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運(yùn)用【六經(jīng)九分法】辨治腹?jié)M病

侯揚(yáng)彪，林玉松，泰德

渭南職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西渭南714000

【摘要】 根據(jù)六經(jīng)九分法確定腹?jié)M病的六經(jīng)歸屬。分析其中屬于典型的六經(jīng)病有三證，屬于不典型的六經(jīng)病有五證。對(duì)于不典型病證，利用六經(jīng)九分法，可以先辨為某一合并病，然后再辨具體的方證。

六經(jīng)九分法是張?jiān)倭冀淌谠凇秱陆馀c六經(jīng)九分應(yīng)用法》一書中提出的概念，是以六經(jīng)治法方藥為基礎(chǔ)的臨床證治體系，構(gòu)成這個(gè)體系的主要線條是六經(jīng)、病證和方證。這一概念在2015年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制作的中醫(yī)四大經(jīng)典的視頻教育片中也有講到，其最初的名稱為六經(jīng)框架。這一框架，不僅可將《傷寒論》病證方藥融入其中，也可將《金匱要略》及溫病的病證方藥融入其中，體現(xiàn)了傷寒、溫病的統(tǒng)一，外感和內(nèi)傷的統(tǒng)一。六經(jīng)九分法使六經(jīng)辨治雜病更具有操作性，有利于認(rèn)識(shí)和利用六經(jīng)辨證，為六經(jīng)辨證的臨床應(yīng)用邁出了重要一步。

腹?jié)M病是《金匱要略》的雜病之一，同樣可以用六經(jīng)九分法進(jìn)行分析。通過對(duì)腹?jié)M病的病證方藥進(jìn)行六經(jīng)歸屬判定，確定其在六經(jīng)九分法中的位置，是運(yùn)用六經(jīng)辨證辨治雜病的具體案例，使雜病的臨床辨證更有規(guī)律可循。本文試以六經(jīng)九分法討論腹?jié)M病的六經(jīng)歸屬及臨床應(yīng)用，以便讀者對(duì)六經(jīng)九分法有更多了解。

1六經(jīng)九分法對(duì)六經(jīng)歸屬的判定

六經(jīng)九分法將六經(jīng)分成三個(gè)階段、三個(gè)層次。三個(gè)階段的傳變，即病程的初、中、晚期。三個(gè)層面，即上、中、下焦。三三得到九大塊的內(nèi)容，形成九宮格，左寒右熱，上實(shí)下虛，先表后里。如附表所示。

附表：六經(jīng)辨證的基本框架表 【十張左右的基本方】

利用六經(jīng)九分法對(duì)病證進(jìn)行六經(jīng)歸屬的判定，可以從幾個(gè)方面入手。

其一，病性。如表中每一格都是對(duì)六經(jīng)病性的判定，也可以認(rèn)為六經(jīng)中包含了八綱。

其二，治法。表中每一格的病性均有相應(yīng)的治法，這里不再列表表示。

其三，方藥，表中每一格都有相應(yīng)的方與藥。

其四，臟腑病位。表中的每一格都有相應(yīng)的病位。

通過對(duì)病證進(jìn)行病性、治法、方藥、病位幾個(gè)因素的分析，可以對(duì)大部分病證進(jìn)行六經(jīng)歸屬的判定。

附表所示的框架是對(duì)病證典型的六經(jīng)九分法，因?yàn)槠涞湫?，故稱為框架，除了典型，六經(jīng)九分法還包括了不典型的六經(jīng)病證，即六經(jīng)的合并病。凡兼具兩種以上病性、治法、方藥、病位特點(diǎn)的病證，即屬于合并病。

合病和并病在理論上具有與六經(jīng)病證同等重要的地位。合病補(bǔ)充了三陽三陰分證的不足，并病表述了傷寒發(fā)病的動(dòng)態(tài)變化，仲景正是以并病來表述傷寒發(fā)病動(dòng)態(tài)變化的特定過程，從而使并病成為傷寒發(fā)病的重要臨床形態(tài)之一。

2腹?jié)M病的六經(jīng)歸屬

單從病名來分析，腹?jié)M病的主證是腹?jié)M，其病位是腹，癥狀是滿。腹?jié)M病可粗分為腹?jié)M虛證、腹?jié)M實(shí)證、腹?jié)M之虛實(shí)夾雜證。按部位分，若為上腹脹滿則多為痞證，若為中腹脹滿或兼有上腹脹滿則多為陽明腹實(shí)證，若為下腹脹滿則多為蓄水證或蓄血證。這些病證在《傷寒論》中有論述，但沒有納入《金匱要略》腹?jié)M病。

