6克，絲瓜絡(luò)6克，重于通絡(luò)；川續(xù)斷12克，與活血藥相伍既能化瘀和絡(luò)，又具補(bǔ)腎之功，干地龍10克，利濕化濁通絡(luò)。本方活血化瘀，通暢脈絡(luò)，促進(jìn)濕瘀利化之力較強(qiáng)。夏師臨證還主張用本方藥液的1/3進(jìn)行保留灌腸，其內(nèi)外合治使通絡(luò)之功更為卓著。
把握虛實(shí)夾雜為關(guān)鍵。本病臟腑功能不足其根本在腎，以致病理產(chǎn)物兼合為患。臨床上夏師以補(bǔ)腎通絡(luò)為本，再根據(jù)兼夾不同證型加減。其中補(bǔ)腎通絡(luò)的基本方由當(dāng)歸、赤芍、淮山藥、桑寄生、川斷、牛膝、絲瓜絡(luò)、穿山甲片等組成。腎虛肝郁者選加柴胡、金鈴子、廣郁金等；腎虛夾瘀型選加鹿角片、丹參、蘇木、石打穿、三棱、莪術(shù)等；腎虛夾痰濕型加用陳膽星、制蒼術(shù)、制香附等；腎虛夾濕熱型則加入紅藤、敗醬草、碧玉散、苡仁等。
結(jié)合調(diào)周順應(yīng)月經(jīng)周期演變。輸卵管功能受內(nèi)分泌激素的調(diào)控。若陰陽調(diào)和，梗阻能得以疏通。如經(jīng)后期加入女貞子、杞子、干地黃、白芍等以補(bǔ)腎養(yǎng)陰為主，經(jīng)間期加入紅花、茺蔚子等藥，從活動(dòng)氣血為主；經(jīng)前期加入鹿角片、仙靈脾、補(bǔ)骨脂等藥以補(bǔ)腎助陽為主，行經(jīng)期則從活血調(diào)經(jīng)為主，加入澤蘭葉、益母草、茜草等。
注重情志調(diào)攝。調(diào)暢情志夏師常分兩步：一為疏理氣機(jī)。肝主疏泄性喜條達(dá)，氣行則血行，氣滯則血滯，而造成瘀血。此外，氣可輸布津液，氣機(jī)不暢，則津液聚濕成痰，濕遏蘊(yùn)熱則成為濕熱。因此在治療時(shí)，夏師首先加入一些疏肝理氣之品，如柴胡、川棟子、廣郁金、香附、蘇羅子、路路通、炒枳殼等，氣機(jī)條達(dá)，而絡(luò)脈得通，遂道復(fù)暢，陽精陰血相搏而成孕。其次需調(diào)暢情志?！睹乇痉N子金丹》中云：“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任受傷，沖任受傷則胎孕不受?！笨梢娗橹灸苡绊懺杏?，夏師在藥物治療的同時(shí)，尤注意情志的調(diào)攝。他認(rèn)為精神因素不僅可直接影響排卵功能，還能導(dǎo)致輸卵管的阻塞。如臨床上常見造影時(shí)，因精神緊張引起輸卵管痙攣以致輸卵管未見顯影，一旦注射阿托品解痙藥后再造影，輸卵管即顯影，這就是情志因素累及輸卵管的一個(gè)例證。所以患者保持心情舒暢，對于受孕種子十分重要。配合外治。對于有條件的患者，夏師常應(yīng)用復(fù)方當(dāng)歸注射液通水治療，或?qū)⒒钛鏊帯⑾x類藥濃煎作保留灌腸，均可提高疏通療效。
邱某女 31歲 公司職員。繼發(fā)不孕2年。1995年曾早期妊娠60天行人工流產(chǎn)術(shù)。近2年夫婦同居而未孕。月經(jīng)初潮15 歲，平素月經(jīng)經(jīng)期7天，月經(jīng)周期30天。末次月經(jīng)1999年2月23日，經(jīng)量中等，色紅，少量小血塊，小腹隱痛。26歲結(jié)婚，0—0—1—0未避孕。婦科檢查：外陰已婚式，陰道通暢，宮頸輕度糜爛，子宮中后位，常大，壓痛（—），雙側(cè)附件輕度壓痛。子宮輸卵管造影示“雙側(cè)輸卵管通而不暢”。男方精液檢查正常。1999年3月5日來我院求診?？滔拢涸陆?jīng)周期第13天，帶下量中等，呈蛋清樣，兩少腹時(shí)痛，腰酸，脈細(xì)弦，舌淡紅，苔白膩。證屬腎氣虛弱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)胞脈胞絡(luò)，沖任失資。治從經(jīng)間期論，以補(bǔ)腎促排卵，佐以通絡(luò)，方選補(bǔ)腎促排卵湯加減。藥用丹參、赤芍、白芍、淮山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、紫石英、五靈脂、山楂各10克，廣木香、紅花各6克，天仙藤15克。服上方7付后，患者帶下量中等，基礎(chǔ)體溫仍處低相，小腹作脹，神疲乏力，遂轉(zhuǎn)入調(diào)周法佐以通絡(luò)。擬經(jīng)后期方，歸芍地黃湯加減。3月5日方去紫石英、五靈脂、紅花，加陳皮6克、炒白術(shù)10克。3月16日復(fù)診時(shí)，基礎(chǔ)體溫上升4天，乳房脹痛，脘腹脹滿便溏，治從經(jīng)前期論，法以健脾補(bǔ)腎，疏肝和胃。方選健固湯加減。服7付后3月23日來診，基礎(chǔ)體溫高相12天，雙側(cè)乳房微脹，右側(cè)少腹隱痛，腰酸，腹脹矢氣，大便欠實(shí)，夜寐多夢，考慮其有妊娠可能，故用養(yǎng)血補(bǔ)腎理氣法治之。7日后復(fù)診，基礎(chǔ)體溫高相24天，查尿HCG（+），小腹隱痛，乳房抽痛，右少腹時(shí)有抽痛，遂以養(yǎng)血補(bǔ)腎、和胃安胎法以收全功。
4.免疫性不孕
免疫性不孕，是指患者排卵及生殖道功能正常，無致病因素發(fā)現(xiàn)，配偶精液常規(guī)檢查在正常范圍，但有抗生育免疫證據(jù)存在。在不育夫婦中免疫性不孕占5～7%。迄今主要有抗精子、抗透明帶、抗宮頸粘液、抗宮內(nèi)膜抗體及卵巢自身免疫所致免疫性不孕。對于本病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用隔絕療法以及腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制療法。由于療效尚未確定且副作用較大，所以應(yīng)用有局限性。
