醫(yī)案663 閱讀
治療少陽(yáng)病有三禁：禁汗、禁吐、禁下。故必用小柴胡湯和解之劑。方中藥物可分三組：
一為柴胡、黃芩清解少陽(yáng)經(jīng)腑之邪熱，又能疏利肝膽氣機(jī)，為和解少陽(yáng)、表里之主藥；
二為半夏、生姜和胃降逆止嘔，并通過(guò)其辛散作用，兼助柴胡透達(dá)經(jīng)中之邪；
三是人參、甘草、大棗益氣調(diào)中，既能鼓舞胃氣以助少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)之力，又能預(yù)補(bǔ)胃以杜少陽(yáng)之邪內(nèi)傳之路。諸藥共伍，少陽(yáng)經(jīng)、腑同治，又旁顧胃，使氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)，郁開(kāi)氣活，則樞機(jī)自利。
使用小柴胡湯還須注意以下幾點(diǎn)：
①本方主要作用在于柴胡，必須重用。《時(shí)方妙用》說(shuō)：“方中柴胡一味，少用四錢(qián)，多用八錢(qián)。其劑量以大于人參、甘草一倍以上為宜；
②抓住柴胡湯證的主證、主脈，“但見(jiàn)一證便是，不必悉具’’；③本方證或然證較多，當(dāng)在辨明主證、主脈的基礎(chǔ)上，隨證靈活加減。
齊秉慧醫(yī)案：張女，寒熱間作，口苦咽干，兩側(cè)頭痛，默不欲食，眼中時(shí)有紅影動(dòng)。其家以為雷號(hào)，來(lái)寓備述，予日：非也。少陽(yáng)熱溢于肝經(jīng)，目為肝竅，熱乘肝膽，兩目昏紅。予用小柴胡湯和解少陽(yáng)，加當(dāng)歸、香附宣通血分，羚羊角瀉肝熱而廓清目中，不數(shù)劑而愈。
(《經(jīng)方應(yīng)用》1 98 1：2 9 6<引自《齊氏醫(yī)案》))
按語(yǔ)：本案脈證所現(xiàn)，顯系邪入少陽(yáng)之證，故以小柴胡湯和解少陽(yáng)。因挾肝膽郁熱，故加當(dāng)歸、香附、羚羊角以理肝郁、清肝熱。
許叔微醫(yī)案：董齊賢病傷寒?dāng)?shù)日，兩脅挾臍痛不可忍，或作奔豚治。予視之日：非也。少陽(yáng)膽經(jīng)，循脅入耳，邪在此經(jīng)，故病心煩，喜嘔，渴，往來(lái)寒熱，默不能食，胸脅滿悶，少陽(yáng)證也。
始太陽(yáng)傳人此經(jīng)，故有是證。仲景云：太陽(yáng)病不解，傳入少陽(yáng)，脅下滿，干嘔者，小柴胡湯主之。三投而痛止，續(xù)得汗解。(《傷寒九十論·證六十四》)
按語(yǔ)：少陽(yáng)病兼太陽(yáng)證，當(dāng)和解少陽(yáng)為法，續(xù)得汗解。
劉渡舟醫(yī)案：張某某，女，59歲?；硷L(fēng)濕性心臟病。初冬感冒，發(fā)熱惡寒，頭痛無(wú)汗，胸脅發(fā)滿，兼見(jiàn)心悸，時(shí)覺(jué)有氣上沖于喉，更覺(jué)煩悸不安，倍感痛苦。脈來(lái)時(shí)止而有結(jié)象。
此為少陽(yáng)氣機(jī)郁勃不舒，復(fù)感風(fēng)寒，由于心陽(yáng)坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，故見(jiàn)脈結(jié)而挾沖氣上逆。此證原有風(fēng)心病而又多郁，外感內(nèi)傷相雜，治法：解少陽(yáng)之邪，兼下上沖之氣。處方：
柴胡1 2克，黃芩6克，桂枝10克，半夏9克，生姜9克，大棗5枚，炙甘草6克。
3劑后諸癥皆安。(《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》1996；90～9 1)
按語(yǔ)：本案治療用小柴胡湯加桂枝法。加桂枝一藥，起到治療三種證候的作用：
一、桂枝解表，二、桂枝通陽(yáng)下氣，三、桂枝又治風(fēng)心病’。柴胡湯方后注云：“若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈。”不渴，為邪未入里；外有微熱，是兼有表邪。故以柴胡湯去人參之壅補(bǔ)，加桂枝以解外。
可見(jiàn)本方是用于少陽(yáng)病兼表邪不解之證。本案患者素有心臟病又兼感冒，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、頭痛、胸脅發(fā)滿、心悸等少陽(yáng)氣機(jī)不利而兼表證不解。
此外，患者還突出表現(xiàn)為“氣上沖’’而致煩悸不安。桂枝于解表之中又善于溫通心陽(yáng)，平?jīng)_降逆下氣。劉老常將小柴胡去人參加桂枝湯用于治療少陽(yáng)病又兼有心悸、氣上沖等癥，療效確切。
祝諶予醫(yī)案：李某，男，40歲?；疾≡掠?。胃納不適，口苦咽干，輕度黃疸，小便黃，大便正常。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈沉弦。血膽紅：3．6毫克％，肝功能正常，膽囊造影、十二指腸引流均未發(fā)現(xiàn)異律證屬：肝膽濕熱。用小柴胡湯加茵陳、金錢(qián)草。
