描述女性骨盆和會(huì)陰的正常解剖結(jié)構(gòu)
描述排尿的正常生理并了解相關(guān)的病理和影響
描述盆腔器官之間的關(guān)系
列出女性骨盆的血液和神經(jīng)供應(yīng)以及淋巴引流
了解解剖學(xué)與女性尿失禁病因的臨床相關(guān)性
在評(píng)估和管理女性尿失禁患者時(shí)將這些知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐. 圍繞過度活動(dòng)性壓力性尿失禁女性尿道-膀胱角缺失的研究也有助于這種區(qū)分?？人詴r(shí)測(cè)量尿道內(nèi)壓和腹壓有助于理解過度活動(dòng)性壓力性尿失禁的機(jī)制之一是當(dāng)腹內(nèi)壓升高轉(zhuǎn)移到尿道和膀胱時(shí)尿漏，這是由于正常尿道膀胱角的喪失[ 2個(gè)]. 女性的尿失禁可能是壓力性和/或尿急，也可能是由于瘺管、先天性異位輸尿管或溢流引起的持續(xù)性尿失禁。原因可分為解剖學(xué)原因、神經(jīng)系統(tǒng)原因、特發(fā)性、醫(yī)源性（手術(shù)后和/或放療后）和產(chǎn)科原因。Petros 的整體理論包括 Delancey 等人的吊床理論，以解釋女性尿失禁的多因素原因 [ 3 ]。整體理論指出，“脫垂和大多數(shù)盆底癥狀，如尿壓漏出、尿急漏出、腸排空異常和膀胱排空，主要是由于陰道及其支撐韌帶松弛所致” [ 3]. 韌帶強(qiáng)度依賴于雌激素，絕經(jīng)后婦女可能會(huì)因激素替代療法而出現(xiàn)韌帶松弛。懷孕期間荷爾蒙的變化也很重要。從妊娠 3 個(gè)月開始，荷爾蒙的變化會(huì)影響膠原蛋白的類型和數(shù)量，從而導(dǎo)致韌帶松弛和無力。雖然懷孕的荷爾蒙變化在產(chǎn)后得到解決，但韌帶無力和松弛仍然存在。由于骨盆底肌肉與骨盆韌帶相互連接，骨盆韌帶松弛也會(huì)對(duì)肌肉力量和接合產(chǎn)生不利影響，并可能導(dǎo)致尿失禁或大便失禁減少 [ 3 ]]. 子宮作為中心錨定點(diǎn)的重要性也不容低估，子宮切除術(shù)后失去這種中心支撐通常會(huì)導(dǎo)致盆底無力，隨后發(fā)展為尿失禁或盆腔器官脫垂。會(huì)陰體盡管只有 4 厘米，但在陰道后部和直腸之間提供了強(qiáng)度和中央支撐。它在陰道分娩過程中經(jīng)常被拉伸和削弱。雖然剖腹產(chǎn)消除了盆底陰道分娩的身體肌肉骨骼拉伸和創(chuàng)傷，但導(dǎo)致懷孕期間和分娩后結(jié)締組織虛弱的荷爾蒙變化仍然存在，并且仍將影響節(jié)制和盆底支撐。
1.會(huì)陰是骨盆下方的菱形區(qū)域。女性的尿道、陰道、直腸和肛門通過它到達(dá)終止部位。
2.骨盆是腹部以下、會(huì)陰部和下肢以上連接脊柱和下肢的盆狀骨結(jié)構(gòu)。盆腔器官、肌肉、神經(jīng)、淋巴管和脈管系統(tǒng)都包含在其中。
3.骨盆底是一塊漏斗狀的肌肉，由四塊主要肌肉組成，可直接幫助支撐盆腔器官并間接支撐腹部器官。它被直腸、陰道和尿道刺穿并有助于控制直腸、陰道和尿道。它將盆腔與會(huì)陰分開。
4.會(huì)陰淺囊是會(huì)陰膜下方和會(huì)陰淺筋膜（Colles）上方的空間。它包含坐骨海綿體肌、球海綿體肌和會(huì)陰淺橫肌。
5.會(huì)陰深囊是盆底深筋膜下方、會(huì)陰膜上方的空間。它包含會(huì)陰深橫肌和尿道壓迫肌。
6.改良的 Martius 唇部脂肪墊皮瓣 (MMLPFF) 是一種松散地基于 Martius 描述的球海綿體肌皮瓣的中間皮瓣。它是從大陰唇內(nèi)的脂肪組織的血管蒂上采集的，用于在陰道和尿道手術(shù)后促進(jìn)愈合和改善局部組織質(zhì)量。
7.瘺管是兩個(gè)上皮表面之間的異常連接，最常見于陰道和膀胱之間，即膀胱陰道瘺管。
8.壓力性尿失禁 (SUI) 分類（由 Blaivas 和 Olsson 定義）基于視頻尿動(dòng)力學(xué) (VUDS) 結(jié)果，并評(píng)估靜止和咳嗽時(shí)膀胱頸相對(duì)于恥骨聯(lián)合下緣 (IMPS) 的位置。
類型 0 – 有 SUI 病史但在 VUDS 上沒有表現(xiàn)出 SUI
I 型 – 咳嗽或 SUI 勞損時(shí)膀胱頸下降不到 2 厘米。休息時(shí)膀胱頸得到良好支撐
IIa 型 – 咳嗽或勞損時(shí)膀胱頸下降 >2 cm 并伴有 SUI 休息時(shí)膀胱頸得到良好支撐
IIb 型 – 膀胱頸異常低的靜止位置（低于 IMPS 水平），咳嗽或勞損時(shí)表現(xiàn)出 SUI
III 型 – 膀胱頸正常靜息位，膀胱頸開放，靜息時(shí) SUI（內(nèi)在括約肌缺陷）[ 5 ]
正常排尿被定義為“在沒有梗阻的情況下，在正常時(shí)間跨度內(nèi)導(dǎo)致膀胱完全排空的自主持續(xù)逼尿肌收縮”[ 6 ]。在排尿期間，已經(jīng)證明在逼尿肌壓力升高之前通過主動(dòng)松弛尿道會(huì)降低尿道壓力，從而實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)的排尿。正常的膀胱在低壓下儲(chǔ)存尿液，并在社會(huì)可接受的情況下自愿排空。這涉及自主神經(jīng)系統(tǒng)和高級(jí)控制中心之間復(fù)雜而微妙的相互作用。
在儲(chǔ)存階段，來自胸腰椎的交感神經(jīng)刺激通過 B3 受體介導(dǎo)引起逼尿肌松弛，并通過 α-1 受體介導(dǎo)協(xié)調(diào)膀胱頸收縮，其中去甲腎上腺素作為神經(jīng)遞質(zhì)。在排尿期，起源于脊髓 S2-S4 節(jié)段的節(jié)前副交感神經(jīng)導(dǎo)致逼尿肌收縮，繼而通過激活 M3 毒蕈堿通道（這是導(dǎo)致排尿的 G 偶聯(lián)受體）從節(jié)后副交感神經(jīng)元釋放乙酰膽堿增加鈣、鈣調(diào)蛋白相互作用，以及隨之而來的肌球蛋白輕鏈激酶增加）。副交感神經(jīng)刺激還通過一氧化氮釋放降低尿道括約肌張力。
陰部神經(jīng)通過奧努夫核（位于骶脊髓前角）的軀體神經(jīng)支配通過以乙酰膽堿作為神經(jīng)遞質(zhì)的煙堿受體刺激外尿道括約肌收縮。在更高層次上，橋腦排尿中心負(fù)責(zé)排尿的協(xié)調(diào)，當(dāng)膀胱充滿時(shí)通過膀胱中的牽張感受器接收信號(hào)，并通過副交感神經(jīng)系統(tǒng)向膀胱發(fā)送刺激信號(hào)，通過軀體系統(tǒng)向膀胱發(fā)送抑制信號(hào)刺激尿道外括約肌協(xié)調(diào)排尿。腦橋排尿中樞還接收來自前額皮質(zhì)、丘腦、腦橋和延髓的信號(hào)。