本文內(nèi)容雖只有八個(gè)證，卻很有代表性，是較為常見的腹?jié)M病。仲景以腹?jié)M病篇示人以辨病之常法，但我們可以從中體會(huì)辨病之變法，這一工具就是六經(jīng)九分法。將腹?jié)M病的證治納入六經(jīng)辯證這一大框架之中，便可知常達(dá)變

2.1 厚樸七物湯證

【厚樸七物湯】證的主癥是“腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故" 腹?jié)M而發(fā)熱，屬于熱性的實(shí)滿。脈浮而數(shù)，是太陽病的脈，病還在表。飲食如故，說明病未完全人里化熱，這個(gè)證既有里，同時(shí)也有表末解。按照六經(jīng)辨證，該證既有太陽表證，又有陽明里證，故可辨為太陽陽明并病。

從方藥分析，治療用【厚樸七物湯】，由【小承氣湯】重用積實(shí)、厚樸與【桂枝去芍藥湯】合方?！拘〕袣鉁渴顷柮鞑〉拇矸剑竟鹬渴翘柌〉拇矸?，故【厚樸七物湯】可用于治療太陽陽明合病。

2.2 大柴胡湯證

【大柴胡湯】證的主癥是“按之心下滿痛”。按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。病位在心下，主要是胃脘。若單從“心下滿痛”這一癥狀來看，本證可以是結(jié)胸證，也可以是陽明腹實(shí)證。然本證用【大柴胡湯】對(duì)治，【大柴胡湯】是由【小柴胡湯】去人參、甘草，加積實(shí)、芍藥、大黃，并重用生姜而成。【小柴胡湯】是少陽病的代表方，大黃、積實(shí)攻逐陽明熱結(jié)，故本證當(dāng)為少陽陽明并病。

以方測(cè)證，本證的病位除了胃脘還有脅下，且病位主要是脅下，以少陽病為主。有少陽證，又有陽明里實(shí)便秘腹脹，部位在上腹部連及脅下者，皆可診為本病。

2.3 厚樸三物湯證

【厚樸三物湯】的主癥是“痛而閉"，是指腹?jié)M脹痛而大便秘結(jié)，證屬陽明病。若但見腹痛便閉而不發(fā)熱，【厚樸三物湯】已足通大便之閉。

從用方分析，【厚樸三物湯】是由【小承氣湯】重用厚樸而成，因氣滯重于實(shí)積，故重用厚樸行氣除滿。因【小承氣湯】是陽明病的代表方，故本證歸屬陽明病是準(zhǔn)確無疑的。

2.4 大承氣湯證

【大承氣湯】證的主癥是“腹?jié)M不減，減不足言”。與上文“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒”相比，此處的腹?jié)M不減就是實(shí)熱證，故用下法以去實(shí)。從癥狀分析，與“陽明之為病，胃家實(shí)”頗相吻合，故屬陽明病。

從方藥分析，【大承氣湯】是陽明病的代表方，主治容滿燥實(shí)俱重。故本證屬陽明病是準(zhǔn)確無疑的。

2.5 附子梗米湯證

附子梗米湯證的主癥是“雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐”。從癥狀來分析，“胸脅逆滿，嘔吐”是小柴胡湯證。而“雷鳴切痛”則是由脾陽虛不能運(yùn)化水濕所致，當(dāng)屬太陰病。若脾陽虛甚，累及下焦則致腎陽虛，則屬少陰病。故本證當(dāng)屬少陽太陰合病或少陽少陰合病。

