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2    腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的治療原則

行腹腔鏡檢查首先明確梗阻原因及部位，再根據(jù)情況決定能否行腹腔鏡手術(shù)。多數(shù)學(xué)者認為腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻適用于梗阻原因簡單容易解除、梗阻程度相對較輕者。手術(shù)操作過程中如發(fā)現(xiàn)腹腔空間小、操作困難、腹腔內(nèi)粘連嚴重難以分離、出現(xiàn)腸管血運障礙或已經(jīng)發(fā)生壞死、穿孔等情況應(yīng)果斷地中轉(zhuǎn)開腹或輔助小切口。不要一味強調(diào)在腹腔鏡下勉強手術(shù)。

        傳統(tǒng)的開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的適用范圍根本上并無區(qū)別，但由于手術(shù)操作過程中不同技術(shù)的限制，為保證手術(shù)的安全性及可靠性，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證相對開放手術(shù)要求更加嚴格，禁忌證范圍相應(yīng)更加擴大。下面筆者將分別從以下幾個方面對微創(chuàng)手術(shù)治療腸梗阻的治療原則進行闡述。

2.1    腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的時機    目前公認腸梗阻的手術(shù)指征為絞窄性和完全性腸梗阻，一經(jīng)診斷為絞窄性腸梗阻須及時手術(shù)治療，反復(fù)發(fā)作者可根據(jù)病情行即時或擇期手術(shù)治療［12］。需要強調(diào)的是，這是手術(shù)探查的標準，而非腹腔鏡手術(shù)的標準。筆者認為是否采用腹腔鏡手術(shù)治療，須據(jù)病人的具體情況決定：（1）判斷腸管粘連程度及分開的可能性。具有慢性腸梗阻癥狀或反復(fù)急性發(fā)作病史者，多為腸管廣泛粘連；在術(shù)后長時間無癥狀，突然出現(xiàn)急性腸梗阻者，可能是局限性粘連帶引起的腸梗阻。查體腹部較韌，表明腹腔粘連嚴重，如腹部柔軟，則粘連腸管容易分開；腹部CT也可了解腸管粘連程度及分開的可能性。腹腔粘連越廣泛手術(shù)難度越大，手術(shù)成功率也越低。（2）腹脹程度是影響手術(shù)操作難度的另一個重要因素。（3）腹部有局部隆起或觸及有壓痛的不對稱腫塊，腹部X線檢查見孤立擴大的腸襻，不因時間而改變位置，多為閉袢性腸梗阻，須做好行小切口腸段切除的準備。（4）有腸梗阻反復(fù)發(fā)作史者，說明腸管狹窄問題持續(xù)存在，非手術(shù)治療不能解決。但此類病人非手術(shù)治療多能緩解癥狀，可在由完全性腸梗阻轉(zhuǎn)至不完全性梗阻時行手術(shù)治療。經(jīng)積極的非手術(shù)治療12~24 h，病情無明顯改善或反而加重者，須及時手術(shù)去除梗阻因素才能獲得治愈。過分強調(diào)非手術(shù)治療，拖延時間，不但腸絞窄和其他并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，腹脹加重也增加了后續(xù)手術(shù)的難度。對于非手術(shù)治療有一定效果而又較長期不緩解的亞急性腸梗阻（一般不超過1周），表明梗阻腸管有明顯的狹窄，腸內(nèi)容物通過受阻，這種情況也主張手術(shù)治療。黎介壽院士早在2000年就提出，對于這類病人，過長時間的非手術(shù)治療常會惡化病人的全身情況，及時手術(shù)才能徹底有效地解除梗阻。亞急性腸梗阻病人腸腔內(nèi)容物不多，腸管擴張及腸壁充血、水腫不重，術(shù)中容易尋找腸梗阻的部位，尤其適合腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)的成功率也高。根據(jù)筆者中心從2012年開始的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，采用腹腔鏡手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻，2016年前的手術(shù)成功率為76.67%，目前為84.85%。根據(jù)目前的臨床經(jīng)驗，筆者總結(jié)腔鏡手術(shù)治療的手術(shù)時機為：（1）術(shù)后長時間無癥狀，而突然出現(xiàn)的急性絞窄性腸梗阻病人，且腹脹不重，腹肌柔軟者。（2）既往有腸梗阻反復(fù)發(fā)作史，非手術(shù)治療至由完全性梗阻轉(zhuǎn)至不完全性梗阻時。（3）經(jīng)積極的非手術(shù)治療12~24 h病情無明顯改善或反而加重，且腹脹不重時。（4）非手術(shù)治療有一定效果而又較長期不緩解的亞急性腸梗阻。提高手術(shù)成功率后，腹腔鏡粘連松解術(shù)將成為今后診療腸梗阻最被看好的手段。