正由于西醫(yī)藥治療免疫性不孕方法較少，所以目前采用中醫(yī)藥治療該病受到臨床上極大關(guān)注。文獻(xiàn)介紹祖國醫(yī)學(xué)對該病的研究起步較晚，直至近代才將其專門列出加以討論，而所制活血化瘀、行氣利水、清熱解毒、益腎健脾等方法，均取得了較好的療效。夏師認(rèn)為在臨床上所診該類患者甚多，對于該病的發(fā)病機(jī)理，他認(rèn)為主要是由于肝腎失調(diào)，陰陽氣血消長轉(zhuǎn)化異常，加上濕熱、瘀血、邪毒等誘因而致，其中又以腎虛肝旺為最常見最基本的原因。
腎主藏精生髓，奠定生殖之基礎(chǔ)，與免疫功能密切相關(guān)，并可通過調(diào)節(jié)生長激素、皮質(zhì)激素等來調(diào)節(jié)免疫機(jī)能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表現(xiàn)，該病屬于肝腎陰虛火旺型占大多數(shù)，伴炎癥性的，多兼濕熱血瘀；伴功能性的，多兼郁火及氣血不暢，以致沖任子宮不能相資，難以成孕。少數(shù)屬于陽虛痰濁者，又與稟賦體質(zhì)因素有關(guān)。因而夏師云：免疫不孕主要與陰陽氣血失調(diào)及消長轉(zhuǎn)化節(jié)律有關(guān)，濕熱、瘀血、邪毒僅是誘因，誘發(fā)免疫因子，使體內(nèi)的特異性因素，與抗體導(dǎo)致調(diào)節(jié)過程并有淋巴細(xì)胞的參與。腎虛具有不同程度的下丘腦—垂體—腎上腺—胸腺軸功能的低下。該軸是神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)的重要部分，其免疫細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子可以影響生殖神經(jīng)內(nèi)分泌、卵巢功能、胚胎的著床和發(fā)育以及胎盤功能等。反之，生殖系統(tǒng)中的一些細(xì)胞成分及胚胎本身也可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞合成和分泌細(xì)胞因子。上述諸環(huán)節(jié)均與腎相關(guān)聯(lián)，所以腎虛為免疫不孕發(fā)病之本。而在免疫性不孕中，我們發(fā)現(xiàn)伴有生殖道慢性炎癥的患者占了較大比例，辨證多見腎虛肝郁或腎虛肝旺的癥狀，故可以推論這種易發(fā)生局部免疫反應(yīng)的敏感體質(zhì)大多屬于腎虛肝經(jīng)病變者，所以肝經(jīng)病損如肝旺、肝經(jīng)濕熱下注等與免疫不孕也有著密切的關(guān)系。對于免疫性不孕的治療，夏師又有以下的幾個(gè)特點(diǎn):
4.1突出主證型的治療，照顧次證、兼證，體現(xiàn)傳統(tǒng)辨治特點(diǎn)。
臨床多可分為兩個(gè)證型:
（1） 陰虛火旺證，主要表現(xiàn)為月經(jīng)先期或周期正常，量偏少或多，色紅有小血塊，頭暈耳鳴、心悸失眠、腰腿酸軟、煩躁內(nèi)熱、口干、舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈細(xì)弦數(shù)。治療上雖以補(bǔ)養(yǎng)肝腎為主，但必須與降火或情心肝之火相結(jié)合，夏師在歸芍地黃湯的基礎(chǔ)上加以苧麻根，丹皮各10克，鉤藤15克，合歡皮10克，青龍齒20克等藥，制成滋陰抑抗湯而應(yīng)用。若兼有濕熱者，加入敗醬草、苡仁各15克、碧玉散10克，炒黃柏 6克等；若兼心肝郁火者，加入荊芥、合歡皮、廣郁金、黑山梔等；兼脾胃薄弱，伴有大便溏泄，腹脹矢氣等，加入炒白術(shù)、砂仁、煨木香，炒六曲等。對于抗精子抗體弱陽性者(AsAb 1：100～200)排卵期可以不需配用避孕套。此外，夏師認(rèn)為陰虛證可用酸甘化陰，藥用山萸肉、赤白芍、當(dāng)歸、甘草，使抗精轉(zhuǎn)陰而達(dá)種玉之目的。
（2）陽虛瘀濁證，表現(xiàn)為月經(jīng)后期或基本正常，量、色、質(zhì)一般，但有腰腿酸軟、小腹冷感，大便易溏、神疲乏力、小便清長或頻數(shù)，基礎(chǔ)體溫高溫相偏低或欠穩(wěn)定，舌質(zhì)淡紅，苔白。治療上從溫土毓麟湯或健固湯的基礎(chǔ)上進(jìn)退，把化痰濁調(diào)氣血結(jié)合起來，治以補(bǔ)腎健脾，溫陽化瘀之法，制成助陽抑亢湯，藥用丹參、赤白芍、黃芪、川斷、鹿角片、五靈脂、仙靈脾、淮山藥等。若兼濕熱，可加入敗醬草、苡仁、萆蘚、碧玉散等；兼脾胃虛弱者，伴有脘腹痞脹，大便溏泄等，加入炒白術(shù)、砂仁、炮姜等。也可參考以“氣中補(bǔ)陽”為法，選擇黃芪，鹿角片為宜。
4.2結(jié)合分期調(diào)周法治療
夏師認(rèn)為該病治療以3個(gè)月為一個(gè)療程較宜。依據(jù)月經(jīng)周期中陰長陽長及其轉(zhuǎn)化的規(guī)律，在辨治的基礎(chǔ)上，提高陰陽消長轉(zhuǎn)化水平，使之在高水平上行其消長轉(zhuǎn)化，從而增強(qiáng)免疫機(jī)能的調(diào)節(jié)能力。此即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。其中經(jīng)后期為陰長階段，滋陰養(yǎng)血是重要方面，滋陰抑抗湯多需在此時(shí)服用。排卵期，滋陰藥加入助陽藥中，尚須加入行氣調(diào)血之品，促進(jìn)受孕。經(jīng)前期，基礎(chǔ)體溫上升，陽長開始，逐漸至重，是運(yùn)用助陽抑抗湯的重要時(shí)期。夏師將調(diào)周原則，陰陽消長的觀念與免疫不孕的調(diào)治有機(jī)地結(jié)合起來，并創(chuàng)立了專病治方。
除此之外，夏師還強(qiáng)調(diào)調(diào)復(fù)陰陽，結(jié)合利濕、清化或著重清化、清利，均需從血分為基點(diǎn)，才能達(dá)到病所。對于抗子宮內(nèi)膜抗體陽性者，在調(diào)復(fù)陰陽的方藥上著重清熱化瘀藥物的選擇應(yīng)用，具有針對性，以達(dá)內(nèi)膜；而對于抗弓形體抗體陽性者，在調(diào)復(fù)陰陽的方藥，著重清利濕熱，同時(shí)，避免接觸貓、犬等家畜動(dòng)物，以避免直接的感染源。
