一、頸部解剖和生理
1．甲狀腺位置
(l)甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩側(cè)，中間由峽部相連。
(2)甲狀腺由內(nèi)、外兩層被膜包裹：即內(nèi)層的固有被膜和外層的外科被膜。
(3)甲狀腺靠外科被膜固定在氣管和環(huán)狀軟骨上；左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)有懸韌帶，將甲狀腺懸吊在環(huán)狀軟骨上，故在進(jìn)行吞咽動(dòng)作時(shí)，腺體隨之上下移動(dòng)。
(4)正常情況下在頸部不能清楚地看到或摸到甲狀腺。
2．甲狀腺血液供應(yīng)
(l)甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要來源于甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈的分支）和甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈的分支）。
(2)甲狀腺上、下動(dòng)脈均有分支，這些分支在甲狀腺的上、下、左、右以及與喉部、氣管、咽部、食管的動(dòng)脈分支都互相吻合，構(gòu)成豐富的血管網(wǎng)。
(3)甲狀腺大部切除后，雖然結(jié)扎了兩側(cè)的甲狀腺上、下動(dòng)脈，但并不會(huì)造成殘留甲狀腺的血液供應(yīng)障礙。
(4)甲狀腺有三條主要靜脈：即甲狀腺上、中、下靜脈。
(5)甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈；甲狀腺下靜脈血液直接流入無名靜脈。
(6)由于甲狀腺的血液循環(huán)豐富，故在甲狀腺損傷時(shí)容易出血。
3．甲狀腺周圍器官和神經(jīng)
(1)在甲狀腺兩葉背面的兩層被膜之間的間隙內(nèi)，附有4枚甲狀旁腺。
(2)甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持血鈣和血磷的平衡。若甲狀旁腺被誤傷或切除，可表現(xiàn)出低鈣性抽搐。
(3)甲狀腺附近的神經(jīng)主要有喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，均起自迷走神經(jīng)。
(4)喉上神經(jīng)有內(nèi)支和外支。內(nèi)支為感覺支，分布在喉與會(huì)厭黏膜上，若損傷后可導(dǎo)致會(huì)厭反射消失、飲水嗆咳；外支為運(yùn)動(dòng)支，與甲狀腺上動(dòng)脈貼近，分布在環(huán)甲肌上，若被損傷可造成環(huán)甲肌癱瘓，使聲帶松弛、聲調(diào)降低。
(5)喉返神經(jīng)在頸部位于甲狀腺背側(cè)的氣管食管溝內(nèi)，支配聲帶運(yùn)動(dòng)，若一側(cè)喉返神經(jīng)損傷時(shí)可造成聲音嘶啞甚至失音，若雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可出現(xiàn)呼吸困難或窒息。
神經(jīng)（來自于迷走神經(jīng)的分支）支配損傷后表現(xiàn)
喉上神經(jīng)內(nèi)支聲門裂以上的喉黏膜喉部黏膜感覺喪失；進(jìn)食或飲水時(shí)誤咽、嗆咳
喉上神經(jīng)外支環(huán)甲肌聲帶松弛、音調(diào)降低
喉返神經(jīng)前支聲帶內(nèi)收肌、除環(huán)杓后肌外的其余喉肌一側(cè)前支或全支傷：聲音嘶啞
兩側(cè)前支或全支傷：失音
喉返神經(jīng)后支聲帶外展肌、環(huán)杓后肌一側(cè)后支傷：可無癥狀
兩側(cè)后支傷：呼吸困難甚至窒息
4．甲狀腺功能及調(diào)節(jié)
(1)甲狀腺的主要功能是攝取、貯存碘，合成和分泌甲狀腺激素。
(2)甲狀腺激素的主要功能是調(diào)節(jié)機(jī)體的物質(zhì)和能量代謝，甲狀腺激素能加速全身細(xì)胞的氧化過程，促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂類和碳水化合物的分解作用，提高機(jī)體代謝率。
(3)同時(shí)，甲狀腺激素對促進(jìn)人體的生長發(fā)育，特別是骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育也有重要作用。
(4)甲狀腺的功能活動(dòng)受大腦皮層-下丘腦-垂體前葉系統(tǒng)的反饋性調(diào)節(jié)和控制。
(5)垂體前葉分泌的促甲狀腺激素（TSH）直接興奮甲狀腺細(xì)胞功能，促進(jìn)甲狀腺激索的分泌和合成。