2.2    腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的適應(yīng)證及禁忌證    

2.2.1    適應(yīng)證    （1）各種原因?qū)е履c梗阻而腸管擴張程度較輕，無明顯腹脹或輕度腹脹者。（2）單純性粘連腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療24 h無效或加重者。（3）經(jīng)非手術(shù)治療癥狀減輕、肛門恢復(fù)排氣排便但梗阻仍未完全解除者。（4）反復(fù)發(fā)作的不全性的機械性腸梗阻。（5）無開放手術(shù)禁忌證。

2.2.2    禁忌證    （1）腸管擴張嚴重、有高度腹脹的各種原因引起的腸梗阻。（2）估計不宜建立氣腹、術(shù)野顯露困難、操作空間小如腹腔結(jié)核感染、晚期腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、腹腔廣泛的粘連等腹腔鏡手術(shù)難以解決的腸梗阻。（3）病人心肺功能差，不能耐受氣腹者。（4）合并腹腔出血或明確腸絞窄穿孔壞死者。（5）既往有腹部復(fù)雜手術(shù)史者。（6）合并膈疝者。（7）腸壁水腫嚴重者。（8）嚴重出血傾向者。（9）血流動力學(xué)不穩(wěn)定及全身狀態(tài)無法耐受手術(shù)者。

2.3    腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的手術(shù)操作  

2.3.1    觀察孔位置的選擇和建立    鏡頭trocar采用逐層切開直視下置入更為安全。不同類型腸梗阻者觀察孔位置選擇不盡相同。由于臍部腹壁構(gòu)成相對簡單薄弱，層次清楚，通常推薦臍部上下緣作為觀察孔，由此進入腹腔進行探查視野更廣，探查腹腔更為全面。同時采用30°鏡頭較0°鏡頭視野更加開闊，便于觀察。對于腹部有手術(shù)史者，觀察孔的選擇及建立應(yīng)盡可能避開原手術(shù)區(qū)域，包括原手術(shù)瘢痕、腹脹明顯處及存在腸型處，避免損傷下方腹腔內(nèi)的器官。對于肥胖病人，切開式建立觀察孔難度增加，小切口下對更為肥厚的腹壁進行充分顯露及切開也相對困難，必要時可酌情適當延長皮膚切口。

        當直視下切開進入腹腔后勿急于置入trocar進行探查，術(shù)者可利用手指探查觀察孔周圍腹壁與腹腔，確定無粘連后再放置10 mm trocar進行觀察更為安全。如探查發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連無法顯露應(yīng)終止腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。

2.3.2    操作孔的選擇與使用    操作孔的選擇及建立應(yīng)盡量避免選擇在手術(shù)操作區(qū)域與觀察孔的連線上。這樣既可以降低扶鏡手及術(shù)者操作難度，也可減少器械出現(xiàn)在顯示器中的面積，有利于手術(shù)的流暢進行及觀察。術(shù)者主操作孔、副操作孔與觀察孔應(yīng)盡可能保證三角形關(guān)系，trocar間的距離最好＞8 cm，便于探查及操作，同時術(shù)中可根據(jù)需要靈活交換觀察孔及操作孔器械的位置。

