中醫(yī)書友會第2620期
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I導(dǎo)讀：加味蒼柏散出自《醫(yī)宗金鑒?雜病心法要訣》，原方為治濕熱下注、紅腫熱癢之腳氣病所設(shè)。裴永清教授提出，當(dāng)下之痛風(fēng)病，以膝以下(尤以腳關(guān)節(jié))紅、腫、熱、痛為主要臨床表現(xiàn)者，其紅屬熱，腫屬濕，痛為不通，濕熱兼，阻滯下焦，舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔多白膩罩黃或黃膩，多發(fā)于以酒為漿、以肉為糧之人，用本方治之效佳。（編輯/唐義超）
加味蒼柏散
作者/鐘相根
加味蒼柏散，源于《醫(yī)學(xué)入門》卷七；清?吳謙《醫(yī)宗金鑒?雜病心法要訣》亦收載。蒼術(shù)ー錢、白術(shù)八分、知母五分、黃柏五分、黃芩五分、當(dāng)歸四分、芍藥四分、生地四分、木瓜三分、檳榔三分、羌活三分、獨活三分、木通三分、防己三分、牛膝三分、甘草一分。加生姜水煎，溫服。有痰，加竹瀝、姜汁；大便實，加桃仁；小便澀，倍牛膝。蒼術(shù)、白術(shù)去濕；知母、黃柏、黃芩去熱；當(dāng)歸、芍藥、生地調(diào)血；木瓜、檳榔行氣；羌活、獨活利關(guān)節(jié)、散風(fēng)濕；木通、防己、牛膝引藥下行及消腫濕；甘草和藥。劉渡舟教授臨床應(yīng)用此方治療濕熱痹之濕重型，臨床癥見：四肢沉重困痛，麻木不仁，屈伸不利，關(guān)節(jié)腫大，色微紅，或透亮，或見肌肉萎縮，面色垢滯，小便黃濁不利，大便黏滯不爽，舌紅，苔黃厚膩，脈象沉濕。女性病人多見帶下量多，色黃味大。從臀至腿，肥胖粗大，其腫如象，非常沉重，行步維艱。以手按腿肌肉發(fā)脹而不凹陷，兼有帶下之患。切脈沉緩，視舌苔黃且膩。劉老辨此證為濕熱下注，似腫非腫，氣血為之痹阻。用加味蒼柏散加減治之：知母10g、黃柏10g、防己12g、木通10g、當(dāng)歸10g、白芍10g、獨活6g、羌活6g、蒼術(shù)10g、白術(shù)20g、木瓜10g、檳榔10g。二診：上方服5劑，腿之腫脹見消，變成松軟，白帶不見。照方又服5劑，則腿腫續(xù)見消退，病人感覺身體疲乏為顯。轉(zhuǎn)方乃用當(dāng)歸拈痛湯：黨參12g、當(dāng)歸15g、茵陳12g、白術(shù)12g、茯苓20g、豬苓20g、澤瀉15g、防己12g、苦參10g、升麻3g、黃芩6g、羌活6g、防風(fēng)6g、炙甘草6g、葛根10g、蒼術(shù)10g。三診：此方連服5劑，兩腿之腫脹大為減輕，其脈來軟，舌色淡嫩。此乃濕解而脾氣未復(fù)也。方用：黨參15g、黃芪20g、白術(shù)15g、炙甘草8g、當(dāng)歸10g、陳皮10g、升麻3g、柴胡3g、生姜3片、大棗7枚、蒼術(shù)10g、黃柏4g。原按：本案腿腫，非為水氣內(nèi)停，乃為濕熱下注，痹阻氣血所致。故雖腫而按之不凹陷。所見帶下、舌黃、脈沉緩，皆為濕熱之證。故治療本案總以清熱利濕，通利氣血為大法。加味蒼柏散與當(dāng)歸拈痛湯均是治療濕熱下注的代表方劑，但前者用于實證濕熱，后者用于濕熱挾虛。本案先見，俱為實象，故用加味蒼柏散治之。二診時“腿腫見消”，但“身體疲乏為顯”，此兼脾氣虧虛之象也故改用當(dāng)歸拈痛湯治之。本方在大量清利濕熱藥中伍用黨參、升麻、炙甘草等有補中益氣之意也，《醫(yī)宗金鑒》用于治療“虛濕熱”之證，頗得要義。三診時，但見脈軟舌嫩，此濕熱去而脾氣不復(fù)之象，故再用補中益氣湯合二妙散收功。本案治療突出了抓主癥的重要性。病人雙側(cè)膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛已有數(shù)年之久，下肢活動明顯受限，并且每于經(jīng)期前后則癥狀加重，并見白帶淋漓不斷，小便黃短等癥。舌紅、苔白膩、脈弦而數(shù)。劉老憑脈辨證，認(rèn)為濕熱之邪下注，而氣血受傷所致，治應(yīng)清熱利濕，補血健脾。選用《醫(yī)宗金鑒》之加味蒼柏散:羌活8g、獨活8g、蒼術(shù)10g、白術(shù)12g、生地12g、知母10g、黃柏10g、白芍12g、當(dāng)歸12g、牛膝10g、炙甘草6g、木通10g、防己15g、木瓜10g、檳榔10g。服7劑后腿痛減輕，尿已不黃，膩苔去其大半，帶下幾愈。