第一節(jié) 陳慧儂教授治療不孕癥臨床經(jīng)驗(yàn)
一、排卵障礙性不孕癥的診治特色
排卵障礙是女性不孕癥的主要原因之一，占女性不孕癥的25%～30%，主要表現(xiàn)為無(wú)排卵和黃體功能不全。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正常排卵周期的建立有賴于完整的下丘腦－垂體－卵巢軸的調(diào)節(jié)功能及卵巢正常的分泌功能，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)不協(xié)調(diào)均可導(dǎo)致排卵障礙，表現(xiàn)為卵泡不發(fā)育，或卵泡發(fā)育到一定階段閉鎖、不能成熟，或雖能成熟但不破裂而黃素化，卵泡不能排出，或雖排卵，但黃體功能不足，或小卵泡排卵[45]。陳老在治療不孕癥方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。
1.病機(jī)為腎陰不足，癸水不充
女性的生殖功能主要是通過(guò)腎氣—天癸—沖任—胞宮的環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。陳老認(rèn)為，腎為先天之本，元?dú)庵?，是人體生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖的根本。腎藏精，主生殖，先天之精是生殖的物質(zhì)基礎(chǔ)，而胞宮胞脈司月事及孕育，胞脈系于腎，腎與胞宮密不可分。腎主藏精氣，而腎精又為化血之源，為胞宮的行經(jīng)、胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)。也就是說(shuō)，腎氣盛是天癸至的前提，是決定月經(jīng)來(lái)潮的先決條件，因此成為中醫(yī)生殖軸的核心。腎氣旺盛，腎精充足，則天癸應(yīng)時(shí)而至，沖任的氣血充盛，卵泡發(fā)育成熟可排卵，則經(jīng)調(diào)子嗣。若先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，房勞多產(chǎn)，損及腎中陰陽(yáng)，腎中氣血精虧虛，則天癸不能應(yīng)時(shí)而至，排卵障礙，沖任失養(yǎng)，則不能納精受孕。
陳教授認(rèn)為無(wú)卵及排卵功能障礙性不孕癥的病理在于腎陰不足，癸水不充[46]。腎寓腎陰、腎陽(yáng)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“陽(yáng)化氣，陰成形?！标惱险J(rèn)為[46]：對(duì)于卵泡來(lái)說(shuō)，卵泡為有形之物，靠有形之腎陰如水、精、血化生以及滋養(yǎng)發(fā)育成熟，是卵泡發(fā)育所需的物質(zhì)基礎(chǔ)；腎陽(yáng)促進(jìn)其功能，是推動(dòng)卵泡發(fā)育的動(dòng)力。但腎陰是卵泡形成發(fā)育成熟至關(guān)重要的物質(zhì)基礎(chǔ)?！妒颐劁洝氛f(shuō)“腎水（包括癸水）虧者子宮燥涸，禾苗無(wú)雨露之濡，亦成萎虧”。腎陰癸水不足，既不能濡養(yǎng)子宮則卵不長(zhǎng)而枯萎，猶如禾苗沒(méi)有雨露的滋養(yǎng)，不能發(fā)育成熟結(jié)出稻谷。而且排卵障礙性不孕癥臨床表現(xiàn)多為月經(jīng)后期、稀發(fā)、量少等之行經(jīng)物質(zhì)不足，陰虧水少的癥狀。所以認(rèn)為“腎陰不足，癸水不充”是本病的主要病理。腎陰不足，難以聚而為精，卵子缺乏形成的物質(zhì)基礎(chǔ)或不能充分發(fā)育成熟；腎陽(yáng)不足或陰陽(yáng)不能協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)化，卵子缺乏排出的動(dòng)力，都會(huì)導(dǎo)致無(wú)排卵或黃體功能不健。由于腎陰的不足，癸水的不充還可以引起較復(fù)雜的病理變化，在臨證上不能忽視。因腎為五臟陰陽(yáng)之本，腎虛運(yùn)行無(wú)力，氣血阻滯； 或不能蒸騰下焦精液，水濕聚而成痰，又會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致氣血痰濕瘀滯，壅阻沖任胞宮，卵子難以正常發(fā)育及排出。故導(dǎo)師認(rèn)為排卵障礙性不孕癥的病因病機(jī)多以腎虛為本，氣血痰濕壅滯為標(biāo)。若肝失疏泄，肝氣郁滯，沖任氣血瘀滯，或肝郁脾虛痰濕內(nèi)阻，也可阻礙卵子排出。