王某 29歲 中學(xué)教師。繼發(fā)性不孕2年?；颊邇赡昵霸腥斯ち鳟a(chǎn)一次，術(shù)后至今未孕。月經(jīng)初潮15歲，平素月經(jīng)經(jīng)期5天，周期25天，末次月經(jīng)1999年9月10日，量中等，色紅，無血塊，無痛經(jīng)史。26歲結(jié)婚，0—0—1—0。男方全面檢查未發(fā)現(xiàn)異常，女方檢查示：AsAb 1:200，EmAb1:200。1999年10月8日來我院求診?？淘\：月經(jīng)周期第19天，基礎(chǔ)體溫上升4天，乳房脹痛，口干欲飲，腰酸，二便尚調(diào)。脈細(xì)弦，舌紅苔膩。辨證屬腎虛偏陰，肝郁氣滯，間夾瘀濁。治按經(jīng)前期補(bǔ)腎調(diào)肝，助陽抑抗，方選助陽抑抗湯加減，藥用丹參、赤勺、白芍、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、川斷、紫石英、菟絲子、五靈脂各10克，青陳皮各6克，炒柴胡5克等。服上藥后，患者乳房脹痛好轉(zhuǎn)，腹脹較顯，遂進(jìn)入調(diào)周法治療，配合疏肝健脾抑抗。經(jīng)期給予活血理氣調(diào)經(jīng)法，方選越鞠丸合五味調(diào)經(jīng)散加減；經(jīng)后期治以養(yǎng)血補(bǔ)腎、理氣健脾，滋陰抑抗，方選參苓白術(shù)散合滋陰抑抗湯加減；經(jīng)間期以補(bǔ)腎排卵法配以抑抗治療，方選補(bǔ)腎促排卵湯加入佩蘭10克、苧麻根15克；經(jīng)前期治以健脾補(bǔ)腎，疏肝和胃，方選健固湯合越鞠二陳湯加減。經(jīng)過一個(gè)完整周期調(diào)治后，患者諸證好轉(zhuǎn)。2000年1月6日復(fù)診，基礎(chǔ)體溫高相28天，尿HCG（+），遂以養(yǎng)血補(bǔ)腎、理氣和胃安胎以收全功。
婦科辨證思路及周邊問題
（一）獨(dú)創(chuàng)的月經(jīng)病復(fù)雜證候的辨證論治，及微觀深層辨證與宏觀推導(dǎo)分析
復(fù)雜證候辨證，又稱為矛盾辨證，是指病情復(fù)雜，證候矛盾，證型兼夾較多。歸納起來有三種情況，夏師稱其為三大矛盾分析，在婦科辨證上占有非常重要的地位。微觀深層辨證，夏師倡導(dǎo)的微觀辨證是指結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)，特別是現(xiàn)代婦科學(xué)的各種檢查，發(fā)掘內(nèi)在的，或隱蔽在內(nèi)的、腹腔中的、血液內(nèi)的以及局部病灶的有關(guān)資料，進(jìn)行深層次的辨治，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)辨治的不足，防止誤診、漏診，深化辨證。本法雖與中西醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合有一致之處，但作為深層辨證要求，不僅要將微觀的資料作為辨病的要求，而且要將這種資料納入中醫(yī)辨析的范圍內(nèi)，使中醫(yī)的辨證有客觀性，有實(shí)質(zhì)性，更為細(xì)致。宏觀推導(dǎo)，就是從大整體結(jié)合患者原來月經(jīng)、生殖的數(shù)律變化，進(jìn)行推算的一種方法，也屬于宏觀辨證的一種形式。要做到宏觀推導(dǎo)，必須掌握患者的體質(zhì)及數(shù)律，結(jié)合天時(shí)、地理、人際間的影響，運(yùn)用后天八卦，按每個(gè)人的奇數(shù)律進(jìn)行推算疾病發(fā)作及預(yù)防的最佳時(shí)間，所以宏觀推導(dǎo)的最大意義就在于論治未病。防重于治，是中醫(yī)婦科治病的最大特點(diǎn)。首先從天時(shí)的氣候、季節(jié)來看，年相季節(jié)，一般陰虛陽旺，或肝旺濕熱所致崩漏或閉經(jīng)等月經(jīng)病，易在夏季，或初秋，或晚春發(fā)病。按具體人的3數(shù)、或5數(shù)、或7數(shù)律進(jìn)行冬至后時(shí)間的推算，以便進(jìn)行防治，前人亦曾有“冬不藏精，春必病溫”，亦即此意。陽虛脾弱，或痰濕之體的崩漏或閉經(jīng)等月經(jīng)病，極易在晚秋、冬令發(fā)病，有的亦可在初春發(fā)病。要求在夏至后，按“3、5、7”的內(nèi)源性節(jié)律進(jìn)行防治。立秋、立冬、立春、立夏，及冬至、夏至均是防治的重點(diǎn)。從月相來看，月圓時(shí)值月經(jīng)來潮，一般可見月經(jīng)偏多，精神憂郁，消極沉悶，或則煩燥不寧，神不守舍等病證。而防治的重點(diǎn)，應(yīng)在月末，仍按“3、5、7”數(shù)律進(jìn)行調(diào)治。從日相來看，黎明至日晡，是陽長的時(shí)期，陽虛月經(jīng)失調(diào)者，易產(chǎn)生癥狀，防治應(yīng)在發(fā)病前或夜半后的數(shù)小時(shí)后內(nèi)。午后入晚是陰長的時(shí)期，陰虛月經(jīng)失調(diào)者，易產(chǎn)生明顯的癥狀，防治應(yīng)在日晡后數(shù)小時(shí)之內(nèi)。從地理因素來看，南方濕熱地帶陰虛火旺，濕熱偏盛之體，易發(fā)生出血性及炎癥疾病，治療必須考慮清利；北方寒冷地區(qū)，脾腎陽虛，痰濕偏重之人，易發(fā)生月經(jīng)后期、閉經(jīng)等月經(jīng)病，治療亦當(dāng)考慮溫調(diào)。人際之間，相互間的生物鐘節(jié)律，如月經(jīng)周期節(jié)律亦有一定影響，與月經(jīng)先期，性情急躁者久處，會(huì)影響到月經(jīng)、情緒的相同變化；與精神憂郁，沉默寡言，月經(jīng)后期者久處，也可能出現(xiàn)相似的病證。夏師曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)某一工廠一個(gè)小組三位相近年齡的婦女，前后半年均患上更年期綜合征，而且癥狀基本相同，可見人際之間相互影響的作用.
