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中醫(yī)病機(jī)指導(dǎo)下舌脈為主辨治失眠體會(huì)

失眠在中醫(yī)古籍中稱為“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得臥”等, 漢代張仲景在《傷寒論》中記載了黃連阿膠湯及酸棗仁湯治療不寐, 《金匱要略》中有“虛勞虛煩不得眠”的記載。直至唐代, 王燾在《外臺(tái)秘要》中首次使用“失眠”一詞, “夫診時(shí)行, 始于項(xiàng)強(qiáng)就色, 次于失眠發(fā)熱, 中于煩躁思水, 終于生瘡下痢, 大齊于此耳”, 后沿用至今。

社會(huì)的快速發(fā)展, 生活節(jié)奏的加快, 失眠成為影響日常生活的重要因素。世界衛(wèi)生組織 (WHO) 的1項(xiàng)研究表明[1]全球約有27%的人存在失眠問題。而根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查, 我國(guó)成年人失眠發(fā)生率高達(dá)38.2%[2]。

失眠分為5種類型

失眠的典型癥狀:入睡困難, 時(shí)常覺醒、睡而不穩(wěn)或醒后不能再睡, 晨醒過旱, 白天昏沉欲睡, 睡眠不足5h, 甚至徹夜未睡。失眠可造成注意力不集中、記憶力減退、判斷力和日常工作能力下降, 影響人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。嚴(yán)重者合并焦慮、強(qiáng)迫和抑郁等癥。一言以蔽之, 失眠的臨床表現(xiàn)主要為兩方面:睡眠量的不足和質(zhì)的欠佳[3]。根據(jù)失眠的特點(diǎn)可以將失眠大致分為5種類型。

入睡難型:指入睡潛伏期≥30min, 以入睡困難為主癥, 臨床表現(xiàn)為躺在床上前思后慮, 輾轉(zhuǎn)不安。此型在睡眠障礙中最為常見。

多夢(mèng)型:大腦存在靜息狀態(tài)下的內(nèi)在“思考”[4]。思慮多而夢(mèng), 亂夢(mèng)紛紜?！端貑枒医狻?“人身有寐, 人心常醒, 醒則思, 思則夢(mèng), 夢(mèng)者, 身寐而心不寐也”。

寐淺型:指夜間覺醒的次數(shù)過多和 (或) 時(shí)間過長(zhǎng), 甚至徹夜不眠。包括以下3種情況: (1) 夜間≥30min的覺醒2次以上; (2) 夜間覺醒時(shí)間≥40min; (3) 覺醒時(shí)間占睡眠總時(shí)間的10%以上。

易早醒型:指睡眠覺醒時(shí)間較平素或比自己期望的覺醒時(shí)間提前30min以上, 且影響一天的生活工作狀態(tài)。

混合型:此類型的失眠較復(fù)雜, 可見入睡困難、多夢(mèng)、寐淺、早醒等兩種或幾種情況共同存在, 影響日常生活。

失眠的主要病因

隨著時(shí)代的改變, 病因也在改變, 結(jié)合當(dāng)代社會(huì)背景, 從以下幾個(gè)方面分析現(xiàn)代主要的失眠病因:

飲食不節(jié)制:物質(zhì)水平的提高, 人們不再像以前一樣常苦于饑餓, 反多飲食不節(jié)制、恣食肥甘、醇酒厚味。有時(shí)還睡前飲茶、吸煙或飲咖啡, 同樣影響睡眠。

強(qiáng)迫性熬夜:電子設(shè)備的普及, 加之功能越來越齊全, 人們強(qiáng)迫性睡前看電子設(shè)備的習(xí)慣越來越嚴(yán)重, 常導(dǎo)致某種“惡性循環(huán)”——頭天晚上熬夜, 第2天后悔, 但晚上繼續(xù)熬夜。

工作壓力大:工作競(jìng)爭(zhēng)日益激烈, 精神壓力及經(jīng)濟(jì)壓力日益增加, 壓力不能及時(shí)舒緩, 使人們長(zhǎng)期保持精神緊張的狀態(tài), 久而郁之, 就易引發(fā)失眠。在現(xiàn)實(shí)生活中, 大多數(shù)女性除了完成工作外, 還要擔(dān)負(fù)洗衣、做飯、帶小孩等家務(wù), 加之心理較男性更敏感, 所以常可見女性失眠多于男性。

旅途倒時(shí)差:與以往不同, 現(xiàn)代交通工具之便捷, 讓人們常有跨時(shí)區(qū)的飛行。但是地球環(huán)境的晝來夜去, 使生物界普遍存在著接近24h的機(jī)能起伏變化, 人的各種生理機(jī)能也有相應(yīng)的節(jié)律, 跨時(shí)區(qū)的新環(huán)境打破原有的生物鐘規(guī)律, 使機(jī)體內(nèi)部紊亂。