服上方1 2劑，小便即不甚黃，胃納增加，口苦咽干均減。原：服至18劑，諸癥消失。血膽紅素2．4毫克％。原方又服18劑，膽紅素降至1．2毫克％，食、睡、二便如常，無(wú)任何不適。囑病人：服原方1 5劑。(中級(jí)醫(yī)刊1979；<1O>：46)
按語(yǔ)：黃疸之病機(jī)關(guān)鍵在于肝膽疏泄失常，氣機(jī)不利，小柴湯以利肝膽樞機(jī)為能事，故凡肝膽氣機(jī)不疏之證，皆宜使用。加陳、金錢(qián)草者，在于加強(qiáng)清利濕熱之功。
俞長(zhǎng)榮醫(yī)案：二十年前，曾治某校一女工，外感恰值月經(jīng)來(lái)漶寒熱交作，心煩胸滿，瞑目譫語(yǔ)，小腹疼痛。遷延六七日，曾服中藥數(shù)劑，均未見(jiàn)效。我認(rèn)為熱入血室證，擬小柴胡湯，用柴胡12克。時(shí)有人懷疑柴胡使用過(guò)量，勸病人勿服。
病家猶豫不決，復(fù)來(lái)詢事我說(shuō)：寒熱往來(lái)，心煩胸滿，非柴胡不解。并用陳修園《時(shí)方妙用>：胡“少用四錢(qián)，多用八錢(qián)"一句相慰，力主大膽服用，病家始欣然而去。只服一劑，諸癥均除。(《傷寒論匯要分析1964：91>)
按語(yǔ)：正值經(jīng)期，邪熱乘虛侵入血室，與血搏結(jié)而發(fā)病。熱入室證，小柴胡湯主之。
李克紹醫(yī)案：張某某，男，50歲。1 97 3年初夏，發(fā)低燒。在樓治療無(wú)效，返回濟(jì)南。西醫(yī)檢查，找不出病因、病灶，每日只注射水、激素等藥物，治療兩月，仍毫無(wú)效果。該院西醫(yī)某大夫邀余診?；颊唢嬍扯憔^正常，只是脈象稍顯弦細(xì)，兼微覺(jué)頭痛。
《傷寒論》云：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)。”因與小柴胡湯原方，其中柴胡每劑用24克，共服2劑，低燒全退，患者自覺(jué)全身舒適。該院有的醫(yī)師還不相信。結(jié)果過(guò)了三天．患者病愈，已能上班工作。(《傷寒解惑論》1978：129)
按語(yǔ)：發(fā)熱頭痛，三陽(yáng)證皆可見(jiàn)，惟以脈為憑，浮為太陽(yáng)，大為陽(yáng)明，弦為少陽(yáng)。本案低熱、頭微痛，脈略弦細(xì)，證屬少陽(yáng)無(wú)疑，故與小柴胡湯和之愈。
祝慶堂醫(yī)案：董某某，女，1l歲，1 98 7年5月2 9日初診?；颊唧w質(zhì)素弱，四天前因淋雨引起發(fā)熱，服安乃近后熱退而復(fù)起，成寒熱往來(lái)之狀，且出現(xiàn)胃脘痞痛、心下支結(jié)、嘔惡頻頻，不能進(jìn)食。西醫(yī)按急性胃炎給予消炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療兩天，效果欠佳。
改服中藥，證略同前，四日未解大便。予小柴胡湯原方重用黃芩30克，1劑而大便暢行，寒熱止，嘔惡減，胃脘痞痛基本消失；惟食欲仍差，體力欠佳，改用和胃安中之劑調(diào)理三日而愈。(河南中醫(yī)l988；<6>：20)
按語(yǔ)：小柴胡湯本為和解少陽(yáng)之方，但重用黃芩后即兼有明顯的清通陽(yáng)明胃腑的作用?！侗静萜穮R精要》指出：黃芩“療腸胃不利，破壅氣，令人宣暢’’。
其使用要點(diǎn)是：既有脘腹痞脹或疼痛、大便干結(jié)或不爽的胃腸結(jié)滯證；又有口苦咽干、不欲食的少陽(yáng)經(jīng)證。并應(yīng)據(jù)陽(yáng)明結(jié)滯的輕重而決定黃芩用量的大小。
許叔微醫(yī)案：張保義得汗后呃逆，或者以胃虛則噦，故呃逆也，以干姜橘皮等湯，不下，命予治之。予曰：此證不可全作胃虛治，六脈尚躁，是余毒未解耳，服以小柴胡湯，兩啜而愈。(《傷寒九十論·證四十》)
按語(yǔ)：太陽(yáng)不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)，時(shí)時(shí)作噦，乃少陽(yáng)樞機(jī)不利也，必有少陽(yáng)見(jiàn)證，方可與小柴胡湯。案敘過(guò)簡(jiǎn)也。
王摯峰醫(yī)案：梁某某，女，1 4個(gè)月，因腹瀉5天于1 963年1 1月6 日入院?；純河? El 2 El開(kāi)始腹瀉，呈蛋花樣糞便，每天1 O次左右，量多。嘔出胃內(nèi)容物，小便明顯減少，煩躁不安，口渴非常，飲水頗多，發(fā)熱，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所打針、服藥(用藥不詳)未效而入院。
入院后即請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。發(fā)熱，口唇干燥，苔黃，脈弦數(shù)。診為胃腸濕熱，三焦氣滯，用小柴胡湯加苡仁、白芍、黃連治之，配合補(bǔ)液。服藥2劑，諸癥消失。(新中醫(yī)1973；<1>：16)
