?抑郁癥屬中醫(yī)學(xué) “郁病”范疇。袁今奇提出辨體質(zhì)，論病機(jī); 抓主癥，權(quán)化瘀，兼辨氣、火、痰、虛，自擬當(dāng)歸活血解郁湯、柴胡調(diào)氣解郁湯、梔子瀉火解郁湯及瓜蔞化痰解郁湯; 崇倡移精變氣法，重視色診、脈診及問(wèn)診; 配用寧心安神、血肉有情之品、移情解郁及芳香安神四類藥物治療。
辨體質(zhì)，論病機(jī)，不囿肝氣郁結(jié)
9 種體質(zhì)中除平和質(zhì)外，其余 8 種皆可在情志內(nèi)傷和先天因素基礎(chǔ)上而罹患本病，只是在病機(jī)和證候方面有所差異。氣郁質(zhì)常為此病的多發(fā)體質(zhì)，其他體質(zhì)在一定條件下，或因臟腑功能變化，或因病機(jī)轉(zhuǎn)歸( 氣、火、痰、瘀) ，或由實(shí)轉(zhuǎn)虛 ( 陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、血虛) ，或虛實(shí)互見(jiàn)，皆可引發(fā)本病，從而出現(xiàn)各種證候。袁今奇教授強(qiáng)調(diào)，肝氣郁結(jié)多為初起病機(jī)，首見(jiàn)于氣郁質(zhì)，癥見(jiàn)精神抑郁，情緒不寧，脅肋脹痛，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄脈弦。初病在氣，久延血分，血行瘀阻，多見(jiàn)于瘀血質(zhì)，癥見(jiàn)抑郁煩躁，頭痛健忘，失眠多夢(mèng)，或肢體疼痛，痛有定處，或身體某處有發(fā)冷、發(fā)熱感，舌質(zhì)紫暗或兼有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦緊或澀。氣郁日久，可以化火，多見(jiàn)于特稟質(zhì); 癥見(jiàn)急躁易怒，胸脅脹滿，口干而苦，或兼頭痛目赤，便干尿黃，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。肝郁可致脾虛，脾失運(yùn)化，聚濕生痰，痰氣交阻，多見(jiàn)于痰濕質(zhì)，癥見(jiàn)精神萎頓，胸中塞悶，或咽中如物梗阻，咳吐痰涎，舌苔白膩，脈弦滑。郁證久之，變化多端，可致氣虛陽(yáng)弱，也可熱傷陰血，從而出現(xiàn)諸多虛候。如氣虛質(zhì)可見(jiàn)神思遲鈍，心悸氣短，善悲易哭，倦怠乏力，食少腹脹，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)或細(xì)弱之郁證; 陽(yáng)虛質(zhì)可見(jiàn)情緒抑郁，面色晄白，形寒肢冷，嗜臥少動(dòng)，納差便溏，舌淡胖嫩，脈沉細(xì)弱之郁證; 陰虛質(zhì)可見(jiàn)焦慮不安，心煩易驚，緊張多疑，少寐健忘，煩熱多汗，舌紅少津，脈弦細(xì)等陰血不足之郁證。上述各證候之間，在病機(jī)上有內(nèi)在聯(lián)系，可以相互轉(zhuǎn)化或同時(shí)并見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)心神失養(yǎng)、神竅迷蒙之候。認(rèn)識(shí)這些關(guān)系及其變化，對(duì)臨床診治殊屬重要。袁今奇教授治抑郁癥十分重視血瘀證的辨析，他認(rèn)為，本病初因氣郁，后及血瘀。凡來(lái)診者，或因診治延誤，或服他藥未果，病發(fā)久之，則瘀血萌生而形成血瘀證，治之當(dāng)以活血化瘀為主。抓血瘀主證，權(quán)化瘀治療，辨治氣、火、痰、虛，是提高本病治療效果的基本方法之一。袁今奇教授采用自擬解郁方數(shù)首，每多效驗(yàn)。