國(guó)醫(yī)大師晁恩祥教授治療蕁麻疹經(jīng)驗(yàn)
李玉娟， 王辛秋，張洪春
蕁麻疹是一種以大小不一、中央腫脹、周圍繞以紅暈為特征的暫時(shí)性風(fēng)團(tuán)，發(fā)作時(shí)伴劇烈瘙癢或刺痛，通常30 min到24 h內(nèi)消退，若癥狀反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)6周以上，則發(fā)展成為慢性蕁麻疹。患者常伴隨失眠、瘙癢等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。
其主要病理改變?yōu)榉蚀蠹?xì)胞介導(dǎo)的特異性反應(yīng)，致皮膚黏膜小血管擴(kuò)張及滲出增加引起的局限性水腫。過敏性鼻炎、支氣管哮喘與蕁麻疹有共同的病理基礎(chǔ)，也是其常見的合并癥。目前臨床主要采用抗組胺藥聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑進(jìn)行治療，短期控制效果較好，但長(zhǎng)期療效難以鞏固，且有抑制中樞神經(jīng)等不良反應(yīng)。
多項(xiàng)研究證實(shí)中藥具有縮短病程，減少?gòu)?fù)發(fā)，緩解皮損、瘙癢等療效。國(guó)醫(yī)大師晁恩祥教授60年來持續(xù)進(jìn)行中醫(yī)藥治療肺系病及相關(guān)疑難病研究，構(gòu)建“從風(fēng)論治”鼻炎、哮喘等肺系疾病的理論體系，并將其創(chuàng)新性地運(yùn)用至蕁麻疹的治療中，指出“風(fēng)邪伏留”為發(fā)病原因，驅(qū)邪外出為首要治則，倡導(dǎo)急慢分期、氣血分證辨治模式，臨床中取得了良好的治療效果?，F(xiàn)將晁教授運(yùn)用“從風(fēng)論治”理論治療蕁麻疹的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1 對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)
1.1 “風(fēng)邪伏留”為蕁麻疹發(fā)病的使動(dòng)因素蕁麻疹屬中醫(yī)學(xué)“癮疹”范疇，古籍中即提出風(fēng)邪與蕁麻疹發(fā)病密切相關(guān)?！吨T病源候論·風(fēng)瘙身體癮疹候》云：“人皮膚虛，為風(fēng)邪所折，則起癮軫。”《千金要方·論雜風(fēng)狀》云：“風(fēng)邪客于肌膚，虛癢成風(fēng)疹瘙瘡?！爆F(xiàn)代研究表明：風(fēng)邪與過敏性疾病的發(fā)生關(guān)系密切，而蕁麻疹常因患者接觸過敏物質(zhì)而引發(fā)。晁教授在首創(chuàng)“風(fēng)哮”“風(fēng)咳”理論時(shí)指出，“風(fēng)”可反映某些患者的過敏體質(zhì)、過敏因素。
蕁麻疹和過敏所致的肺部疾病有相同的病理基礎(chǔ)，又有“肺主皮毛”、肺衛(wèi)之氣司皮膚開合等生理關(guān)聯(lián)，故而晁教授將“從風(fēng)論治”理論創(chuàng)新性的運(yùn)用至蕁麻疹的診治當(dāng)中，提出“風(fēng)邪伏留——急性留于表，慢性伏于里”為發(fā)病原因并貫穿疾病始終。
患者衛(wèi)氣不固復(fù)又外感風(fēng)邪，正氣無力鼓邪外出，致急性期風(fēng)邪留于肌表，短期則閉郁肺氣，致肺氣失宣，總屬氣分；長(zhǎng)期則由肌表入經(jīng)絡(luò)，致營(yíng)衛(wèi)不和、氣滯血瘀，歸于血分。
因風(fēng)性開泄，易襲陽位，故蕁麻疹常發(fā)于頭面部、背部等部位，且風(fēng)邪“善行而數(shù)變”，故蕁麻疹常突發(fā)突止，發(fā)無定處，反復(fù)發(fā)作，此起彼伏，伴瘙癢難耐。此外，風(fēng)為陽邪，邪氣隨經(jīng)絡(luò)入里，易傷氣血，并造成局部的氣血瘀滯不行，更助風(fēng)邪伏于里，故每年于春秋季新感引動(dòng)伏邪，出現(xiàn)慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作，遷延不愈之征，造成局部皮膚干燥脫屑，甚至肌膚甲錯(cuò)之象?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”，伏于體內(nèi)的風(fēng)邪易挾“寒、濕、燥、熱”等新感致病因素，發(fā)作的風(fēng)團(tuán)可見紅色或蒼白色，常伴惡寒發(fā)熱等表證，可據(jù)此判斷挾寒挾熱之象。