按語(yǔ)：泄瀉而嘔吐、脈弦，土虛木乘之象?！稄堩睬噌t(yī)案·泄瀉》指出：“上則噯噫，下則便泄，厥氣不和，克制睥土?！鄙w土虛則濕
盛，木盛則氣逆。故用小柴胡湯疏達(dá)肝木之氣，加苡仁、黃連、白芍以培土清利濕熱矣。
王成鋼醫(yī)案：李某，男，4 5歲。數(shù)天前因發(fā)熱惡寒，身痛，自服感冒清、板藍(lán)根沖劑后，寒熱消失，但精神尚差，頭暈，不盡飲食，時(shí)欲嘔吐，i：fc mt El未解而腹無(wú)所苦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白而潤(rùn)，脈弦滑。予小柴胡湯3劑，便通嘔止，汗出而愈。(江西中醫(yī)藥1988；<4>：25)
按語(yǔ)，大便不通，一般多責(zé)之于熱結(jié)腸腑，或血虧津少，而麓以通里攻下或潤(rùn)燥緩?fù)ㄖ７āＨ挥幸虮砝锊缓?，津氣郁結(jié)而致大便硬者，則小柴胡湯正為的對(duì)之方。恰如論中所說(shuō)：“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身i戢然汗出而解。
彭含芳醫(yī)案：王某，于1 9 5 4年秋產(chǎn)后月余，下痢赤白，里急后重，腹中疼痛，寒已復(fù)熱，胸脅苦滿。當(dāng)時(shí)偏執(zhí)產(chǎn)后陰虛下利之見(jiàn)，忽視其寒熱胸滿的少陽(yáng)癥狀，進(jìn)以白頭翁加甘草阿膠湯，服后毫無(wú)效果，反增嘔逆不食。
復(fù)診改從少陽(yáng)立法：擬以小柴胡湯加吳萸、香、連。連服2劑，竟收熱退痢止之效，漸加調(diào)養(yǎng)，迅復(fù)原狀。(江西中醫(yī)藥1959；<5>：15)
按語(yǔ)：前醫(yī)囿于產(chǎn)后痢疾多虛之論，而忽視寒熱往來(lái)、胸脅苦滿少陽(yáng)證存在，用白頭翁加阿膠、甘草治療，不切病本，服后不唯原證不除，反因苦寒遏阻氣機(jī)而嘔逆不止。所幸小柴胡證未變，仍當(dāng)小柴胡湯以挽之，合左金丸兼清肝胃之濕熱，以達(dá)木調(diào)土，止嘔止利。
朱進(jìn)忠醫(yī)案：雷某某，男，48歲。冠心病，心律失常三年多，曾反復(fù)以中藥活血祛瘀劑及西藥治療無(wú)效，審其癥見(jiàn)胸滿胸痛，氣短心悸，頭暈失眠，口干口苦，舌苔白，脈弦滑而結(jié)澀時(shí)見(jiàn)，證脈合參，診為肝郁氣結(jié)，痰濕不化，為擬疏肝理氣，化痰清熱，小柴胡湯加味：
柴胡1 O克，半夏1 O克，黃芩1 O克，黨參1 O克，甘草6克，生姜3片，大棗5個(gè)，栝蔞1 5克。
服藥4劑，諸證好轉(zhuǎn)，服藥1 O劑后心悸消失，心電圖復(fù)查正?！ご藭r(shí)患者因拘于冠心二號(hào)方治療冠心病之見(jiàn)，又服冠心二號(hào)方l劑，服后心悸又見(jiàn)，心電圖復(fù)查：室性期前收縮。后又約余診視，再以小柴胡湯加味治療，服藥120劑諸證消失。(山西中醫(yī)1987；<5>：15)
按語(yǔ)：朱氏認(rèn)為，心律失常從心病論治有不效者，多究于肝氣郁結(jié)。這類(lèi)患者每見(jiàn)心悸反復(fù)發(fā)作，情緒低落，甚至悶悶欲哭，伴見(jiàn)頭暈失眠、口干、口苦、脈弦而結(jié)，治以疏達(dá)肝膽氣機(jī)為要，主用小柴胡湯。其中挾痰者，加栝蔞；心陽(yáng)不足者，減黃芩，加桂枝、茯苓；血虛者，加逍遙散。
邵桂珍醫(yī)案：程某某，男，50歲，1 983年1月1 0日來(lái)診?；夹牟∪辏慕g疼不斷發(fā)作，屢用西藥血管擴(kuò)張劑、降脂、降壓、靜滴及中藥活血益氣之品，癥狀時(shí)輕時(shí)重，但心絞疼終不能停止。
因家事糾紛、情志不暢心胸痛大作。診見(jiàn)，心前區(qū)壓榨樣劇痛'整左側(cè)胸脅攻疼不止，時(shí)而串及右脅，左手臂至手小指次指俱痛，色蒼白·頭冷汗出，手足發(fā)涼，口唇淡紫，不時(shí)呻吟，舌苔薄白質(zhì)黯，脈弦細(xì)。
血壓1 80／90毫米汞柱，脈搏1 1 0次／分。心電圖報(bào)．(1)竇性心動(dòng)過(guò)速。(2)高側(cè)壁心肌呈缺血型改變。西醫(yī)診斷：冠病心絞疼。中醫(yī)診為：真心痛。胸脅乃少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)所司，少陽(yáng)氣機(jī)舒，肝郁氣滯，郁久由氣及血，胸中氣血閉阻，心痛隨之發(fā)作'急小柴胡湯加味，處方：
柴胡20克，半夏1 5克，人參1 O克(另燉)，黃芩9克，炙草克，當(dāng)歸1 5克，川芎2 5克，附子1 5克，生姜1 2克，大棗9枚。
連服2劑，心痛減輕過(guò)半；服藥一周，疼痛遂止。心電圖報(bào)(1)竇性心律。(2)偶發(fā)室性早搏。后宗此方加減調(diào)治兩月，囑其意精神調(diào)理，一5-痛至今未見(jiàn)發(fā)作。(北京中醫(yī)雜志1986；<5>：48)