疾病的影響:?？梢?a target="_blank" >咳嗽、哮喘及各種炎性反應(yīng)影響失眠, 或夜間不寧腿影響睡眠, 或手術(shù)后疼痛, 或鼻甲肥大、過敏性鼻炎等影響氣道的疾病也會(huì)影響睡眠。

失眠的常見病機(jī)

周仲瑛教授認(rèn)為辨證應(yīng)首重病機(jī)分析, 以病機(jī)為核心構(gòu)建辨證論治新體系, 融多元辨證為一體, 提煉形成更為實(shí)用、靈活、綜合性強(qiáng)的辨證方法, 能夠活化辨證, 執(zhí)簡(jiǎn)馭繁[5]。

1.心肝火旺 《王孟英醫(yī)案·不寐》曰:“夜不成寐, 口不作渴, 舌尖獨(dú)紅, 乃憂思謀慮擾動(dòng)心肝之陽而中夾痰, 火郁不宣”。因肝主疏泄, 情志所傷每致肝氣郁結(jié), “木能生火”, 肝木之火有余, 而致心火亢進(jìn), 心肝火旺, 內(nèi)擾心神, 故而煩躁不安難以入睡, 或徹夜不眠, 或似睡非睡, 多夢(mèng)。

2.肝郁氣滯 有人在臨床收集170例失眠病案進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn), 失眠的發(fā)病因素中精神情志因素占76.66%[6]。朱丹溪在《丹溪心法》中指出:“氣血沖和, 萬病不生, 一有怫郁, 諸病生焉。故人身諸病, 多生于郁”。“郁者, 結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不升, 當(dāng)降者不降, 當(dāng)變化者不得變化也”。肝脈布胸脅, 經(jīng)脈氣滯而脹痛;肝藏血, 主疏泄, 肝氣久滯, 神明受擾, 心神不寧而不寐。

3.痰擾心神 “痰為百病之母”“人之諸疾皆出于痰”。痰既是病理產(chǎn)物又是致病因素, 飲食不節(jié), 損傷脾胃, 水濕不化, 聚而為痰;外感六淫, 痰濕內(nèi)生;肝氣郁結(jié), 郁而化火, 煉液為痰。痰濕內(nèi)擾, 心神不安而失眠。或痰濕日久化熱, 痰熱內(nèi)擾心神而失眠?！毒霸廊珪げ幻隆分杏涊d:“痰火擾亂, 心神不寧, 思慮過傷, 火熾痰郁, 而致不眠者多矣”。張璐《張氏醫(yī)通》載:“平人不得臥, 多起于勞心思慮, 喜怒驚恐, 是以舉世用補(bǔ)心安神藥, 鮮克有效, 曷知五志不伸, 往往生痰聚飲”。

4.瘀血內(nèi)停 或因失眠日久不愈, “久病必瘀”。氣滯而致血行受阻, 形成瘀血;或緣于氣滯津停而生痰, 阻于脈絡(luò)影響氣血運(yùn)行;或由火熱內(nèi)蘊(yùn)擾營(yíng)入血, 煎熬成瘀;或過度安逸, 久不運(yùn)動(dòng)氣血運(yùn)行不暢?；蛲鈧笥叙鲅??！夺t(yī)林改錯(cuò)》中云:“夜不安者, 將臥則起, 坐未穩(wěn)又欲睡, 一夜無寧刻, 重者滿床亂滾, 此血府血癖”?！耙顾鄩?mèng), 是血瘀, 此方 (血府逐瘀湯) 一兩劑愈, 外無良方”, “夜不能睡, 用安神養(yǎng)血藥不效者, 此方若神”。

5.胃失和降 在正常的生理情況下, 脾主升, 胃主降。脾升胃降則氣血生化有源, 水液代謝平衡。若胃中之氣上逆, 不能下行而致體內(nèi)氣機(jī)紊亂, 失去平衡, 最終陰陽不能相交, 也會(huì)導(dǎo)致失眠?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰:“人有逆氣不得臥……是陽明之逆也……陽明者胃脈也, 胃者六腑之海, 其氣亦下行, 陽明逆不得從其道, 故不得臥也?！断陆?jīng)》曰:胃不和則臥不安。此之謂也”。

6.心脾兩虛 心藏神而主血, 脾主思而統(tǒng)血, 思慮勞倦過度, 損傷心脾, 心氣不足, 脾氣虧虛, 失于運(yùn)化而納差, 脾虛水谷不化精微以充養(yǎng)心肺, 心失所養(yǎng)所以出現(xiàn)心神不安而失眠。如徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中所說:“有脾倦火郁, 夜臥遂不疏散, 每至五更隨氣上升而發(fā)燥, 便不成寐”?！吨T病源候論·虛勞不得眠候》認(rèn)為, 虛勞或大病之后, “臟腑尚虛, 榮衛(wèi)未和, 故生于冷熱。陰氣虛, 衛(wèi)氣獨(dú)行于陽, 不入于陰, 故不得眠”。