急、慢性蕁麻疹雖均屬“風(fēng)邪伏留”致病，但其病勢(shì)及癥狀不盡相同，故而其核心病機(jī)亦有所差別，急性總屬氣分，慢性總屬血分，當(dāng)加以區(qū)別。
1.2 “風(fēng)邪束表，肺氣失宣”為急性蕁麻疹的發(fā)病核心病機(jī)
急性期發(fā)病時(shí)間短，病情輕淺，初感風(fēng)邪，邪留于肌表，尚未入里，正氣不虛，見風(fēng)團(tuán)伴瘙癢癥狀，故病位在表，歸于氣分，病性為實(shí)。又因“肺主身之皮毛”，肺為“華蓋”，皮毛為“玄府”，同屬一身之表，邪氣留于表則閉郁肺氣，致肺氣失宣。故“風(fēng)邪束表，肺氣失宣”為急性期核心病機(jī)。
風(fēng)邪易裹挾他邪，成為風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，臨證時(shí)當(dāng)加以詳辨。除發(fā)熱惡寒、舌脈等全身癥狀鑒別外，局部皮損表現(xiàn)亦是鑒別要點(diǎn)。風(fēng)寒束表所致蕁麻疹遇冷則發(fā)，風(fēng)團(tuán)色淡，周圍皮膚涼，癢不甚劇，皮膚干燥脫屑；風(fēng)熱襲表所致蕁麻疹遇熱則加重，得寒減輕，風(fēng)團(tuán)色紅，綿延成片，觸之膚溫增高，伴灼熱感，瘙癢劇烈。此外，晁教授指出皮毛受邪亦可見喘咳之癥，蕁麻疹患者常伴過敏性鼻炎、支氣管哮喘等肺系病變，兼有鼻癢、咽癢、咳嗽、氣喘等肺部癥狀，其病機(jī)均為肺氣失宣所致。
1.3 “血虛生風(fēng)，營(yíng)衛(wèi)失和”為慢性蕁麻疹的發(fā)病核心病機(jī)慢性期反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，邪氣久客不去，伏于體內(nèi)，耗傷局部氣血，正氣不足，除風(fēng)團(tuán)瘙癢外，仍見肌膚甲錯(cuò)、干燥脫屑為甚，故病位在里，歸于血分，病性為虛實(shí)夾雜?！督饏T要略·中風(fēng)病》所言“邪入于絡(luò)，肌膚不仁”，邪氣入絡(luò)阻滯氣機(jī)，加之伏留于里的風(fēng)邪易耗血?jiǎng)友卵谎?jīng)，逸于脈外而成瘀血，衛(wèi)外不固，營(yíng)不內(nèi)守，肌表成營(yíng)衛(wèi)失和之態(tài)。此外，血瘀日久則成血虛，血液虧虛，血不榮絡(luò)，因而虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，內(nèi)外風(fēng)搏結(jié)，邪氣更盛。故“血虛生風(fēng)，營(yíng)衛(wèi)失和”為慢性期核心病機(jī)。
其辨證要點(diǎn)一方面因邪盛正虛，新感引動(dòng)伏邪，內(nèi)外風(fēng)共同致病，故發(fā)作特點(diǎn)為“徐而緩”，發(fā)作不似急性期一般劇烈，但反復(fù)發(fā)作，遷延不愈；且患者陰血不足，故多發(fā)作于夜間。另一方面肌膚失于濡養(yǎng)，血虛生燥，表現(xiàn)為肌膚甲錯(cuò)，干燥脫屑癢甚。
雖急性期以肺衛(wèi)之氣閉郁不宣為主，慢性期以血不榮絡(luò)為要，然營(yíng)衛(wèi)同源，互相影響，患者常表現(xiàn)為氣血同病，榮衛(wèi)失和。臨證時(shí)在根據(jù)病程與病勢(shì)分期的基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)行氣血分證，在營(yíng)衛(wèi)同調(diào)的基礎(chǔ)上有所側(cè)重。
2 治則治法及特色用藥
2.1 蕁麻疹的治則為驅(qū)邪外出