按語(yǔ)：真心痛由情志不暢誘發(fā)，痛時(shí)旁及兩脅，脈來(lái)弦細(xì)’責(zé)于肝也，母病及子之故。少陽(yáng)氣機(jī)不舒，肝膽疏泄失常，肝郁氣，氣病及血，使胸中大氣不旋，心血流通不暢，發(fā)為心痛。
《諸病源論》指出：“手少陽(yáng)之脈，起小指次指之端，上循入缺盆，布膻中’絡(luò)心包，……邪氣迫于心絡(luò)，心氣不得宣暢，故煩滿乍上攻于胸，下引于脅，故煩滿而又胸脅痛也?！虼?，和解少陽(yáng)，疏通氣機(jī)之去不失為治心絞痛一重要方法。
沈中林醫(yī)案：張某某，男，32歲。1 984年11月8日診。三日下鄉(xiāng)寒溫不適，遂致發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，鼻塞流涕，自服APc片，藥后大汗淋漓，外癥雖去，繼見(jiàn)頭目眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，不敢啟目，口苦咽干，惡心欲嘔，經(jīng)某縣醫(yī)院西醫(yī)診為：“美尼爾氏綜合征，給注射葡萄糖并口服魯米那數(shù)日·其癥不減，遂來(lái)中醫(yī)科就診?？淘\：
患者緊閉雙目，主訴如前，苔黃薄，脈弦，余慮其過(guò)汗傷陽(yáng)·陽(yáng)虛水瑟所為，處以真武湯溫陽(yáng)化水，其癥非但不解，反而加劇，除上述諸癥的在外，又增心煩不寐。
反復(fù)思考，此癥由外感誤汗而致之變癥，不似內(nèi)傷之眩暈，參閱仲景《傷寒論》少陽(yáng)病篇頗有所悟，仲景言：“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也。’’又言：“但見(jiàn)一證便是，不必悉具?！贝搜！I、咽干、口苦、脈弦、苔黃諸象，顯系邪傳少陽(yáng)之證，乃擬小柴胡湯和之：
柴胡1 2克，黃芩9克，黨參1 2克，姜夏9克，大棗1 2克，甘草6克。
服1劑后諸癥悉減，再劑而愈。(四川中醫(yī)l987；<9>：36)
按語(yǔ)：眩暈，乃少陽(yáng)主證，由邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，膽火上炎所致。臨床上，凡屬少陽(yáng)樞機(jī)不利之眩暈，用本方和解必愈。
任宏程醫(yī)案：節(jié)某某，女，5 2歲，1 98 9年3月1 8日就診。述因驚嚇染患失眠三十余年，始為人寐困難，聞步履、門(mén)響、人語(yǔ)等聲擾醒，醒后不能再寐，家人倍躡手足而行，莫敢觸冒，每日睡眠不足．四個(gè)小時(shí)，甚者徹夜不眠，良醫(yī)數(shù)更，中西藥并進(jìn)·針灸按摩、氣功保健、土單驗(yàn)方、求神拜佛遍施，終無(wú)一效。
近幾年尤為嚴(yán)重，連日不眠，甚則月余，終日苦不堪言。但精神狀況尚可，飲食如故，仍能堅(jiān)持工作，旁無(wú)它癥。談敘間，隨取往日病例處方一大厚疊，余逐觀之，率多按養(yǎng)血安神論治，鎮(zhèn)心安神、養(yǎng)陰清熱、滌痰清心、活血化淤、消食和胃者亦復(fù)不少。
余聆視病情，也感茫然，訝為頑癥。殫思再三，忽悟失眠一癥，病因雖繁，但總屬陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不交陰，治療也當(dāng)著眼于此。奈苦無(wú)良方，輾轉(zhuǎn)思維，驀然憶及小柴胡湯正是調(diào)和陰陽(yáng)之方，不妨一試，乃疾疏方：
柴胡1 5克，半夏、黃芩、人參、甘草各1 O克，生姜5片，大棗5枚。囑令千里流水煎之。
患者對(duì)治愈早已懊喪，今又見(jiàn)藥簡(jiǎn)量輕，平淡無(wú)奇，直搖頭長(zhǎng)嘆。余釋其病理，言此方乃醫(yī)圣先師調(diào)和陰陽(yáng)之祖方，心誠(chéng)則靈。
千里流水煎藥，乃為奇處，《本草綱目》云：“流水者，以大而江河，小而溪間，皆流水也。其外動(dòng)而性靜，其質(zhì)柔而氣剛，主治……陽(yáng)盛陰虛，目不能瞑。’’患者將信將疑取藥而去。
不意翌日來(lái)告，昨天服藥，當(dāng)夜即安然入睡，一覺(jué)竟1 O個(gè)小時(shí)，醒后精神疲憊，仍有睡意。既效不更，仍宗前方，6劑諸癥競(jìng)悄然而去。余為之獲效速捷而驚訝，恐其病久療效不固，囑再進(jìn)3劑，以收全功。一年后追訪，安然無(wú)妨(國(guó)醫(yī)論壇1 990)
按語(yǔ)：《類(lèi)證治裁》云：“陽(yáng)氣自動(dòng)而靜，則寐；陰氣自靜而動(dòng)，則寤。不寐者，病在陽(yáng)不交陰也?！?yáng)護(hù)于外，陰守于內(nèi)，通過(guò)少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)而陰陽(yáng)交配。今病在少陽(yáng)樞機(jī)不運(yùn)，乃使表里開(kāi)合無(wú)度，氣血運(yùn)行紊亂而陽(yáng)氣不交于陰。