(6)TSH又受血液中甲狀腺激素濃度的影響，當(dāng)血液中甲狀腺激素濃度增加到一定程度時(shí)，可抑制TSH的產(chǎn)生（負(fù)反饋?zhàn)饔茫?，使甲狀腺激素合成和分泌的速度減慢；反之，當(dāng)各種原因?qū)е卵褐屑谞钕偌に貪舛认陆担帜芤餞SH的分泌增加（反饋?zhàn)饔茫?，而使甲狀腺激素合成和分泌的速度加快。TSH的分泌除受甲狀腺激素反饋性調(diào)節(jié)的影響外，還主要受下丘腦促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的直接刺激。
(7)當(dāng)甲狀腺激素釋放增多時(shí)，除對垂體TSH釋放有抑制作用外，也對下丘腦釋放的TRH有對抗作用，從而間接性抑制TSH分泌。
(8)上述過程形成了下丘腦一垂體—甲狀腺軸反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)。
(9)此外，甲狀腺對體內(nèi)碘缺乏或碘過剩也有適應(yīng)性調(diào)節(jié)，如血液中無機(jī)碘含量升高時(shí)，能刺激甲狀腺攝碘及其與酪氨酸結(jié)合而生成較多的甲狀腺激素；但當(dāng)血液中無機(jī)碘蓄積到一個(gè)臨界值后，可引起碘與酪氨酸結(jié)合的進(jìn)行性抑制及甲狀腺激素合成與釋放的降低。
(10)甲狀腺通過上述調(diào)節(jié)系統(tǒng)控制，維持人體正常的生長發(fā)育與代謝功能。
5．甲狀旁腺生理
(l)甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，其生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持體內(nèi)鈣和磷的平衡。
甲狀旁腺素通過骨骼和腎調(diào)節(jié)血鈣，其能促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用，使磷酸鈣自骨質(zhì)脫出，提高血鈣和血磷的濃度；同時(shí)抑制腎小管對磷的重吸收，使尿磷增加、血磷降低。
(2)與甲狀旁腺素有拮抗作用的是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞產(chǎn)生的降鈣素。
(3)甲狀旁腺素和降鈣素都不受垂體的控制，而與血鈣離子濃度之間存在反饋調(diào)節(jié)關(guān)系：血鈣過低，可刺激甲狀旁腺索的釋放和抑制降鈣索的合成，使血鈣增高、血磷降低；反之亦然。
二、單純性甲狀腺腫★
1．病因
(l)甲狀腺激素合成原料（碘）的缺乏：如飲水和食物中含碘量不足所導(dǎo)致的“地方性甲狀腺腫”。
(2)甲狀腺激素需要量的增高：如青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期的婦女。
(3)甲狀腺激素合成和分泌的障礙：如久食含硫脲類的食物或藥物。
2．治療原則
(l)青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可不給予藥物治療，應(yīng)多食含碘豐富的海帶、紫菜。
(2)20歲以內(nèi)青年人的彌漫性甲狀腺腫，可給予小劑量甲狀腺激素，以抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌。
(3)手術(shù)指征
①壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)而引起臨床癥狀者。
②胸骨后甲狀腺腫。
③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者。
④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者。
（9結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可疑惡變者。
三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的外科治療★
1．分類和特點(diǎn)
(1)原發(fā)性甲亢：最常見，甲狀腺對稱性腫大的同時(shí)出現(xiàn)功能亢進(jìn)，常有突眼。
(2)繼發(fā)性甲亢：先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，后有甲亢，無突眼，易發(fā)生心肌損害。
(3)高功能腺瘤：腺體內(nèi)有自主性高功能性結(jié)節(jié)，周圍腺體萎縮，甲亢癥狀一般較輕，無突眼。
2．外科治療適應(yīng)證
(l)繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤。
(2)中度以上的原發(fā)性甲亢。
(3)腺體大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢。
(4)抗甲狀腺藥物或碘治療后復(fù)發(fā)者。
(5)妊娠早、中期，有上述指征者。
3．外科治療要點(diǎn)
(l)充分的術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)防手術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象的重要環(huán)節(jié)。
