Acad Pathol

. 2020 Sep 10;7:2374289520951923.

 doi: 10.1177/2374289520951923. eCollection Jan-Dec 2020.

Educational Case: Acute Cystitis

Ryan L Frazier 1, Alison R Huppmann 1

Affiliations expand

PMID: 32974422

PMCID: PMC7495512

DOI: 10.1177/2374289520951923

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教育案例：急性膀胱炎

主要目標

目的 UTB2.1：急性膀胱炎。討論急性膀胱炎的典型臨床癥狀以及通常引起這種疾病的微生物。能力2器官系統(tǒng)病理學(xué);主題 UTB：膀胱;學(xué)習(xí)目標2：膀胱感染。

次要目標

目的 M2.11：膀胱炎的尿液檢查。解釋尿液研究（包括培養(yǎng)）在選擇感染性膀胱炎抗菌治療中的作用。能力3診斷醫(yī)學(xué)和治療病理學(xué);主題M：微生物學(xué);學(xué)習(xí)目標2：抗微生物藥物。目的 M2.12：UTI的診斷。描述使用Foley導(dǎo)管的患者中典型無并發(fā)癥的社區(qū)獲得性尿路感染（UTI）與院內(nèi)UTI的檢測策略，并列出診斷UTI的關(guān)鍵微生物學(xué)檢查。能力3診斷醫(yī)學(xué)和治療病理學(xué);主題M：微生物學(xué);學(xué)習(xí)目標2：抗微生物藥物。

患者介紹

一名 27 歲女性向初級保健醫(yī)生報告排尿更頻繁和排尿疼痛。她否認尿液中有血、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、脅腹痛和陰道分泌物。她報告說，幾年前也經(jīng)歷過類似的癥狀，并且在使用抗生素一個療程后這些癥狀消失了?；颊邲]有其他既往醫(yī)療問題。相關(guān)病史顯示，她在過去 4 個月中一直與男友發(fā)生性關(guān)系，并使用避孕套進行避孕。她報告了2個終生伴侶，沒有既往懷孕或性傳播疾病。她最后一次月經(jīng)是在1周前。

診斷結(jié)果，第 1 部分

體格檢查顯示患者無發(fā)熱、血壓正常且無心動過速。她在觀察中表現(xiàn)良好。腹部柔軟，不分離，腸鳴音正常。觸診時，她的恥骨弓上區(qū)域有中度不適，但沒有肋脊角 （CVA） 壓痛。盆腔檢查正常，無陰道或?qū)m頸分泌物異?；蜓装Y的證據(jù)。

轉(zhuǎn)到(G)：

問題/討論點，第 1 部分

該患者的鑒別診斷是什么？哪種診斷最有可能，為什么？

    鑒別診斷的主要因素包括 UTI、陰道炎/宮頸炎和腎盂腎炎。該患者最可能的診斷是UTI，特別是急性膀胱炎。典型的 UTI 癥狀包括尿頻、尿急和排尿困難。其他主訴可能包括恥骨弓上疼痛或不適、猶豫、夜尿，甚至肉眼血尿。尿路感染按感染和炎癥發(fā)生的解剖位置進行分類。該患者擁有的危險因素（稍后將討論）是女性性別，年齡，最近的性活動以及既往UTI病史，我們可以從她先前類似癥狀的報告中推斷出來。鑒于該患者的性活動史，也應(yīng)考慮陰道炎和宮頸炎。然而，患者在盆腔檢查中沒有報告陰道分泌物或這些感染的體征。另一個需要考慮的重要診斷是腎盂腎炎，它涉及上尿路感染。鑒于她沒有發(fā)燒，脅腹痛和其他關(guān)鍵癥狀，這也不太可能，這將在后面的章節(jié)中討論。

是否需要實驗室檢查來確認該患者的診斷？

    由于 UTI 的可能性很高，因此不需要對該患者進行實驗室檢查，并且可以進行經(jīng)驗性治療。因此，在護理可能患有UTI的患者時，高度強調(diào)良好的病史和體格檢查的重要性。無并發(fā)癥的UTI通常在門診觀察和治療;他們越來越多地在沒有通過電話親自訪問的情況下被診斷出來。

