筆者在臨床上，遇到左右手脈不等大，如左手脈大于右手脈，首先考慮是否
外感;右手脈大于左手脈，首先考慮是否內(nèi)傷。
內(nèi)傷病所見(jiàn)發(fā)熱是由于陰火內(nèi)生、上沖引起。關(guān)于陰火，后文作解。
內(nèi)傷病發(fā)熱，患者自覺(jué)發(fā)熱由內(nèi)而發(fā)，熱甚時(shí)可自行汗出而解，移時(shí)又熱，
或處寒冷處即可減輕或消失。而外感病(傷寒)初起發(fā)熱是由寒邪閉郁陽(yáng)氣引起，
呈持續(xù)性，通常不能自行得汗，需藥后得汗則解，處寒冷處發(fā)熱不減，患者自覺(jué)
熱在體表。
臨證所見(jiàn)往往常中有變，內(nèi)傷中可兼外感，外感中可見(jiàn)內(nèi)傷。也許我們臨床
所見(jiàn)癥狀并不典型，或者似疑，但只要我們明白內(nèi)傷、外感見(jiàn)癥之發(fā)病機(jī)理，明
白其基本特征，我們就可以做到不誤辨或減少誤辨。
內(nèi)傷及勞役飲食不節(jié)，病手心熱，手背不熱;外傷風(fēng)寒，則手背熱，手心不
熱。此辨至甚皎然。
脈診完順便握一下手，就能感知到手心、手背的區(qū)別。外感病手背熱于手心，
內(nèi)傷病手心熱于手背，這是符合臨床的。
很多實(shí)習(xí)生一見(jiàn)手心熱即辨為“陰虛”，這是中醫(yī)教育的不足之處。
第一，中醫(yī)臨床是四診合參的，沒(méi)有舌診、脈診，怎么可以僅憑一個(gè)癥狀就
辨出某一證?這種思維要不得!
第二，陰虛可見(jiàn)手心熱，但手心熱就不一定是陰虛了。我們?cè)谧x書、學(xué)習(xí)中，
一定要有這種認(rèn)識(shí)方法。
飲食勞役所得傷在脾胃，脾開(kāi)竅于口，因此癥狀顯現(xiàn)于口、腹;外感風(fēng)寒所
得傷在肺，肺開(kāi)竅于鼻，因此癥狀顯見(jiàn)于鼻。
當(dāng)然，脾胃不足之人外感，或外感后病變內(nèi)傳，或用藥傷損脾胃，外感病也
可見(jiàn)口、腹癥狀。
明理即可達(dá)變。
外感屬實(shí)故氣盛，內(nèi)傷屬虛故氣少。
外感癥狀較重時(shí)，部分患者懶于動(dòng)作、言語(yǔ)，這和氣少有別，需細(xì)辨。
內(nèi)傷病變正氣虛較輕時(shí)，也不一定能表現(xiàn)出明顯氣少。
內(nèi)傷基礎(chǔ)上外感，該氣少還是氣盛?
明理即可明辨。
內(nèi)傷頭痛，時(shí)作時(shí)止，發(fā)作往往有誘因。
外感頭痛，可輕可重，但呈持續(xù)性。當(dāng)然，使用解熱鎮(zhèn)痛藥后這一特征即不
明顯。
李東垣在本書“卷上”中辨別外感、內(nèi)傷，重點(diǎn)在于辨內(nèi)傷氣虛和外感傷寒
太陽(yáng)病的不同。當(dāng)然，這種辨別，推而廣之，在辨別其他外感、內(nèi)傷中也是有其
實(shí)際意義的。
實(shí)際上，從治療來(lái)看，是在補(bǔ)中益氣湯基礎(chǔ)上加用了黃柏、生地瀉陰火。可
以這樣說(shuō):這個(gè)以心亂而煩為主要表現(xiàn)的愧病，是在內(nèi)傷脾胃的基礎(chǔ)上，陰火內(nèi)
擾心神引起的。治療需要在補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中升陽(yáng)基礎(chǔ)上加用瀉陰火之法。似乎沒(méi)
必要為了說(shuō)理而摻入血虛、生血之說(shuō)。
后世醫(yī)家多把補(bǔ)中益氣湯作為李東垣內(nèi)傷脾胃學(xué)說(shuō)的代表方劑。李東垣內(nèi)傷
學(xué)說(shuō)的三大治則是補(bǔ)中、升清、瀉陰火，而補(bǔ)中益氣湯只體現(xiàn)了補(bǔ)中、升清兩大
治則。如加上黃柏、生地瀉陰火，貝y三大治則得到完整的體現(xiàn)。
后世醫(yī)家多把補(bǔ)中益氣湯作為“甘溫除熱”的代表方劑，但甘溫除熱往往是
需要用到瀉陰火藥物的。
如頭痛有痰，沉重懶倦者，乃太陰痰厥頭痛，加半夏五分，生姜三分。
《湯液本草》半夏條下:“《心》云:能勝脾胃之濕，所以化疾。”“《象》云:……
治太陰疾厥頭痛，非此不能除?！?br> 頭痛有疾、沉重懶倦為疾濕之征。
半夏功在燥濕化疾。
補(bǔ)中益氣湯可以治療內(nèi)傷病之食不下。
學(xué)醫(yī)之初，嘗見(jiàn)一中獸醫(yī)給牲畜開(kāi)藥，方中常有“青陳皮各10g"。學(xué)自“易
水學(xué)派”?
青皮、木香、陳皮三味均為辛苦溫，有溫散院腹滯氣之用，有開(kāi)胃進(jìn)食之功，
但多用有耗氣之弊。
見(jiàn)有恒用“焦三仙”、“焦四仙”治不食者。食積不食與氣滯不食有別，臨證
不可混為一治。
《湯液本草》黃連條下:“心下痞滿必用藥也。仲景治九種心下痞，五等瀉
心湯皆用之。”
一藥有一藥之專長(zhǎng)。黃連為治痞要藥，但多與辛溫(熱)藥并用，辛開(kāi)苦降。
一法有一法之專長(zhǎng)。辛開(kāi)苦降法是治痞最多用治法。
痞而覺(jué)中寒，干姜配黃連多用，或干姜、附子配黃連。
后世有補(bǔ)中益氣湯加附子法。當(dāng)然，不是治療心下痞。
黃連治痞，但苦寒傷胃，不能食者不用或慎用。即使用，也需在運(yùn)脾開(kāi)胃的
基礎(chǔ)上佐用。
內(nèi)傷脾胃不能食者多因中寒氣滯，故加生姜、陳皮散寒理氣開(kāi)胃。
半夏化疾降胃，散結(jié)消痞，為治療疾痞首選藥。《神農(nóng)本草經(jīng)》即記錄“主……
心下堅(jiān)，下氣……”
臨床上，很多時(shí)候，選用某一方或不可以用某一方，是由脈象來(lái)決定的。
腹痛，見(jiàn)脈弦，不是補(bǔ)中益氣湯證，是小建中湯證。
同理，見(jiàn)脈沉細(xì)是理中湯證，見(jiàn)脈緩是平胃散證。都不是補(bǔ)中益氣湯證。
脈，不能解決所有的辨證論治問(wèn)題。但，離開(kāi)脈，辨證論治也是不可能的。
對(duì)脈的神化和對(duì)脈的輕視，都是臨床不可取的。
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