(2)術(shù)式：雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，通常切除雙側(cè)腺體的80%-90%，并同時(shí)切除峽部。
(3)避免損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺。
(4)術(shù)中嚴(yán)格止血，術(shù)畢置引流物，防止術(shù)后出血和導(dǎo)致窒息。
(5)加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理，防治術(shù)后并發(fā)癥。
4．手術(shù)前準(zhǔn)備
心理準(zhǔn)備消除病人的顧慮和恐懼，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜刺和安眠藥
術(shù)前檢查頸部透視或攝片，了解氣管是否受壓或移位；檢查心臟有無并發(fā)癥；喉鏡檢查以了解聲帶功能；測定基礎(chǔ)代謝牢以了解甲亢程度
藥物準(zhǔn)備
①碘劑準(zhǔn)備：2-3周，甲亢癥狀得到控制（脈率90次／分以下，基礎(chǔ)代謝率+20%以下）后，可行手術(shù)
②抗甲狀腺藥物加碘劑：先用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，停服，改服碘劑1-2周后再行手術(shù)；硫氧嘧啶類藥物可使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)時(shí)易發(fā)生出血，故服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。方法：復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，第1日每次3-5滴；以后逐日每次增加l滴，至每次16滴，維持此劑量至手術(shù)日
③普萘洛爾準(zhǔn)備：每次20-60mg，每6小時(shí)1次，4-7日后脈率可降至正常水平，即可施行手術(shù)；最后1次服藥在術(shù)前l(fā)-2小時(shí)。術(shù)后繼續(xù)服藥4-7天，術(shù)前不能用阿托品
5．術(shù)后并發(fā)癥及其處理
(l)呼吸困難和窒息多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。
原因①切口出血；②喉頭水腫；③氣管塌陷；④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷；⑤氣管痙攣
表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、頸部腫脹、切口滲血，常導(dǎo)致引流管被血塊堵塞而無血性引流物
處理剪開縫線，敞開切口，消除血腫，同時(shí)進(jìn)手術(shù)室止血，必要時(shí)行氣管切開
(2)喉返神經(jīng)損傷
①挫夾、牽拉或血腫壓迫所致?lián)p傷，多為暫時(shí)性，3-6個(gè)月可恢復(fù)。
②一側(cè)損傷所致聲音嘶啞，可由健側(cè)代償而好轉(zhuǎn)。
③雙側(cè)損傷導(dǎo)致聲帶麻痹引起的失音和呼吸困難，需行氣管切開。
(3)喉上神經(jīng)損傷：引起音調(diào)降低、飲水嗆咳，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。
(4)手足抽搐
①原因：甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供受影響，致使甲狀旁腺功能減退；一般在術(shù)后1-3天出現(xiàn)。
②處理：限制肉類、乳品和蛋類食品攝入，抽搐發(fā)作時(shí)可靜脈注射l0%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10-20ml，輕癥者可口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣等口服鈣制劑。
(5)甲狀腺危象
原因與術(shù)前準(zhǔn)備不充分有關(guān)
表現(xiàn)術(shù)后12-36小時(shí)內(nèi)高熱、脈快而弱、煩躁、譫妄，甚至昏迷，常伴嘔吐、水樣腹瀉
治療
①碘劑：口服碘劑，緊急時(shí)用l0%碘化鉀5一10ml加入l0%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注；
②給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素；
③靜脈應(yīng)用普萘洛爾；
④適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑；
⑤降溫；
⑥靜脈輸入大撾錒萄柵溶液；