此外，每個(gè)人“3”或“5”或“7”數(shù)的內(nèi)源性節(jié)律，亦反應(yīng)在月經(jīng)周期中，月經(jīng)失調(diào)，大多與周期節(jié)律中的數(shù)律有關(guān)。推導(dǎo)的方法，如3數(shù)律，一般可按3的倍數(shù)進(jìn)行推算，6、9、12，或30、60天，3個(gè)月、6個(gè)月，或9個(gè)月，來確定最佳期，在治療恢復(fù)后，亦要按此倍數(shù)來鞏固療效。5數(shù)律、7數(shù)律以此類推。當(dāng)然在推導(dǎo)時(shí)，還要掌握微觀所得的內(nèi)分泌激素、微量元素等的資料，并按上述數(shù)律進(jìn)行觀察，才能找出關(guān)鍵時(shí)刻，不僅對防治疾病有重要意義，而且對提高健康水平也很有價(jià)值。
（二）對胎教、胎禁的研究
1．探討胎教
逐月養(yǎng)胎與胎教
逐月養(yǎng)胎，是指十二正經(jīng)逐月一經(jīng)養(yǎng)胎，其指導(dǎo)思想，是基于藏腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說結(jié)合陰陽五行相生理論及自然界生物發(fā)展的時(shí)相規(guī)律而制定的。見下表。
表 十二正經(jīng)逐月一經(jīng)養(yǎng)胎規(guī)律
春 夏 長夏 秋 冬
木（陰陽） 火 （陰陽） 土 （陰陽） 金（陰陽） 水（陰陽）
足厥陰 足少陽 手厥陰 手少陽 足太陰 足陽明 手太陰 手陽明 足少陰 足太陽
肝經(jīng) 膽經(jīng) 心包經(jīng) 三焦經(jīng) 脾經(jīng) 胃經(jīng) 肺經(jīng) 大腸經(jīng) 腎經(jīng) 膀胱經(jīng)
孕1月 孕2月 孕3月 孕4月 孕5月 孕6月 孕7月 孕8月 孕9月 孕10月
春、夏、長夏、秋、冬，是時(shí)相(象)更替規(guī)律，木、火、土、金、水，是五行相生規(guī)律，用來推演生物變化的內(nèi)在規(guī)律，逐月養(yǎng)胎學(xué)說的創(chuàng)造者，把藏腑經(jīng)絡(luò)按陰陽屬性納入到時(shí)相五行的生物演變規(guī)律中，孕3月，應(yīng)以心火經(jīng)脈養(yǎng)胎，但心為五藏六腑之大主，不能獨(dú)主于時(shí)，故以手厥陰心包經(jīng)代之，十二正經(jīng)除掉手少陰心經(jīng)及其所屬并與之相配的手太陽小腸經(jīng)，正巧十經(jīng)養(yǎng)十月。前人胎教雖然每經(jīng)每月都有所提示，但重點(diǎn)在孕3月，根據(jù)記載此期內(nèi)容較多，所以然者，就是因?yàn)樵?月是以手少陰心經(jīng)及以此代替的心包經(jīng)養(yǎng)胎有關(guān)。據(jù)西醫(yī)學(xué)有關(guān)記載，妊娠3月，胎兒腦細(xì)胞發(fā)育迅速，至本月底，胎兒身長達(dá)7—9厘米，頸部為胎兒全長的1/3，對于母體傳來的影響，比較敏感，因此，利用此期著重胎教，給予良好的刺激，有利于腦細(xì)胞分裂繁殖中素質(zhì)培養(yǎng)的影響，為今天研究優(yōu)生優(yōu)育提供了寶貴資料。
胎教的內(nèi)容
聲音包括音樂在內(nèi)的影響 聲音的影響對胎兒人格個(gè)性的形成有重要關(guān)系.妊娠3—5月時(shí)，應(yīng)給孕婦多聽些悅耳動(dòng)聽、流暢輕柔的聲音，嬰兒的性格可能溫順恬靜。反之，使胎兒常聽到狂言亂語，或無休止的躁音，孩子的性格可能急躁，多動(dòng)，忤逆，用多普勒測定儀測時(shí)發(fā)現(xiàn)，不同的音響，使胎兒的心跳次數(shù)有改變，這一現(xiàn)象說明聲音可以傳入胎兒的耳朵，通過神經(jīng)反射，引起心跳加快，剛出生的嬰兒在哭鬧不安時(shí)，把他(她)的耳朵貼在母親胸前心臟部位，胎兒就會(huì)安靜下來，有人認(rèn)為：這是由于嬰兒聽到了在胎里聽?wèi)T了的聲音，根據(jù)這一現(xiàn)象，把母親的心音錄下來，放給嬰幼兒聽，使其入睡。由此而制成的胎教磁帶，受到孕婦的關(guān)心，在有條件的保胎病房里，放胎教磁帶已初步形成常規(guī)。
光線色彩的影響 前人對此論述甚少，但亦有所記載，如《諸病源候論》“妊娠候”中提到“妊娠三月。名始胎……數(shù)視白壁美玉，看孔雀”。美好的色彩光線，通過母體對胎兒有所影響。近代醫(yī)學(xué)家們對孕婦進(jìn)行子宮內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)，胎兒眼睛能多少隨著送入的光線活動(dòng)，觸動(dòng)胎兒的足底，足趾即活動(dòng)。同時(shí)膝髖關(guān)節(jié)屈曲，觸動(dòng)胎兒手心，手指會(huì)緊握。