蕁麻疹因風(fēng)邪伏留起病，故祛風(fēng)邪外出為治病之本。其病位在肌表或經(jīng)絡(luò)，病性為虛實(shí)夾雜，實(shí)者為風(fēng)邪客于機(jī)體，虛者為衛(wèi)氣不固，營(yíng)血虧虛。風(fēng)邪在表當(dāng)解表祛風(fēng)，宣通肺氣，同時(shí)根據(jù)夾雜之邪或用散寒、清熱等法。風(fēng)邪在絡(luò)當(dāng)活血通絡(luò)祛風(fēng)，遵循“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”理論，經(jīng)絡(luò)通，則邪無所附，如《素問·至真要大論》曰“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致平和”。補(bǔ)虛主張營(yíng)衛(wèi)同調(diào)，因病情遷延，局部氣血虧耗，營(yíng)衛(wèi)俱虛，致皮膚甲錯(cuò)脫屑。在補(bǔ)宜時(shí)應(yīng)補(bǔ)氣血，和營(yíng)衛(wèi)。氣血復(fù)，則肌腠榮；營(yíng)衛(wèi)和，則風(fēng)自除。此外，當(dāng)明確且避免過敏原，切斷疾病的源頭。
2.2 急性蕁麻疹治法為疏風(fēng)宣肺
急性蕁麻疹治當(dāng)疏風(fēng)宣肺。此治標(biāo)治肺之法，意在祛邪以扶正，遣方用藥時(shí)刻不忘疏風(fēng)散風(fēng)，宣發(fā)肺氣?！动兛菩牡眉け嫒迸杈野b胛論》謂：“皮毛受邪，以傳于肺……當(dāng)以辛溫藥散之；或風(fēng)熱乘其肺……當(dāng)以辛涼之藥解之。”以自擬疏風(fēng)止癢湯為主方：
荊芥10 g，防風(fēng)10 g，菊花10 g，浮萍10 g，苦參10 g，地膚子10 g，蟬蛻10 g，全蝎10 g
加減多見辛散輕清之品，如解表散風(fēng)之荊芥、防風(fēng)、薄荷；
息風(fēng)止癢之蟬蛻、地龍、僵蠶；
兼寒者，酌情加桂枝、白芷；
兼熱者酌加金銀花、連翹、菊花、黃芩；
兼燥者，酌加沙參、麥冬；
兼濕者，酌情加藿香、佩蘭。
若伴有鼻塞流涕，可用辛夷、蒼耳子散風(fēng)通竅；伴有咽癢咽喉不利，可用牛蒡子、青果、薄荷緩急利咽；兼有氣急喘息者，則可酌情加入五味子、山茱萸等以舒緩氣道。
風(fēng)邪易裹寒，風(fēng)寒閉肺，故治當(dāng)以辛溫宣散為主，即使風(fēng)邪夾雜熱，亦不可過用寒涼，易致閉門留寇；其次，若見皮膚干燥、干咳、咽干等癥，當(dāng)明辨病機(jī)，可能因燥邪犯肺所致，抑或因肺失宣降，通調(diào)水道功能失常導(dǎo)致皮膚黏膜失于濡潤(rùn)所致，不可妄投養(yǎng)陰之品。
2.3 慢性蕁麻疹治法為養(yǎng)血活血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)
慢性蕁麻疹以“養(yǎng)血活血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”為治療大法。晁教授常用牡丹皮、丹參、赤芍涼血活血，或加雞血藤、首烏藤、當(dāng)歸等行血補(bǔ)血，或加蒺藜、防風(fēng)、蟬蛻行血散風(fēng)。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)常用桂枝、白芍?！督饏T玉函要略輯義·卷三》曰：“蓋肺主氣以行營(yíng)衛(wèi)，外合皮毛。皮毛病甚則肺氣郁，當(dāng)發(fā)其汗，散皮毛之邪，外氣通而郁解矣?！毙l(wèi)強(qiáng)則腠理致密、御邪于外，營(yíng)安則陰血調(diào)和、風(fēng)邪自除。
2.4 善用蟲類藥及止癢藥因蟲類藥具有善行走竄的特性，最善于搜風(fēng)息風(fēng)，祛瘀通絡(luò)，且有止癢之功效，晁教授常將其運(yùn)用至蕁麻疹的治療當(dāng)中，尤善治邪入于絡(luò)者。亦可治療風(fēng)盛瘙癢之癥。此外，蟲類藥可平肝定痙，可防止肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，以致內(nèi)外和諧。