當(dāng)歸活血解郁湯: 主治血郁證，藥用當(dāng)歸 15 g，丹參 15 g，川芎 12 g，桃仁 12 g，紅花 10 g，水蛭 5 g，郁金 15 g，制香附 12 g，佛手 12 g，桂枝 10 g，大黃 6～15 g，鬼箭羽 12 g，琥珀末 6 g ( 沖) ，忘憂草 30 g，金戒子 1 枚 ( 包煎) 。柴胡調(diào)氣解郁湯: 主治氣郁證，藥用醋柴胡 12 g，郁金 15 g，制香附 12 g，佛手12 g，麩炒白芍 12 g，丹參 12 g，川芎 12 g，麩炒枳殼 10 g，青皮 10 g，合歡皮 15 g，茯神 15 g，桂枝6 g，玫瑰花 10 g， 忘憂草 30 g， 金戒子 1 枚 ( 包煎) 。梔子瀉火解郁湯: 主治火郁證，藥用炒梔子10 g，醋柴胡 10 g，夏枯草 10 g，龍膽 10 g，牡丹皮10 g，寒水石 15 g，百合 30 g，生地黃 15 g， 丹參15 g，水牛角 10 g，制香附 12 g，炙甘草 10 g，蓮子心 10 g，忘憂草 30 g，金戒子 1 枚 ( 包煎) 。瓜蔞化痰解郁湯: 主治痰郁證，藥用瓜蔞皮 15 g，炒枳實(shí) 12 g，石菖蒲 12 g，郁金 15 g，丹參 15 g，清半夏 10 g，陳皮 10 g，炒厚樸 10 g，炒蒼術(shù) 12 g，竹茹 6 g，膽南星 6 g，青礞石 6 ～ 15 g，茯神 15 g，忘憂草 30 g，金戒子 1 枚 ( 包煎) 。郁證日久，或因虛性體質(zhì)而郁，當(dāng)虛證顯現(xiàn)時(shí)宜選用補(bǔ)益之品。氣虛配人參、黃芪、炙甘草、浮小麥、大棗等，陽(yáng)虛配淫羊藿、益智仁、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、鹿角等，陰虛配龜板、鱉甲、知母、百合、生地黃等，血虛配當(dāng)歸、阿膠、制何首烏、龍眼肉、紫河車等。郁證治療，常難短期內(nèi)告功，治宜守方擇藥，變法在己。尊經(jīng)旨，調(diào)情志，崇倡移精變氣
情志之病，不宜單獨(dú)依靠藥物治療。運(yùn)用某種方法轉(zhuǎn)移患者的精神，改變其氣血紊亂的病理狀態(tài)，從而 達(dá)到 治 愈 疾病 的 目 的，稱 謂 “移 精 變氣”?！端貑?wèn)·移精變氣論篇》曰: “余聞古之治病，惟其移精變氣，可祝由而已，……往古人居禽獸之間，動(dòng)作以避寒，陰居以避暑，內(nèi)無(wú)眷慕之累，外無(wú)伸宦之形，此恬淡之世，邪不能深入也。故毒藥不能治其內(nèi)，針石不能治其外，故可移精祝由而已?！睔v代 《黃帝內(nèi)經(jīng)》注家認(rèn)為: “移為移易，變?yōu)樽兏?，皆使邪不傷正，精神?fù)強(qiáng)而內(nèi)守也” “導(dǎo)引之謂移，振作之謂變” “祝由者，祝說(shuō)病由。言病有所偏，則氣血有所病，治以所勝，和以所生”。袁今奇教授尊經(jīng)旨，根據(jù)五行生克理論，運(yùn)用相勝的情志治療，可以收到藥物不易達(dá)及的效果。如喜傷心，恐勝喜; 怒傷肝，悲勝怒; 思傷脾，怒勝思; 悲傷肺，喜勝悲; 恐傷腎，思勝恐。此皆以情治情，以志克傷，多可幫助解除抑郁之證?！杜R證指南醫(yī)案·卷六·郁》曰: “蓋郁證全在病者能移情易性，醫(yī)者構(gòu)思靈巧”，可見(jiàn)情志治療的重要性。移精變氣理論的應(yīng)用包括精神療法、克制療法、暗示療法、宣泄療法及轉(zhuǎn)移療法等，配合藥物治療?？墒盏嚼硐氲男Ч?/span>診治抑郁癥患者，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)色診、脈診及問(wèn)診的重要性。