精神心理的影響 這是古人所一再強(qiáng)調(diào)的胎教主要內(nèi)容，因而記述較多較詳，如《烈女傳》中所載：“太任(周文王之母)有娠，目不視惡色，耳不聽淫聲，口不出穢言”?！吨T病源候論·妊娠候》中說得很具體：“妊娠三月，當(dāng)此之時(shí)，形象始化未有定儀。見物而變，欲令見貴盛公王，好人端正莊嚴(yán)……欲令子賢良盛德，則端心正坐，清虛和一，坐無邪席，立無偏倚，行無邪徑，目無邪視，耳無邪聽，口無邪言，心無邪念，無妄喜怒，無得思慮，食無到臠，無邪臥，無橫足……是謂外象而變者也”。中心思想是要求孕婦心理穩(wěn)定，精神舒暢端正，言行規(guī)范，頗似道佛家的無色無欲清靜安一，以此保持胎兒的正常健康。周鳳梧、李廣文主編的《實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)》在“胎教”中為了證實(shí)母體的精神思想活動(dòng)對胎兒影響時(shí)，引比利時(shí)醫(yī)生給100個(gè)孕婦進(jìn)行的試驗(yàn)很有意義。他將100個(gè)孕婦每人頭部分別通上12個(gè)電極，連在一個(gè)電子設(shè)備上觀察到在孕婦開始做夢時(shí)，8個(gè)月的胎兒與母親有共同特點(diǎn)，身體一動(dòng)不動(dòng)，眼珠迅速轉(zhuǎn)動(dòng)，可見母親的心腦活動(dòng)對胎兒確有影響，值得重視和進(jìn)一步研究。
2．重視胎禁
胎禁，主要指妊娠期的藥禁和食忌兩個(gè)方面，由于此與優(yōu)生優(yōu)育有關(guān)，故應(yīng)得到當(dāng)前婦產(chǎn)科醫(yī)藥人員的重視。根據(jù)文獻(xiàn)記載，前人對胎禁頗多論述。早在唐宋以前的《神農(nóng)本草經(jīng)》書中已證明墮胎藥者有六種，即上品之牛膝，中品之水銀、瞿麥，下品之石蠶、地膽、鼯鼠。唐代孫思邈在其著作《千金要·翼方》中強(qiáng)調(diào)孕期保護(hù)，提出孕婦選藥選食應(yīng)避其毒。宋代陳自明著《婦人大全良方》在“候胎門”中專列食忌、藥忌，列出15種所忌食物，同時(shí)編撰60余種藥物禁忌歌。金元時(shí)代的李東垣有《珍珠囊指掌補(bǔ)遺藥性賦》，載有妊娠服藥禁忌歌，至今仍為人們所詠誦。明代偉大的醫(yī)藥家李時(shí)珍所撰《本草綱目》妊娠禁忌藥已達(dá)80多種，張景岳在其《婦人規(guī)》中指出：“妊娠，胎氣傷胎者，凡跌仆、怒氣、虛弱、勞倦、藥食、誤犯、房事不慎，皆能致之。”清代醫(yī)家陳修圓尤其重視懷孕早期用藥，在《婦科要旨》中指出：“妊娠六十日……其形不過是一團(tuán)結(jié)聚之血，豈容藥稍誤，若誤下而加吐下，則禍不旋踵矣。”吳謙在《醫(yī)宗金鑒·婦科心法》中提出：胎前三禁，汗、下、利小便，此暗示藥禁之所在。
2.1 妊娠藥禁
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，很多藥物均能通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，直接影響胎兒，或某些藥物通過改變母體的生理狀況，從而影響子宮的環(huán)境，造成胎兒發(fā)育生長障礙，最終致畸致流(包括早產(chǎn))，影響優(yōu)生優(yōu)育。
妊娠期忌用方藥。妊娠早期服藥不當(dāng)，最易致畸致流。當(dāng)前公認(rèn)有明確致畸的藥物并不多，有些雖有記載，仍然值得商討和進(jìn)一步研究，但為了防范于早，故簡介如下。
中藥方面：
諸凡峻下滑利，逐瘀破血，耗氣散氣以及有毒之品，均應(yīng)禁用或慎用。
(1)逐瘀破血方藥。如王氏之逐瘀湯及消破瘕的方藥，如桃仁、紅花、蘇木、穿山甲、王不留行、劉寄奴、三棱、莪術(shù)、水蛭、虻蟲、蟅蟲、干漆等，妊娠期均應(yīng)禁用，但如病證需要，猶須謹(jǐn)慎使用。
(2)攻下方藥。如三承氣湯、更衣丸、當(dāng)歸龍薈丸等，具體藥物有大黃、芒硝、蕃瀉葉、蘆薈等，均應(yīng)禁用或慎用。
(3)峻下逐水方藥。如十棗湯、大黃甘遂湯等，具體方藥有甘遂、大戟、芫花、商陸、巴豆、牽牛等，禁用之。
(4)利水通竅方藥。如八珍散、牛膝散等，具體藥物有木通、通草、瞿麥、滑石、皂角、麝香等,禁用或慎用之。
(5)大辛大熱溫陽驅(qū)寒的方藥。如烏頭煎、四逆湯等，藥物有烏頭、附子、天雄等，一般均應(yīng)禁用。(6)有毒性的方藥。如抵當(dāng)湯、大黃蟅蟲丸等，藥物有蟅蟲、斑蝥、野葛、水銀、蜈蚣、雌黃、雄黃、硫黃、硇砂、蟾酥、砒石等。其他如外用藥，大多具有不同程度的毒性，外用可通過皮膚吸收進(jìn)入血液循環(huán)，對于胎兒不利，《外科全生集》曰：“妊娠患瘡瘍，雖膏藥不宜擅貼，恐內(nèi)有毒藥能墮胎也。”
西藥方面：