2.補(bǔ)腎調(diào)周，順應(yīng)氣血陰陽(yáng)
陳老治療以益陰補(bǔ)腎填精為至要，并詳辨陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱而立法用藥，使腎精得充，經(jīng)血得調(diào)則胎孕自成。根據(jù)胞宮的藏瀉規(guī)律與腎的陰陽(yáng)消長(zhǎng)協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)化規(guī)律，結(jié)合月經(jīng)周期的卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期的不同階段依時(shí)用藥，調(diào)整月經(jīng)周期，治療月經(jīng)失調(diào)性不孕，療效顯著。根據(jù)“謹(jǐn)察陰陽(yáng)之所在，以平為期”的原則，治療體現(xiàn)“陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰”大法。具體方法如下。
（1）滋腎養(yǎng)陰助卵長(zhǎng)。
卵泡為有形之物，腎陰形成其形質(zhì)，是卵泡發(fā)育所需的物質(zhì)基礎(chǔ)；腎陽(yáng)促進(jìn)其功能，是推動(dòng)卵泡發(fā)育的動(dòng)力。陳老認(rèn)為，腎陰不足，難以聚而為精，卵子缺乏形成的物質(zhì)基礎(chǔ)或不能充分發(fā)育成熟。陳老認(rèn)為在經(jīng)后期至排卵期前，此時(shí)血海空虛，沖任不足，沖任、胞宮陰陽(yáng)氣血處于“陰長(zhǎng)陽(yáng)消”的過(guò)程，陰長(zhǎng)是奠定物質(zhì)基礎(chǔ)的時(shí)期，是腎陰、天癸滋長(zhǎng)的階段。對(duì)排卵障礙性不孕癥，此期促進(jìn)卵泡充分發(fā)育成熟是治療的關(guān)鍵所在。
因此，治療上多以益陰補(bǔ)腎填精為主要原則，使天癸盛、沖任固，助卵泡生長(zhǎng)發(fā)育成熟。方藥臨床多選用左歸丸加減（《景岳全書(shū)》）。方中重用補(bǔ)腎益精之血肉有情之品，提高腎陰癸水的水平，奠定卵子產(chǎn)生成長(zhǎng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，配用其他補(bǔ)腎養(yǎng)陰活血藥，可達(dá)到促發(fā)排卵之目的。臨床上陳老用益陰補(bǔ)腎填精為法治療無(wú)排卵或排卵功能障礙受孕率可達(dá)60%以上。
（2）溫腎活血促排卵。
排卵期即氤氳之時(shí)，此時(shí)陰長(zhǎng)至極，卵泡發(fā)育已臻成熟，重陰必陽(yáng)，卵泡在腎陽(yáng)的溫煦氣化推動(dòng)下不斷突出于卵巢表面，在肝氣的疏泄作用下，卵泡成熟破裂排卵。
陳老師認(rèn)為，卵泡在腎陰的作用下啟動(dòng)發(fā)育，但要形成氤氳狀態(tài)還需滿足兩個(gè)條件：一為腎陽(yáng)的溫煦推動(dòng)；二為沖任胞脈氣血運(yùn)行流暢。若腎陽(yáng)不足，不能作為內(nèi)在動(dòng)力鼓動(dòng)卵子排出，從而出現(xiàn)卵子排出障礙。且腎為沖任之本，沖為血海，任主胞胎，腎氣虛，無(wú)力推動(dòng)血行，或者由于氣滯、濕熱、痰濕等因素影響沖任胞宮氣血運(yùn)行通暢，沖任脈絡(luò)不暢，阻滯胞宮胞脈，亦會(huì)導(dǎo)致卵子排出受阻。因此，陳老認(rèn)為，卵泡不能排出而黃素化多責(zé)之于腎陽(yáng)不足，氣滯血瘀。
治療上，予以溫腎壯陽(yáng)促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟并鼓動(dòng)卵子排出的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加用行氣活血之品，使沖任氣血運(yùn)行通暢，以促排卵。在左歸丸的基礎(chǔ)上加用仙茅、淫羊藿、巴戟天、鹿角膠、丹參、當(dāng)歸、黃芪等。若素體腎陽(yáng)偏虛，則可改用右歸丸加減。若氣滯、濕熱、痰濕等所致，分別佐以疏肝理氣之四逆散、清熱祛濕之三妙散、化痰燥濕之蒼附導(dǎo)痰丸等。
（3）溫腎壯陽(yáng)健黃體。
排卵后月經(jīng)期前，卵泡迅速轉(zhuǎn)變成富有血管的腺體樣結(jié)構(gòu)稱為黃體，能分泌維持妊娠所必需的孕激素、雌激素，而孕激素有使體溫升高的作用。中醫(yī)認(rèn)為，經(jīng)前期為陽(yáng)盛陰生漸至重陽(yáng)，陽(yáng)中有陰，月經(jīng)周期中陰陽(yáng)消長(zhǎng)節(jié)律中陽(yáng)生的高峰時(shí)期，腎陽(yáng)功能漸趨充旺，沖任氣血旺盛，則為孕育做好準(zhǔn)備。