在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，例如腦血管意外（CVA 或中風(fēng)）影響額葉皮層，社交失禁可能是由于去抑制和無法克服排尿和推遲到社交方便時(shí)間的需要而發(fā)生的。在脊髓損傷中，根據(jù)水平，如果遠(yuǎn)端自主脊髓保持完整，則可能發(fā)生反射性排尿。在完全性脊柱損傷中，這可能導(dǎo)致排尿不協(xié)調(diào)，從而導(dǎo)致逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)，使膀胱收縮閉合的尿道括約肌，導(dǎo)致膀胱壓力升高，輸尿管引流受損和高位膀胱傳輸受損導(dǎo)致腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)腎臟的壓力。其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如多發(fā)性硬化癥和帕金森氏病，可表現(xiàn)為一系列膀胱和腸道功能障礙，但最常見的表現(xiàn)為神經(jīng)源性逼尿肌過度活動(dòng)相關(guān)的急迫性尿失禁。逼尿肌過度活動(dòng)是膀胱充盈期逼尿肌收縮與尿急和/或急迫性尿失禁癥狀相關(guān)的尿動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)產(chǎn)生的逼尿肌壓力大于尿道括約肌張力和壓力時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)尿漏。
1922 年，Bonney 首次假設(shè)失去尿道和膀胱頸支撐是壓力性尿失禁的原因 [ 7 ]。盆腔器官需要物理支撐，子宮為韌帶提供錨定點(diǎn)的重要性已得到強(qiáng)調(diào)。懷孕和絕經(jīng)后的荷爾蒙變化會(huì)對(duì)膠原蛋白成分和韌帶強(qiáng)度產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而降低肌肉收縮對(duì)韌帶的有效性。骨盆尺寸也可能影響尿失禁，據(jù)報(bào)道患有壓力性尿失禁的女性恥骨下角比同齡大陸女性寬 2.3-3 度。
女性骨盆的骨骼比男性骨盆更輕更細(xì)（圖2.1和2.2）。融合的無名骨：坐骨、髂骨和恥骨形成髖臼和前外側(cè)骨盆，而骶骨和尾骨形成骨盆的后部（圖2.1和2.2）。與男性骨盆相比，女性骨盆的恥骨弓角度更寬，骶骨曲線更淺，從而產(chǎn)生更大的骨盆入口和出口，以利于陰道分娩。在陰道和會(huì)陰的臨床檢查中可以觸及髂嵴、恥骨結(jié)節(jié)和坐骨結(jié)節(jié)（圖2.4）。
站立時(shí)，骨盆入口前傾，以恥骨聯(lián)合上緣、恥骨嵴后緣、髂骨弓狀線、骶骨翼前緣、骶骨岬為界（圖2.1）。骨盆出口界為尾骨尖、坐骨結(jié)節(jié)和骶結(jié)節(jié)韌帶、恥骨下支、恥骨聯(lián)合下緣。（圖2.1、2.2和2.4）。五個(gè)融合的椎骨形成骶骨，其中包含八個(gè)孔（每側(cè)四個(gè)）用于成對(duì)的骶神經(jīng)（S1、2、3 和 4）（圖2.9）。
恥骨聯(lián)合是外生殖器前部的軟骨關(guān)節(jié)，是兩塊恥骨的關(guān)節(jié)部位。每個(gè)恥骨的上支形成閉孔的上部。閉孔的下部由恥骨下支和坐骨骨聯(lián)合形成坐骨恥骨支。
骨盆分為大骨盆（或稱“假骨盆”，因?yàn)樗歉骨坏囊徊糠郑┖托」桥瑁ɑ蛘婀桥瑁?。大骨盆的前部不完整，外?cè)以髂骨為界，后部以骶骨基部為界。較小的（真正的）骨盆包含骨盆入口并位于骨盆邊緣后面。它的后方為骶骨和尾骨，前外側(cè)為髂骨和坐骨的內(nèi)表面，前方為恥骨聯(lián)合（圖2.1、2.2和2.4）。
橫向平面中的骨盆和韌帶
韌帶是結(jié)締組織帶，將骨骼固定在一起以允許關(guān)節(jié)連接或支撐內(nèi)部器官。骨盆的韌帶包括：
1.骶棘韌帶將骶骨連接到雙側(cè)坐骨棘。
2.骶結(jié)節(jié)韌帶將骶骨連接到雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)。
3.腹股溝韌帶（Poupart 韌帶）從髂前上棘延伸至雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，標(biāo)志著從骨盆到下肢的過渡。
4.腔隙韌帶呈月形，從內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶延伸至兩側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)。
5.骶髂韌帶分為前后兩部分，從骶骨穿過兩側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)延伸至髂骨。
6.閉孔韌帶在雙側(cè)閉孔膜上方交叉。
這些韌帶的基于膠原蛋白的結(jié)締組織對(duì)雌激素和孕激素的變化有反應(yīng)。雌激素維持韌帶膠原蛋白的強(qiáng)度，因此，絕經(jīng)后婦女可見韌帶無力。由于先天性結(jié)締組織無力和膠原蛋白疾病，韌帶無力也可見于未產(chǎn)婦（盡管不太常見）[ 3 ]。子宮切除術(shù)以及導(dǎo)致中樞物理支持的喪失也可能減少主要和子宮骶韌帶的血液供應(yīng)，導(dǎo)致因缺血性改變而導(dǎo)致額外的韌帶無力。
坐骨大切跡和小切跡位于坐骨的后部，由坐骨棘隔開。骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶穿過這些切跡以形成坐骨大孔和小孔。陰道可觸及骶棘韌帶，在治療陰道脫垂的骶棘固定手術(shù)中，將陰道壁縫合至該韌帶以提供支撐（圖2.4）。
骨盆腱弓筋膜是一條強(qiáng)壯的結(jié)締組織帶，將坐骨棘上方的坐骨連接到恥骨下部。
坐骨大切跡是骨盆后方的切跡，低于髂后上棘，高于坐骨棘。切跡通過交叉的骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶轉(zhuǎn)變?yōu)樽谴罂住Ｋ羞M(jìn)出骨盆的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)都必須通過它。它包含梨狀肌。臀上神經(jīng)（來自骶叢的 L4-S1 神經(jīng)根）和血管通過坐骨大孔離開骨盆進(jìn)入梨狀肌上方的臀部區(qū)域。臀下神經(jīng)（來自骶叢的 L5-S2 神經(jīng)根）和血管，坐骨神經(jīng)（來自神經(jīng)根 L4-S3），股后皮神經(jīng)（來自神經(jīng)根 S1-3），2.2）。閉孔內(nèi)側(cè)神經(jīng)（來自神經(jīng)根 L5-S2）和陰部神經(jīng)（來自神經(jīng)根 S2-4）和陰部?jī)?nèi)血管也通過坐骨大孔離開骨盆，在坐骨水平卷繞在骶棘韌帶周圍脊柱經(jīng)坐骨小孔進(jìn)入會(huì)陰部。
坐骨小切跡是骨盆后方坐骨棘下方的小切跡（圖2.2）。它通過骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶的交叉路徑轉(zhuǎn)化為坐骨小孔。它包含閉孔內(nèi)肌的肌腱，是會(huì)陰部的出入口。閉孔內(nèi)肌神經(jīng)（從神經(jīng)根 L5 到 S2）連同陰部?jī)?nèi)血管和陰部神經(jīng)（從神經(jīng)根 S2-S4）一起通過坐骨小孔進(jìn)入會(huì)陰部。