小柴胡湯為轉(zhuǎn)運(yùn)少陽(yáng)樞機(jī)之專(zhuān)方，正切本案之病機(jī)，是獲卓功。至于囑患者取千里流水以煎，除取其藥用外，還意在鼓舞患者勇氣，調(diào)動(dòng)體內(nèi)有利因素，以祛病抗邪。對(duì)頑固性疾病，此法有可取之處。
劉遠(yuǎn)壩醫(yī)案：謝某某，女，62歲，1 987年11月11日初診?？谘弁嵝卑肷聿凰焖奶?。于四天前因感冒寒熱，自服生姜辣椒湯一碗，旋即大汗淋漓，頭痛目脹，心煩不眠。次日出現(xiàn)嘴角向左歪斜，右側(cè)上、下肢不能活動(dòng)。前醫(yī)投鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯三劑罔效。
診見(jiàn)：患者神情默默，言語(yǔ)蹇澀，惡心欲嘔，口苦咽干，不思飲食，右側(cè)痿僻不遂，血壓190／1OOmmHg，舌苔簿白，脈弦數(shù)。辨證：邪陷少陽(yáng)，氣機(jī)不利，賊邪不瀉，阻塞竅絡(luò)。治法：疏暢氣機(jī)，通利血脈。擬小柴胡湯加味：
柴胡l8克，黃芩、黨參各12克，制半夏9克，生姜、大棗、甘草各6克，丹參30克，代赭石30克(先煎)，水煎服。
3劑后右上肢能自由活動(dòng)，握力明顯增強(qiáng)，下肢能借助手杖行走，言語(yǔ)清晰，嘔吐已止。但咳吐稠痰，手足不溫，脈弦細(xì)。守方加鮮竹瀝1支，桂枝9克，地龍1 2克。5劑后諸癥悉除，恢復(fù)正常生活。(江西中醫(yī)藥1989；(6)：13)
按語(yǔ)：病起于太陽(yáng)病誤汗傷正，邪陷少陽(yáng)，膽火上擾，引動(dòng)肝風(fēng)，阻塞竅絡(luò)，導(dǎo)致三焦氣機(jī)不暢，．升降失調(diào)，故予小柴胡湯疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宜通內(nèi)外，和暢氣機(jī)。加代赭石降氣鎮(zhèn)逆，丹參活血通脈，藥中其鵠，其病霍然。
劉玉海醫(yī)案：李某，女，3 2歲，1 98 9年1 O月6日診?；颊哂谑烨白杂X(jué)舌體強(qiáng)，身熱頭痛，按感冒在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。
近日口苦、心煩，舌體強(qiáng)硬胖大，言語(yǔ)不清加重，求余診治。診見(jiàn)：面色少華，體倦神疲，言語(yǔ)支吾不清，自述脊背憎寒發(fā)緊。查：舌體強(qiáng)硬胖大、邊暗，按之壓痛，苔白，脈弦滑而細(xì)。白細(xì)胞9．5×9／L，紅細(xì)胞3．6×12/L，中性O(shè)．6 5，淋巴O．3 5。諸癥合參，證屬少陽(yáng)機(jī)輸不利，痰濕郁滯所致。
處方：
柴胡、黃芩、川芎各12克·半夏、菖蒲各15克，黨參30克，桂枝1O克，甘草6克，生姜4片。水煎服，l劑。
服藥1劑，舌強(qiáng)減輕，脊背不寒。繼服2劑告愈。隨訪半年，未復(fù)發(fā)。(四川中醫(yī)1992；(1)：20)
按語(yǔ)：舌體強(qiáng)硬見(jiàn)口苦、心煩，寒熱并作，脈弦，乃病在少陽(yáng)也。邪在少陽(yáng)，樞機(jī)不利，疏通無(wú)力，痰濕內(nèi)停，阻于竅絡(luò)，故見(jiàn)舌體強(qiáng)硬，語(yǔ)言不清。用小柴胡湯轉(zhuǎn)運(yùn)氣機(jī)，調(diào)達(dá)上下，并佐菖蒲、桂枝、川芎以通絡(luò)開(kāi)竅，化痰活血。
張磊醫(yī)案：孫某某，女，4 7歲，1 9 7 0年來(lái)診。從小咳嗽至今，歷40年，每年秋末發(fā)作，冬季較甚，夏季自愈。在發(fā)作期間，晝輕夜重，甚則難以入眠，痰多而稀，喉嚨發(fā)癢，其神色形態(tài)無(wú)明顯病容。竊思此病已數(shù)十年，患者服藥較多，不見(jiàn)效果，一般治咳之劑均已用過(guò)，若不另想方藥，恐難取效。
憶起陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》治咳論中有云：“胸中支飲咳源頭，方外奇方勿漫求，更有小柴加減法，通調(diào)津液治優(yōu)優(yōu)’，考慮用此方較為合適.欣然疏方，以觀其效。
柴胡9克，半夏9克，黃芩9克，黨參9克，五味子9克，甘草6克，生姜9克，大棗4枚，水煎服。
服上方1劑即能安然入睡，服4劑后咳嗽已去大半，繼服數(shù)劑而咳止。(河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1979；<3>：1)
按語(yǔ)：本案所治，非讀大書(shū)之人難以為之，堪為當(dāng)今疑難雜癥治療之楷模也，值得諸同道細(xì)細(xì)玩味。
王摯峰醫(yī)案：某，女，40歲。自述2個(gè)月前脖子下部長(zhǎng)了一粒如息肉般的東西，即就診于西醫(yī)，以為是“結(jié)核病’’，予服雷米封。