袁今奇教授認(rèn)為， “抑郁狀態(tài)常能顯于氣色，可辨氣、血、痰、火、虛之候。兩手脈沉便知是氣，兩手脈澀是為血瘀，兩手脈滑數(shù)變化可診痰火之進(jìn)退” “仔細(xì)問(wèn)診，可悉病源，使情志釋放，有益于心理調(diào)節(jié)”。他診治每一位郁證患者，無(wú)論初診、復(fù)診，不畏費(fèi)時(shí)多少，盡力說(shuō)服、啟發(fā)和疏導(dǎo)。靈異藥是指具有靈、情、易、怪一類的中藥，臨床應(yīng)用取其靈性、形質(zhì)及功效，而非僅取四氣五味，常與辨體、辨證方藥合用，以增其效。靈異藥大致可分為寧心安神、血肉有情、移情解郁及芳香安神四類。治療抑郁癥選配此類藥物，?？商岣忒熜А?/span>袁今奇教授根據(jù)抑郁癥的證候特點(diǎn)，常選配下列藥物: 1) 寧心安神類藥物含有靈感性，用于心神不寧、情志迷惘、失眠多夢(mèng)之證，藥如人參、靈芝、珍珠、茯神、金箔、靈磁石、辰砂等。2) 血肉有情之品系血肉類及骨、貝殼類，用于虛性體質(zhì)之郁，以及郁久所致陰陽(yáng)氣血虧虛之證，藥如紫河車、豬心、羊 肉、阿 膠、龜 甲、鱉 甲、鹿 角 等;骨、貝殼類具有鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽(yáng)之功，常用龍骨、龍齒、牡蠣、石 決 明、紫 貝 齒、珍 珠 母 等。3) 移情解郁藥多取其藥味名稱及功效，可以幫助移情解郁和疏導(dǎo)情志，常配用于氣郁、血瘀、火盛、痰結(jié)及食積之證。氣郁以郁金、佛手、玫瑰花、合歡花、忘憂草等，血瘀配琥珀、血竭、鬼箭羽、五靈脂等，火盛選龍膽、知母、寒水石、水牛角等，痰結(jié)用膽南星、天竺黃、金礞石、竹瀝等，食積多伍以神曲、雞內(nèi)金。4) 芳香安神類藥物氣味特殊，多具芳香開(kāi)竅、解毒安神之功，可選配麝香、阿魏、安息香、蘇合香、牛黃、熊膽、馬寶、狗寶、龍腦片等。以上四類，可單用或酌情綜合選用，若配伍精當(dāng)，恰到好處，可冀良效。患者，女性，61 歲，2014 年 7 月 9 日初診。主訴: 精神抑郁、頭痛、失眠 2 年余，加重 6 個(gè)月。患者有抑郁癥家族史，平素性格內(nèi)向，于 2012 年初開(kāi)始出現(xiàn)抑郁、厭食、便溏、多汗、頭痛、失眠，偶見(jiàn)心煩躁怒。曾在多家醫(yī)院診治，經(jīng)各項(xiàng)理化檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。后經(jīng)某醫(yī)院心理科診為 “抑郁癥-中度焦慮發(fā)作”，先后服用黛力新、喜普妙、奧氮平片、阿普唑侖片等治療，病情時(shí)有緩解，但抑郁、焦慮、恐懼、汗出、便溏及頭痛、失眠未能控制，近改為每日早服鹽酸舍曲林片 2 片 ( 每片50 mg) 、晚服阿戈美拉汀片 1 片 ( 每片 25 mg) ，焦慮有所好轉(zhuǎn)，抑郁仍存，睡眠有改善，但晨起頭昏加重。刻診: 神志清楚，精神抑郁，善嘆息，疑慮多汗，形寒乏力，食少便溏，頭痛健忘，失眠多夢(mèng)，常覺(jué)下肢疼痛，痛有定處; 舌質(zhì)淡胖，邊有瘀斑，苔薄微膩，脈弦緊。西醫(yī)診斷: 抑郁癥; 中醫(yī)診斷:郁病 ( 氣郁血瘀，陽(yáng)氣不振) ; 體質(zhì)診斷: 氣郁質(zhì)，瘀血質(zhì)，陽(yáng)虛質(zhì)。治宜化瘀解郁，兼以益氣溫陽(yáng);方用自擬當(dāng)歸活血解郁湯化裁，處方: 當(dāng)歸 15 g，丹參 15 g，川 芎 12 g，紅 花 10 g，水 蛭 5 g，郁 金15 g，制香附 12 g，佛手 12 g，玫瑰花 10 g，生曬參15 g，補(bǔ)骨脂 12 g，鹿角片 15 g，淫羊藿 10 g，忘憂草 30 g，金戒子 1 枚 ( 包煎) ，琥珀末 6 g ( 沖服) 。