陰部神經(jīng)在梨狀肌和尾骨肌之間（圖2.2、2.4、2.9 ）經(jīng)坐骨大孔進(jìn)入骨盆，然后繞過骶棘韌帶經(jīng)坐骨小孔進(jìn)入會(huì)陰部。它在 Alcock（陰部）管中沿著坐骨直腸窩的外側(cè)壁向前行進(jìn)，與陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和靜脈并排。Alcock 管是增厚的閉孔內(nèi)筋膜鞘。在進(jìn)入 Alcock 管之前或即將進(jìn)入 Alcock 管時(shí)，陰部神經(jīng)分支發(fā)出直腸下神經(jīng)（來自神經(jīng)根 S2-4）（圖2.4 ）). 然后它在會(huì)陰膜后緣分支成會(huì)陰神經(jīng)和陰蒂背神經(jīng)。會(huì)陰神經(jīng)分支形成會(huì)陰淺（皮）神經(jīng)和深（?。┥窠?jīng)，支配會(huì)陰淺囊和深囊、陰道下部和陰唇的橫紋肌。陰蒂背神經(jīng)提供感覺神經(jīng)支配，對(duì)正常性功能至關(guān)重要（圖2.4）。
陰部神經(jīng)和陰部?jī)?nèi)血管是主要的會(huì)陰神經(jīng)血管供應(yīng)（在女性會(huì)陰部分進(jìn)一步描述）。陰部神經(jīng)支配外橫紋（隨意）尿道括約肌，陰部神經(jīng)損傷可導(dǎo)致陰唇和陰蒂感覺喪失以及大便和尿失禁。陰部神經(jīng)在陰道分娩期間特別危險(xiǎn)，在職業(yè)自行車運(yùn)動(dòng)中則不太常見。如果需要緩解疼痛，可以在分娩期間通過經(jīng)陰道將局部麻醉劑注射到坐骨棘區(qū)域來進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯。
閉孔神經(jīng)（來自神經(jīng)根 L2-4）和血管通過位于閉孔孔上內(nèi)側(cè)的閉孔管離開骨盆進(jìn)入大腿內(nèi)側(cè)隔室。在 25% 的人中，副閉孔神經(jīng)（神經(jīng)根 L3 和 L4）通過閉孔的中外側(cè)離開骨盆。在為 SUI 執(zhí)行經(jīng)閉孔中段尿道吊帶時(shí)，閉孔是套管針通過的部位。穿刺閉孔膜時(shí)應(yīng)注意盡量向內(nèi)側(cè)穿刺，以避開閉孔神經(jīng)和血管及副閉孔神經(jīng)。在內(nèi)窺鏡膀胱腫瘤切除術(shù)中，閉孔神經(jīng)也有受到無意刺激的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于側(cè)壁腫瘤。2.8）。
從醫(yī)學(xué)角度看骨盆的矢狀視圖，左半骨盆已移除。肛提肌和骨盆器官橫切以證明關(guān)系
恥骨的主體和支連同恥骨聯(lián)合形成骨盆前壁。閉孔內(nèi)肌和坐骨小孔形成骨盆外側(cè)壁。骶骨、髂骨和骶髂關(guān)節(jié)形成骨盆后壁。梨狀肌位于后外側(cè)并通過坐骨大孔離開骨盆插入股骨。骶叢和髂內(nèi)血管從內(nèi)側(cè)穿過梨狀肌。梨狀肌起于骶骨前表面和髂骨臀面，止于股骨大轉(zhuǎn)子。它充當(dāng)伸展髖關(guān)節(jié)的側(cè)向（外部）旋轉(zhuǎn)肌和彎曲髖關(guān)節(jié)的外展肌。它的神經(jīng)支配由梨狀肌神經(jīng)（骶叢根 S1-2）支配。閉孔內(nèi)肌起自閉孔膜的內(nèi)側(cè)（骨盆）和恥骨上支的相鄰下緣，止于股骨大轉(zhuǎn)子。它的肌腱通過坐骨小孔離開會(huì)陰進(jìn)入大腿。它充當(dāng)伸展髖關(guān)節(jié)的側(cè)旋肌和彎曲髖關(guān)節(jié)的外展肌。它的神經(jīng)支配是從神經(jīng)到閉孔內(nèi)部（神經(jīng)根 L5、S1 和 S2）。尾骨肌起自坐骨棘，止于骶骨下部和尾骨。它起到支撐盆腔器官和彎曲尾骨的作用。它的神經(jīng)支配來自 S4 和 S5 的前根。它的肌腱通過坐骨小孔離開會(huì)陰進(jìn)入大腿。它充當(dāng)伸展髖關(guān)節(jié)的側(cè)旋肌和彎曲髖關(guān)節(jié)的外展肌。它的神經(jīng)支配是從神經(jīng)到閉孔內(nèi)部（神經(jīng)根 L5、S1 和 S2）。尾骨肌起自坐骨棘，止于骶骨下部和尾骨。它起到支撐盆腔器官和彎曲尾骨的作用。它的神經(jīng)支配來自 S4 和 S5 的前根。它的肌腱通過坐骨小孔離開會(huì)陰進(jìn)入大腿。它充當(dāng)伸展髖關(guān)節(jié)的側(cè)旋肌和彎曲髖關(guān)節(jié)的外展肌。它的神經(jīng)支配是從神經(jīng)到閉孔內(nèi)部（神經(jīng)根 L5、S1 和 S2）。尾骨肌起自坐骨棘，止于骶骨下部和尾骨。它起到支撐盆腔器官和彎曲尾骨的作用。它的神經(jīng)支配來自 S4 和 S5 的前根。它起到支撐盆腔器官和彎曲尾骨的作用。它的神經(jīng)支配來自 S4 和 S5 的前根。它起到支撐盆腔器官和彎曲尾骨的作用。它的神經(jīng)支配來自 S4 和 S5 的前根。
骨盆內(nèi)筋膜覆蓋骨盆側(cè)壁的內(nèi)部。它形成覆蓋梨狀肌和閉孔內(nèi)肌的強(qiáng)筋膜片。筋膜內(nèi)部是骨盆血管，外部是脊神經(jīng)。骶叢覆蓋在梨狀肌上（在神經(jīng)供應(yīng)部分有更詳細(xì)的討論）。
盆底（又稱盆腔橫膈膜Pelvic floor）是盆腔的漏斗狀肌肉底。它由提肛?。ㄉ窠?jīng)供應(yīng) S4 前根和陰部神經(jīng) S2、3 和 4 的分支）、尾骨?。ㄉ窠?jīng)供應(yīng) S3 和 S4 前根）、會(huì)陰膜和會(huì)陰深囊內(nèi)的會(huì)陰深橫肌。
盆腔隔膜形成盆腔底部和會(huì)陰頂部。它由前面的提肛肌和后面的尾骨肌組成。肛提肌分為三部分：（1）恥骨直腸肌，它是一個(gè)U形的肌肉吊索，起止于恥骨，繞過肛門直腸交界處；(2)恥骨尾骨肌，起自恥骨內(nèi)側(cè)，止于尾骨；(3) 髂尾肌，起自閉孔筋膜腱弓，止于尾骨。
骨盆隔膜近端附著于恥骨體、閉孔筋膜腱弓和坐骨棘。在遠(yuǎn)端，它附著于會(huì)陰體（中線纖維肌性中縫）、肛尾體、尾骨、肛尾韌帶、陰道壁、直腸壁和肛管壁。肛提肌主要用于支撐和穩(wěn)定骨盆（默認(rèn)情況下是腹部）器官。它通過維持肛門直腸交界處的角度以及近端陰道和尿道相對(duì)于中和遠(yuǎn)端陰道和尿道的角度而具有繼發(fā)性括約肌作用。在陰道分娩或排便等腹部壓力增加或緊張時(shí)，此動(dòng)作尤為重要。
會(huì)陰體是位于肛門直腸會(huì)陰后三角和泌尿生殖會(huì)陰前三角交界處的錐體中線纖維肌肉結(jié)構(gòu)（參見會(huì)陰部分）。它為骨盆底和會(huì)陰部的肌肉和支撐物提供了中央附著點(diǎn)。會(huì)陰體損傷，尤其是陰道分娩時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致盆腔器官脫垂 (POP)、尿失禁和大便失禁。骨盆韌帶只能在短時(shí)間內(nèi)提供獨(dú)立的骨盆器官支撐。盆腔器官的長(zhǎng)期支撐取決于盆腔肌肉組織和韌帶附件之間的相互作用。
