糖尿病腎?。╠iabetickidneydisease，DKD）是一種因糖尿病引起的慢性腎臟疾?。╟hronickidneydisease，CKD），其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床主要表現(xiàn)是持續(xù)性的蛋白尿增加，和（或）腎小球濾過率進(jìn)行性下降，最終可發(fā)展為終末期腎臟病。
根據(jù)《中國腎臟疾病年度科學(xué)報告》，DKD在中國已超過高血壓腎小動脈硬化、慢性腎小球腎炎，是CKD最常見的病因之一。
慢性腎臟病病因中DKD占27.0%，在今后10~20年內(nèi)，我國有大量DKD患者會發(fā)展成ESRD（終末期腎臟?。壳拔覈鳧KD患者達(dá)3108萬）。這會給我國造成沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近期的1項橫斷面研究表明我國農(nóng)村居民中糖尿病相關(guān)CKD的整體患病率亦高達(dá)35.5％。
2型糖尿病患者的蛋白尿是糖尿病腎病臨床診斷、分期和風(fēng)險分層的主要依據(jù)，也是DKD進(jìn)展的一個重要預(yù)測因子。
高糖通過激活各種效應(yīng)分子，促使腎小球上皮細(xì)胞糖萼減少，基底膜結(jié)構(gòu)破壞、足細(xì)胞裂孔隔膜分子表達(dá)減少，細(xì)胞外基質(zhì)（extracelluarmatrix,ECM）增多，小管細(xì)胞線粒體質(zhì)量控制失衡、細(xì)胞凋亡等導(dǎo)致蛋白尿形成。
早期DKD時，患者會出現(xiàn)微量蛋白尿，提示發(fā)生輕度腎損傷，當(dāng)出現(xiàn)大量白蛋白尿則進(jìn)展為臨床DKD，其腎小球基底膜較早期DKD增厚，腎小球可出現(xiàn)代償性肥大，嚴(yán)重影響腎功能，盡早明確診斷并及時給與治療，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。
脾腎氣虛型證型的確立
《糖尿病腎病中醫(yī)臨證指南》（2022年版）中指出，DKD以本虛為主，病位在脾、腎、肝，可分為早、中、晚三個階段，早期可表現(xiàn)為肝腎陰虛或脾腎氣虛證，中期以氣陰兩虛、脾腎陽虛證為主。
晚期（極高危期）以虛證或虛實夾雜證為主，分為陰陽兩虛、腎陽衰微、濁毒瘀阻證。根據(jù)導(dǎo)師多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病G1~G3期患者大都存在脾腎氣虛挾濕的表現(xiàn)，往往貫穿于疾病發(fā)生。
發(fā)展的全過程，臨床癥狀多以肢體倦怠，少氣懶言，納少腹脹，形體浮腫，大便溏，舌質(zhì)淡苔白或膩，脈弱或沉細(xì)，以健脾補(bǔ)腎利濕方治療具有一定臨床療效。
有研究根據(jù)辨證分型分布特點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)，不同時期疾病的分布積分特點(diǎn)各異，早期以氣陰兩虛為主，主要分布為70.59%；進(jìn)展期的糖尿病腎病以脾腎氣虛為主，分布為69.84%，多兼見血瘀、水濕；
終末期DKD患者主要表現(xiàn)為脾腎陽虛證，主要分布為67.57%，并兼雜血瘀、水濕、痰濁等重癥。
糖尿病腎病病機(jī)涉及于多臟腑，但主要以本虛標(biāo)實為主，本虛常表現(xiàn)為脾腎氣虛，標(biāo)實則以瘀、濕為常見。張大寧教授提出長期嗜肥甘厚膩，脾胃受損，脾失健運(yùn)，胃失和降，中焦日久積熱，熱久傷津耗液而為消渴。