2.3.3    探查時使用無損傷鉗是手術(shù)操作的基本原則    對于水腫腸壁的牽拉及顯露應(yīng)尤為小心謹慎；時刻保證操作器械在觀察視野范圍內(nèi)；利用超聲刀特殊的操作原理，保證分離、切割動作距離重要組織＞2 mm以上能夠有效減少對鄰近組織的熱損傷。對腸壁與網(wǎng)膜及腹壁間進行粘連的分離應(yīng)用超聲刀及剪刀相對電刀更為安全；術(shù)中如損傷腸壁漿肌層或全層破裂，處理原則與開放手術(shù)無異，可使用可吸收線進行間斷修補縫合。一般癟陷的腸管與擴張明顯腸管交界處即為梗阻部位，可逆向沿癟陷腸管向近端逐段探查。因為自十二指腸及Treitz韌帶處開始沿擴張小腸向下尋找更加困難，逆向探查也可有效避免因鉗夾擴張變薄甚至發(fā)生水腫腸管造成損傷。對于粘連引起的腸梗阻原則上解除引起梗阻處的粘連即可，不做廣泛的粘連分離；如術(shù)中須合并切除部分小腸，可視情況行長4~6 cm腹壁輔助小切口，提出病變腸管，進行腸切除吻合操作；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)引起梗阻，如腸管血運正常無壞死，可牽拉翻轉(zhuǎn)遠端正常腸壁，逐步撥動、逆向扭轉(zhuǎn)復(fù)位；對惡性腫瘤引起的腸梗阻則可以利用腹腔鏡游離足夠的腸管及腸系膜，再行輔助小切口進行切除、造口。梗阻解除后應(yīng)再次仔細探查腹腔，排除腹腔其他病變，確認腸壁無損傷，酌情進行腹腔沖洗及放置引流。

3    腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻的展望

盡管腹腔鏡治療急性粘連性腸梗阻較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有諸多優(yōu)勢，但術(shù)后再粘連的發(fā)生不可能完全避免，故治療粘連性腸梗阻是臨床工作的一大難點。腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻仍具有一定局限性。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，腹腔鏡器械代替手進行操作帶來一定程度上精細觸覺的丟失，存在遺漏腸道內(nèi)較小病變風險。另外，由于解剖學(xué)特點，對于腹膜后的探查無法詳盡，存在疏漏風險。另外，腹腔鏡手術(shù)相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，術(shù)后切口疝、切口感染發(fā)生率雖顯著降低，但術(shù)后依然有出現(xiàn)內(nèi)疝及trocar疝者，這就要求術(shù)者盡可能地關(guān)閉系膜裂孔，切實縫合套管穿刺孔。但對于過度肥胖病人，直視下縫合套管穿刺孔顯然更為困難。手術(shù)結(jié)束后解除氣腹時應(yīng)充分排出腹腔內(nèi)氣體后再拔除trocar，注意過早拔除trocar帶來的“煙囪效應(yīng)”引起的trocar疝風險。豐富的臨床經(jīng)驗以及熟練的手術(shù)操作是保證手術(shù)安全性的前提，是減少及避免損傷腹腔器官的保證，對于腹腔鏡技術(shù)初學(xué)者目前不推薦進行此類手術(shù)操作。

        腹腔鏡手術(shù)是科技發(fā)展與醫(yī)療創(chuàng)新相結(jié)合的現(xiàn)代化外科新技術(shù)，術(shù)者應(yīng)充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)高效、微創(chuàng)、精確、恢復(fù)快、效果好的治療優(yōu)勢，使之成為腸梗阻疾病治療中除開放手術(shù)、非手術(shù)治療以外一種新的確實可靠的治療選擇。一些新技術(shù)如磁鐵壓迫吻合術(shù)等有待進一步探究［13］。可以預(yù)見，隨著腹腔鏡技術(shù)的繼續(xù)發(fā)展、新興設(shè)備及材料的廣泛應(yīng)用以及腹腔鏡治療經(jīng)驗的不斷積累，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻必將使更多病人獲益。