盡管膀胱癌是美國男性第四大常見癌癥，但沒有足夠的數(shù)據(jù)建議對一般人群進(jìn)行篩查以在出現(xiàn)癥狀之前檢測膀胱癌。然而，幾項(xiàng)針對膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)增加患者的小型試驗(yàn)已經(jīng)在早期階段發(fā)現(xiàn)了癌癥，這可能會提高生存率。大多數(shù)膀胱癌患者會出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，并伴有其他常見癥狀，包括尿頻和尿急。膀胱癌的評估包括膀胱鏡檢查以及腎臟和輸尿管的成像。未來，篩查和評估的風(fēng)險(xiǎn)分層方法可能會提高篩查的特異性，并有可能提高膀胱癌患者的生存率。
膀胱癌是男性第四常見的癌癥，在美國是第六常見的癌癥，在國際上是第九常見的癌癥。大多數(shù)人會發(fā)展為血尿作為導(dǎo)致膀胱癌評估和診斷的刺激事件。遺憾的是，盡管與吸煙的關(guān)聯(lián)性增加，篩查工作組并未接受基于人群的膀胱癌篩查方法，這主要是由于非風(fēng)險(xiǎn)分層人群中浸潤性癌癥的發(fā)病率較低。因此，只有在出現(xiàn)癥狀（血尿）后才能對膀胱癌進(jìn)行評估，不幸的是，20% 的患者將患有局部晚期或轉(zhuǎn)移性膀胱癌。在本章中，我們將討論篩查程序、評估和檢查以診斷膀胱癌。
迄今為止，指南委員會不推薦對膀胱癌進(jìn)行廣泛篩查，即使在“高?！被颊咧幸彩侨绱?。3]。早期檢測的潛在好處并沒有抵消諸如高成本、過度檢測和缺乏特異性等缺點(diǎn)。大多數(shù)篩查試驗(yàn)旨在識別高危個體，但我們對膀胱癌病因的了解仍然很大程度上未知，因?yàn)橹挥幸话氲幕颊呤俏鼰熣撸约皝碜苑俏鼰熣叩哪[瘤生物學(xué)（基因表達(dá)譜和突變分析） ) 尚未被確定為大多數(shù)腫瘤的病因。
篩選理由
膀胱癌篩查可能具有廣泛的益處，很大程度上取決于在肌肉浸潤階段（II 期或更高階段）之前識別浸潤性腫瘤。診斷為 I 期或以下癌癥的患者通?？梢员苊飧涡灾委煟ò螂浊谐g(shù)或三聯(lián)療法）的發(fā)病率和化療的全身毒性。在疾病的早期診斷也可以降低晚期膀胱癌的治療成本[5]。在美國，肌肉浸潤性或轉(zhuǎn)移性癌癥風(fēng)險(xiǎn)的適度降低每年將影響數(shù)千名患者，之前的篩查研究表明風(fēng)險(xiǎn)降低可能高達(dá) 80%。作為篩查潛在益處的一個例子，一項(xiàng)對 48 名有馬兜鈴酸引起的腎病病史的患者的評估確定了 22 名患有非肌肉浸潤性膀胱腫瘤的患者，其中只有 3 名患者因拒絕膀胱鏡檢查而死于膀胱癌。
在幾項(xiàng)大型篩查研究中使用試紙分析進(jìn)行篩查，以確定有患膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)的患者。共有 1575 名男性（年齡≥50 歲）在家中連續(xù) 14 天接受試紙尿液分析（UA）篩查，9 個月后對篩查陰性的人重復(fù)篩查。試紙 UA 陽性的男性接受了膀胱鏡檢查（n = 283），21 名男性被診斷出患有膀胱癌（1.3% 的發(fā)病率；包括 1 名肌肉侵犯）。將診斷階段和生存期與來自威斯康星州癌癥登記處的 509 名新診斷為膀胱癌的當(dāng)代未篩查患者進(jìn)行了比較。與未經(jīng)篩查的男性相比，經(jīng)篩查的男性被診斷出患有肌肉浸潤性癌的可能性更低（4.8% vs 23.5%），并且與未經(jīng)篩查的男性相比，疾病特異性死亡率顯著降低。