哪些人群感染UTI的風(fēng)險更高？為什么？討論術(shù)語"簡單型 UTI"與"復(fù)雜性 UTI"

尿路感染是由于微生物對尿路的定植。某些人群感染尿路的風(fēng)險較高。婦女是受尿路感染影響最大的群體之一，終生發(fā)病率幾乎為50%。3兩性之間的差異歸因于女性的尿道長度較短。性活躍的女性也面臨UTI的風(fēng)險，因為尿道口靠近富含菌群的肛門。如果患者是絕經(jīng)前，其他方面健康且非妊娠的女性，如本例所示，她已經(jīng)發(fā)展為"無并發(fā)癥"感染。

    易患于使定植更有可能發(fā)生的疾病或暴露于更容易逃避身體自然保護機制的微生物的患者更容易感染UTI，并且他們的感染可能更難治療。這些患者有"復(fù)雜"感染。許多疾病使患者更容易感染UTI。這些包括潛在的醫(yī)療問題或尿路結(jié)構(gòu)異常，如尿道梗阻、膀胱輸尿管反流、潛在尿路疾病、糖尿病、腎狀壞死、免疫抑制（醫(yī)學(xué)誘發(fā)或 HIV 感染的結(jié)果）、抗生素治療、妊娠、更年期和脊髓損傷。老年人患UTI的風(fēng)險也增加，尤其是男性，其中許多人因良性前列腺肥大而患上梗阻性尿路病。

何時應(yīng)懷疑腎盂腎炎的診斷？

   腎臟感染稱為腎盂腎炎。這些患者往往急性表現(xiàn)為"上尿路體征"，包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、脅腹痛和 CVA 壓痛。下尿路感染的癥狀也可能存在;但是，通常情況并非如此。臨床表現(xiàn)可能有所不同，并可能危及生命。在病情最嚴重的患者中，患者可能出現(xiàn)膿毒性休克，伴有低血壓、心動過速和呼吸急促，尤其是感染革蘭氏陰性病原體時。

可以對尿液進行哪些實驗室檢查以評估潛在的UTI？每個測試的診斷值是多少？

實驗室工具通常用于對復(fù)雜性 UTI、復(fù)發(fā)性感染或純粹基于病史和體格檢查的診斷不明確的患者進行 UTI 檢查。同樣，檢測結(jié)果應(yīng)始終與臨床發(fā)現(xiàn)相關(guān)，因為假陽性或假陰性結(jié)果可以通過多種途徑發(fā)生?？捎玫臋z查包括尿液試紙、顯微鏡檢查尿液分析以及培養(yǎng)和革蘭氏染色以及敏感性測試。其中前2個有可能在醫(yī)生的辦公室進行。應(yīng)提交一份干凈捕獲的中游標本，以避免陰道或微生物的污染。應(yīng)給予患者 2% 卡斯蒂利亞肥皂巾，并指導(dǎo)患者進行適當?shù)臉吮静杉?。男性?yīng)清潔，如果未進行包皮環(huán)切術(shù)，應(yīng)先縮回包皮。女性在擴張陰唇后應(yīng)清潔尿道周圍區(qū)域。從陰道中鑒定出乳酸桿菌和上皮細胞表明存在污染。4