(1)甾體激素。①雌激素，主要是乙烯雌酚等非類固醇合成的雌激素，可影響女性后代陰道腺病和透明細(xì)胞腺癌，生殖道和泌尿道畸形。對男性子代會(huì)發(fā)生附睪囊腫，睪丸萎縮。②孕激素，可影響女胎男性化，與雌激素同用，易致先心。③雄激素，可引起女性假兩性畸形。
(2)細(xì)胞毒性藥物。孕早期應(yīng)用抗代謝藥治療惡性腫瘤，可造成流產(chǎn)，致畸，胎兒發(fā)育障礙或死亡，致畸率約50%。主要藥物是氨基喋呤和氨甲喋呤，其次如6—硫基嘌呤，苯丁酸氮芥和環(huán)磷酰胺等也有致畸作用，學(xué)者一致認(rèn)為孕早期聯(lián)合化療是禁忌的。
(3)鎮(zhèn)定藥。反應(yīng)停的致畸為眾所周知。
(4)其他。苯妥英鈉能引起顏面、心臟畸形和生長缺陷；丙戊酸納可致脊柱裂；雙香豆素、安定、安寧、可待因有發(fā)生出生缺陷報(bào)道。麻疹，風(fēng)疹疫苗也可能造成胎兒發(fā)生該類病毒感染。
因病用藥需慎者。前人雖有“有故無殞，亦無殞也”之說。但在具體用方藥時(shí)仍應(yīng)有所慎有所選。如惡阻伴腰酸明顯者，有人曾因使用旋覆代赭湯，惡阻愈而見胎漏，終致流產(chǎn)，可謂慎之。其他如理氣方藥，通泄方藥，利濕方藥等，雖因病情需要仍要選擇損胎致畸致流最小的方藥。中藥方面：如半夏、南星、薏苡仁、蟬蛻、代赭石、蟹爪甲、地膽等，也應(yīng)慎用，當(dāng)然治療必須時(shí)尤當(dāng)用之。西藥如利尿藥中雙氫克尿塞，氨苯喋啶、利尿酸、速尿等。長期應(yīng)用，可致血容量減少，有礙胎兒生長發(fā)育，宮縮乏力，產(chǎn)程延長，羊水污染率增高，并可引起電解質(zhì)紊亂，低鈉、低鉀、高尿酸血癥，故有學(xué)者不主張?jiān)衅趹?yīng)用。解熱鎮(zhèn)痛藥中的阿斯匹林、消炎痛、水楊酸鹽制劑等，持續(xù)或較大劑量用藥會(huì)延長孕期和產(chǎn)程，也可發(fā)生貧血，產(chǎn)前或產(chǎn)后出血，對胎兒可發(fā)生宮內(nèi)生長遲緩，增加圍產(chǎn)兒死亡率。抗菌素類藥治療炎性病證，如鏈霉素、氯霉素、四環(huán)素類藥，一般均通過胎盤，均有所忌。此外，可引起胎兒第8對腦神經(jīng)損害的，如慶大霉素、卡那霉素、新霉素等氨基糖甙類抗生素，孕期均應(yīng)慎重，或避免使用，必要時(shí)間斷服藥為宜。其他如降壓藥中的冬眠藥物、利血平，鎮(zhèn)靜藥中的苯巴比妥、異戊巴比妥，抗瘧藥中的乙氨嘧啶、奎寧均有所忌。用時(shí)慎之又慎。
2.2 妊娠食忌
在妊娠早期，常有惡心泛吐，食欲不振，偏嗜擇食等現(xiàn)象，因此對動(dòng)物脂肪、甜膩食品、辛辣刺激之物，均有所忌。妊娠中期，亦不宜過食公雞、羊肉、狗肉等辛溫發(fā)物。妊娠末期，常伴有血壓偏高、浮腫、小便偏少等情況，應(yīng)少食含鹽多的菜肴和食物，因?yàn)檫^多的食鹽會(huì)增加水分在體內(nèi)的潴留，引起水腫，增加心臟和腎臟的負(fù)擔(dān)，同時(shí)辛辣刺激致熱的食物，如羊肉、狗肉、椒、姜等食品亦有所忌。有人發(fā)現(xiàn)較長期服用棉子油，可導(dǎo)致體內(nèi)血鉀的減少，出現(xiàn)全身乏力，不利于胎兒的發(fā)育。味精常用多用，可使染色體斷裂，應(yīng)有所禁。
妊娠期間，禁止吸煙喝酒。煙酒對母體的心肺不利，對胎兒發(fā)育亦不利，甚則致畸，特別是妊娠早、晚期，更為不利。妊娠期間，反對偏嗜擇食，如妊娠早期出現(xiàn)孕期反應(yīng)者，短期即可消失，偏嗜擇食也會(huì)隨著消除，妊娠中、晚期要經(jīng)常要更換食品，需廣泛的、多樣化的食物，以滿足胎兒在發(fā)育中營養(yǎng)多樣化的要求。
關(guān)于《婦人大全良方》“候胎門”所提出的15種食忌，主要指雞、羊、犬、兔、鱉、鴨、螃蟹、雀肉、豆腐、蝦蟆、蟮魚、驢、騾、馬肉等。大有值得商榷之地，有的不僅不忌，相反食之有益。但如母體對此不合者，亦應(yīng)忌之。
2.3 幾點(diǎn)忠告
藥物對早孕期胎兒的影響尤著。胎兒在發(fā)育不同時(shí)期對藥物敏感性也各異。受精第3～9周，相當(dāng)于始胚始膏時(shí)期，是胎兒器官高度分化時(shí)期，也是致畸高度易感期，又是藥物引起畸形的最危險(xiǎn)時(shí)期?；蔚念悇e與胎兒接觸藥物時(shí)器官的發(fā)育階段有明顯關(guān)系，如神經(jīng)組織于1～26天，心臟于20～40天，肢體于24～46天易受藥物影響等?？偟恼f，一些先天缺陷是在妊娠早期且往往是在第1個(gè)月妊娠，即在本人知道自己懷孕以前發(fā)生的。有許多器官可同時(shí)發(fā)育，因此有害物質(zhì)可導(dǎo)致多個(gè)器官的畸形。用一種藥物，由于胎齡的關(guān)系，可同時(shí)發(fā)生多種畸形，而多種藥物在特點(diǎn)時(shí)間內(nèi)應(yīng)用也可能發(fā)生同一種畸形。不同的孕婦使用同樣的藥物而胎兒的結(jié)局可完全不同，即為個(gè)體差異。