肛提肌被一層堅(jiān)韌的筋膜覆蓋——骨盆內(nèi)筋膜，由一組網(wǎng)狀膠原纖維與彈性蛋白、平滑肌細(xì)胞和血管交織而成。這與腹壁的橫筋膜相鄰。骨盆內(nèi)筋膜緊靠肛提肌上方并附著于坐骨棘、腱弓、回恥韌帶 (Cooper's) 和弓狀線（從骶骨岬到恥骨上的恥骨線）。
將子宮連接到骨盆側(cè)壁的盆腔內(nèi)筋膜區(qū)域是宮旁組織。宮旁膜的中間層在子宮頸水平處濃縮，形成主韌帶和子宮骶韌帶。骨盆內(nèi)筋膜繼續(xù)向下形成一張將陰道近端連接到骨盆側(cè)壁的薄片——陰道旁膜 [ 9 ]。Delancey 描述了三個(gè)級(jí)別的子宮陰道支持 [1]。
I 級(jí)是宮旁組織、主韌帶、子宮骶韌帶、恥骨宮頸韌帶和副骨盆的支撐，它們將子宮頸和陰道上部懸掛在骨盆壁上。
II 層是來自副陰道的支撐，它直接將陰道中部橫向懸掛和固定到骨盆側(cè)壁，并向后固定到肛提肌。恥骨宮頸筋膜支撐膀胱并與骨盆內(nèi)筋膜和陰道前壁融合。陰道后壁與骨盆內(nèi)筋膜融合以支撐直腸并有助于預(yù)防陰道后壁脫垂。
III 級(jí)支撐是從遠(yuǎn)端陰道側(cè)向附著于肛提肌，前至尿道，后至?xí)庴w。會(huì)陰體反過來連接到骨盆兩側(cè)的會(huì)陰膜，有助于支撐和穩(wěn)定遠(yuǎn)端陰道 [ 9 ]。
骨盆筋膜與腹膜后筋膜連續(xù)，分為三層，稱為地層；盆腔內(nèi)筋膜代表外層。中間層包含脂肪層內(nèi)的神經(jīng)血管成分，需要明確動(dòng)員才能進(jìn)入盆腔器官。骨盆筋膜的中間層凝結(jié)形成更強(qiáng)韌的韌帶附件以支撐盆腔器官。這些包括后膀胱韌帶和外側(cè)膀胱韌帶、子宮骶韌帶和主韌帶。盆腔筋膜的內(nèi)層位于腹膜深處，覆蓋膀胱穹頂和直腸前部。尿道和陰道在泌尿生殖裂孔處穿過肛提肌，這是前盆腔膈最薄弱的區(qū)域，2.2、2.4和2.5）。_ 泌尿生殖裂孔前方由肛提肌和恥骨支撐，后方由肛門外括約肌和會(huì)陰體支撐 [ 9 ]。在正常情況下，靜息肛提肌張力通過將尿道、陰道和直腸拉向恥骨來維持泌尿生殖道裂孔的閉合。如果出現(xiàn)提肌損傷和無力（例如陰道分娩后），則不再可能以這種方式關(guān)閉泌尿生殖道裂孔，支撐筋膜的結(jié)締組織最終會(huì)衰竭和脫垂，和/或出現(xiàn)尿失禁或大便失禁[ 9 ]。
骨盆橫截面展示了三個(gè)層次的陰道和子宮支撐
子宮支撐不僅需要堅(jiān)固以保持子宮的位置，還需要在懷孕期間能夠擴(kuò)張。子宮支持有多個(gè)級(jí)別，因此在子宮切除術(shù)和這種支持中斷后，存在陰道穹窿脫垂的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)締組織圍繞著所有盆腔器官，在某些區(qū)域，結(jié)締組織的密度增加，形成額外的纖維肌肉韌帶以提供支撐。這種結(jié)締組織與腹壁的腹膜外成分連續(xù)，但通過提肛肌和骨盆筋膜與下方的坐骨直腸窩隔開。
闊韌帶是雙層腹膜，在子宮體上折疊成一層，橫向延伸以將子宮附著在骨盆側(cè)壁上。輸卵管在闊韌帶皺襞的上緣運(yùn)行。闊韌帶是女性盆腔器官的保護(hù)層。在闊韌帶（宮旁組織）層之間是卵巢懸韌帶、子宮圓韌帶、子宮和卵巢血管以及淋巴管。卵巢的懸韌帶在子宮和輸卵管之間的交界處將卵巢的內(nèi)側(cè)連接到子宮。它包含卵巢血管和淋巴管。
子宮圓韌帶是卵巢韌帶的延續(xù)。它起自卵巢和子宮，至骨盆緣，于腹股溝韌帶中點(diǎn)進(jìn)入腹股溝深環(huán)，經(jīng)腹股溝管行進(jìn)，止于大陰唇皮下組織。這是州長(zhǎng)的殘余。
對(duì)子宮的大部分支撐來自三組韌帶，主要韌帶、恥骨頸韌帶和子宮骶韌帶。主（或頸橫）韌帶 是扇形的纖維肌肉韌帶，從子宮頸和陰道穹隆延伸到骨盆的側(cè)壁。它們位于闊韌帶的下部，為子宮頸提供側(cè)向支撐。子宮骶韌帶 從子宮頸的兩側(cè)向后穿過至骶骨的中部和覆蓋在梨狀肌上的筋膜。它們提供后張力，并且在直腸檢查時(shí)可觸及，因?yàn)樗鼈冊(cè)谥蹦c的任一側(cè)運(yùn)行。直立時(shí)，它們的位置是垂直的。恥骨頸韌帶 恥骨聯(lián)合與子宮頸和膀胱的前方相連。在側(cè)面，膀胱由內(nèi)臟骨盆筋膜支撐。
會(huì)陰位于骨盆下方，被連接坐骨結(jié)節(jié)尖端前部的橫線分為兩個(gè)不相等的三角形，較大的后肛門三角和較小的前泌尿生殖三角。肛門三角包含肛門，而泌尿生殖三角包含女性的外生殖器（圖2.4和框2.1）。
女性泌尿生殖三角的肌肉全部受陰部神經(jīng)會(huì)陰支（S2、3 和 4）支配，并從陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈（髂內(nèi)動(dòng)脈前支的一個(gè)分支）獲得血液供應(yīng)：
1.會(huì)陰淺橫肌 位于會(huì)陰膜下方（或淺層）。它們起源于兩側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)并插入并支撐會(huì)陰體。
2.會(huì)陰深橫肌 位于會(huì)陰膜上方（或深處）。它們起源于坐骨結(jié)節(jié)和支，并插入會(huì)陰體提供額外的支撐。
3.球海綿體肌 充當(dāng)陰道括約肌并支持陰蒂（陰蒂背動(dòng)脈分支）的勃起。它們起源于女性的會(huì)陰體，插入前庭球部的筋膜和海綿體腳的腱膜。
4.坐骨海綿體肌起源 于坐骨結(jié)節(jié)和坐骨支，向前行進(jìn)以包圍陰蒂海綿體并插入陰蒂海綿體上方的腱膜筋膜。它們有助于陰蒂的勃起。
5.尿道括約肌起自恥骨弓，止于 尿道周圍。它允許隨意尿道括約肌收縮。
女性骨盆橫斷面圖，深部（左）淺部（右）結(jié)構(gòu)
會(huì)陰深囊 (DPP) 位于盆底下方，會(huì)陰膜上方。陰道和尿道穿孔并穿過民進(jìn)黨。它包含支撐和關(guān)閉尿道的肌肉——外括約肌、尿道陰道括約?。ōh(huán)繞并支撐尿道和陰道）和尿道壓迫肌。緊靠其下方的是會(huì)陰膜，它是一個(gè)三角形的增厚筋膜，覆蓋在處女膜水平的泌尿生殖三角，并橫向附著在恥骨弓上。它是骨盆底的重要支撐結(jié)構(gòu)，并有一個(gè)裂孔，尿道和陰道通過該裂孔進(jìn)入會(huì)陰部。它還為外生殖器的附著和會(huì)陰淺囊 (SPP) 的肌肉提供支持。9 ]。會(huì)陰膜在坐骨結(jié)節(jié)之間的連線水平處具有后游離邊緣。會(huì)陰體 (PB) 位于后游離邊緣的中間位置。會(huì)陰深橫肌是成對(duì)的小肌肉，起源于坐骨結(jié)節(jié)（會(huì)陰膜上方），在 DPP 內(nèi)水平延伸，插入會(huì)陰體。它們的作用是穩(wěn)定會(huì)陰體（見專欄2.1). 會(huì)陰體位于泌尿生殖前三角和肛門后三角的交界處，是盆底和會(huì)陰許多肌肉的附著點(diǎn)，因此是重要的盆底和會(huì)陰支撐結(jié)構(gòu)。陰道分娩后會(huì)陰體和相關(guān)支撐物的損傷和隨之而來的松弛可導(dǎo)致盆腔器官脫垂。