服后數(shù)天竟成癃閉，溺時(shí)點(diǎn)滴而出，量少，大便難，胸膈脹悶不舒，隔日嘔吐一次，嘔后始舒。后轉(zhuǎn)請(qǐng)某中醫(yī)治療，多日不效，來(lái)診時(shí)脈弦，舌苔薄黃而潤(rùn)，屬三焦不能氣化，決瀆失職，水停中脘。擬：
小柴胡湯加黃芪30克。
服3劑而愈。(新中醫(yī)1973；<1>：16)
吉益東洞醫(yī)案：一男子十四歲，通身浮腫，心胸?zé)M，小便不利，腳亦濡弱，眾醫(yī)無(wú)效。診之胸脅苦滿，心下痞硬，四肢微熱，作小柴胡湯使飲之。盡三服，小便快利，腫脹隨減，未滿十服，全愈。
按語(yǔ)：上兩案主證雖各有不同，但其表現(xiàn)皆有胸脅苦滿，其病機(jī)皆與少陽(yáng)氣郁不舒，樞機(jī)不利，三焦不通有關(guān)。遵照“但見(jiàn)一證便是，不必悉具’’之原則，以小柴胡湯解郁利樞，令其“上焦得通，津液得下'胃氣因和’’，表里上下之氣暢達(dá)則水化氣行，諸癥自除。
孟慶余醫(yī)案：王某，2 6歲。婚姻不稱(chēng)心意，2年來(lái)未射精，夜間多夢(mèng)'足軟無(wú)力，情志不暢，診斷為繼發(fā)性功能不射精癥。處方：
小柴胡湯加麻黃。
藥后即射精一次，共用6劑，后育一男。(浙江中醫(yī)雜志1991；(11>：491)
按語(yǔ)：婚姻不遂心愿，郁悶不樂(lè)，必致肝膽疏泄失司，少陽(yáng)氣機(jī)不利。肝經(jīng)繞陰器，與腎“乙癸同源’’，肝疏泄失司，竅機(jī)不開(kāi)，則腎精難以施泄。治療巧妙之處，在于通利肝膽樞機(jī)，樞轉(zhuǎn)氣活，則竅開(kāi)精泄。
許叔微醫(yī)案：酒家朱三者，得傷寒六七日，自頸以下無(wú)汗，手足厥冷，心下滿，大便秘結(jié)?；蛘咭?jiàn)其逆冷，又汗出滿悶，以為陰證。
予診其脈沉而緊，曰：此證誠(chéng)可疑，然大便結(jié)者為虛結(jié)也，安得為陰?脈雖沉緊，為少陰證，然少陰證多矣，是自利未有秘結(jié)。予謂此半在表，半在里也。投以小柴胡湯，大便得通而愈。(《傷寒九十論·證七十九》)
按語(yǔ)：傷寒惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便結(jié)，脈沉緊諸見(jiàn)癥'既表又里也，實(shí)為半在表半在里也。脈沉而緊，不得以為少陰病，因有頭汗出一癥，以陰不得有汗也，果陰證見(jiàn)汗，則九死一生之侯。于此之候，當(dāng)與小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī)，待樞轉(zhuǎn)氣活，表里氣通，津液得達(dá)，氣機(jī)得暢，則諸癥自愈。
俞濟(jì)人醫(yī)案：吳某某，男，3 6歲。形寒發(fā)熱3天，咳嗽氣逆，左脅牽痛，胸悶欲吐，遍身骨楚，胃呆{口渴不欲飲，舌苔薄白，脈象弦數(shù)。體溫40"C，叩診左下背部呈實(shí)音，聽(tīng)診呼吸音消失。經(jīng)X線胸透，診為左下背側(cè)滲出性胸膜炎。
治療用小柴胡湯加葶藶子6克。
服藥僅2劑，熱退凈，咳逆、胸脅痛大減。(江蘇中醫(yī)1961；<2>：26)
按語(yǔ)：水飲內(nèi)停胸脅，但其勢(shì)不甚，阻礙肝膽氣機(jī)。所見(jiàn)寒熱，胸悶脅痛、慍慍欲吐、口渴、脈弦，乃少陽(yáng)柴胡湯證也，故用小柴胡湯調(diào)理肝膽氣機(jī)為主，加葶藶子以利胸脅水飲，肅肺降氣，服之則肝升肺降，待大氣一轉(zhuǎn)，則諸癥自除。
張子惠醫(yī)案：徐某某，女，34歲。惡寒發(fā)熱二天，體溫在38·5～3 9．5~c 2：1M，住院作發(fā)熱待查，對(duì)癥治療三日，西藥曾用過(guò)安乃近，青、氯霉素和激素等，寒熱未解。中醫(yī)會(huì)診時(shí)，患者寒熱交作，口苦惡心，欲吐不出，不思納谷，心煩，舌苔白，脈弦而數(shù)。此乃外感邪郁少陽(yáng)之候，當(dāng)予和解法。處方：
柴胡20克，黃芩、半夏、黨參、生姜各1O克，甘草6克，大棗10枚。
服2帖后，諸癥悉退而愈。(江蘇中醫(yī)雜志1984；<2>：38)
按語(yǔ)：少陽(yáng)證備，故以小柴胡湯和解表里，扶正祛邪。
吳光烈醫(yī)案：蘇某某，女性，4 6歲，1 985年8月2 3日就診。癥見(jiàn)：項(xiàng)背強(qiáng)痛，轉(zhuǎn)側(cè)不靈，伴寒熱往來(lái)，每日一發(fā)，寒輕熱重，熱來(lái)大飲不解其渴，不欲飲食已4天，經(jīng)到某醫(yī)院門(mén)診，治以葛根湯連取3劑，汗出甚多，寒熱往來(lái)未除，項(xiàng)背強(qiáng)痛益增，而求治。
查問(wèn)病史，去年患膽石癥曾到福建醫(yī)學(xué)院附屬一院進(jìn)行手術(shù)，素體虛衰，月經(jīng)行期色淡，白帶多而清稀，面色無(wú)華，脈弦而細(xì)，舌質(zhì)淡，苔薄黃，癥屬少陽(yáng)熱重傷津，治宜和解，方用小柴胡湯治之：