   可以首先檢查尿液的一般特征，包括顏色，清晰度和氣味;但這些特征是非特異性的。例如，尿混濁可能是由UTI中存在白細胞和/或細菌引起的;但它也可能由許多其他病理性和非病理學(xué)物質(zhì)引起。尿試紙檢查主要尋找白細胞酯酶和亞硝酸鹽，當 UTI 的檢測前概率較高時，尿液試紙片檢查是有用的。白細胞酯酶是白細胞擁有的一種酶。因此，白細胞酯酶尿液試紙陽性表明患者尿路中存在炎癥細胞。尿液中的炎性細胞對UTI沒有特異性，因為白細胞也可能存在于其他情況下，例如腎小球腎炎和陰道污染。亞硝酸鹽是硝酸鹽的分解產(chǎn)物，硝酸鹽通常存在于健康患者的尿液中。亞硝酸鹽的試紙測試是針對革蘭氏陰性生物體的，這些生物體具有一種酶，使它們能夠減少硝酸鹽。因此，該測試在潛在的革蘭氏陽性微生物感染情況下不太有用。同樣值得注意的是，在液體攝入充足和尿頻的患者中，亞硝酸鹽試驗可能呈假陰性。2多種其他因素（包括藥物、飲食和標本處理）可能會影響尿液試紙結(jié)果，不當處理或試紙過期也會受到影響。

顯微鏡下的尿液分析提供了進入腎臟和泌尿道的窗口。紅細胞、白細胞、管型、晶體和細菌的存在有助于許多診斷。對于UTI，白細胞和紅細胞的存在表明炎癥，并可能引起尿路感染。膿尿，尿液中存在白細胞，如上所述，對UTI沒有特異性;但白細胞的缺失應(yīng)導(dǎo)致患者質(zhì)疑 UTI 的診斷，除非培養(yǎng)結(jié)果為陽性。晶體的鑒定可能提示存在腎結(jié)石，腎結(jié)石可作為感染的病灶。事實上，一些結(jié)石（如鳥糞石）是尿素分裂微生物感染的直接結(jié)果?？傮w而言，尿液分析是有用的;然而，臨床病史在避免診斷不足和過度診斷方面仍然起著關(guān)鍵作用。

     尿培養(yǎng)是診斷尿路感染的金標準診斷工具。2.4如前所述，對于臨床病史令人信服且體格檢查與無并發(fā)癥的膀胱炎一致的患者，無需培養(yǎng)。然而，對于復(fù)雜、嚴重的上尿路或復(fù)發(fā)性尿路感染患者，不應(yīng)放棄尿培養(yǎng)，因為尿培養(yǎng)對于確定致病微生物以及指導(dǎo)適當?shù)闹委煾深A(yù)是必要的。此外，培養(yǎng)物中生物體的生長有助于敏感性研究，其中在從患者中分離的微生物上測試藥理學(xué)藥物。該測試以最小抑制濃度的形式為醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)潛在治療方案療效的信息。該信息指導(dǎo)從首次懷疑UTI時開始的任何廣譜治療中縮小抗生素選擇的范圍。2一些微生物，如解脲支原體，可能無法在常規(guī)培養(yǎng)物上生長，因此可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。假陽性結(jié)果很少見，除了由于污染，在大多數(shù)情況下，隨著多種類型的細菌或陰道菌群的生長，應(yīng)懷疑假陽性結(jié)果。

什么是無癥狀菌尿？

無癥狀菌尿的診斷需要 2 個標準：（1） 尿液為培養(yǎng)陽性，（2） 患者無 UTI 癥狀或體征。培養(yǎng)物中的細菌水平應(yīng)達到≥105CFU/mL，但導(dǎo)管插入術(shù)患者可能較低 （≥102CFU/mL）。無癥狀菌尿僅在某些患者群體中治療，包括那些懷孕或正在接受泌尿外科手術(shù)的患者，因為它與癥狀性疾病或并發(fā)癥無關(guān)。