篩查發(fā)現(xiàn)膀胱癌的男性沒有死于膀胱癌，相比之下，未篩查男性的死亡率為 20.4%。。布里頓等人。每周檢查 2356 名 60-85 歲男性的試紙微量血尿，持續(xù) 10 周 。20% 的男性尿液檢測呈陽性，17 名男性被診斷出患有膀胱癌。沒有患者被診斷出患有肌肉浸潤性癌，但超過一半 (9/17) 患有高危 NMIBC（非肌肉浸潤性膀胱癌）。一項(xiàng)針對 1500 名高危受試者使用基于尿液的腫瘤標(biāo)志物測試進(jìn)行的前瞻性膀胱癌篩查研究發(fā)現(xiàn)，年齡超過 50 歲的受試者以及吸煙時間超過 10 年或從事職業(yè)工作超過 15 年的受試者的風(fēng)險(xiǎn)增加暴露，但該研究并未發(fā)現(xiàn)癌癥數(shù)量增加 。在 1980 年代在魁北克對鋁業(yè)工人進(jìn)行的一項(xiàng)試驗(yàn)中，對接觸至少 10 年的患者實(shí)施了細(xì)胞學(xué)篩查。在魁北克隊(duì)列中，與前十年相比，篩查將早期腫瘤的發(fā)病率從 67% 提高到了 77%（p < 0.1）。但沒有注意到癌癥特異性生存率的改善。這些混合數(shù)據(jù)表明，篩查患者可以早期發(fā)現(xiàn)膀胱癌，但不幸的是，尚未進(jìn)行具有最佳對照隊(duì)列的良好篩查研究。
已知最大的膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)是吸煙 。自我認(rèn)定為曾經(jīng)吸煙者（119.8/100,000 人年；HR，2.22；2.03-2.44）和當(dāng)前吸煙者（177.3/100,000 人年；HR，4.06；3.66-4.50）的患者患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)高于從未吸煙者- 吸煙者（每 10 萬人年 39.8 人）。Lynch 綜合征患者患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)在 MutL 同源物 1 (MLH1) 突變的 2.3% 和 MutS 同源物 2 (MSH2) 的 6.21% 之間增加。在一項(xiàng)隊(duì)列研究中，糖尿病患者患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)增加（2.2, 95% CI, 1.3–3.8），暴露時間最長的患者風(fēng)險(xiǎn)更大（OR 16 年或以上；3.6, 95 % CI, 1.1 至 11.2) 和服用口服降糖藥的患者 (OR 3.3, 1.5–7.1)。職業(yè)暴露評估發(fā)現(xiàn)金屬工人暴露于鹽礦、紡織品、地毯和塑料的風(fēng)險(xiǎn)相對輕微增加（OR 1.23, 95% CI. 1.07–1.4）。在對 PLCO 隊(duì)列的分析中，男性、吸煙史和年齡 >65 歲的風(fēng)險(xiǎn)分層增加了篩查的潛在特異性。
與篩查肺癌、乳腺癌和前列腺癌不同，篩查膀胱癌幾乎沒有害處。用于微量血尿的家用尿液試紙?jiān)u估試劑盒已用于先前的膀胱癌篩查研究。盡管試紙的陽性預(yù)測值較低，但在進(jìn)行重復(fù)檢測時，很少會漏診膀胱癌（長期隨訪<1%，篩查后1年內(nèi)沒有）[8] AUC 為 0.80 (95% CI 0.79–0.81) [18]。對芝加哥地區(qū)超過 46,000 名患者的評估發(fā)現(xiàn)，試紙 UA 在診斷膀胱癌中的敏感性為 0.58，特異性為 0.81，陽性似然比為 3.13，陰性似然比為 0.52。18]。最重要的是，在篩查方面，膀胱癌患者的試紙尿液分析很少呈陰性，我們的研究發(fā)現(xiàn)膀胱癌漏診率為 0.03% (12/33,750)。