7.心腎失交 心屬火, 腎屬水, 腎水上濟(jì)心火, 則心火不亢;心火下溫腎水, 使腎水不寒, 心腎二臟即可維持在正常的陰陽相交、水火既濟(jì)的狀態(tài)?，F(xiàn)腎陰不足, 不能上濟(jì)心火, 且心火偏亢, 致心火亢盛, 擾亂心神而失眠?！杜R證指南醫(yī)案·不寐》所云:“不寐之故, 雖非一種, 總是陽不交陰所致”?？謶?、驚嚇等情志變化亦可使腎水失固, 不濟(jì)于心, 而致不寐。

8.肝腎陰虛 腎屬水, 肝屬木, 肝與腎為母子相生, 腎為肝之母, 肝為腎之子。肝腎關(guān)系又有“肝腎同源”“乙癸同源”之稱。腎陰虧損, 腎水不足, 則精血不化, 肝血不充, 肝陽不制, 肝火上炎, 擾動(dòng)神魂, 汪蘊(yùn)谷《雜癥會(huì)心錄·不寐》言:“若肝腎陰虧之輩, 陽浮于上, 營(yíng)衛(wèi)不交。神明之地, 擾亂不寧, 萬慮紛紜, 卻之不去”。若腎水不足, 肝木失養(yǎng), 魂不守舍, 則會(huì)出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)。

9.腎精不足 人體的心神活動(dòng)是以五臟的精氣為物質(zhì)基礎(chǔ), 腎精為先天之本, 腎精充足則神養(yǎng), 腎精充足, 則腦髓得養(yǎng), 則睡眠正常。馮兆張《馮氏錦囊秘錄》記載:“然腎虛, 則不能藏納心神于舍, 故寐而不能沉, 并不能久。是以壯年腎陰強(qiáng)盛, 則睡沉熟而長(zhǎng), 老年陰氣衰弱, 則睡輕微而短”。

舌脈為主辨治失眠

醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》的自序中說:“感往者之淪喪, 傷橫夭之莫救, 乃勤求右訓(xùn), 博采眾方, 撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》并平脈辨證, 為《寒雜病論》, 合十六卷, 雖未能盡愈諸病, 庶可以見病知源, 若能尋余所集思過半矣”。由此可見脈象在辨治中的重要性, 而現(xiàn)代大多數(shù)人往往忽略脈象而偏重視癥狀。國(guó)醫(yī)大師李士懋認(rèn)為脈象在證候診斷中權(quán)重應(yīng)為50%~90%[7]。但是由于象是整體的、動(dòng)態(tài)變化的, 單一的診察之象可能不足以快速準(zhǔn)確進(jìn)行辨證, 所以說中醫(yī)的辨證是一個(gè)以象補(bǔ)象、以象疊象的過程[8]。在失眠的治療中, 在病機(jī)指導(dǎo)下, 以舌象反映寒熱、痰濕、瘀血、脾虛、心火等和脈象反映氣的虛、實(shí)、升、降等為主, 參以癥狀進(jìn)行辨證施治。

正常舌象舌體柔軟靈活, 舌色淡紅明潤(rùn), 舌苔薄白均勻, 苔質(zhì)干濕適中。有研究表明[9], 多數(shù)失眠癥患者血液處于濃、黏、聚的高凝狀態(tài), 從而使機(jī)體全身或局部的血液循環(huán)發(fā)生障礙, 舌象隨之改變。失眠患者的舌象改變, 以黃苔、舌苔厚、舌紅、舌紫、點(diǎn)刺、舌尖紅、瘀斑、舌胖大、齒痕為常見[10]。

在失眠癥患者中, 心肝火旺者可見舌尖紅甚至舌兩邊紅;左寸連及關(guān)部脈浮弦。肝郁氣滯者, 偶可見明顯肝郁線, 苔薄白;左右均可見弦脈。痰擾心神者, 舌或淡或紅, 苔膩而不干;可見滑脈或數(shù)脈。瘀血內(nèi)停者, 舌有瘀點(diǎn)瘀斑, 若舌尖有瘀點(diǎn)可能是失眠數(shù)年;可見不同脈象。胃失和降, 多見厚膩苔;脈滑或數(shù)多見。心脾兩虛者, 舌淡胖, 有齒痕;右脈細(xì)或右關(guān)部虛。心腎失交者, 舌尖紅;左寸浮弦。肝腎陰虛者, 舌尖紅;左關(guān)脈浮弦。腎精不足者, 舌瘦薄, 左尺部脈虛常是先天腎精不足, 右尺部脈虛提示后天腎精不足。