會(huì)陰淺囊位于會(huì)陰膜下方，會(huì)陰淺筋膜（Colles）上方。它包含會(huì)陰淺橫肌、球海綿體肌和坐骨海綿體肌。會(huì)陰淺肌是成對(duì)的小肌肉，起源于坐骨結(jié)節(jié)，在會(huì)陰膜下方水平延伸，插入會(huì)陰體。它們的作用是穩(wěn)定會(huì)陰體（見專欄2.1)，它們的神經(jīng)供應(yīng)來自會(huì)陰神經(jīng)的深支（神經(jīng)根 S2、S3 和 S4）。bulbospongiosus 肌肉是成對(duì)的小肌肉，從會(huì)陰體產(chǎn)生并向前延伸覆蓋前庭球，插入附著在陰蒂腳下表面的腱膜。它們的神經(jīng)供應(yīng)來自陰部神經(jīng)的會(huì)陰支（神經(jīng)根 S2、S3 和 S4），它們有助于陰蒂勃起、性高潮時(shí)的陰道收縮和陰道閉合。坐骨海綿體肌是成對(duì)的小肌肉，起源于坐骨和恥骨下支下側(cè)，向前延伸并覆蓋陰蒂腳。它們插入附著在陰蒂下表面和前庭球部的腱膜中。
淺表會(huì)陰囊還包含陰蒂的兩個(gè)陰莖海綿體（其中包含勃起組織）。陰莖海綿體的腳起源于該區(qū)域并附著在恥骨弓上。語料庫(kù)的遠(yuǎn)端自由端向前和向內(nèi)移動(dòng)并融合形成陰蒂體。前庭球包含額外的勃起組織，位于陰道口周圍。它們附著在會(huì)陰膜上，并被球海綿體肌覆蓋。前庭的球在前方連接形成中線的龜頭陰蒂，在尿道口之前。陰蒂腳被坐骨海綿體肌覆蓋。較大的前庭腺位于前庭球的后方。
從前到后，女性會(huì)陰包括陰阜、陰蒂和陰蒂罩、尿道外口、陰道口、陰道后連合（或四角）、會(huì)陰和會(huì)陰體，最靠后的是肛門。陰道前壁與尿道關(guān)系密切。會(huì)陰體將陰道后壁與直腸隔開。陰道口也稱為陰道前庭，在從未有過性交或使用過衛(wèi)生棉條的女性中，可能會(huì)被處女膜的薄膜部分堵塞。成對(duì)的無毛小陰唇包圍著陰蒂和陰道前庭。成對(duì)的大陰唇（內(nèi)層無毛，外層有毛）從側(cè)面環(huán)繞小陰唇，并在前方與陰阜融合。大陰唇內(nèi)是一個(gè)深脂肪墊，其有來自后外側(cè)的陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和前內(nèi)側(cè)的陰部外動(dòng)脈的雙重血液供應(yīng)。這種雙重血液供應(yīng)允許陰唇脂肪墊作為血管化皮瓣動(dòng)員起來，作為改良的 Martius 陰唇脂肪墊插入皮瓣用于重建，例如，在膀胱陰道瘺閉合后，它被放置在閉合的膀胱和陰道閉合之間。
坐骨肛門窩是肛三角區(qū)域皮膚和盆膈之間充滿脂肪和疏松結(jié)締組織的大筋膜內(nèi)襯空間。它們?cè)谖挥诟毓芎臀补羌舛酥g的肛尾韌帶上方相通。它們?cè)谕鈧?cè)由坐骨和閉孔內(nèi)肌束縛，在內(nèi)側(cè)由肛管束縛，在后部由骶結(jié)節(jié)韌帶和臀大肌束縛，在前方由泌尿生殖膈基底部束縛（會(huì)陰深部會(huì)陰袋的纖維肌肉結(jié)構(gòu)）。
女性骨盆和下腹部的矢狀切面
子宮是一個(gè)厚壁的梨形器官，主要由平滑肌形成，位于膀胱后方和直腸前的骨盆中。子宮有宮底、子宮體和子宮頸三部分。宮底高于子宮體。子宮體構(gòu)成器官的上三分之二。輸卵管與子宮底上外側(cè)相連，并與子宮腔相通。越過子宮的腹膜在外側(cè)變成闊韌帶。覆蓋輸卵管并將輸卵管懸吊在輸卵管上的腹膜稱為輸卵管系膜。子宮的最低三分之一是子宮頸——這是子宮最窄的部分。宮頸內(nèi)口 (os) 與子宮腔相連，宮頸外口通向陰道上段。子宮頸的陰道部分位于陰道穹窿內(nèi)。宮頸管內(nèi)襯有柱狀上皮，柱狀上皮在陰道內(nèi)過渡為復(fù)層鱗狀上皮。該宮頸管和相鄰的過渡區(qū)是進(jìn)行宮頸涂片篩查癌前病變和惡性變化的區(qū)域。
腹膜覆蓋子宮底、子宮后部和直腸前部，這個(gè)區(qū)域被稱為道格拉斯囊（rectouterine pouch）。由于腹腔內(nèi)的任何炎癥，例如闌尾炎、卵巢囊腫破裂或輸卵管卵巢膿腫，液體可能會(huì)聚集在道格拉斯袋中。腹膜還覆蓋子宮體的前部和膀胱上部的后部，從而形成膀胱子宮袋。子宮動(dòng)脈在非?？拷訉m頸的地方穿過圓韌帶時(shí)穿過輸尿管上方。由于這種密切的解剖關(guān)系，遠(yuǎn)端輸尿管在子宮切除術(shù)中有受傷的風(fēng)險(xiǎn)。恥骨頸韌帶、主韌帶和子宮骶韌帶支撐著子宮頸和子宮。
輸卵管長(zhǎng)約 10 厘米，分為三部分。漏斗部是卷曲在兩側(cè)卵巢頂部的流蘇狀側(cè)面部分，在中部是擴(kuò)張的壺腹，狹窄的峽部在內(nèi)側(cè)連接輸卵管到子宮和子宮腔。輸卵管允許卵子從卵巢進(jìn)入子宮進(jìn)行繁殖。受精通常發(fā)生在輸卵管內(nèi)，而著床通常發(fā)生在子宮內(nèi)。如果著床發(fā)生在輸卵管內(nèi)，則會(huì)發(fā)生異位妊娠，如果異位妊娠導(dǎo)致輸卵管破裂并伴有出血，則可能會(huì)導(dǎo)致危及生命的緊急情況。
卵巢窩內(nèi)的骨盆內(nèi)有兩個(gè)卵巢。閉孔神經(jīng)、髂內(nèi)血管和髂外血管靠近卵巢，進(jìn)行卵巢切除術(shù)時(shí)應(yīng)注意不要損傷這些結(jié)構(gòu)。卵巢通過子宮內(nèi)膜附著于闊韌帶，子宮通過卵巢懸韌帶附著于闊韌帶，卵巢懸韌帶與圓韌帶相鄰。圓韌帶起于子宮的前上方，經(jīng)腹股溝內(nèi)環(huán)下外側(cè)穿出骨盆，止于大陰唇和陰阜的皮下組織。
膀胱是一個(gè)中空的梨形器官，主要由平滑肌組成。它允許在不泄漏的情況下低壓儲(chǔ)存尿液，并允許在社會(huì)可接受的情況下自愿排空膀胱。膀胱上部有一個(gè)圓頂、兩個(gè)側(cè)壁、一個(gè)前壁和一個(gè)底部。臍尿管是胎兒尿囊的殘余物，起自膀胱前壁的頂端，在臍帶正中韌帶內(nèi)行進(jìn)至臍部。膀胱基部通過骨盆筋膜緊密附著在上子宮頸和陰道上。對(duì)于以前接受過盆腔手術(shù)或放療的患者來說，這是瘺管形成的常見部位。由于尿液不斷從膀胱漏入陰道，受影響的患者可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性尿失禁。
膀胱壁由四層組成，外部為外膜脂肪層、逼尿肌平滑肌、固有層（結(jié)締組織）和內(nèi)部的尿路上皮（移行尿路上皮細(xì)胞）。三角區(qū)是膀胱后壁上靠近膀胱頸的膀胱底部的三角形扁平區(qū)域。它的上外側(cè)緣由輸尿管口限定，在輸尿管口之間有一個(gè)輸尿管間桿。輸尿管通過傾斜的壁內(nèi)隧道進(jìn)入膀胱，這可防止尿液逆流返回輸尿管至腎臟。如果這種抗反流通道有缺陷，可能會(huì)發(fā)生膀胱輸尿管反流 (VUR)，導(dǎo)致輸尿管、腎盂和腎盞不同程度的擴(kuò)張（腎積水）。如果 VUR 與尿路感染或膀胱壓力過高有關(guān)，則可能導(dǎo)致腎盂腎炎和/或腎功能喪失。膀胱頸平滑肌與尿道平滑肌連續(xù)，被認(rèn)為在生理上起著不自主平滑肌括約肌的作用。這種自主括約肌有助于在膀胱充盈期間保持上尿道和膀胱頸的閉合。膀胱和膀胱頸由骨盆內(nèi)筋膜向后支撐。Retzius 恥骨后間隙前部為腹橫筋膜，后部為腹膜。臍尿管穿過臍帶正中韌帶內(nèi)的這個(gè)空間。urachus 是胎兒尿囊的消失殘余物，它通過臍帶從膀胱排出子宮內(nèi)的尿液。囊腫非常罕見，腺癌可能在臍尿管殘余物內(nèi)形成，表現(xiàn)為臍部分泌物。臍尿管可用于幫助解剖膀胱，通常在膀胱切除術(shù)（去除膀胱）期間被識(shí)別、移動(dòng)、系緊和分開。