陳老認(rèn)為，排卵后若黃體功能不全，則孕激素、雌激素分泌不足，子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，影響孕卵著床而導(dǎo)致不孕癥，此類不孕多與腎脾陽(yáng)虛為主要病機(jī)，腎陽(yáng)虧虛，命門(mén)火衰，陽(yáng)虛氣弱，則生化失期，有礙子宮發(fā)育或不能觸發(fā)氤氳樂(lè)育之氣，以致不能攝精成孕。治療以溫腎壯陽(yáng)健黃體為基本法則。陳老喜用右歸丸加減，治療著重于陽(yáng)，但宜水中補(bǔ)火，陰中求陽(yáng)，才能使陰陽(yáng)達(dá)到正常水平的平衡。方藥：由熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、當(dāng)歸、附子、肉桂、杜仲炭等組成，方中以附子、肉桂、鹿角膠溫補(bǔ)腎陽(yáng)；以熟地黃、枸杞子、山茱萸、山藥滋陰益腎填精；以菟絲子、杜仲炭補(bǔ)益肝腎；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，助鹿角膠以補(bǔ)養(yǎng)精血。諸藥配合，共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精養(yǎng)血之功，使精血充足，沖任得養(yǎng)，胎孕可成。由于溫陽(yáng)藥性味辛熱者不可過(guò)用，因“婦人之生，有余之氣，不足于血”，恐有燥烈傷陰之慮，因此常用巴戟天、淫羊藿（仙靈脾）、仙茅、肉蓯蓉等代替附子、肉桂。而且腎陽(yáng)不足，多伴脾陽(yáng)不足，脾腎陽(yáng)虛，則需健脾溫陽(yáng)同治，加黨參、白術(shù)、黃芪等。
（4）補(bǔ)腎活血利孕卵著床。
陳老認(rèn)為由于不孕癥多為痼疾，久病必窮及腎，或是不孕癥多有人流藥流、宮腔鏡或腹腔鏡等手術(shù)病史，手術(shù)損傷腎氣和沖任氣血，腎氣虧虛，不能推動(dòng)氣血的運(yùn)行，容易引起沖任氣血運(yùn)行不暢，則血?dú)獠缓统绅?，胞脈瘀阻，兩精不能相合，導(dǎo)致無(wú)子。故臨床上見(jiàn)患者舌暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦者。治療在孕卵著床的窗口期，予以補(bǔ)腎活血之大法，以利于孕卵著床，使得腎氣盛，瘀血祛，沖任氣血運(yùn)行通暢，腎以系胎，血以養(yǎng)胎，孕卵得腎精和氣血的滋養(yǎng)而生長(zhǎng)，常用方劑有當(dāng)歸芍藥散合壽胎丸加減，常用的藥物包括：菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、杜仲、（炒）白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、川芎等。若未受孕則經(jīng)行，此期為陽(yáng)氣至重，重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰階段，體內(nèi)氣血陽(yáng)氣充盛，血海按期滿盈，子宮瀉而不藏，排出經(jīng)血，治療關(guān)鍵在“通”，因勢(shì)利導(dǎo)，予以補(bǔ)腎活血使經(jīng)血順利排出，舊血去，則新血生，又開(kāi)始新的月經(jīng)周期。
3.審癥求因，病證結(jié)合
（1）腎虛
① 腎氣虛證 證見(jiàn)婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停閉，經(jīng)量或多或少，色黯；頭暈耳鳴，腰酸膝軟，精神疲倦，小便清長(zhǎng)；舌淡、苔薄，脈沉細(xì)，兩尺尤甚。尤其適用于黃體功能不全、排卵功能障礙、多囊卵巢綜合征等腎氣虧虛以及氣血不足者。陳師喜用毓麟珠以補(bǔ)腎益氣，溫養(yǎng)沖任。方中八珍湯雙補(bǔ)氣血，溫養(yǎng)沖任；菟絲子、杜仲溫補(bǔ)肝腎，調(diào)補(bǔ)沖任；鹿角霜、川椒溫腎助陽(yáng)。諸藥合用，既能溫補(bǔ)先天腎氣以養(yǎng)精，又能培補(bǔ)后天脾胃以生血，使精血充足，沖任得養(yǎng)，胎孕可成。