Lotan 博士對 1999 年 8 月至 2012 年 5 月期間被診斷為膀胱癌的 1384 名患者進(jìn)行了多機(jī)構(gòu)隊(duì)列回顧，并回顧了血尿程度、人口統(tǒng)計(jì)信息、臨床和社會病史、影像學(xué)和病理學(xué)。19]。評估血尿嚴(yán)重程度與腫瘤分期和分級的關(guān)聯(lián)?；颊甙囱虺潭群捅憩F(xiàn)進(jìn)行分組，包括肉眼血尿（n = 1083, 78.3%）、鏡下血尿（n = 189, 13.7%）和無血尿（n = 112, 8.1%）。鏡下血尿分期為Ta/CIS（68.8%）、T1（19.6%）、≥T2（11.6%），肉眼血尿分期為Ta/CIS（55.9%）、T1（19.6%） ，且≥T2 (17.9%)。多變量分析顯示肉眼血尿與較高的病理分期疾病獨(dú)立相關(guān)（OR：1.69，95%CI：1.05-2.71，p = 0.03)。這些結(jié)果表明，較少的血尿與較低的階段和潛在的長期生存改善有關(guān)。細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性低，僅為 44%，還不是一種可靠的篩查工具，但其特異性卻高達(dá) 96%。
假設(shè)與未篩查的膀胱癌相比，診斷為篩查陽性的患者的降期減少 50%，預(yù)計(jì)每 1000 名受試者可增加 3.0 生命年，從而為人群節(jié)省 101,000 美元的成本。篩查的潛在成本包括無膀胱癌患者的成像和膀胱鏡檢查程序的成本。
膀胱鏡檢查在沒有麻醉的情況下進(jìn)行，幾乎無痛，并且提供者大約需要 90 秒的時間來完全評估膀胱，感染風(fēng)險(xiǎn)<1%，并且沒有長期發(fā)病率。與早期癌癥可能是惰性和無癥狀的前列腺癌或結(jié)腸癌不同，所有膀胱癌最終都會出血，需要手術(shù)干預(yù)并導(dǎo)致患者不適。
膀胱癌篩查目前被美國預(yù)防服務(wù)工作組歸類為“I”級推薦，因?yàn)榭捎糜谠u估篩查無癥狀成人的利弊平衡的數(shù)據(jù)稀缺且質(zhì)量差[。盡管已經(jīng)描述了小型隊(duì)列研究，但它們?nèi)狈哂邢嗤L(fēng)險(xiǎn)因素但未篩查膀胱癌的對照隊(duì)列。
我們與所有有家族史、大量吸煙或工業(yè)接觸的患者討論篩查。 在我們討論了缺乏證據(jù)建議對所有患者進(jìn)行篩查之后，我相信早期發(fā)現(xiàn)的癌癥有更好的結(jié)果。 如果他們想開始篩查計(jì)劃，我們會討論篩查的頻率和方法。 對于大多數(shù)患者來說，這包括尿液分析，通常每年一次。 對于想要更頻繁評估的患者，我建議使用可以從柜臺上的藥房購買的家用試紙進(jìn)行評估。 然后，陽性篩查將啟動基于醫(yī)院的確認(rèn)，然后進(jìn)行膀胱鏡檢查和/或影像學(xué)評估。
在沒有確定其他原因的情況下，所有肉眼血尿患者都應(yīng)考慮尿路上皮癌。男性或女性的膀胱癌發(fā)病率為 20%，伴有肉眼血尿，顯著高于顯微鏡下血尿，后者中膀胱癌僅占 5%。。盡管有 AUA 指南，但很少對鏡下血尿進(jìn)行全面血尿評估，我們的最佳估計(jì)為 8% 。然而，更多接受全面評估的患者可能被診斷為膀胱癌，其中 4.8% 的患者在進(jìn)行膀胱鏡檢查和影像學(xué)檢查時被診斷為膀胱癌，而僅通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)只有 0.3% 的患者患有膀胱癌。