腹膜覆蓋直腸的前外側(cè)和膀胱后壁、穹頂和前壁的上部。隨著膀胱的充盈和體積的增大，覆蓋其上部的腹膜和腹膜內(nèi)的內(nèi)容物（如腸袢）被不斷擴(kuò)大的膀胱穹頂向顱骨方向推動(dòng)。對(duì)于之前沒有進(jìn)行過腹部手術(shù)或腹膜破裂的患者，這會(huì)產(chǎn)生一個(gè)腹膜腔自由空間，可以直接進(jìn)入膀胱。暴露的膀胱可以在距恥骨聯(lián)合兩指寬處觸診，直接進(jìn)入可用于抽吸膀胱或放置經(jīng)皮恥骨上導(dǎo)管以在急性尿潴留的緊急情況下進(jìn)行膀胱引流，
女性尿道矢狀斷面
女性尿道橫截面
女性的尿道長(zhǎng)約 3.5 厘米。它是一個(gè)中空的管狀結(jié)構(gòu)，最里面的尿路上皮襯里有豐富的粘膜下血管叢，周圍是平滑的橫紋肌纖維。平滑肌由內(nèi)部縱向?qū)雍屯獠繄A形層組成，它們通過自主無意識(shí)收縮幫助尿道閉合。尿道外括約肌在尿道中點(diǎn)環(huán)繞尿道。它由兩種類型的纖維組成，慢肌纖維，它持續(xù)活躍并且緩慢疲勞，允許長(zhǎng)時(shí)間保持張力和收縮，以及近端軀體自主（橫紋肌括約?。┛刂葡碌目旒±w維括約肌復(fù)合體。這種分層會(huì)產(chǎn)生尿道壁張力和壓力，有助于維持尿失禁。橫紋肌括約肌最寬的區(qū)域位于尿道的中間三分之一以上，大部分纖維位于尿道前——使其呈馬蹄形或歐米茄形。在遠(yuǎn)端，括約肌纖維插入恥骨弓下的陰道壁并與會(huì)陰膜融合。女性的尿失禁取決于該括約肌的質(zhì)量。尿道后方有豐富的結(jié)締組織，橫紋括約肌呈馬蹄形。尿道內(nèi)的自控是通過尿道管腔的接合（主動(dòng)和被動(dòng)）、來自壁的外部壓縮、控制從腹部傳遞的壓力變化的能力、神經(jīng)血管刺激以及筋膜和韌帶支撐來實(shí)現(xiàn)的。9 ]。恥骨尿道韌帶從近端尿道延伸到恥骨，位于聯(lián)合的外側(cè)以幫助支撐尿道。由于韌帶損傷或結(jié)締組織無力或尿道外括約肌缺陷導(dǎo)致的尿道（和膀胱頸）過度活動(dòng)可導(dǎo)致壓力性尿失禁（咳嗽、打噴嚏或用力時(shí)漏尿）。尿道得到骨盆內(nèi)筋膜和盆底肌肉的額外支持。在對(duì)尿道支持的貢獻(xiàn)方面，Rud 報(bào)告說，橫紋肌貢獻(xiàn)了 33% 的壓力，血管因素貢獻(xiàn)了 28%，其余 39% 的支持來自肌肉和結(jié)締組織支持 [ 10 ]]. 一旦超過 25 歲，橫紋肌細(xì)胞每年都會(huì)減少，導(dǎo)致進(jìn)行性括約肌功能障礙，估計(jì)每十年最大尿道閉合壓力 (MUCP) 減少 15% [ 11 ]。然而，在較年輕的年齡組中，陰道分娩、括約肌功能障礙和尿道支撐問題對(duì)壓力性尿失禁的影響更大。血管叢的作用仍然知之甚少；但是，它很突出并且可能有助于密封尿道。尿道支持似乎不像以前認(rèn)為的那樣重要 [ 1 ]]. 有多個(gè)粘膜下腺體，主要位于尿道的遠(yuǎn)端和中三分之一，與大多數(shù)尿道憩室的部位重合。近端尿道和膀胱頸在熒光鏡檢查中可以移動(dòng)，而遠(yuǎn)端尿道則保持在更固定的位置 [ 12 ]。
尿道閉合壓是膀胱內(nèi)壓和尿道內(nèi)壓之差。當(dāng)尿道內(nèi)壓高于膀胱內(nèi)壓時(shí)，應(yīng)保持尿失禁。自 1967 年 Toews、Brown 和 Wickham（1969 年）描述了使用帶側(cè)孔的導(dǎo)管測(cè)量沿尿道長(zhǎng)度的壓力以來，便開始測(cè)量尿道壓力分布。導(dǎo)管位置傳感器于 1970 年推出（Harrison 和 Constable），允許疊加連續(xù)讀數(shù)。在此之前，在 1948 年，壓力是用垂直壓力計(jì) (Bors) 測(cè)量的，隨后是僅在有限長(zhǎng)度上測(cè)量的氣球技術(shù)。1972 年，Malvern 和 Edwards 描述了一種測(cè)量尿道內(nèi)壓力的機(jī)械抽取裝置。從這個(gè)測(cè)量中，記錄了膀胱內(nèi)壓力，13 ]。
尿道既有筋膜支撐，將陰道前壁和尿道周圍組織連接到腱弓，也有肌肉支撐，將尿道周圍組織連接到其內(nèi)側(cè)邊界的肛提肌 [ 9 ]。這種支撐保持了膀胱頸的水平，但允許在排尿周期中進(jìn)行響應(yīng)性動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)。隨著腹部壓力的增加，例如在咳嗽期間，尿道支撐允許尿道被壓靠在陰道前壁上以促進(jìn)尿道接合并保持尿失禁。在肌肉和/或韌帶支撐薄弱的地方，可能會(huì)出現(xiàn)壓力性尿失禁。
治療壓力性尿失禁的手術(shù)旨在通過將陰道外側(cè)組織縫合懸吊至恥骨上支的髂恥韌帶 (Burch colposuspension) 或背板來抬高膀胱頸，從而為尿道和/或膀胱頸提供支撐通過在尿道中部下方放置天然組織或合成吊帶，使其穿過恥骨后或經(jīng)閉孔間隙。
沿骨盆側(cè)壁橫向行進(jìn)，通過壁內(nèi)隧道從內(nèi)側(cè)進(jìn)入膀胱，并作為輸尿管口排出。輸尿管使用蠕動(dòng)（或推注）肌肉動(dòng)作將尿液順行輸送到膀胱。輸尿管的最窄點(diǎn)是骨盆-輸尿管交界處 (PUJ)、盆腔邊緣和膀胱-輸尿管交界處 (VUJ)。這些也是輸尿管結(jié)石最常見的梗阻部位。
直腸是大腸的倒數(shù)第二部分。它位于骶骨之前。它有一個(gè)稱為壺腹的遠(yuǎn)端可擴(kuò)張部分，允許暫時(shí)儲(chǔ)存腸內(nèi)容物（糞便），直到自愿排便是適當(dāng)?shù)暮蜕鐣?huì)可接受的。直腸始于 S3 椎骨水平，與上方的乙狀結(jié)腸和下方的肛管相連續(xù)。它有骶骨曲和肛門直腸曲，由恥骨直腸肌形成，有助于排便。直腸的動(dòng)脈血液供應(yīng)來自直腸上動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈和直腸下動(dòng)脈（分別是腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的分支）。它的靜脈引流是通過跟隨動(dòng)脈的相應(yīng)靜脈。直腸的上三分之一在其前部和側(cè)面被腹膜覆蓋，直腸中部?jī)H在其前部被腹膜覆蓋，而下三分之一在腹膜水平以下并且在腹膜水平處不被任何腹膜覆蓋全部。腹膜在直腸和子宮之間是連續(xù)的，并形成直腸子宮袋（道格拉斯）。
恥骨線以上的動(dòng)脈供血來自直腸上動(dòng)脈（與中間吻合）。恥骨線以下的動(dòng)脈血供來自直腸下動(dòng)脈（與中間吻合）。在恥骨線下方，肛管襯有非角化鱗狀上皮（肛門梳），其遠(yuǎn)端終止于肛門皮膚線（白線）并在肛門外口過渡為真皮膚。