② 腎陰虛證 證見(jiàn)婚久不孕，月經(jīng)常提前，經(jīng)量少或月經(jīng)后期甚至停閉，經(jīng)色較鮮紅；或行經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)，甚則崩中或漏下不止；形體消瘦，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，眼花心悸，肌膚失潤(rùn)，陰中干澀；舌質(zhì)稍紅略干，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。適用于排卵功能障礙、先天卵巢發(fā)育不良、多囊卵巢綜合征、卵巢儲(chǔ)備功能下降或卵巢早衰等女性屬先天稟賦不足者。陳師喜用大補(bǔ)陰丸以滋補(bǔ)肝腎之陰。方中熟地黃、龜甲、豬脊髓補(bǔ)腎養(yǎng)陰，填精生髓，扶助正氣以培本；知母、黃柏清虛熱，瀉相火。另外，枸杞子和菟絲子、女貞子和墨旱蓮、何首烏和麥冬亦為陳師常用于滋補(bǔ)腎陰的對(duì)藥。
③ 腎陽(yáng)虛證 證見(jiàn)婚久不孕，無(wú)排卵，月經(jīng)遲發(fā)，或月經(jīng)后期，或閉經(jīng)，經(jīng)色淡黯，性欲低下，小腹冷，帶下量多，清稀如水，或子宮發(fā)育不良，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，夜尿多，眼眶黯，面部黯斑，或環(huán)唇黯，舌質(zhì)淡黯，苔白，脈沉細(xì)、尺弱。適用于黃體功能不全、排卵功能障礙、多囊卵巢綜合征等腎陽(yáng)虧虛者。陳師喜用右歸丸以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。方中熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥滋陰益腎，陰中求陽(yáng)；菟絲子、杜仲補(bǔ)肝腎之陰，強(qiáng)腰膝；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，與補(bǔ)腎之品相配，補(bǔ)養(yǎng)精血；附子、肉桂、鹿角膠溫陽(yáng)化氣、直補(bǔ)腎陽(yáng)。諸藥合用，溫腎助陽(yáng)暖宮，填精助孕。
（2）肝郁證 證見(jiàn)多年不孕，月經(jīng)愆期，量多少不定，經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不舒，小腹脹痛，精神抑郁，或煩躁易怒，舌紅，苔薄，脈弦。用于排卵功能障礙、高泌乳素血癥等屬肝氣郁結(jié)者。陳師喜用逍遙散或定經(jīng)湯以疏肝解郁。方中以當(dāng)歸、白芍之養(yǎng)血，以涵其肝；苓、術(shù)、甘草之補(bǔ)土，以培其本；柴胡、薄荷、煨生姜俱系辛散氣升之物，以順肝之性，而使之不郁。如是則六淫七情之邪皆治，而前證豈有不愈者哉。全方共奏疏肝解郁，調(diào)經(jīng)助孕之效。
（3）氣滯血瘀證 見(jiàn)婚久不孕，無(wú)排卵，月經(jīng)多延后，或周期正常，量少或多，色紫黑，有血塊，經(jīng)行不暢，甚或漏下不止，少腹疼痛拒按，經(jīng)前痛劇，舌紫黯，或舌邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀。尤適用于子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤或盆腔包塊等屬血瘀者。陳師喜用桂枝茯苓丸以活血化瘀，消癥散結(jié)。該方為化瘀消癥之緩劑。該方出自《金匱要略》，方中以桃仁、牡丹皮活血化瘀；等量之白芍，以養(yǎng)血和血，則可祛瘀養(yǎng)血，使瘀血去，新血生；加入桂枝，既可溫通血脈以助桃仁之力，又可得白芍以調(diào)和氣血；佐以茯苓之淡滲利濕，寓有濕去血止之用。綜合全方，乃為化瘀生新、調(diào)和氣血之劑。
（4）痰濕證 見(jiàn)婚久不孕，形體肥胖，經(jīng)行延后，甚或閉經(jīng)，帶下量多，色白質(zhì)黏無(wú)臭，頭暈心悸，胸悶泛惡，面色[插圖]白，苔白膩，脈滑。適用于排卵功能障礙、多囊卵巢綜合征等痰濕內(nèi)阻者。陳師喜用蒼附導(dǎo)痰丸之化痰燥濕，調(diào)經(jīng)助孕之功效。方中二陳湯化痰燥濕，和胃健脾；蒼術(shù)燥濕健脾；香附、枳殼理氣行滯；膽南星燥濕化痰；神曲、生姜健脾和胃，溫中化痰。全方共奏燥濕化痰，行滯調(diào)經(jīng)之效。
4.衷中參西