藥物對孕晚期胎兒及新生兒影響亦不容忽視。孕9月至足月胎兒生長發(fā)育迅速，對有害藥物的敏感性逐漸降低，但對少數(shù)器官仍可能發(fā)生形態(tài)上的異常，主要可造成發(fā)育遲緩及生理機(jī)能的缺陷，如胎兒宮內(nèi)生長遲緩，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，核黃疸及出血傾向等。孕晚期容易出現(xiàn)各種妊娠合并癥，在積極處理過程中，必然涉及用藥問題，既注意到“有故無殞”、“有病則病當(dāng)之”的方面，又要注意到某些胎禁藥物的不利方面，盡量篩選恰當(dāng)?shù)乃幬镉弥?，是有助于改善孕婦的治療，并防止或減少新生兒出生前后所受藥物可逆的不良影響至最低限度。
食物所涉及的有關(guān)問題。由于糧食作物和蔬菜等生長期間蟲害頗多，應(yīng)用農(nóng)藥除蟲較為普遍，且劇毒農(nóng)藥反復(fù)使用，可殘留于糧食和蔬菜中，長期食此，亦將有致畸致流的禍害，不利于胎兒的正常發(fā)育。因此建議檢測糧食中的含毒量，或者加以浸泡洗滌和中解方法以減少毒性。同時(shí)尚需注意家禽家畜及綠色植物應(yīng)用生長激素過多，不僅缺乏鮮潔感，而激素含量較高，并不利于胎兒的正常健康的發(fā)育，特別在孕早期更應(yīng)有所注意。
（三）婦產(chǎn)科疾病的心理調(diào)治
研究醫(yī)學(xué)心理學(xué)，進(jìn)行心理調(diào)治，早在《內(nèi)經(jīng)》一書中，已有比較完整系統(tǒng)的記述，如《靈樞 ·師傳篇》說：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎?！睆娜说纳溃M(jìn)行正面疏導(dǎo)，這是心理調(diào)治的主要方法?！端貑枴り庩杽e論》中說：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。”開始對女性心理憂郁致病的描述?！秼D人規(guī)》認(rèn)為“血?dú)庥捎谇閼选?，情懷不暢，多愁善郁，血?dú)庾匀徊徽{(diào)。這就是前人對婦女心理特點(diǎn)及其致病的論述。今天，隨著醫(yī)學(xué)心理學(xué)的興起，認(rèn)識(shí)和檢測心理因素致病的內(nèi)容日益豐富，發(fā)現(xiàn)婦女疾病，特別是更年期綜合征、經(jīng)前期緊張癥、性功能障礙、計(jì)劃生育并發(fā)癥、不孕癥、習(xí)慣性流產(chǎn)等與此有關(guān)。因此，忽視或降低這方面的調(diào)治，實(shí)際上忽略了病人體內(nèi)的能動(dòng)性、積極性。夏師臨證之時(shí)，潛心于此研究，頗多體會(huì)，此處介紹夏師的幾種心理治法。
疏導(dǎo)法
此法是婦科心理療法的主要形式。諸凡精神不暢、心神抑郁、神魂不安等有關(guān)疾病，均需采用本法。疏導(dǎo)法是指既要講述生理病理常識(shí)及其特點(diǎn)，又要求醫(yī)護(hù)人員有耐心細(xì)致、熱情和靄、關(guān)心和高度負(fù)責(zé)的精神?；颊叩男那槎喾N多樣，千差萬別，千變?nèi)f化，作為婦科醫(yī)師，必須耐心地了解病人的各種心情，有的放矢地做好病人的思想工作。趙晴初《存存齋醫(yī)話稿續(xù)集》云：“草木不能治有情之病……須憑三寸不爛之舌以治之。”身心兼治，才能收到良好的療效。
情勝式
人不是一般的生命體，人已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了動(dòng)物界，能夠改造自然，具有高度發(fā)達(dá)的心理系統(tǒng)，并在其統(tǒng)一指揮下精密協(xié)調(diào)。人是一切社會(huì)關(guān)系的總和，人與人、人與社會(huì)、人與自然之間的關(guān)系處在不斷運(yùn)動(dòng)、變化、發(fā)展之中，人的心理上必然產(chǎn)生復(fù)雜心情，中醫(yī)理論概之為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情。七情不僅是引起疾病的主要因素，而且還是治療和防止某些疾病的有效方法。以情勝情，利用一種情志去克服和糾正另一種偏勝的情志，這就情勝式，或稱情志調(diào)節(jié)法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“怒傷肝，悲勝怒”；“喜傷心，恐勝喜”；“思傷心，怒勝思”；“憂傷肺，喜勝憂”；“恐傷腎，思勝恐”?！夺t(yī)方考》說得好：“情志過極，非藥可愈，須以情勝”?！秲?nèi)經(jīng)》言，百代宗之，是無形之藥也。張子和對《內(nèi)經(jīng)》提出的以情勝情、以情制情的心理療法，富有獨(dú)到見解，他闡述：“悲可以治怒，以愴惻苦楚之言感之；喜可以治悲，以謔浪戲狎之言娛之；恐可以治喜，以恐懼死亡之言布之；怒可以治思，以污辱欺罔之事觸之；思可以治恐，以慮彼志此之言奪之。凡此五者，必詭詐譎怪，無所不至，然后可以動(dòng)人耳目，易人聽視?！崩缬械膵D女結(jié)婚數(shù)年不孕，心懷抑郁，悲傷不已；領(lǐng)養(yǎng)子女后，有了寄托，心中高興，遂很快受孕，這也是一種喜勝憂的調(diào)節(jié)方法。
