全球范圍內(nèi)胃癌的死亡率很高，其中男性約為14.3/10萬，女性約為6.9/10萬，男性高于女性。胃癌的發(fā)病率有明顯的地域差異：東亞、東歐和南美最高，非洲南北部最低。晚期胃癌可轉(zhuǎn)移至肝、胰腺、大網(wǎng)膜、食管、膽管以及淋巴結(jié)的部位，治療效果較差，因此早期診斷至關(guān)重要。本文主要綜述了胃癌的預(yù)防、早期診斷與治療等方面的問題。
全球胃癌發(fā)病率分布圖
胃癌指源自胃粘膜（腺癌）、胃壁結(jié)締組織（胃腸間質(zhì)瘤），神經(jīng)內(nèi)分泌組織（類癌）或淋巴組織（淋巴瘤）的惡性腫瘤，本綜述主要講述的是胃腺癌（占胃惡性腫瘤>90%），根據(jù)其大體形態(tài)可分為：息肉型、潰瘍型、彌漫浸潤型（革囊胃）。
胃癌的危險因素
據(jù)美國公布的報告， 2011年全世界估計有99萬胃癌新患者（其中男性為64萬，女性為35萬），主要發(fā)病年齡在60-84歲。男性中，胃癌的發(fā)病率僅次于肺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌，占第四位。在女性中，胃癌的發(fā)病率居第五位，排在乳腺癌，宮頸癌、結(jié)直腸癌和肺癌之后。
2006年至2008年期間胃癌發(fā)病率下降，一部分與幽門螺桿菌感染和吸煙人數(shù)下降有關(guān)，另一部分與冰箱的普及后，新鮮蔬菜水果攝入增加、腌制食品和罐頭攝入減少有關(guān)。
HP感染是胃癌最主要的危險因素。全球范圍內(nèi)大約20億人感染HP，其中約100萬將發(fā)展為胃癌。一項薈萃分析結(jié)果表明，HP感染使胃癌的發(fā)病率顯著提高。除了HP感染外，性別、遺傳、睡眠嚴(yán)重不足、飲食無規(guī)律、工作和心理壓力過大等都可導(dǎo)致胃癌的發(fā)病率增加。
飲食結(jié)構(gòu)不合理、環(huán)境污染嚴(yán)重等因素會破壞胃腸道的正常功能，嚴(yán)重?fù)p傷胃黏膜，導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍等疾病，增加癌變幾率。近期有研究表明，惡性貧血也會增加胃癌的發(fā)病率。
胃癌的診斷
體征
胃癌的癥狀往往不是很典型，這使得診斷有些困難。來自美國國家癌癥研究所的數(shù)據(jù)表明，年齡在60-84歲的男性患者，如果有上腹部疼痛和體重減輕等癥狀，高度考慮胃癌。胃癌的患者很少有惡心、吞咽困難（近端和胃食管交界性腫瘤）和黑便等癥狀，教科書中的Virchow淋巴結(jié)和Sister Mary Joseph’s結(jié)節(jié)在初診時很少見到。如果患者有以下癥狀，注意可能是胃癌：
新發(fā)的消化不良（>55歲患者）；
上消化道腫瘤家族史；
體重減輕；
消化道出血；
進行性吞咽困難；
吞咽疼痛；
不能解釋的缺鐵性貧血；
持續(xù)性嘔吐；
上腹部腫塊或淋巴結(jié)腫大；
黃疸。
2011年英國胃腸病學(xué)會建議如果患者年齡大于55歲，且有上述癥狀的應(yīng)行上消化道內(nèi)鏡檢查。胃鏡如果發(fā)現(xiàn)有潰瘍、腫塊或黏膜等的改變應(yīng)立即轉(zhuǎn)至胃腸外科進行診治。
診斷
英國指南建議對疑似胃癌患者，至少要進行6個部位的腫塊活檢，如果活檢結(jié)果為可疑陽性，應(yīng)再次活檢。病理活檢包括HER2/neu的免疫組化，該基因可在部分胃癌中表達(dá)。如果該基因陽性，可用一些靶向藥物治療。
分期
隨著影像技術(shù)的發(fā)展，胃癌分期也更加準(zhǔn)確。一項薈萃分析結(jié)果表明，超聲內(nèi)鏡下胃癌原發(fā)腫瘤診斷的敏感度和特異度分別為86%、91%；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感度和特異度分別為69%、84%；超聲內(nèi)鏡在診斷胃癌是否有粘膜侵犯有一定局限性。因此，目前英國指南主張其只用于胃食管交界處腫瘤和部分胃癌的診斷。