陳老在治療排卵障礙性不孕癥時(shí)，衷中參西，臨證善于借助現(xiàn)代診療技術(shù)。一是常于月經(jīng)周期的第2～5天檢測(cè)性激素水平，以了解有無(wú)多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、卵巢儲(chǔ)備功能下降、黃體功能不全等；二是借B超以了解患者子宮的發(fā)育和形態(tài)學(xué)情況，以了解有無(wú)子宮先天發(fā)育畸形、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等；三是通過(guò)B超了解卵泡和子宮內(nèi)膜的發(fā)育情況，卵泡是否發(fā)育成熟，是否破裂排出以及卵泡發(fā)育成熟的時(shí)機(jī)等。借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)手段以明確排卵障礙性不孕癥的發(fā)病原因，針對(duì)其疾病的特點(diǎn)適當(dāng)應(yīng)用西藥治療，并結(jié)合中醫(yī)的辨證論治，調(diào)理臟腑沖任氣血，使得腎氣旺盛，腎精充足，則天癸應(yīng)時(shí)而至，沖任氣血充盛，卵泡發(fā)育成熟可排卵，并在氤氳之時(shí)精卵結(jié)合則有子。
5.典型病例
【病例1】不孕癥（腎陽(yáng)虛證）
徐某，女，31歲，于2014年9月24日初診。
主訴：未避孕未孕2年。
病史：患者自訴婚后2年來(lái)，未避孕而未孕，平素月經(jīng)34～35天一行，末次月經(jīng)9月8日，經(jīng)行5天干凈，經(jīng)量正常，有少量血塊，經(jīng)前下腹隱痛，經(jīng)行腰痛。舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。孕0產(chǎn)0。2013年11月28日查性激素六項(xiàng)：FSH 3.24mIU/ml，LH 6.72mIU/ml，PRL 25.99ng/ml，P 0.59ng/ml，E2 150.0ng/ml，T 0.31ng/ml。AsAb（-），EmAb（-）。丈夫精液未檢查。
西醫(yī)診斷：不孕癥。
中醫(yī)診斷：不孕癥。
辨證：腎陽(yáng)虛證。
治法：補(bǔ)腎益氣，溫養(yǎng)沖任。
處方：毓麟珠加減。
方藥：北黃芪20g，枸杞子10g，川續(xù)斷10g，杜仲10g，菟絲子20g，白芍10g，白術(shù)10g，茯苓10g，鹿角膠10g（烊化），紫河車10g。15付，日一付，水煎服。
二診（2014年10月15日）：患者停經(jīng)37天，現(xiàn)經(jīng)仍未行，查尿HCG（-），舌淡紅，苔薄白，脈弦。考慮患者腎虛精血虧少，沖任不足，故血海不能按時(shí)滿溢。治以養(yǎng)血活血，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，方選柴胡疏肝散加減。方藥：當(dāng)歸10g，白芍20g，甘草10g，香附10g，川芎10g，鹿角霜10g，艾葉10g，益母草10g，牛膝10g，川續(xù)斷10g，白術(shù)10g，丹參12g。7付，日一付，水煎服。
三診（2014年10月24日）：月經(jīng)周期第8天，患者末次月經(jīng)10月17日，周期39天，經(jīng)行5天干凈，經(jīng)量少，無(wú)痛經(jīng)，夜間易醒，二便調(diào)?；颊吣I虛，故血海不能按時(shí)滿溢，繼續(xù)予補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，方選左歸丸加減。方藥：何首烏20g，白芍20g，川芎10g，菟絲子10g，枸杞子10g，車前子5g，鹿角膠10g（烊化），紫河車10g，川續(xù)斷10g，杜仲10g，甘草10g。7付，日一付，水煎服。
四診（2014年11月3日）：月經(jīng)周期第17天，患者時(shí)覺(jué)下腹隱痛，喉間有痰。B超示：子宮常大，Em 0.7cm，Rf 1.3cm×1.0cm，Lf 0.7cm×0.6cm?；颊吲怕哑?，考慮卵泡發(fā)育不良，治以補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，方選溫胞飲加減。方藥：巴戟天10g，甘草10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，丹參10g，鹿角膠10g（烊化），枸杞子10g，菟絲子20g，白術(shù)10g，牡丹皮10g，淫羊藿（仙靈脾）10g。5付，日一付，水煎服。
五診（2014年11月19日）：月經(jīng)周期第8天，患者末次月經(jīng)11月12日，周期25天，經(jīng)行3天干凈，經(jīng)量極少，暗褐色，用護(hù)墊即可，現(xiàn)無(wú)特殊不適。舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。考慮患者月經(jīng)量少為腎虛血海滿溢不足所致，治以活血養(yǎng)血，補(bǔ)腎填精，方選左歸丸加減。方藥：鹿角膠10g（烊化），紫河車10g，白芍10g，山茱萸10g，枸杞子10g，覆盆子10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，丹參10g，皂角刺10g。7付，日一付，水煎服。