從方藥分析，粳米、大棗、甘草補(bǔ)中益氣，用以治療太陰病。半夏燥濕降逆，用以治療太陰病。附子溫腎陽，用以治療少陰病。故本方主要治療太陰少陰合病

綜合來看，本證的歸屬當(dāng)從方藥來判斷，因?yàn)樾孛{逆滿、嘔吐也可是濁陰上逆所致。故本證當(dāng)屬太陰少陰合病

本證從主癥來分析，與【甘草瀉心湯】證頗為相似，只是【甘草瀉心湯】證沒有“切痛”之癥?！靖什轂a心湯】是由【小柴胡湯】去柴胡，加黃連，重用甘草而成，從方藥來看，當(dāng)屬少陽病。然而林億在注解中認(rèn)為，"宿氣因發(fā)于陰而生，是半夏、生姜、甘草瀉心三方，皆本于理中也"，那么【甘草瀉心湯】證當(dāng)屬于太陰病。但方中畢竟有黃連、黃芩，故本證屬寒熱錯(cuò)雜，那么【甘草瀉心湯】證當(dāng)屬少陽太陰合病，但以太陰病為主。

【附子粳米湯】與【甘草瀉心湯】相比，方中均是溫?zé)崴?，而后者是寒熱兼有，故比【甘草瀉心湯】證更偏于三陰病。

既然認(rèn)為【甘草瀉心湯】證是少陽太陰合病，那么認(rèn)為【附子粳米湯】證是太陰少陰合病也是合適的。

2.6赤丸證

主癥是“寒氣厥逆”，是指既有寒又有水氣，而四肢厥逆。

從癥狀來看，四肢厥逆是少陰病的主癥。寒氣為陽氣虛所致，既可是太陰病脾陽虛，也是少陰病腎陽虛。故【赤丸】證可歸屬太陰少陰合病或少陰病。

從方藥來分析，【赤丸】由茯苓、半夏、烏頭、細(xì)辛組成。其中茯苓健脾利水，半夏燥濕除痞，偏于治療太陰??；烏頭、細(xì)辛溫陽散寒止痛，偏于治療少陰病。故【赤丸】應(yīng)用于治療太陰少陰合病。綜合來看，【赤丸】證應(yīng)屬于太陰少陰合病。

2.7大建中湯證

【大建中湯】證的主癥是“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出現(xiàn)有頭足，上下痛不可觸近”。嘔不能飲食是太陰病的主癥，心胸中大寒痛是可能有心陽虛，腹中寒則是因脾陽虛，上沖皮起、出現(xiàn)有頭足、上下痛不可觸近則是由于陽虛寒盛所致。從癥狀來看，【大建中湯】證應(yīng)歸屬太陰病。

從方藥來看，【大建中湯】由蜀椒、干姜、人參、飴糖組成。人參、飴糖用于補(bǔ)中益氣，蜀椒、干姜溫中散寒。

故【大建中湯】主要對(duì)治太陰病。綜合來看，【大建中湯】應(yīng)屬于太陰病。

2.8 大黃附子湯證

【大黃附子湯】證的主癥是“脅下偏痛、發(fā)熱，脈緊弦”。

從癥狀來看，脅下痛、發(fā)熱、脈緊弦，似乎主少陽病。然而以方測(cè)證，【大黃附子湯】由大黃、附子、細(xì)辛組成，大黃通腑泄實(shí)，附子、細(xì)辛溫陽散寒，故本證是寒實(shí)證。附子、細(xì)辛是少陰病常用藥，也是太陰病常用藥；大黃是陽明病常用藥，那么【大黃附子湯】用于治療少陰陽明合病或太陰陽明合病。故【大黃附子湯】證應(yīng)歸屬少陰陽明合病或太陰陽明合病。【大黃附子湯】其實(shí)開創(chuàng)了一個(gè)治法，即溫下法。后世的【溫脾湯】，進(jìn)一步體現(xiàn)了溫陽、溫補(bǔ)與攻下并舉，再往后看，其實(shí)【黃龍湯】也是這樣的意思

綜上所述，八個(gè)方證中屬典型的六經(jīng)病有【厚樸三物湯】證、【大承氣湯】證、【大建中湯】證，其他五個(gè)都是不典型的合并病。

3腹?jié)M病的六經(jīng)辨證臨床應(yīng)用

根據(jù)六經(jīng)九分法，三個(gè)典型的六經(jīng)病位置容易確定，厚樸三物湯證、大承氣湯證位于陽明，大建中湯證位于太陰。五個(gè)不典型的合并病，厚樸七物湯證、大柴胡湯證、附子梗米湯證、赤丸證、大黃附子湯證則位于九個(gè)格的交叉位置。下面舉例說明六經(jīng)九分法的辨治模式。