哪些微生物最常引起急性膀胱炎？

  一般來說，革蘭氏陰性需氧桿菌是與 UTI 相關(guān)的最常見的分離病原體。2 大腸桿菌是UTI最常見的致病微生物，特別是在性活躍的年輕女性中。2.4泌尿致病性大腸桿菌（UPEC）等微生物具有增強的結(jié)合和粘附于尿道上皮的能力，更可能引起感染。粘附素和對先天免疫防御機制的抵抗力是特別毒力的UPEC菌株所具有的有利特征之一。在導(dǎo)管相關(guān)UTI（CAUTI）的設(shè)置中也發(fā)現(xiàn)了各種其他腸桿菌科（如下所述）。然而，在某些地區(qū)，革蘭氏陽性病原體具有臨床意義。腐生葡萄球菌與年輕性活躍女性的無并發(fā)癥 UTI 有牽連的情況并不少見。2B組鏈球菌（GBS，無乳鏈球菌）在妊娠患者中特別令人擔(dān)憂。在 1 項前瞻性研究中，GBS 是無癥狀菌孕婦尿液中僅次于大腸桿菌的第二大分離病原體。5篩查孕婦無癥狀菌尿在降低妊娠期腎盂腎炎風(fēng)險方面起著重要作用。6.7 表 1總結(jié)了在復(fù)雜和無并發(fā)癥的UTI中鑒定出的典型微生物以及適當?shù)膶嶒炇覚z查。

Table 1.Common Causative Organisms and Indicated Laboratory Tests for Patients With Uncomplicated and Complicated Urinary Tract Infections (UTIs).

討論CAUTI及其與非CAUTI的區(qū)別，包括臨床特征和致病微生物

根據(jù)美國傳染病學(xué)會，應(yīng)同時滿足臨床和實驗室標準，以診斷導(dǎo)管相關(guān)性 UTI （CAUTI）。患者應(yīng)有 UTI 的體征或癥狀，并且沒有其他已知的感染源?；颊吣蛞簶颖九囵B(yǎng)應(yīng)產(chǎn)生大于 103至少 1 種細菌的菌落形成單位 （CFU）/mL。培養(yǎng)的尿液應(yīng)來自仍接受導(dǎo)管插入術(shù)的患者的單個標本。導(dǎo)管相關(guān)性 UTI 也可診斷為在過去 48 小時內(nèi)拔除導(dǎo)管的患者，在這種情況下，中游排尿尿液是合適的樣本。

導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染是一種復(fù)雜性 UTI，是美國最常見的院內(nèi)（醫(yī)院獲得性）感染之一。導(dǎo)尿管有助于微生物上升到尿路。導(dǎo)尿方法不同，例如，清潔間歇導(dǎo)管插入術(shù)、留置尿道導(dǎo)管和恥骨弓上導(dǎo)管。盡管實施了滅菌方法，但在導(dǎo)管插入過程中仍可能引入微生物。此外，如果沒有適當?shù)膶?dǎo)管護理，這些留置裝置可能成為感染的病灶，允許各種其他菌群沿著管子進入尿路。

如前所述，大腸桿菌是無并發(fā)癥的UTI中急性膀胱炎最常見的致病微生物。4它也是 CAUTI 中最常見的分離病原體。8.9然而，使用導(dǎo)管的患者被非導(dǎo)管插入術(shù)患者中不太常見的微生物感染的風(fēng)險更高。短期和長期導(dǎo)管插入術(shù)的患者感染真菌生物體以及腸桿菌科（如克雷伯菌、沙雷氏菌、腸桿菌、假單胞菌、腸球菌和變形桿菌屬）的風(fēng)險增加。4，6，9這些生物體非常適應(yīng)入侵，因為它們中的許多人具有形成生物膜的能力。患者導(dǎo)尿的時間越長，就越有可能發(fā)生菌尿、癥狀性感染和尿路定植。因此，在不再需要時及時取出導(dǎo)管是明智的。

UTI患者應(yīng)如何治療？

UTI 的治療選擇取決于臨床治療環(huán)境，以及它是復(fù)雜還是無并發(fā)癥的 UTI。最佳的門診抗生素可以口服，具有可耐受的副作用，并在患者的尿液中濃縮到治療水平。符合此特征的抗生素適用于治療多藥耐藥菌株感染風(fēng)險較低的患者。治療選擇包括呋喃妥因一水合物、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑、磷霉素和吡美西林。