腹部CT在胃癌肝轉(zhuǎn)移診斷的敏感度和特異度分別為74%、99%，腹膜轉(zhuǎn)移的敏感度和特異度分別為33%、99%。近端食管或胃食管交界處胃癌患者建議做胸部CT。近年來，PET-CT檢查越來越多的運用于胃癌的診斷。
美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）胃癌TNM分期
腹腔鏡檢查
如果影像學(xué)檢查陰性，可以考慮腹腔鏡活檢，因為直徑<5mm的腹膜微轉(zhuǎn)移病灶影像學(xué)檢查很難看到；腹腔鏡還可以對腹腔可疑病灶進行活檢，提高胃癌的診斷率。一項對511例患者進行的回顧性分析結(jié)果表明，腹腔鏡分期可改變28%患者的治療選擇，這些患者既往已經(jīng)接受過CT或超聲內(nèi)鏡檢查。
晚期潰瘍性胃癌內(nèi)鏡檢查
治療的選擇
對于侵襲性胃癌患者進行較詳細(xì)的腫瘤分期與術(shù)前評估至關(guān)重要。局部侵犯（T4）或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者通常不適合進行根治性治療。患者的健康通常由身體狀況，生理年齡與是否有并發(fā)癥綜合決定，而這些指標(biāo)可以通過肺功能和心肺運動試驗客觀反應(yīng)。最終的治療方案往往需要綜合外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、病理科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生的意見進行選擇，治療方案決定后還需與患者充分溝通，爭取得到患者的信任。
根治性切除術(shù)
目前英國和美國的指南建議，對于IA期患者可以選擇根治性切除術(shù)，對于II-III期患者可以先放療，然后再行根治性切除術(shù)。手術(shù)切除的程度通常取決于腫瘤的位置。盡管指南推薦近端胃癌應(yīng)行全胃切除術(shù)，但多中心的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端胃癌患者接受胃大部切除術(shù)與其生存率類似。
手術(shù)過程中淋巴結(jié)清掃的范圍是個關(guān)鍵問題。盡管D2淋巴結(jié)清掃早期的發(fā)病率和死亡率較高，但目前的隨機對照研究仍支持進行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，因為與D1淋巴結(jié)清掃相比，D2淋巴結(jié)清掃的局部復(fù)發(fā)率和癌癥相關(guān)死亡率較低。目前大部分醫(yī)院仍然采用改良的D2淋巴結(jié)清掃術(shù)（保留脾臟）。
盡管接受腹腔鏡手術(shù)的患者疼痛減輕，術(shù)中失血較少，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥也較低，但隨機對照研究表明，腹腔鏡下胃大部分切除術(shù)與開腹手術(shù)，患者的長期生存率無明顯差異。一項納入827例患者的前瞻性研究結(jié)果表明，與腹腔鏡下胃大部切除術(shù)相比，機器人輔助的胃大部切除術(shù)手術(shù)時間更短并能改善患者預(yù)后。局限于粘膜下層、直徑<50px的早期胃癌患者（T1a期），如果未出現(xiàn)潰瘍或累及淋巴管，可僅接受粘膜切除術(shù)。
輔助治療
術(shù)前輔助化療或術(shù)后針對有微轉(zhuǎn)移的患者進行輔助化療都可以改善預(yù)后。MAGIC（Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy）臨床研究共納入503例可切除的胃腺癌、胃食管交界處腫瘤、或下食管腺癌患者，這些患者隨機接受僅手術(shù)治療或在術(shù)前聯(lián)合化療（表柔比星、順鉑、5-氟尿嘧啶ECF）。