又疏原方10劑膝關(guān)節(jié)痛止，諸癥亦隨之而愈。原按：本案為熱痹之證。感受濕熱之邪，或素體陽勝，感受寒濕之邪入里化熱，均可形成本證。正如《素問?痹論》所說:“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱?！睙釣殛栃埃湫约逼?，侵入人體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之后，與氣血搏結(jié)，使筋脈拘急，經(jīng)絡(luò)瘀阻而發(fā)生劇烈疼痛，痛處紅腫灼熱，且伴有口渴、溲黃、舌紅、脈數(shù)等癥。治療上一方面要清熱利濕，另一方面需活血通經(jīng)。加味蒼柏散方用二術(shù)、黃柏、木通、防己、檳榔以清熱利濕;當(dāng)歸、牛膝、木瓜活血通經(jīng)；生地、知母、白芍清熱養(yǎng)陰；二活祛風(fēng)勝濕，使邪從表散。本方清熱而不礙濕，祛濕而不傷陰，服之即使?jié)駸崛?、?jīng)脈通、氣血和，而痹證自除。本方劉老常用于濕熱下注所致的腰、及下肢關(guān)節(jié)疼痛，若濕熱較重，可加龍膽草、菌陳以增強其清熱利濕之力。案3：祛濕清熱療痛風(fēng)(裴永清醫(yī)案)裴永清教授曾診治一位患痛風(fēng)多年病人，足大趾上段紅腫，劇痛難忍，蓋個床單在腳上，床單一碰腳都疼。診治過程中，沒到床邊病人就先說:“別碰我!”予加味蒼柏散三劑后，腫痛銳減，能夠下床行走，繼以原方調(diào)理后漸愈。按：加味蒼柏散出自《醫(yī)宗金鑒?雜病心法要訣》，原方為治濕熱下注、紅腫熱癢之腳氣病所設(shè)。裴永清教授提出，當(dāng)下之痛風(fēng)病，以膝以下(尤以腳關(guān)節(jié))紅、腫、熱、痛為主要臨床表現(xiàn)者，其紅屬熱，腫屬濕，痛為不通，濕熱兼，阻滯下焦，舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔多白膩罩黃或黃膩，多發(fā)于以酒為漿、以肉為糧之人，用本方治之效佳：蒼朮15g，黃柏12g，木瓜9g，川牛膝9g，獨活10g，羌活10g，木防己12g，木通6g，生地12g，赤芍15g，當(dāng)歸12g，知母9g，炒檳9g，白朮15g，生甘草6g。另加桃仁9g，紅花9g，連翹9g，制沒藥6g；酒氣重者，再加炒神曲15g。裴永清教授曾治一病人，雙下肢丹毒3年，膝下至踝膚色暗紅，踝上6～7cm處可見丹毒病發(fā)灶，色紫紅，平素有腳氣，瘙癢流水。既往高血壓、中重度脂肪肝病史。西醫(yī)給予抗感染治療，近半年用抗生素?zé)o效。病人平時喜喝酒吃肉，此為飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)盛，導(dǎo)致濕熱下注，日久熱毒壅遏，營熱肉腐，傷及血脈，導(dǎo)致丹毒。用加味蒼柏散治療，1天服1劑半，3天后復(fù)診，腫消痛減，前后共服25劑后痊愈。原按：加味蒼柏散不僅可用來治療痛風(fēng)，還可治療丹毒。丹毒多發(fā)于下肢，臨床表現(xiàn)亦以紅腫熱痛為主，病機屬濕熱下注，濁毒壅滯者多。此外，加味蒼柏散還可用于治療過敏性紫癜，多表現(xiàn)為腿部見紫紅色出血點，舌多黃，亦屬于濕熱下注病機?？偠灾?不論是痛風(fēng)還是下肢丹毒、過敏性紫癜，只要病機相同，便可異病同治。可見，抓病機是辨證論治的關(guān)鍵。臨床運用加味蒼柏散，要根據(jù)具體情況，靈活加減。如痛風(fēng)以疼痛為主癥者，可加桃仁9g，紅花9g，連翹9g，制沒藥6g；嗜酒之人，加炒神曲15g；肥胖濕氣甚者，加生苡仁30g。丹毒疼痛程度比痛風(fēng)輕，以熱為主，可酌加雙花、連翹、公英、地丁等清熱解毒藥。過敏性紫癜則可酌情加入丹皮、桃仁、紅花、丹參等清熱涼血活血藥。另，無論是痛風(fēng)還是丹毒，其發(fā)病均與飲食結(jié)構(gòu)不合理有直接關(guān)系，故要求病人忌口非常關(guān)健。如痛風(fēng)病人，蘑菇、油菜、菠菜、魚類、動物內(nèi)臟、豆類、菜花等高嘌呤飲食應(yīng)控制攝入。嚴(yán)格忌口，改變不良生活方式，再與中藥配合則事半功倍。加味蒼柏實濕熱，二活二術(shù)生地黃；知柏芍歸牛膝草，木通防己木瓜榔。
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