轉(zhuǎn)移式
轉(zhuǎn)移式的心理治療，就是把患者的注意力從疾病上轉(zhuǎn)移到其它方面去，以便減輕病情或使疾病轉(zhuǎn)向痊愈。有些人患病后，將注意力集中在疾病上，怕病情變重，怕不能治愈，怕因病影響工作、勞動(dòng)、學(xué)習(xí)、生活、家庭，整天圍繞疾病胡思亂想，陷入了苦悶、煩惱、憂愁之中，甚則日不安、夜不寢，從而使病情更重。對于這種病人，用語言或其他方法轉(zhuǎn)移其注意力，可收不藥而愈之效。如婦科之痛經(jīng)、產(chǎn)后腹痛，在病痛的其他部位制造刺激，以轉(zhuǎn)移患者的痛覺，如耳針、腕踝針即有此意，當(dāng)然，針灸通過經(jīng)絡(luò)本身就有止痛作用。此外，利用音樂造成無痛分娩，用景色或其他形式達(dá)到止痛目的，都是此意。經(jīng)前期緊張癥，可在經(jīng)前沉醉于事業(yè)和工作，以事業(yè)的進(jìn)步、工作的成就導(dǎo)致喜悅的心情，消除經(jīng)前期的痛苦和煩惱，使緊張癥不治自愈。諸如到親朋好友家傾訴苦衷，或參加文娛體育活動(dòng)，外出旅游，欣賞名山大川的美麗風(fēng)光，投親訪友，寬暢情懷，對經(jīng)前緊張癥、更年期綜合征不無裨益。
靜養(yǎng)式
靜養(yǎng)式，即靜志安神之法。祖國醫(yī)學(xué)歷來十分重視靜養(yǎng)在防治疾病中的積極作用，如陶弘景所提倡十二少，戒除十二多即是。我們汲取其靜法，治療婦科疾患中表現(xiàn)為失眠、煩躁，情感異常激動(dòng)者，使病人在安謐寧靜的環(huán)境中安定心神，清心靜養(yǎng)，無憂無思無慮，鎮(zhèn)靜催眠，精神相依，精神合一。氣功療法中的靜松功、靜養(yǎng)功，亦屬靜養(yǎng)式心理療法。
發(fā)泄式
發(fā)泄式是能量發(fā)泄法。不良情緒如經(jīng)常出現(xiàn)，就應(yīng)通過適當(dāng)途徑排泄或發(fā)泄，而不郁結(jié)于內(nèi)，悶在心里。哭是一種常用方法，但這種發(fā)泄要注意場合，注意影響。對一些經(jīng)前期緊張癥病人，我們常于經(jīng)前期將臨之時(shí)，即通知其家庭、單位，以減少不必要的矛盾，還鼓勵(lì)患者在此期間從事勞動(dòng)大的體力勞動(dòng)，或作劇烈運(yùn)動(dòng)，達(dá)到滿頭遍身大汗，氣喘噓噓，精疲力竭，其盛怒亦被隨之釋放。這種醫(yī)、患、家庭、單位一條龍的治法，使這些患者帶來了精神上的舒暢，頭痛、煩躁、乳脹、胸悶等得以減輕。
喜悅法
人在高興、愉快、喜悅時(shí)，無論做什么事，都覺稱心如意。而憂郁悲哀時(shí)，總覺心灰意冷，悲觀失望，甚則有厭世之感。因此，人的心情與疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化關(guān)系密切。俗話說：“笑長壽，哭多病?！鼻橹鹃_朗，心情舒暢，情思如意，則少生病，病則易愈。在婦科，經(jīng)前期緊張癥、更年期綜合征、臟躁等，即需此法調(diào)之，如聽相聲，看喜劇，讀歡愉的故事、笑話。古醫(yī)案中所載以荒唐、滑稽的診斷治愈郁癥的案例很多。如“浦江某秀才，聰明能干。新婚不久，愛妻暴病身亡，悲傷過度，憂郁成疾，……朱震亨問清病因，切過脈象，摸其腹部，“曰：‘君茶飯不思，納食較差，乃有喜之候。’秀才聽后失聲大笑。后回故里逢人便說，義烏神醫(yī)朱丹溪診余有喜，整日大笑。半月左右，病竟全愈?！毙那椴粫?，情志抑郁，服藥再多收效亦甚微。
以疑釋疑
病者多疑，患病以后，產(chǎn)生各種懷疑，小病疑大、輕病疑重、久病疑死；甚至有的人本無病變，或道聽途說、或受外界刺激、或偶爾內(nèi)傷刺激，便疑神見鬼，懷疑自己也染上疾病，越疑越重。以疑釋疑就是根據(jù)病人存在的疑慮思想，通過一定方式，解除其不必要的懷疑，去掉包袱，恢復(fù)健康。《類經(jīng)》載：“王中陽治一婦，疑其夫有外好，因病失心狂惑，雖投藥稍愈，終不脫然，乃陽令人佯言某婦暴死，殊為可憐。患者忻然，由是遂愈。癌擴(kuò)散，剖腹后摘除一小塊，告訴患者已徹底切除，也是以疑安慰病人，寬暢其胸懷。倡導(dǎo)心理療法，并非摒棄藥物。《婦人良方》指出：“改易心志，用藥扶持”，即是用心理治療法“先醫(yī)其心”，然后使用適當(dāng)?shù)乃幬镎{(diào)整其心理變異，獲取更佳療效。 |
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