隨訪4年，術(shù)前聯(lián)合化療組患者的5年生存率為36%，僅接受手術(shù)治療組患者5年存活率為23%，低于術(shù)前聯(lián)合化療組。該研究結(jié)果表明，對于II期胃癌患者，輔助化療可使患者受益。該方案目前已成為可切除胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。
其他研究結(jié)果表明，奧沙利鉑代替順鉑，口服的卡培他濱代替5-氟尿嘧啶同樣取得了令人滿意的效果，這些藥物目前已廣泛使用。在化療的基礎(chǔ)上輔助放療同樣可使患者受益。化療的過程中，患者可能會出現(xiàn)乏力，惡心，嘔吐，脫發(fā)，神經(jīng)病變等副作用。中性粒細(xì)胞減少導(dǎo)致的敗血癥可危及生命，但癥狀有時僅僅表現(xiàn)為發(fā)熱，臨床工作中對這種情況應(yīng)格外注意。
姑息治療
超過一半的胃癌患者是無法治愈的，需要進行姑息治療。姑息治療的目的主要是預(yù)防或減輕患者癥狀，如出血，梗阻，疼痛，惡心嘔吐等，改善患者生活質(zhì)量。多學(xué)科綜合診療時尤其要考慮這一點，根據(jù)患者的身體狀況早期進行姑息治療。
晚期胃癌患者的治療
化療可提高轉(zhuǎn)移性胃癌患者的生活質(zhì)量。在英國，最常用的化療藥物包括：表柔比星，順鉑和5-氟尿嘧啶或其他包括奧沙利鉑和卡培他濱的化療方案。在進行化療方案的選擇時應(yīng)考慮患者本人的意愿、患者的身體狀況以及化療所產(chǎn)生的副作用，進行綜合選擇。
約五分之一的胃癌患者有HRE2基因的過表達(dá)，靶向治療可使這部分患者獲益。ToGA研究結(jié)果表明，曲妥珠單抗聯(lián)合化療（順鉑，卡培他濱或5-氟尿嘧啶）可提高患者的中位生存期和總生存期。后來這一方案也成了HRE2基因陽性患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。
姑息性手術(shù)
姑息性胃切除術(shù)可改善胃竇部腫瘤患者的梗阻癥狀，或賁門腫瘤引起的吞咽困難。姑息性手術(shù)不僅限于胃切除術(shù)，對于部分患者，其他姑息性手術(shù)同樣可提高患者的生存率和生活質(zhì)量。
治療后的隨訪
在化療的過程中需要經(jīng)常驗血常規(guī)監(jiān)測患者的骨髓造血功能，此外，還需要觀察患者的營養(yǎng)狀況，例如接受胃近端切除術(shù)或全胃切除術(shù)的患者Vit12水平往往較低，需要進行適當(dāng)補充。英國大部分醫(yī)院建議患者前3年每4個月應(yīng)進行1次胃鏡檢查，以后每年1次。對于復(fù)發(fā)的患者，如果可以再次手術(shù)，手術(shù)切除可使患者受益。
胃癌的預(yù)防
對于幽門螺桿菌感染患者，根除幽門螺桿菌可降低胃癌的發(fā)病率。中國最近的一項隨機臨床試驗表明，15年以內(nèi)的隨訪，服用奧美拉唑和阿莫斯林2周可使患者的胃癌發(fā)病率下降39%，但不能降低胃癌患者的死亡率。吸煙同樣可以提高胃癌的發(fā)病率，因此，戒煙也是降低胃癌發(fā)病率的一種選擇。對于早期胃癌患者，胃鏡下切除后接受幽門螺桿菌（蘭索拉唑，阿莫西林和克拉霉素）根除治療可降低異時癌的風(fēng)險。
展望
新的靶向治療藥物目前正在進行臨床試驗，例如抗血管生成劑貝伐單抗（靶向作用于內(nèi)皮細(xì)胞生長因子）聯(lián)合化療治療晚期胃癌的試驗?zāi)壳罢谶M行。某些小分子治療藥物和單抗雖然對胃癌治療的療效甚微，但對了解胃癌發(fā)病的分子機制以及指導(dǎo)未來的治療都很重要。
聯(lián)系客服