六診（2014年12月5日）：月經(jīng)周期第24天，覺(jué)夜間易驚醒，小便黃，偶有左腰疼痛，考慮經(jīng)前期，在補(bǔ)腎養(yǎng)陰基礎(chǔ)上加活血通經(jīng)之品，方藥在上方基礎(chǔ)加益母草10g，桃仁10g，牛膝10g。10付，日一付，水煎服。
七診（2014年12月15日）：月經(jīng)周期第8天，患者末次月經(jīng)12月8日，周期26天，經(jīng)行6天干凈，經(jīng)量少，色紅，有痛經(jīng)，有血塊，納可，睡眠欠佳，夜夢(mèng)多，易驚醒，大便正常，每日1次，小便黃。脈沉弱?；颊哧幪摶鹜?，熱灼津液，故月經(jīng)色紅量少，而有塊；熱擾心神，則夜間多夢(mèng)而易醒，脈沉弱為腎虛之征象，治以滋陰補(bǔ)腎，固沖調(diào)經(jīng)。方藥：白芍20g，何首烏20g，熟地黃10g，枸杞子10g，覆盆子10g，鹿角膠10g（烊化），丹參10g，川續(xù)斷10g，白術(shù)10g，淮山藥10g，紫河車10g，甘草10g。7付，日一付，水煎服。
八診（2014年12月24日）：月經(jīng)周期第16天，現(xiàn)覺(jué)口干，喉中有痰，量多，痰色偏粉紅，余無(wú)不適，納可，睡眠欠佳，夢(mèng)多，二便正常。舌嫩紅，苔薄白，脈沉弱?？紤]患者排卵后，在補(bǔ)腎養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上溫腎壯陽(yáng)、活血化瘀，方選二仙湯加減，方藥：淫羊藿（仙靈脾）10g，巴戟天10g，何首烏20g，五味子5g，白芍10g，甘草10g，太子參10g，當(dāng)歸10g，丹參10g，鹿角膠10g（烊化），麥冬10g。15付，日一付，水煎服。
九診（2015年1月16日）：停經(jīng)39天，經(jīng)未行，覺(jué)腰痛，下腹隱痛，夢(mèng)多，喉中有痰，無(wú)咳嗽，納可，大便質(zhì)中，小便色黃。查尿HCG：陽(yáng)性。B超示宮內(nèi)早孕，未見(jiàn)胎心?；颊呓?jīng)治療后，腎氣充足，氣血足以濡養(yǎng)胞宮，方能攝精成孕，孕后予補(bǔ)腎健脾安胎，方選壽胎丸合四君子湯加減。方藥：菟絲子10g，川續(xù)斷10g，桑寄生10g，甘草10g，白術(shù)10g，茯苓10g，阿膠10g（烊化），黃芩10g，淮山藥10g，白芍10g，石斛10g。7付，日一付，水煎服。
十診（2015年1月26日）：孕7W，覺(jué)腰痛，無(wú)陰道流血及腹痛，納可，夢(mèng)多，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。1月16日查：P 21.64ng/ml，HCG 5215.19IU/ml。今B超檢查：宮內(nèi)早孕，見(jiàn)胎心，孕囊邊見(jiàn)有少量積液?？紤]為先兆流產(chǎn)，為腎虛不能系胎所致。治之滋陰補(bǔ)腎，固沖安胎。方選壽胎丸加減，方藥：菟絲子10g，枸杞子10g，川續(xù)斷10g，當(dāng)歸身10g，太子參20g，桑寄生10g，阿膠10g（烊化），桑葉10g。7付，日一付，水煎服。
十一診（2015年2月6日）：孕2月，時(shí)有惡心嘔吐，自覺(jué)左手時(shí)常麻木，寐欠佳，夢(mèng)多，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血，無(wú)腰酸，無(wú)頭暈乏力，納可，尿稍頻，大便正常。舌淡紅，苔薄白，脈滑。B超示宮內(nèi)早孕，見(jiàn)胚芽、胎心。考慮患者脾腎兩虛，予以健脾補(bǔ)腎安胎，方選壽胎丸加減安胎，方藥在上方基礎(chǔ)上加白術(shù)10g，砂仁5g（后下）。7付，日一付，水煎服。
十二診（2015年2月15日）：孕2月余，無(wú)不適，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。繼續(xù)治以養(yǎng)血補(bǔ)腎，固沖安胎，方選當(dāng)歸芍藥散合壽胎丸加減，方藥：當(dāng)歸身10g，白芍10g，熟地黃10g，桑寄生10g，川續(xù)斷10g，阿膠10g（烊化），菟絲子10g，白術(shù)10g，茯苓10g，甘草10g。14付，日一付，水煎服。