常用藥為蟬蛻、地龍。蟬蛻味甘性寒，體輕性浮，入肺經(jīng)，宣肺解表，可與麻黃、蘇葉配伍，以增強(qiáng)驅(qū)風(fēng)邪外出之力；地龍味咸性寒，歸肝、肺、腎三經(jīng)，咸寒降泄，有助于肺氣肅降，又有極強(qiáng)的搜風(fēng)通絡(luò)之功，可通利血脈更利于引邪外出。兩者配伍一宣一降，共奏活血通絡(luò)祛風(fēng)之效。須注意的是，過敏體質(zhì)者使用蟲類藥前，需明確對(duì)蟲類藥物無過敏現(xiàn)象，以防加重病情。
針對(duì)蕁麻疹的劇烈瘙癢，晁教授認(rèn)為其緣于濕邪內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)邪所致，善用白鮮皮、地膚子、蛇床子化濕止癢。其中白鮮皮祛風(fēng)除濕止癢，《藥性論》中記載白鮮皮“治一切熱毒風(fēng)惡風(fēng)，風(fēng)瘡疥癬赤爛”，或加地膚子、蛇床子增加止癢之效；或加白茅根使熱下行，從小便而出。
現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，白鮮皮、地膚子均可以有效降低炎癥性皮膚病中炎癥因子及免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，蛇床子可通過阻止肥大細(xì)胞浸潤(rùn)，降低炎癥因子及血清IgE升高來減輕瘙癢癥狀。
3 典型病案
患者女性，14歲，主因“頭面部、背部間斷出現(xiàn)紅色風(fēng)團(tuán)5年，加重4 d，于2019年11月22日就診?；颊?年前因遇涼風(fēng)后于頭面部及背部出現(xiàn)紅色風(fēng)團(tuán)，大小如硬幣，伴瘙癢，約半小時(shí)后自行消失，伴惡風(fēng)、鼻塞、鼻癢、噴嚏、咽癢、干咳、胸悶、氣短，無咳痰、頭痛、頭暈等，晨起、遇涼風(fēng)或接觸床褥等物品后癥狀加重。于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，予口服中藥湯劑、抗過敏藥物治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，仍于春冬季反復(fù)發(fā)作，未行過敏原檢測(cè)。4 d前患者再次遇涼風(fēng)后頭面部及背部出現(xiàn)圓形及橢圓形紅色風(fēng)團(tuán)，大小如指甲蓋，瘙癢難耐，半小時(shí)后消失，晨起及遇涼風(fēng)后加重，伴鼻癢、咽癢、噴嚏、干咳、胸悶、氣短，未治療。遂于晁教授門診就診。
刻下癥：頭面部及背部見紅色風(fēng)團(tuán)融合成片，伴瘙癢，鼻塞、鼻癢、干咳少痰，胸悶，納呆，睡眠不佳易醒，大小便可，無口渴。11歲月經(jīng)來潮，經(jīng)期、量、色、質(zhì)正常，末次月經(jīng)2019年11月12日。舌質(zhì)尖紅，苔薄白，脈緩。查皮膚劃痕試驗(yàn)陽性。
西醫(yī)診斷：慢性特發(fā)性蕁麻疹，過敏性鼻炎；
中醫(yī)診斷：癮疹、鼻鼽；證屬風(fēng)邪犯表，肺失宣降證。治宜疏風(fēng)宣肺，透邪達(dá)表，
方用：荊芥12 g，防風(fēng)12 g，菊花10 g，地膚子12 g，蛇床子12 g，浮萍15 g，辛夷(包煎)15 g，蒼耳子10 g，牛蒡子15 g，薄荷(后下)8 g，桂枝10 g，白芍10 g，蜜枇杷葉15 g，浙貝母12 g，白茅根25 g，甘草10 g。
28劑，水煎服，每日1劑。
建議患者行血常規(guī)、過敏原等檢查，明確發(fā)病誘因，囑出門常戴口罩、避免刺激性氣味，禁食辛辣刺激性食物。
2診(2019年12月20日)：患者服藥1周后，瘙癢明顯減輕，蕁麻疹發(fā)作頻率較前降低，且范圍縮小，惡風(fēng)癥狀消失。服藥10 d后自覺鼻部及氣道通暢感，胸悶憋氣好轉(zhuǎn)，背部蕁麻疹消失。
目前時(shí)有晨起出現(xiàn)頭面部紅色風(fēng)團(tuán)，大小如指甲蓋，散在分布，每周約1~2次，時(shí)有咽癢后干咳，鼻塞、噴嚏、胸悶憋氣好轉(zhuǎn)，食欲好轉(zhuǎn)，睡眠仍易醒。舌脈同前。