右側(cè)內(nèi)部女性骨盆的矢狀視圖，器官已移除，顯示骨盆的神經(jīng)血管供應(yīng)
髂總動(dòng)脈起源于 T10 椎骨水平的腹主動(dòng)脈分叉處。每條髂總動(dòng)脈只有大約 3 厘米長(zhǎng)，幾乎立即在骶髂關(guān)節(jié)處（在 L5/S1 椎骨水平）分叉成髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈。女性骨盆和會(huì)陰部均由髂內(nèi)動(dòng)脈供血。盆腔靜脈系統(tǒng)完全排入髂內(nèi)靜脈（圖2.8）。
髂內(nèi)動(dòng)脈幾乎立即分為前支和后支。后支進(jìn)一步分支為三個(gè)肌肉動(dòng)脈，髂腰動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈和臀上動(dòng)脈。髂腰動(dòng)脈是后支的第一個(gè)分支，向骶髂關(guān)節(jié)上行。它供應(yīng)髂肌、腰大肌、腰方肌和馬尾肌。馬尾（馬尾）包含來自腰骶椎的神經(jīng)根，以及脊髓終止于 L1/L2 椎骨水平后的尾骨神經(jīng)。后支的第二個(gè)分支是骶外側(cè)動(dòng)脈，它在梨狀肌的淺表層上運(yùn)行，供應(yīng)梨狀肌和椎管。
髂內(nèi)動(dòng)脈的前支有七個(gè)分支，按起源順序排列。
1.閉塞的臍動(dòng)脈，可能在近端產(chǎn)生膀胱上動(dòng)脈，同時(shí)在遠(yuǎn)端閉塞。它位于內(nèi)側(cè)臍帶韌帶內(nèi)，并不總是消失。
2.膀胱上動(dòng)脈供應(yīng)膀胱的上部。
3.陰道動(dòng)脈，相當(dāng)于男性的膀胱下動(dòng)脈。它供應(yīng)陰道、膀胱下部和直腸。
4.閉孔動(dòng)脈在骨盆側(cè)壁前下方走行，供應(yīng)髂骨和股骨頭。
5.直腸中動(dòng)脈通過與直腸上動(dòng)脈和直腸下動(dòng)脈的廣泛吻合為直腸供血。
6.陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈經(jīng)坐骨大孔出骨盆，繞骶棘韌帶經(jīng)坐骨下孔進(jìn)入會(huì)陰部，供應(yīng)會(huì)陰部所有結(jié)構(gòu)。
7.子宮動(dòng)脈在肛提肌表面內(nèi)側(cè)走行，在闊韌帶遠(yuǎn)端穿過輸尿管上方，為子宮供血，并為陰道和卵巢供血。
卵巢（性腺）動(dòng)脈起源于 L1 椎骨水平的腹主動(dòng)脈，低于腎動(dòng)脈。它在骨盆邊緣穿過髂外血管進(jìn)入卵巢懸韌帶。它在闊韌帶中延續(xù)，并在子宮外側(cè)壁與子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)吻合。它為子宮和輸卵管提供分支。
陰道的上部由子宮動(dòng)脈供血，而陰道的其余部分由直腸中動(dòng)脈和陰部動(dòng)脈供血。
尿道由陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈供血。
直腸血液供應(yīng)來自直腸上動(dòng)脈（腸系膜下動(dòng)脈的延續(xù)）、直腸中動(dòng)脈（髂動(dòng)脈前支的一個(gè)分支）和直腸下動(dòng)脈（陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的一個(gè)分支） . 肛管接受直腸下血管的供血，這些血管變得淺表以供應(yīng)肛門外括約肌和肛周皮膚。
髂內(nèi)靜脈攜帶來自盆腔器官、盆腔壁、會(huì)陰和外生殖器以及來自下肢和臀部區(qū)域的靜脈血。它形成于骨盆坐骨大切跡水平，從骨盆穿出骨盆邊緣與兩側(cè)的髂外靜脈匯合（引流下肢），成為髂總靜脈轉(zhuǎn)會(huì)合形成下腔靜脈。髂內(nèi)靜脈在腰大肌上走行于髂內(nèi)動(dòng)脈后方。除髂腰動(dòng)脈和臍動(dòng)脈外，盆腔靜脈與髂內(nèi)動(dòng)脈的分支配對(duì)。
直腸和子宮周圍有靜脈叢，靜脈叢與骶外側(cè)靜脈一起匯入髂內(nèi)靜脈。靜脈叢相互連接并圍繞盆腔器官。直腸靜脈叢是門體靜脈系統(tǒng)交通的部位。其他部位是遠(yuǎn)端食管和臍部。在引起門靜脈高壓癥如慢性肝功能障礙的臨床狀態(tài)中，門靜脈高壓癥導(dǎo)致回壓進(jìn)入吻合部位的這些側(cè)支血管。這會(huì)導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張，臨床上可能會(huì)出現(xiàn)食管或肛門直腸靜脈曲張出血?！癈aput medusae”也可能被視為環(huán)繞臍部的皮膚下擴(kuò)張的靜脈。
陰蒂通過深背靜脈引流，深靜脈進(jìn)入弓狀恥骨韌帶和會(huì)陰膜之間的骨盆，加入膀胱叢。陰蒂皮膚靜脈引流通過陰部外靜脈進(jìn)入大隱靜脈。
卵巢靜脈開始于闊韌帶內(nèi)的 pampiniform 叢。最初，每側(cè)有兩條卵巢靜脈合并為一條靜脈，并在腹膜后跟隨卵巢動(dòng)脈。左卵巢（性腺）靜脈匯入左腎靜脈，然后匯入下腔靜脈。右卵巢靜脈直接流入下腔靜脈。根據(jù)擴(kuò)散和/或唇靜脈曲張的嚴(yán)重程度，腎腫瘤可能向下延伸到腎靜脈，尤其是左側(cè)并進(jìn)入下腔靜脈，在橫斷面成像上可能會(huì)看到卵巢靜脈曲張。
圣所前的骨盆神經(jīng) - 冠狀視圖
骶叢 由來自 L4、5 和 S1、2、3、4 脊神經(jīng)前支的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)組成。骶叢位于覆蓋有筋膜的梨狀肌表面。骶交感神經(jīng)干有四個(gè)神經(jīng)節(jié)（起源于脊髓的T10-L2節(jié)段）并在尾骨前緣形成神經(jīng)節(jié)impar。神經(jīng)的功能是協(xié)調(diào)排尿、排便和性高潮的控制。骶叢的分支包括坐骨神經(jīng)、到下肢的臀神經(jīng)和陰部神經(jīng)。其他分支包括骨盆底的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、臀肌和大腿的皮膚感覺神經(jīng)。軀體神經(jīng)是周圍神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，允許隨意控制骨骼肌。骨盆內(nèi)臟神經(jīng)攜帶來自交感神經(jīng)系統(tǒng)的纖維和副交感神經(jīng)纖維。盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的獨(dú)特之處在于所有其他內(nèi)臟神經(jīng)僅攜帶交感神經(jīng)纖維。
尾骨神經(jīng)叢 主要由 S5 神經(jīng)和尾骨神經(jīng)組成，S4 神經(jīng)也有一些貢獻(xiàn)。它為尾骨區(qū)域提供皮神經(jīng)供應(yīng)。