常用藥舌脈特點(diǎn)

茯苓 (神) :舌淡胖嫩, 苔白潤(rùn)或水滑可用。茯苓要發(fā)揮祛濕作用需使用至30g以上才可見明顯效果。在臨床中若伴有水腫、積液或腹水等癥狀, 可用至100g, 其性味平和, 無副作用, 可大膽使用。陳皮:舌淡或淡紅, 苔白膩或白潤(rùn)。右關(guān)脈有弦象為其特征脈象。半夏:舌淡或淡紅, 苔白膩或滑。脈弦或弦滑。適用于各種有形或無形的痰證。黨參:舌淡紅或淡白, 苔少。見虛脈可用。白術(shù):舌淡嫩或淡胖, 苔薄或少, 白潤(rùn)。見虛脈可用。黃芪:舌淡或淡紅, 苔少。適合右脈虛且沉, 尤其適用于中氣不足者。丹參:舌紫, 或有瘀點(diǎn)、瘀斑。丹參作用平和, 應(yīng)用廣泛, 不易傷正, 活血作用好。酸棗仁:舌質(zhì)偏瘦, 舌苔薄或少。脈細(xì)。酸棗仁有良好的滋陰養(yǎng)血安神作用, 用量10~60g。合歡皮:舌象無明顯特征, 但是合歡皮價(jià)廉效佳, 且有疏肝作用, 見弦脈的失眠的患者可用10~50g。夜交藤:舌苔薄干, 左脈虛。青礞石:舌苔膩或潤(rùn), 脈滑或弦滑。青礞石性平, 具有良好的重鎮(zhèn)化痰開竅作用, 可用至50g。珍珠母:舌紅或舌尖紅。脈弦。具有良好的安神清肝作用。遠(yuǎn)志:舌淡或淡紅, 苔膩。脈滑。磁石:舌象無明顯特征。脈弦滑或浮弦滑, 尤其是左脈浮。黃芩:舌紅帶有滯色。白芍:舌紅或淡紅, 苔薄白而干。脈弦或浮弦。根據(jù)脈弦的程度, 決定其用量。山楂:舌淡紅, 或紫, 或有瘀斑瘀點(diǎn), 苔厚膩。脈為實(shí)脈類。作為消食藥使用時(shí), 多見舌苔厚膩, 作為活血化瘀藥使用時(shí), 多見舌紫或有瘀斑瘀點(diǎn)。麥芽:舌淡紅, 苔厚膩。脈為實(shí)類脈。杜仲:舌淡或淡紅。尺脈虛。牛膝:舌紫或有瘀斑瘀點(diǎn)。左關(guān)脈虛者宜用懷牛膝;而川牛膝的活血化瘀作用較好。

病案舉隅

患者某, 男, 45歲。2017年6月5日初診。主訴:入睡困難20年左右?，F(xiàn)病史:患者近20年來, 難以入睡, 多夢(mèng)易醒, 醒后難以再入睡。晨起后乏力, 腰酸。有盜汗, 潮熱。晨間多處關(guān)節(jié)酸軟。健忘。近1月來耳鳴。納可。二便調(diào)。有肝腎囊腫。家族史:父親曾患肝癌 (已去世) 。個(gè)人生活史:有抽煙習(xí)慣, 1日1包 (20支) 。舌質(zhì)淡紫、尖紅, 苔薄黃。左脈弦 (+) , 右脈弦 (+) 滑 (+) 細(xì) (+) 。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐。辨證:肝氣郁結(jié)、氣虛血瘀。處方:早上服用方:黨參5g, 柴胡15g, 生白芍15g, 枳殼6g, 青蒿30g, 丹參20g, 川牛膝20g, 生甘草10g, 升麻6g, 珍珠母30g, 刺蒺藜15g, 以升提陽氣。晚上服用方:炒酸棗仁50g, 柏子仁30g, 澤瀉30g, 茯苓20g, 陳皮15g, 磁石50g, 珍珠母50g, 生甘草15g, 枳殼6g, 夜交藤50g, 川牛膝20g, 生白芍12g, 青礞石50g, 重鎮(zhèn)安神, 健脾疏肝。早、晚方各5劑, 水煎服, 每日早、晚方各半劑。2017年6月15日二診:癥狀大有緩解。仍有潮熱、盜汗。舌質(zhì)紫 (+) , 苔白膩。左脈弦 (+) 滑 (+) 大 (+) , 右脈弦 (+) 。改2017年6月5日早方白芍30g, 加澤瀉45g, 蔓荊子10g。晚方加青蒿45g, 石決明45g。早、晚方各7劑, 服法如前。生活質(zhì)量大有改善, 夜間已經(jīng)可在30min入睡, 白天精神狀態(tài)較佳, 未見腰酸, 此后再服中藥?kù)柟摊熜А?/div>