14 劑，每日 1 劑，水煎分 3 次服。2014 年 7 月 24 日二診: 精神轉(zhuǎn)安，已無(wú)厭食，仍感頭痛。原服西藥不變，劑量同前。囑于前方增全蝎 5 g，連服 30 劑。2014 年 8 月 23 日三診: 氣色轉(zhuǎn)佳，未見(jiàn)嘆息，食欲漸增，汗出銳減，肢體轉(zhuǎn)溫，大便每日 2次，睡眠好轉(zhuǎn)，近半月來(lái)未見(jiàn)頭痛及下肢疼痛。諸癥顯有起色，考慮抗抑郁西藥有依賴性，患者已將其減半量服用。守初診方去川芎、香附，增鬼箭羽15 g、石菖蒲 10 g，余藥不變，繼服 30 劑。2014 年 9 月 24 日四診: 精神明顯好轉(zhuǎn)，可見(jiàn)笑容，已能正常料理家務(wù)，堅(jiān)持上午參加集體活動(dòng)，睡眠可達(dá) 6 h; 舌邊瘀斑轉(zhuǎn)淡，脈弦稍緊。囑以三診方生曬參減為 10 g，加靈芝 15 g，繼服 2 個(gè)月，其間如有變化可隨癥加減，并囑其家屬，注重情志疏導(dǎo)，鞏固療效。2014 年 11 月 24 日五診: 迭進(jìn)化瘀解郁、益氣溫陽(yáng)之品已 4 月余，患者精神較為振作，飲食及二便正常，睡眠安好，現(xiàn)已停服西藥 1 個(gè)月，未見(jiàn)不良反應(yīng)。繼以四診方去金戒子，改為顆粒劑沖服，每日或隔日 1 劑，堅(jiān)持常服，以善其后。2016 年歲末隨訪，病情穩(wěn)定，未再?gòu)?fù)發(fā)。本例系年已花甲女性患者，有抑郁癥家族史，平素性格內(nèi)向，退休后多因子女瑣事，常郁郁寡歡。三年前因精神抑郁、頭痛、失眠等逐漸加重，確診為 “抑郁-焦慮癥”，曾內(nèi)服多種西藥，其效不盡人意。袁今奇教授根據(jù)初為氣郁，遷延致瘀，病久必虛的證候演變規(guī)律，由四診所悉，患者辨為氣郁血瘀、陽(yáng)氣不振。治以化瘀解郁，益氣溫陽(yáng)，用當(dāng)歸活血解郁湯化裁。方中當(dāng)歸、丹參、川芎、紅花、水蛭養(yǎng)血活血，水蛭用于多種血瘀證，活血之力尤著且不傷正氣; 郁金、香附、佛手、玫瑰花理氣解郁，氣行則血行; 生曬參、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、鹿角片補(bǔ)益心氣，溫陽(yáng)而不燥; 忘憂草、金戒子、琥珀為靈異之品，排憂舒郁、化瘀安神。首診即以情志疏導(dǎo)，樹(shù)立信心。二診精神已現(xiàn)好轉(zhuǎn)，食欲略增，惟頭痛如故，于原方不變，增全蝎熄風(fēng)散結(jié)，通絡(luò)止痛。并囑其子女多作喜悅告慰。三診患者氣色轉(zhuǎn)佳，肢體漸溫，頭痛若失，余癥均告向安，患者已將西藥減半量服用，治守初診方去川芎、香附，配鬼箭羽以強(qiáng)活血化瘀之能，增石菖蒲和中化濕并醒竅寧神。令其不斷釋放情志之郁，方可使藥餌盡功。四診患者精神振作，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，能堅(jiān)持鍛煉，舌質(zhì)瘀斑轉(zhuǎn)淡，脈弦稍緊。治守三診方，生曬參減量，配靈芝，久服有益于抑郁解除。及至五診，患者已停服西藥 1 個(gè)月，病情穩(wěn)定，遂以四診方去金戒子，余改為免煎顆粒劑沖服，堅(jiān)持心身結(jié)合治療，以鞏固療效。隨訪多年，未再?gòu)?fù)發(fā)。
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