3.1 厚樸七物湯證

某男兒，8歲。外感風(fēng)寒，發(fā)熱頭痛，無汗，又內(nèi)挾實(shí)滯，腹中脹痛，大便不通。脈浮緊，舌苔黃白雜膩。

辨證過程：外感風(fēng)寒當(dāng)有惡寒，加上脈浮緊屬太陽病傷寒證，發(fā)熱頭痛、無汗屬麻黃湯證，故表寒證可用麻黃湯治療。腹中脹痛、大便不通屬陽明腑實(shí)證。腑實(shí)證中以腹脹痛為主，大便不通較輕，故應(yīng)屬小承氣湯證。苔黃白雜膩，說明寒熱皆有，但寒是表寒證，熱是里熱證。因此，本證應(yīng)為太陽陽明合病，治療可用麻黃湯與小承氣湯合方。

麻黃湯與小承氣湯合方雖不是厚樸七物湯，但屬于厚樸七物湯之類方。厚樸七物湯是仲景所出方，但并非意味著只有這一種用法，古人限于篇幅，沒有

列出其變化，但今人在使用時(shí)應(yīng)能夠舉一反三。無汗用麻黃、有汗用桂枝，所以厚樸七物湯也可以是由小承氣湯與麻黃湯合方。

若本證只辨為太陽陽明合病，處方有很多，再進(jìn)一步辨為太陽傷寒證與陽明腑實(shí)證合病，用方便縮小為麻黃湯類方與承氣湯類方合方。至于選用何方，就需要辨疾病的輕重或病位、病性等辨證要點(diǎn)，最后選擇厚樸七物湯。厚樸七物湯的變化，也如上文所說可以有多種變化，如可以是調(diào)胃承氣湯與桂枝湯合方、調(diào)胃承氣湯與麻黃湯合方等。

3.2 附子梗米湯證

周某，女，65歲?；颊吒怪薪g痛、氣竄脅脹、腸鳴轆轆、惡心嘔吐，痛則欲便、瀉下急迫，

便質(zhì)清稀。某醫(yī)院診斷為“腸功能紊亂”，服中西藥，效果不顯。病延二十余日，其人身涼肢冷、畏寒喜暖，腹痛時(shí)，則冷汗淋漓、心慌氣短，舌淡而胖、苔膩而白，脈沉而緩1)

辨證過程：身涼肢冷、畏寒喜暖是脾陽虛不能溫煦肢體，屬太陰病。冷汗淋漓、心慌氣短是脾陽虛累及少陰心腎陽虛，屬少陰病。舌淡而胖、苔膩而白、脈沉而緩，屬陽虛濕盛?？紤]初期癥狀有腹痛、氣竄脅脹、腸鳴，此為陽虛濕盛，濁氣上逆。又因下利日久，胃中空虛，故治法除溫陽止痛外，還需降逆化濕、緩中補(bǔ)虛。故處方用附子粳米湯

若只考慮太陰少陰合病，則處方便為理中湯類方與四逆湯類方合方，如附子理中湯、苓桂術(shù)甘湯與四逆湯合方等。選用何方，還需要辨疾病的特殊之處。本證不用附子理中湯，是因其無降逆、補(bǔ)虛之力，故不適合本證。

4小結(jié)

綜上所述，在臨床辨證中，六經(jīng)辨證是大的框架，層次較高，六經(jīng)辨證之下是方證辨證，層次較低。六經(jīng)九分法中的每一格包含有病性、病位、常用方、常用藥等多個(gè)因素，幾個(gè)因素可以單獨(dú)運(yùn)用，也可以結(jié)合運(yùn)用，辨證的結(jié)果就是確定六經(jīng)病的歸屬。選用何方還需要進(jìn)一步辨證，即方證辨證、在六經(jīng)九分法下進(jìn)行方證辨證，比單純用方證辨證更有方向性。

腹?jié)M病的六經(jīng)歸屬，屬于典型的六經(jīng)病有三證，屬

于不典型的六經(jīng)病有五證。說明臨床中不典型的病證較多，這與現(xiàn)實(shí)的臨床也是相符的。對(duì)于臨床中的不典型病證，利用六經(jīng)九分法，可以先辨為某一合并病，然后再去辨具體的方證。這就是臨床中運(yùn)用六經(jīng)九分法進(jìn)行六經(jīng)辨證的模式。

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收稿日期：2016-05-21

萬方醒真整理2021.11.08