按語(yǔ)：患者未避孕未孕2年，診斷為不孕癥，患者舌淡紅，脈沉弱考慮為腎陽(yáng)不足，沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)，不能攝精成孕，故不孕；腎虛精少，沖任不足，血海不能按時(shí)滿溢，故經(jīng)行錯(cuò)后；腎虛不能濡養(yǎng)外府故腰酸。故本病屬于不孕癥，辨證腎陽(yáng)虛，治法補(bǔ)腎益氣，溫養(yǎng)沖任，方選毓麟珠加減。方中北黃芪、茯苓、白術(shù)益氣健脾，川續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎溫陽(yáng)，鹿角膠、紫河車、枸杞子、白芍補(bǔ)腎填精固沖，全方共奏補(bǔ)腎養(yǎng)血，固沖調(diào)經(jīng)之效。經(jīng)治療，患者腎氣充實(shí)，脾氣健旺，氣血運(yùn)行通暢，故經(jīng)調(diào)，沖任氣血能凝精成孕。因患者孕后出現(xiàn)腰酸，B超提示孕囊邊見(jiàn)有少量積液，考慮腎氣虛所致的胎動(dòng)不安，予以壽胎丸合當(dāng)歸芍藥散加減治之，以達(dá)補(bǔ)腎養(yǎng)血，固沖安胎之效，氣血充盛，則胎有所養(yǎng)。
【病例2】不孕（腎陰虛）—IVF失敗—自然妊娠
楊某某，女，28歲，于2015年1月9日就診。
主訴：未避孕未孕2年。
病史：患者自訴2012年開(kāi)始未避孕未孕，月經(jīng)14歲初潮，周期28～30天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中等，經(jīng)色鮮紅，末次月經(jīng)12月5日，經(jīng)行第5天，現(xiàn)經(jīng)量少，經(jīng)色紅，質(zhì)地稠厚，時(shí)五心煩熱，盜汗，納寐可，二便調(diào)。舌紅苔少，脈細(xì)弦。于2014年2月行輔助生殖技術(shù)助孕取卵20個(gè)，配成2個(gè)鮮胚，于4月移植未成功。孕0產(chǎn)0。B超檢查卵泡有成熟卵泡，HSG提示：雙側(cè)輸卵管通暢，丈夫精液分析：正常。
西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕癥。
中醫(yī)診斷：不孕癥。
辨證：腎陰虛證。
治法：滋腎養(yǎng)陰，調(diào)補(bǔ)沖任。
方藥：大補(bǔ)陰丸加減。
處方：知母10g，龜甲10g，熟地黃10g，黃柏10g，荷葉10g，白芍10g，茯苓10g，甘草10g，山茱萸10g，枸杞子10g。15付，水煎服，日一付。
二診（2015年1月23日）：現(xiàn)月經(jīng)周期第19天，于1月5日經(jīng)行，經(jīng)行5天干凈，經(jīng)量中，無(wú)痛經(jīng)，納可，睡眠欠佳，二便調(diào)。舌紅苔少，脈細(xì)弦。因排卵后期，在補(bǔ)腎養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上酌加補(bǔ)腎助陽(yáng)之品，在上方基礎(chǔ)去茯苓、白芍、山茱萸，加覆盆子、菟絲子、川續(xù)斷、生地黃。處方：知母10g，龜甲10g，黃柏10g，熟地黃10g，生地黃5g，何首烏10g，川續(xù)斷10g，甘草10g，枸杞子10g，荷葉10g，覆盆子10g，菟絲子10g。15付，水煎服，日一付。
三診（2015年2月9日）：于2月6日經(jīng)行，現(xiàn)經(jīng)行第4天，經(jīng)量中等，經(jīng)色鮮紅，無(wú)痛經(jīng)，周期31天，夜寐欠佳，納可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈細(xì)弦。經(jīng)后期予以補(bǔ)腎養(yǎng)陰，方選大補(bǔ)陰丸加減，處方：龜甲10g，知母10g，熟地黃10g，生地黃10g，何首烏10g，枸杞子10g，川續(xù)斷10g，黃柏10g，香附10g，白芍10g，覆盆子10g，菟絲子10g。15付，日一付，水煎服。
四診（2015年3月2日）：月經(jīng)周期第25天，夜寐欠佳，余無(wú)不適，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)弦?？紤]經(jīng)前期，補(bǔ)腎養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，方選大補(bǔ)陰丸合四物湯加減，處方：龜甲10g，知母10g，黃柏10g，熟地黃10g，枸杞子10g，白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，菟絲子10g，何首烏20g。7付，日一付，水煎服。