⑦吸氧；
⑧出現(xiàn)心功能不全者給予毛花苷丙
(6)甲狀腺功能減退切除甲狀腺組織過多所致，可應(yīng)用甲狀腺激素替代治療。
四、甲狀腺炎
甲狀腺炎類型病因臨床表現(xiàn)治療
急性化膿性甲狀腺炎葡萄球菌、鏈球菌等感染甲狀腺腫脹伴疼痛，可壓迫氣管而出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)熱早期冷敷，晚期熱般；全身應(yīng)用抗生素；膿腫形成應(yīng)早期切開引流
亞急性非化膿性甲狀腺炎（DeQuervain甲狀腺炎）病毒感染，甲狀腺組織破壞，膠體釋出，刺激炎癥反應(yīng)，多繼發(fā)于上呼吸道感染或流行性腮腺炎
①自然病程3個(gè)月；甲狀腺腫脹、疼痛，發(fā)熱；血沉增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常
②診斷：發(fā)病前l(fā)一2周上呼吸道感染史；分離現(xiàn)象：基礎(chǔ)代謝率和T3、T4升高，攝碘率下降；可行潑尼松診斷性治療
①激素治療：潑尼松5-10mg，4次／天，連用2周，逐漸減世，全程1-2個(gè)月；復(fù)發(fā)者激素加甲狀腺素片②放射治療：比激素治療持久，抗生素治療無效
慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本甲狀腺炎）自身免疫性疾病，甲狀腺球蛋白抗體存在所致
①好發(fā)于年長婦女，發(fā)展緩慢，甲狀腺彌漫性、對稱性增大，質(zhì)韌；50%病人有甲減表現(xiàn)，頸部淋巴結(jié)無腫大
②診斷：基礎(chǔ)代謝率和甲狀腺攝碘率降低；血沉增快，血清白蛋白降低，丙種球蛋白升高；可行針吸細(xì)胞學(xué)或切取組織檢查；甲狀腺索片試驗(yàn)性治療
①禁忌手術(shù)
②長期應(yīng)用甲狀腺索治療，90-120mg/d；但激素治療效果不長久
慢性纖維性甲狀腺炎（Riedel甲狀腺炎）
①甲狀腺不對稱性腫大，質(zhì)地如鐵樣堅(jiān)硬
②腫大的甲狀腺與周嗣組織粘連，可損傷喉返神經(jīng)，可引起聲音嘶啞、呼吸和吞咽困難
③甲狀腺功能減退
④頸部淋巴結(jié)不腫大
⑤常需針吸細(xì)胞學(xué)或切取組織檢查以明確診斷
①治療效果不好；激素效果不持久
②手術(shù)切除操作困難、手術(shù)的目的僅為了緩解壓迫癥狀而行峽部切除和部分腺體切除術(shù)
五、甲狀腺腫瘤★
1．甲狀腺腺瘤
(l)常見的甲狀腺良性腫瘤，多見于40歲以下女性，單發(fā)，有完整包膜，生長緩慢；可因囊內(nèi)出血而迅速增大，并伴脹痛。
(2)病理類型分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種，前者常見。
(3)惡變率10%-20%，患者可并發(fā)甲亢。
(4)小者行單純腺瘤切除術(shù)，大者行一側(cè)腺體大部切除術(shù)。術(shù)中須行冰凍切片檢查以除外惡性腫瘤。
2．甲狀腺癌的病理類型及臨床特點(diǎn)
發(fā)生率約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部0.20.150.07
好發(fā)年齡30-45歲，女性多50歲左右，女性多70歲左右
惡性程度低中高中
頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約80%為多中心性腫瘤且較早即出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占10%早，50%轉(zhuǎn)移可有
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少33%可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肺、肝和骨及中樞神經(jīng)除侵犯氣管、喉返神經(jīng)或食管外，還能經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、骨可有
預(yù)后好，5年生存率>90%較好平均存活期為3-6個(gè)月，一年存活率僅5%一15%較差
注意約l/3累及雙側(cè)甲狀腺有侵犯血管傾向預(yù)后最差來源于甲狀腺濾泡旁能分泌降鈣素的C細(xì)胞，瘤細(xì)胞排列呈巢狀或囊狀，無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，呈未分化狀；瘤內(nèi)有淀粉樣物質(zhì)沉積
【要點(diǎn)提示】髓樣癌：來自濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），分泌降鈣素和5-羥色胺，可出現(xiàn)類癌綜合征。
3．甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)