柴胡、黃芩各1 2克，半夏、黨參各9克，炙甘草6克，生姜3片，紅棗6粒(剖)。
1劑而寒熱解，3劑盡，項(xiàng)背強(qiáng)痛除。(福建中醫(yī)藥1987；<5>：15)
按語(yǔ)：本案項(xiàng)背痛而無(wú)表證，故用葛根湯無(wú)效。但見(jiàn)寒熱往來(lái)，寒輕熱重，熱來(lái)大飲，不欲飲食，證屬少陽(yáng)熱重傷津所致。當(dāng)用小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī)，待樞轉(zhuǎn)氣活，則寒熱自除，郁熱自解，津傷自復(fù)，而項(xiàng)背疼痛自止。
許叔微醫(yī)案：李思順得傷寒，惡寒發(fā)熱，口中氣熱如火，不絕七八日矣，而目閉不肯開(kāi)。予診其脈，陰陽(yáng)俱緊，是必汗之而復(fù)下之故也，此壞證矣。病家日：一醫(yī)于三日前汗之不愈，一醫(yī)復(fù)下之，而目閉矣。遂投以小柴胡湯，五啜而愈。(《傷寒九十論·證七十七》)
按語(yǔ)：許叔微日：“或問(wèn)何以知其汗下而目閉?予日：仲景稱(chēng)傷寒發(fā)熱，口中氣勃勃然，頭痛目黃，若下之則目閉。又云：傷寒脈陰陽(yáng)俱緊，惡寒發(fā)熱，目赤脈多，睛不慧。醫(yī)復(fù)汗之，咽中傷。若復(fù)下，則兩目閉，此壞證，須小柴胡湯調(diào)之愈。
(一)子時(shí)脘脅劇痛
劉熹醫(yī)案：嚴(yán)某某，男，5 3歲，1 98 6年4月4日初診。每日半夜子辰(24時(shí))，左肋脹痛延及胃脘痛并逐漸加重，約1小時(shí)后劇痛難忍，須起床行走痛勢(shì)方減。每至卯辰(早5時(shí))，不藥疼自止。
病史已屆8個(gè)多月，素昔體質(zhì)弱。經(jīng)超聲診斷為膽結(jié)石，經(jīng)用消炎解痙等藥治療無(wú)效，改用清熱利膽排石中藥治療，病情有增無(wú)減。每夜疼痛發(fā)作后神疲乏力，余無(wú)兼證可辨，證屬肋痛。由于少陽(yáng)之氣升發(fā)不利，木失條達(dá)之性，抑郁犯胃，故子辰至卯辰發(fā)病。方用小柴胡湯：
柴胡1 O克，半夏(洗)1 8克，黃芩4克，人參4克，甘草4克，生姜4克，大棗1 2枚，水煎服，投3劑。
4月9日復(fù)診：服2劑后，左肋連脘痛已止，患者要求再服些丸劑以除病根。遂給投逍遙丸，每次1丸，日 3次，以調(diào)理肝脾和膽胃，升發(fā)少陽(yáng)之氣，連服2月余。至今1年有余，病未復(fù)發(fā)。(吉林中醫(yī)藥1 988~"23)
(二)子午卯酉時(shí)胃脘痛
劉熹醫(yī)案：楊某某，男，1 9歲，1 984年6月2 2日初診。半月來(lái)，每于子、午、卯、酉四辰，胃脘疼痛每次1 O分鐘，過(guò)后不治自止，余無(wú)異常癥狀，經(jīng)鋇透及胃鏡檢查未見(jiàn)異常。依時(shí)辰辨證，此為陰陽(yáng)不相順接。投：
柴胡1O克，半夏(洗)18克，黃芩、人參、甘草、生姜各4克，棗12枚，3劑，水煎服。
同年7月份隨訪，患者言服藥后，脘痛遂止，后未復(fù)發(fā)。(吉林中醫(yī)1988~"23)
(三)夜半惡心
袁興石醫(yī)案：辛某某，女，5 4歲。夜半惡心一月有余?；紜D因罹淋巴結(jié)結(jié)核，以軟堅(jiān)散結(jié)、苦寒解毒之蛇蝎之品以毒攻毒治之二月，病情大有好轉(zhuǎn)，血沉趨于正常。
但每于夜間丑時(shí)出現(xiàn)惡心癥狀，至卯時(shí)自止。神疲乏力。前醫(yī)以攻伐過(guò)分，傷損胃氣論治，投四君子、六君子類(lèi)無(wú)效，又以降逆之黃連、柿蒂、枇杷葉等亦無(wú)濟(jì)于事。余診視之，確屬攻伐過(guò)度所致。
然非胃氣受病，而是傷及生發(fā)之氣，即木損氣少，生發(fā)無(wú)力，夜半陰盛之時(shí)，難以制陰克土，則胃氣上逆，惡心見(jiàn)也，卯時(shí)生發(fā)之氣得朝陽(yáng)相助，疏泄有權(quán)，土氣自和，故惡心止也。擬以小柴胡湯和調(diào)木氣，以利升發(fā)：
春柴胡1 O克，制半夏1 O克，生姜4片，大棗7枚，臺(tái)黨參1c克，生甘草5克。煎服法：以水1 000ml，前服濃液400ml，再以水600ml，煎取濃液400ml。將頭二次煎取的800ml合并煎取400ral，分三次溫服。
上藥服2帖，惡心消失，繼服2帖，精神轉(zhuǎn)佳而停藥。(黑龍江中醫(yī)藥1990；(4)：24)
(四)上半夜惡寒下半夜煩熱
劉熹醫(yī)案：孫某某，女，3 1歲，1 984年4月1 O日初診。每晚上半夜惡寒，蓋被不能露風(fēng)，下半夜煩熱，不能復(fù)被，白天則一無(wú)所苦。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。
按時(shí)辰辨證，此屬陰陽(yáng)不相順接，投：
柴胡10克，半夏(洗)18克，黃芩4克，人參4克，甘草4克，生姜4克，水煎服。