2019年12月20日于中日友好醫(yī)院查過敏原IgE抗體(19項(xiàng))示：屋塵螨/粉塵螨5級(jí)過敏。血常規(guī)未見異常。囑患者遠(yuǎn)離過敏原，勤換衣被。予原方去桂枝、白芍；加浮小麥25 g，牡丹皮10 g，桔梗15 g，酸棗仁15 g。28劑，水煎服，每日1劑。1月后隨訪患者，諸癥俱減，未再次發(fā)作。
按語：患者以蕁麻疹為主訴前來就診，涉及皮膚、上焦、鼻竅等多部位癥狀，晁教授指出應(yīng)遵循“整體觀念”；同時(shí)患者雖病程較久，但此次蕁麻疹屬急性發(fā)作，晁教授強(qiáng)調(diào)當(dāng)“急則治標(biāo)”。
患者每遇涼風(fēng)后則蕁麻疹發(fā)作，屬風(fēng)邪襲表，衛(wèi)外不固。風(fēng)性開泄，故見惡風(fēng)、瘙癢、噴嚏等癥；風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，故見皮膚風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，伴鼻塞、鼻癢、胸悶、氣短等，鼻塞，陽氣壅也，惡風(fēng)，外體疏也。病癥合參，判斷邪氣在表，病位在肺，又見舌質(zhì)尖紅、苔薄白，證屬“風(fēng)邪襲表，肺氣失宣”，且患者病程已久，脈象緩，示營(yíng)氣受損，當(dāng)兼治之。
故治法為“疏風(fēng)宣肺，透邪達(dá)表”。方以自擬疏風(fēng)止癢湯加減，方中荊芥辛溫芳香、疏風(fēng)發(fā)散，防風(fēng)辛溫輕散、潤(rùn)而不燥，共奏開腠理祛風(fēng)解表之效。可以引風(fēng)邪復(fù)從毛竅出。佐以菊花散上焦風(fēng)熱，同時(shí)佐制荊芥、防風(fēng)溫燥之性。桂枝辛溫，助荊芥防風(fēng)解肌祛風(fēng)，白芍酸寒，斂陰和營(yíng)，桂枝、白芍相合“滋陰合陽，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”。
患者瘙癢難耐，對(duì)癥選用地膚子、蛇床子、浮萍增強(qiáng)止癢之效；
兼見鼻癢鼻塞，加用辛夷、蒼耳子通利鼻竅；
兼見咽癢咽喉不利，加牛蒡子、薄荷緩急利咽；
因干咳無痰，故用枇杷葉、浙貝母降氣止咳，亦可與荊芥、防風(fēng)共起宣降同使之功。
白茅根清熱涼血利尿，可解肺熱喘咳，使熱從小便而解。綜合全方，發(fā)表宣肺，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、寒熱共濟(jì)，達(dá)祛風(fēng)止癢、消疹止咳之效?；颊邚?fù)診，諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方。瘙癢減輕，氣道通暢，此為衛(wèi)固于外，營(yíng)守于內(nèi)，趨于營(yíng)衛(wèi)相和之征，且青少年素為純陽之體，故去桂枝白芍，防止辛溫生熱；此外加用浮小麥益氣除熱，牡丹皮涼血活血，桔梗宣肺利咽鞏固療效，酸棗仁養(yǎng)心安神達(dá)助眠之功，繼服1月后諸癥減退，且病情穩(wěn)定，未再發(fā)作。
4 小結(jié)
晁恩祥教授將“從風(fēng)論治”理論創(chuàng)新性地應(yīng)用于蕁麻疹的診療中，為疾病的病機(jī)演變和病癥結(jié)合論治提供了新的思路。他提出了“風(fēng)邪伏留”是蕁麻疹發(fā)病的使動(dòng)因素并且風(fēng)邪為患貫穿疾病的始終。依據(jù)風(fēng)邪所處病位創(chuàng)立了急慢分期、氣血分證的辨治模式，使得疾病全程均有中醫(yī)理法與之對(duì)應(yīng)，加強(qiáng)了中醫(yī)辨證的精準(zhǔn)性，此外，他使用蟲類藥、止癢藥治療疾病某一階段或主要癥狀，提升了選方用藥對(duì)病癥的針對(duì)性。晁教授據(jù)法遣方，在臨床中收效顯著，特總結(jié)于此，供同道參考。
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