初期無癥狀，常為甲狀腺質(zhì)硬不平結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)生長迅速；如隨吞咽活動(dòng)度降低，提示為未分化癌
晚期可因壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管和頸交感神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難和Horner綜合征
局部轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常為扁骨，有時(shí)轉(zhuǎn)移灶癥狀為首發(fā)表現(xiàn)
4．甲狀腺癌（結(jié)節(jié)）的鑒別診斷
(1)病史：兒童甲狀腺結(jié)節(jié)50clo為惡性，年輕男性單發(fā)結(jié)節(jié)警惕惡性，結(jié)節(jié)生長迅速警惕惡性。
(2)體檢：多發(fā)結(jié)節(jié)者常為良性，質(zhì)硬不平的單發(fā)結(jié)節(jié)者警惕惡性，頸部同側(cè)淋巴結(jié)腫大者警惕惡性。
(3)輔助檢查
①B超：可鑒別結(jié)節(jié)為囊性或?qū)嵭约坝袩o局部浸潤。
②放射性131碘或99锝掃描：了解結(jié)節(jié)有無功能，分為熱結(jié)節(jié)（功能亢進(jìn)）、冷結(jié)節(jié)（無功能）、溫結(jié)節(jié)（功能正常）及涼結(jié)節(jié)（較正常功能低）。甲狀腺癌為冷結(jié)節(jié)，實(shí)性冷結(jié)節(jié)警惕惡性?！坝H腫瘤”放射性核素掃描：冷結(jié)節(jié)處放射性濃聚警惕惡性。
③細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：甲狀腺癌診斷正確率80%，但誤診率高。
④術(shù)中冰凍切片檢查：實(shí)性結(jié)節(jié)均應(yīng)于術(shù)中行此項(xiàng)檢查。
5．甲狀腺結(jié)節(jié)的處理原則
(l)多發(fā)結(jié)節(jié)：良性可能性大，功能正?；驕p退者可行甲狀腺索干制劑治療，合并甲亢或可疑惡變者則須手術(shù)治療。
(2)單發(fā)結(jié)節(jié)：須手術(shù)治療，囊性者可行單純切除；實(shí)性者則須距結(jié)節(jié)1cm切除，術(shù)中送冰凍切片，如為惡性則須按甲狀腺癌處理。
(3)甲狀腺癌的處理原則
甲狀腺癌處理原則
乳頭狀癌無轉(zhuǎn)移者，行同側(cè)腺體及峽部全切，加對側(cè)腺體大部切除，5年治愈率90%；有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，同時(shí)清除淋巴結(jié)
濾泡狀腺癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)將甲狀腺全切，再行放射性碘治療和（或）甲狀腺素干制劑治療
未分化癌外放射治療
髓樣癌積極手術(shù)治療
六、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的外科治療
1．病因及分型
分型病因血鈣
原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥單發(fā)甲狀旁腺腺瘤，占86%；多發(fā)甲狀旁腺腺瘤，占6%；甲狀旁腺增生，占7%；甲狀旁腺癌，占l%導(dǎo)致PTH自主分泌，不受反饋性調(diào)節(jié)；血鈣持續(xù)升高
繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥好發(fā)于腎功能不全、維生索D缺乏、妊娠期或哺乳期母體失鈣過多者導(dǎo)致低血鈣；刺激PTH分泌增加，但血鈣低于正常
2．原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn) 好發(fā)年齡25-65歲，女性多于男性。
分型占比臨床特點(diǎn)
腎型0.7尿路結(jié)石，較少為腎實(shí)質(zhì)的鈣鹽沉積，臨床上常被忽視
骨型0.1骨骼的脫鈣病變；多屬晚期
腎骨型0.2血鈣超過3.0mmol/L．血磷降至0.65—0.97 mmol/L。；尿鈣排出增加
3．診斷
(l)根據(jù)血鈣值、鈣／磷比值、尿鈣排出值等綜合指標(biāo)。
(2)骨骼典型表現(xiàn)：骨膜下骨質(zhì)吸收、骨囊腫形成、顱骨斑點(diǎn)狀脫鈣。
(3)測定PTH值。
(4)定位診斷：B超、CT、MRI。
4．治療原則
(l)甲狀旁腺腺瘤：手術(shù)切除，但需在術(shù)中探查四枚甲狀旁腺，如為多發(fā)，應(yīng)一并切除。
(2)甲狀旁腺增生：不易在術(shù)中與腺瘤區(qū)別，可在術(shù)中送冰凍切片，證實(shí)后切除三枚半或三枚，使剩余甲狀旁腺組織僅約120mg，以維持其功能。
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