五診（2015年3月9日）：于3月7日經(jīng)行，經(jīng)量中，無(wú)痛經(jīng)，現(xiàn)經(jīng)行第3天，經(jīng)量不多，經(jīng)色淡紅，周期29天，夜寐欠佳，腰酸，納可，二便調(diào)。舌紅暗，苔薄白，脈細(xì)弦。考慮經(jīng)后期，予以補(bǔ)腎養(yǎng)陰，方選左歸丸加減，處方：何首烏10g，山茱萸10g，甘草10g，龜甲10g，知母10g，黃柏10g，北黃芪20g，熟地黃10g，枸杞子10g，菟絲子10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，鹿角膠10g（烊化），丹參10g。15付，日一付，水煎服。
六診（2015年3月23日）：現(xiàn)月經(jīng)周期第17天。于月經(jīng)周期第14天行B超監(jiān)測(cè)：右卵巢見(jiàn)成熟卵泡。現(xiàn)無(wú)不適，納寐可，二便調(diào)?？紤]排卵期有成熟卵泡，予以壽胎丸加減補(bǔ)腎健脾助孕安胎。處方：菟絲子10g，川續(xù)斷10g，杜仲10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，白術(shù)10g，茯苓10g，桑寄生10g，阿膠10g（烊化），荷葉10g。15付，日一付，水煎服。
七診（2015年4月8日）：停經(jīng)32天經(jīng)未行，覺(jué)偶有腰酸，無(wú)腹痛，夜寐欠佳，納可，二便調(diào)。尿HCG陽(yáng)性；血β-HCG 1471IU/L，P 141.50nmol/L。舌紅，苔薄白，脈細(xì)弱?？紤]腎虛引起胎動(dòng)不安，予以補(bǔ)腎健脾，益氣安胎，方選壽胎丸加減。處方：黃芪10g，太子參10g，山藥10g，白術(shù)10g，菟絲子10g，川續(xù)斷10g，桑寄生10g，白芍10g，當(dāng)歸身10g，甘草10g，茯苓10g，阿膠10g（烊化）。15付，日一付，水煎服。
八診（2015年4月23日）：孕47天，偶有惡心欲吐，無(wú)腹痛以及腰酸，無(wú)陰道流血，納差，夜寐欠佳，二便調(diào)。B超提示宮內(nèi)早孕，見(jiàn)胎心、胎芽。繼續(xù)守方出入治療1月，患者無(wú)不適，定期產(chǎn)檢。
按語(yǔ)：患者因“未避孕未孕2年”來(lái)就診，屬于中醫(yī)的不孕癥，結(jié)合其月經(jīng)量少、色紅質(zhì)稠、五心煩熱、盜汗、舌紅苔少、脈細(xì)弦等情況，考慮由腎陰虛引起的不孕癥。腎陰虧損，精血不足，沖任空虛，不能凝精成孕故不孕，月經(jīng)量少；陰虛內(nèi)熱，虛火上擾，則色紅質(zhì)稠，五心煩熱，盜汗。舌紅苔少，脈細(xì)弦為陰虛內(nèi)熱之征。該病辨證為腎陰虛型，治以補(bǔ)腎養(yǎng)陰，調(diào)補(bǔ)沖任為主，選用大補(bǔ)陰丸加減，方中用熟地黃、龜甲滋陰潛陽(yáng)，壯水制火，即所謂培其本。以黃柏苦寒瀉相火以堅(jiān)陰，知母苦寒而潤(rùn)，上能清胃熱，下能滋腎水，與黃柏相須，苦寒降火，保存陰液，平抑亢陽(yáng)，即所謂清其源，以白芍養(yǎng)血滋陰柔肝，茯苓健脾以益生化之源，山茱萸、枸杞子滋腎養(yǎng)陰生津，配以荷葉清透虛熱。全方共奏滋腎養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)沖任之功，以達(dá)調(diào)經(jīng)種子之效。傅氏認(rèn)為“此方之用，不特補(bǔ)血，而純于填精，精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也。”二診時(shí)，患者已經(jīng)規(guī)律用大補(bǔ)陰丸滋腎養(yǎng)陰治療兩個(gè)月經(jīng)周期，測(cè)排卵已見(jiàn)成熟卵泡，給予壽胎丸加減補(bǔ)腎養(yǎng)血、固腎安胎。方中菟絲子補(bǔ)腎益精，固攝沖任，腎旺自能蔭胎；桑寄生、川續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血安胎；阿膠補(bǔ)血；加當(dāng)歸身、白芍養(yǎng)血和血柔肝；黃芪、太子參、山藥健脾益氣；茯苓、白術(shù)健脾以益生化之源；甘草調(diào)和諸藥，使氣血充沛，運(yùn)行調(diào)暢，以收安胎之效。
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