最近的傳染病指南反映了對耐多藥生物感染的日益關(guān)注。10當由于多藥耐藥微生物感染或組織侵襲性疾病伴菌血癥而需要升級治療時，口服治療仍有選擇。在這些情況下，獲得尿培養(yǎng)和微生物抗生素敏感性以更好地消除感染是有利的。如果需要住院治療，并且患者需要胃腸外抗生素治療，應(yīng)開始經(jīng)驗性治療。微生物敏感性恢復(fù)后，抗生素治療可縮小至以下之一：碳青霉烯類、第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類、氨芐西林和慶大霉素。

復(fù)雜性 UTI 的藥物治療應(yīng)從廣譜治療開始，然后盡可能通過敏感性縮小范圍。4將患者置于"復(fù)雜"類別的分組在治療選擇中起著重要作用。例如，男性的UTI通常涉及前列腺和膀胱，因此治療應(yīng)針對兩個器官的感染。懷孕的患者需要對胎兒安全的抗生素。2一些復(fù)雜性 UTI，尤其是上部 UTI 患者，由于存在組織侵襲性疾病或菌血癥，需要靜脈注射抗生素住院治療。在這種情況下，血液和尿液中抗生素的濃度很重要。這與無并發(fā)癥的UTI的治療不同，后者取決于尿液中藥物治療劑的濃度。

如果存在尿路感染的可改變危險因素，也可以解決潛在的糾正問題，以防止復(fù)發(fā)性感染。這可能包括糾正尿路的解剖學(xué)或結(jié)構(gòu)異常，考慮使用含殺精劑的隔膜的女性的替代避孕類型，取出導(dǎo)尿管，或只是建議女性在后嘗試排尿。

描述尿路感染的潛在并發(fā)癥

尿路感染可能因多種疾病而復(fù)雜化，具體取決于感染和受累微生物的嚴重程度和慢性。嚴重的上尿路感染可導(dǎo)致急性腎損傷，如果不治療，可導(dǎo)致永久性腎損傷和纖維化。同樣，上 UTI 可并發(fā)腎臟或腎周膿腫。腎膿腫最常見于既往存在腎臟疾病的患者。被尿素分裂微生物感染的患者有患鳥糞石結(jié)石的風(fēng)險，鳥糞石結(jié)石常見于上尿路。

教學(xué)要點

• 急性膀胱炎是 UTI 的一種形式，通常表現(xiàn)為尿頻、尿急和排尿困難。簡單的UTI病例，即在其他年輕，健康，成年女性中看到的病例，可以通過全面的病史和體格檢查來診斷。

• 尿路感染最常見于性活躍的年輕女性和患有良性前列腺增生的老年男性。

• 大腸桿菌是UTI中牽連最密切的病原體。其他需氧革蘭氏陰性桿細胞和有時有革蘭氏陽性微生物可能與此有關(guān)，特別是在已有疾病或留置導(dǎo)尿管的患者中。

• 實驗室檢查，包括試紙試驗、尿液分析和尿培養(yǎng)，可在需要時幫助醫(yī)生診斷 UTI，對于指導(dǎo)有效治療非常重要，尤其是在復(fù)雜性 UTI 中。

• 無并發(fā)癥的 UTI 可選擇門診口服抗生素治療，選擇包括呋喃妥因一水合物、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑、磷霉素和吡美西林。

• 復(fù)雜性 UTI 發(fā)生在感染風(fēng)險較高或感染可能難以治療的患者中。此類別患者的一些示例包括解剖學(xué)或其他尿路梗阻患者、導(dǎo)管相關(guān) UTI 患者、孕婦和免疫抑制患者。

• 腎盂腎炎是一種嚴重的上尿路感染，如果不及時治療，可能會危及生命。

• UTI 的并發(fā)癥包括腎膿腫、導(dǎo)致慢性腎臟疾病的急性腎損傷和鳥糞石結(jié)石。

• 對于復(fù)雜的泌尿道微生物感染，應(yīng)開始廣譜藥物治療。在對患者尿液返回進行敏感性研究后，可以縮小治療范圍以避免多重耐藥微生物的發(fā)展。