下尿路由軀體神經(jīng) 、副交感神經(jīng) 和交感神經(jīng)支配。功能由更高的和當(dāng)?shù)氐募怪行膮f(xié)調(diào)，允許協(xié)調(diào)排尿和儲(chǔ)存以及在社會(huì)可接受的情況下排尿。胸腰段脊髓 (T10-L2) 發(fā)出交感神經(jīng) ，在 L3-S1 椎骨的前部形成上腹下叢。交感神經(jīng)的刺激通過引起尿道和膀胱底部的平滑肌收縮并抑制逼尿肌收縮的副交感神經(jīng)刺激來促進(jìn)尿液的儲(chǔ)存。這允許膀胱在低壓下填充和儲(chǔ)存尿液。交感神經(jīng)纖維還負(fù)責(zé)生殖道（尤其是射精）、男性尿道內(nèi)括約肌和兩性肛門內(nèi)括約肌的平滑肌收縮。上腹下神經(jīng)叢在 S1 水平分裂形成左右腹下神經(jīng)。
兩條腹下神經(jīng)進(jìn)入骨盆并橫向走行形成攜帶交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和傳入纖維的椎前神經(jīng)叢。腹下神經(jīng)與攜帶副交感神經(jīng)（來自 S2-4）的骨盆內(nèi)臟神經(jīng)相連，在直腸兩側(cè)的腹膜后間隙形成雙側(cè)下腹下神經(jīng)叢。然后這會(huì)進(jìn)一步產(chǎn)生三個(gè)叢：直腸叢、子宮陰道叢和膀胱叢。陰蒂的勃起組織在進(jìn)入并穿過會(huì)陰深囊后由下腹下叢的終末支供給。骶脊髓（來自 S2-4 段）產(chǎn)生副交感神經(jīng) ，其在骨盆神經(jīng)中傳播，當(dāng)受到刺激時(shí)會(huì)引起逼尿肌收縮以促進(jìn)排尿。這是一種稱為脊髓排尿中心的局部協(xié)調(diào)中心。膀胱功能的主要控制中心是腦干中的橋腦排尿中樞。副交感神經(jīng)還刺激勃起并調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)。直腸有來自腹下神經(jīng)叢的交感神經(jīng)供應(yīng)和來自骨盆內(nèi)臟神經(jīng)的副交感神經(jīng)供應(yīng)。
來自骶索（Onuf 核）的軀體神經(jīng)在陰部神經(jīng)（S2、3、4）中運(yùn)行，以供應(yīng)橫紋尿道括約肌并在受到刺激時(shí)引起括約肌收縮。肛提肌由來自 S4 分支和陰部神經(jīng)的直接骶神經(jīng)纖維供應(yīng)。尾骨肌由 S4 和 S5 供應(yīng)。梨狀肌神經(jīng)供應(yīng)起源于神經(jīng)根 S1 和 S2 的腹側(cè)支。
坐骨肛門窩的外側(cè)壁包含從 S2、3、4 神經(jīng)根發(fā)出的陰部神經(jīng)。陰部神經(jīng)通過坐骨大孔離開骨盆進(jìn)入臀部區(qū)域。然后它繞坐骨棘處的骶棘韌帶彎曲，通過坐骨小孔進(jìn)入會(huì)陰部。一旦進(jìn)入會(huì)陰，它就會(huì)進(jìn)入 Alcock 管 - 這是閉孔內(nèi)筋膜的凝結(jié)，并沿著該管中的坐骨直腸窩外側(cè)邊緣向前移動(dòng)。在離開陰部管時(shí)，它分支出直腸下神經(jīng)，支配肛周皮膚和肛門外括約肌。在會(huì)陰膜的后緣，陰部神經(jīng)分裂形成會(huì)陰神經(jīng)，為外陰提供感覺供應(yīng)，
閉孔神經(jīng)（來自神經(jīng)根 L2-4）是腰叢的一個(gè)分支，它從腰大肌開始，沿骨盆側(cè)壁進(jìn)入閉孔孔上外側(cè)緣的閉孔管。它供應(yīng)大腿內(nèi)側(cè)的內(nèi)收肌室。
從陰阜和陰唇回到 L1 的感覺纖維通過生殖股神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)進(jìn)行。會(huì)陰部的感覺經(jīng)小坐骨神經(jīng)經(jīng)股后皮神經(jīng)到達(dá) S1、2、3。感覺傳入神經(jīng)對(duì)于檢測(cè)膀胱壁內(nèi)的疼痛、溫度和拉伸很重要。
重要的是要了解所有盆腔器官的淋巴引流部位，尤其是與感染和惡性腫瘤相關(guān)的部位。盆腔器官的主要淋巴引流至髂內(nèi)外淋巴結(jié)；但是，還涉及其他淋巴系統(tǒng)。從髂淋巴管，經(jīng)髂總淋巴結(jié)、主動(dòng)脈旁或腰淋巴結(jié)引流至胸導(dǎo)管。胸導(dǎo)管位于第 12 胸椎 (T12) 的水平。從那里，它延伸到頸部并在左鎖骨下靜脈與左頸內(nèi)靜脈交界處流入靜脈系統(tǒng)。左側(cè)的胸導(dǎo)管排出身體的大部分淋巴液，但右胸、右臂、頭部和頸部的淋巴液除外，這些淋巴液排入右側(cè)淋巴管。右淋巴管在右鎖骨下靜脈和右頸內(nèi)靜脈之間的交匯處匯入靜脈系統(tǒng)。淋巴結(jié)腫大或淋巴結(jié)切除術(shù)可導(dǎo)致遠(yuǎn)端淋巴水腫，最常見于四肢。
膀胱淋巴管匯入髂內(nèi)淋巴結(jié)和髂外淋巴結(jié)。在根治性膀胱切除術(shù)時(shí)為膀胱（尿路上皮）癌治療進(jìn)行的淋巴結(jié)清掃術(shù)中去除這些淋巴結(jié)和血管可能會(huì)導(dǎo)致形成淋巴囊腫，這是由于去除這些淋巴結(jié)后開放淋巴管滲漏造成的。
尿道淋巴引流至髂內(nèi)淋巴結(jié)和腹股溝淺淋巴結(jié)。原發(fā)性尿道癌很少見，但對(duì)于有排尿障礙癥狀和尿道“木質(zhì)”感的女性患者，緊急活檢必不可少。根治性手術(shù)應(yīng)包括腹股溝淋巴結(jié)和髂淋巴結(jié)切除術(shù)。
子宮和輸卵管淋巴引流進(jìn)入髂外淋巴結(jié)和髂內(nèi)淋巴結(jié)以及骶淋巴結(jié)。陰道的下三分之一沿外陰和尿道流入淺表腹股溝淋巴結(jié)。上三分之二流入髂外和內(nèi)髂結(jié)。
由于卵巢的胚胎起源，卵巢淋巴引流進(jìn)入主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)。這意味著從卵巢腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴管擴(kuò)散很難在臨床上檢測(cè)到，除非腹部巨大且可觸及。
陰唇腿皮膚皺襞內(nèi)側(cè)的外陰和會(huì)陰向上引流至陰阜和腹股溝淺淋巴結(jié)和股骨淋巴結(jié)。
直腸的淋巴引流沿著血管回到腸系膜下血管起點(diǎn)周圍的主動(dòng)脈前結(jié)。下肛管與陰道和尿道一起引流至淺表腹股溝淋巴結(jié)。剩余的直腸引流至腸系膜下淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)（直腸中動(dòng)脈）、直腸旁淋巴結(jié)和主動(dòng)脈前淋巴結(jié)。
本章的目的是討論正常的女性骨盆解剖學(xué)和生理學(xué)，并將其與尿失禁和/或脫垂的可能原因聯(lián)系起來。這將為對(duì)這些病癥的診斷奠定良好的理解基礎(chǔ)，幫助指導(dǎo)臨床檢查和調(diào)查，并突出手術(shù)標(biāo)志。本章對(duì)于幫助理解本書其余部分非常重要。
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