4月1 4日來(lái)診：服3劑后，微感頭暈，余癥悉除；改用杞菊地黃丸每服1丸，日3次，服1個(gè)月。1987年4月16日因治胃痛來(lái)診，追問(wèn)原病謂：至今未發(fā)，無(wú)異狀。(吉林中醫(yī)藥1988；<1>：23)
(五)春季發(fā)熱
崔健民醫(yī)案：王某某，女，3 1歲，初診日期1 982年2月1日?；颊哂谖迥昵耙虍a(chǎn)后受涼，發(fā)熱，游走性關(guān)節(jié)疼痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“急性風(fēng)濕熱’’。
經(jīng)抗風(fēng)濕治療，癥狀消失。此后，每年春季2～3月間則發(fā)熱，體溫最高時(shí)達(dá)3 9~C。20天前因受涼后而發(fā)熱復(fù)作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳而入院?，F(xiàn)癥：發(fā)熱惡寒，口苦咽干，納谷不香'惡心欲吐，頭暈?zāi)垦?，小便短赤。體溫3 9~(3，舌質(zhì)偏紅苔薄黃少津’脈數(shù)。
入院后服達(dá)原飲、甘露消毒丹二周，癥狀無(wú)明顯減輕，體溫波動(dòng)在3 7·4～38．3~c 2：1~。經(jīng)重新辨證認(rèn)為，患者雖證見(jiàn)發(fā)熱惡寒'脈數(shù)之邪伏膜原證，但發(fā)熱已數(shù)日，惡寒應(yīng)退而轉(zhuǎn)為但熱不寒'脈象雖數(shù)，但舌質(zhì)無(wú)紅絳，舌苔無(wú)濁膩或白如積粉之象，故非達(dá)．原飲之所治。
患者雖有發(fā)熱、嘔惡、溺赤、腰膝困重之濕熱內(nèi)阻之象'但無(wú)胸滿腹脹，舌苔未見(jiàn)濁膩或淡白，故亦非甘露消毒丹之定?，F(xiàn)證見(jiàn)口苦咽干，頭暈?zāi)垦＃挥车壬訇?yáng)證。故改用小柴胡湯以和解少陽(yáng)，扶正達(dá)邪。
處方：
柴胡15克，黃芩1 2克，半夏1 0克，黨參1 5克，甘草6克，生姜5克。
服2劑后，身有微汗，體溫降至正常。為鞏固療效，繼服原方2劑，未再發(fā)熱，諸證消失。惟感口干，大便秘。用沙參麥門(mén)冬湯以益胃生津。于1 982年2月25日痊愈出院。(河北中醫(yī)1988；<2>：39)
總按：《素問(wèn)·金匱真言論》云：“平旦至日中，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)也；日中至黃昏，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞雞至平旦，天之陰，陰中之陽(yáng)也?！?/p>
以上疾病多是發(fā)于子、午、卯、酉時(shí)分，乃陰陽(yáng)交替之時(shí)，此時(shí)如陰陽(yáng)之氣能順利交接，人則不病，否則，則會(huì)出現(xiàn)諸多病理變化。這些病變的一個(gè)特征就是疾病定時(shí)發(fā)作。
案(一)為子時(shí)發(fā)病，至丑時(shí)痛劇，乃少陽(yáng)膽氣無(wú)力升發(fā)，肝木郁滯所致；
案(二)為子、午、卯、酉四個(gè)時(shí)辰發(fā)病，則屬于陰陽(yáng)二氣不相順接；
案(三)為子、午時(shí)辰發(fā)?。畽C(jī)理同案(二)；
案(四)～(七)均為病起子時(shí)，責(zé)之于肝膽之氣升發(fā)不及，或致肺氣不降，或使胃氣上逆，或令母病及子而發(fā)??；
案(八)為春季發(fā)病，亦正當(dāng)肝膽升發(fā)之時(shí)，升發(fā)不及，則氣郁而發(fā)熱。
小柴胡湯乃和解少陽(yáng)之主方，一方面能升發(fā)肝膽之氣；另一方面能通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)少陽(yáng)樞機(jī)而起到順接陰陽(yáng)的作用。故諸凡肝膽之氣升發(fā)不及或陰陽(yáng)之氣不相順接之病，表現(xiàn)為連續(xù)而有規(guī)律發(fā)作者，用小柴胡湯治療皆有良效。
【補(bǔ)述】俞長(zhǎng)榮《傷寒論匯要分析》載：友人某，微寒發(fā)熱，目眩，胸脅苦滿，持續(xù)多日不愈。自診為少陽(yáng)病，亦服過(guò)小柴胡湯，但所用柴胡系毛柴胡、銀柴胡，后才用北柴胡八分，漸加至一錢(qián)，連服數(shù)劑，證狀仍然。
自認(rèn)為證屬少陽(yáng)無(wú)疑，何以用小柴胡湯無(wú)效?雖非大病，但纏綿多日，苦惱異常。一日召我商談。我說(shuō)：仲師創(chuàng)立小柴胡湯，柴胡用量幾乎三倍于參芩，汝用柴胡不及他藥之半。
眨君為佐，將如何發(fā)揮柴胡除寒熱、解半表半里之邪之力?他問(wèn)：柴胡須用多少?我說(shuō)：三錢(qián)。
他笑云：寧愿再苦幾日，不愿冒此大險(xiǎn)。我正色告云：汝以我為“追魂使者’’耶?他默不言。后經(jīng)勸強(qiáng)相加，始用北柴胡二錢(qián)，連服三劑而愈。
聯(lián)系客服