膀胱癌的其他癥狀包括盆腔疼痛、排尿困難/尿急、UTI（尿路感染）和體重減輕。已經(jīng)描述了階段延遲，其中女性被診斷出患有更高階段的膀胱癌。這可能是由于癥狀與 UTI 癥狀重疊而導(dǎo)致護(hù)理延誤的影響。尿急是 CIS/原位癌患者的一種癥狀。有吸煙史和/或鏡下血尿和尿急的患者應(yīng)接受膀胱癌評估。局部晚期膀胱癌會影響泌尿和直腸控制。這些癥狀包括尿失禁、尿路梗阻、直腸尿急和三角梗阻引起的氮質(zhì)血癥。不幸的是，體重減輕和體能狀態(tài)下降是由于與轉(zhuǎn)移性膀胱癌相關(guān)的惡病質(zhì)。
對血尿患者的評估應(yīng)包括病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和膀胱鏡檢查。病史應(yīng)確定肉眼血尿的時間、發(fā)作次數(shù)以及獲得的任何抗生素/培養(yǎng)物。用抗生素治療的頻繁血尿和陰性培養(yǎng)與癌癥有關(guān)。如果是改過自新的吸煙者，吸煙史應(yīng)包括包年數(shù)和吸煙后的持續(xù)時間。轉(zhuǎn)診至遺傳咨詢時應(yīng)注意膀胱癌、結(jié)直腸癌或癌癥綜合征的家族史。對于既往有血尿的患者，應(yīng)注意自評估以來的時間以及評估的內(nèi)容。如果將在辦公室進(jìn)行膀胱鏡檢查，則可以在評估期間或之后進(jìn)行前列腺或盆腔檢查，如果需要 TURBT，則可以推遲到 OR。在我們的辦公室，我們安排在血尿初次就診的同一日期進(jìn)行膀胱鏡檢查，以確保完成評估。對有肉眼血尿的患者在就診前進(jìn)行輸尿管和腎盂 CT 三相成像，并安排在患者登記時進(jìn)行。33]。這種簡化的方法（圖1.1）減少了從轉(zhuǎn)診到完成評估的時間（41 天 vs 74 天，p < 0.05），同時減少了訪問次數(shù)減少了評估成本。在鏡下血尿患者中，腎臟超聲檢查可能同樣準(zhǔn)確且成本顯著降低。34]?；蛘?，如果成像識別出膀胱腫塊，則在初次就診時與患者討論，并安排 TURBT 而不在辦公室進(jìn)行靈活的膀胱鏡檢查。做膀胱鏡的時候，我不發(fā)細(xì)胞學(xué)，因?yàn)檫@和手術(shù)沒有關(guān)系，到時候去病理。除了膀胱腫瘤切除術(shù)，在麻醉下進(jìn)行檢查以評估 cT3+ 膀胱腫塊和/或 pT4a 浸潤性腫瘤。
圖 1.1
血尿管理流程圖。安排“血尿”評估的患者會自動獲得有關(guān)血尿的信息，安排進(jìn)行新的膀胱鏡檢查，并為肉眼血尿下令進(jìn)行 CT 尿路造影。這種簡化的流程減少了從轉(zhuǎn)診到完成評估的時間，并通過減少所需的訪問次數(shù)來降低評估成本
沒有控制良好的數(shù)據(jù)可以考慮對膀胱癌患者進(jìn)行廣泛的、非風(fēng)險(xiǎn)分層的篩查。然而，那些膀胱癌高風(fēng)險(xiǎn)的人可能會以較低的發(fā)病率和死亡率實(shí)現(xiàn)潛在的早期診斷?？紤]風(fēng)險(xiǎn)分層篩查的未來研究可能會提高生存率。目前，那些有鏡下血尿，尤其是肉眼血尿的患者，應(yīng)該有病史、膀胱鏡檢查和上尿路影像學(xué)檢查（肉眼血尿的 CT 和鏡下血尿的超聲檢查）。未來的研究可能會改善顯微鏡下血尿患者的癌癥檢測。
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