脾胃受損，長期津液耗傷，以致臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，從而腎臟受累，發(fā)為脾腎虧虛。脾氣虧虛則水谷精微物質(zhì)不得升而滯留血中從而血糖升高，加之腎氣虧虛固攝失權(quán)，則水谷精微從小便排出體外；
此外脾腎互為先天、后天的關(guān)系，二者互相影響，互為因果，脾主運(yùn)化水濕，腎主水，脾腎氣虛則全身津液代謝異常，無力運(yùn)化水濕，而導(dǎo)致水濕內(nèi)停，日久則瘀血內(nèi)生，阻滯腎絡(luò)。
張琪教授提出脾腎氣虛是腎病蛋白尿的病機(jī)關(guān)鍵；脾失健運(yùn)，精微物質(zhì)無法運(yùn)化，腎氣開闔，水濕邪氣集聚，濕邪久郁化熱，因此蛋白尿的兩種病理產(chǎn)物是水濕、濕熱。水濕泛濫肌膚則發(fā)為水腫，或雖無水腫，卻有頭暈頭重，四肢困乏，屈伸不利；
他認(rèn)為慢性腎臟病蛋白尿長期不消者病邪始終有水濕，水濕日久生熱，濕熱互結(jié)下注往往病情纏綿，不易恢復(fù)。“濕邪”貫穿于慢性腎病始終，脾主升清統(tǒng)攝，主運(yùn)化水濕、水谷精微，腎主固攝，二者結(jié)合則清陽得升，統(tǒng)攝有權(quán)，固攝有度。
故蛋白質(zhì)類精微物質(zhì)不易丟失，脾胃運(yùn)化水濕、腎主水功能正常，則水液不易潴留，不易發(fā)生水腫癥狀。
李平教授認(rèn)為腎臟病蛋白尿的病機(jī)復(fù)雜，病程遷延難愈，且容易反復(fù)發(fā)作，其病機(jī)主要以脾腎氣虛為主，臨床多見脾氣虛腎陰虛，而致脾腎氣陰兩虛證候。腎臟具有藏精固本功能，當(dāng)腎氣虛時則封藏失司，精微外泄；
脾臟具有運(yùn)化水濕及水谷功能，當(dāng)脾氣虛時，脾生內(nèi)濕或外感濕邪，無法運(yùn)轉(zhuǎn)留于體內(nèi)，郁久生熱，濕熱互結(jié)而致病。濕性重濁黏膩、趨下等特點(diǎn)，易下襲腎臟，導(dǎo)致精關(guān)開合失司；
濕熱壅結(jié)，三焦氣化不利，肺失宣降，脾失布精，腎失封藏，開闔無權(quán)，精微物質(zhì)外漏而出現(xiàn)蛋白尿。
祖國醫(yī)學(xué)中沒有“蛋白尿”這一名稱，其可歸于“精微”“陰精”“精氣失?！钡确懂?。蛋白尿的產(chǎn)生多由于脾氣虧虛，輸布水谷精微失職，不能達(dá)全身各處，下注膀胱，腎氣虛損，固攝失司，導(dǎo)致水谷精微流出體外而形成“尿濁”。
通過查閱大量文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病是本虛標(biāo)實為主，以脾腎兩虛為主要病證，標(biāo)實以瘀血、濕濁所引起的病證為主。針對蛋白尿的治療，基于數(shù)據(jù)的發(fā)掘，
黃芪、山藥、茯苓等，累計使用頻率高達(dá)79.13%，治法以補(bǔ)虛藥中的補(bǔ)氣藥、補(bǔ)陰藥占比為重，累計使用頻率高達(dá)24%。
劉愛華教授認(rèn)為脾腎虧虛、脾失升清、濁毒下陷是導(dǎo)致本病的關(guān)鍵，脾腎氣虛進(jìn)一步導(dǎo)致氣陰兩虛，隨著疾病發(fā)展最終變?yōu)殛庩柧咛摚?/p>
為此她提出了益氣固腎、升清降濁的治療原則，自擬糖腎升清降濁湯，該方為六味地黃丸、四君子湯合升降散加減而成，以化痰祛瘀泄?jié)岢鋵?，益氣固腎升清以斷其根，虛實兼顧，標(biāo)本兼治。
劉教授及其團(tuán)隊已運(yùn)用該方對DKD患者的蛋白尿期進(jìn)行了臨床療效觀察，數(shù)據(jù)示本方有效降低患者血糖、血脂，減少蛋白尿，改善患者臨床癥狀。
早期糖尿病腎病多以脾腎不足，氣陰兩虛證為主，其整體的腎小球濾過率水平尚未出現(xiàn)顯著的損壞，因此積極使用藥物治療能促進(jìn)部分腎臟功能的恢復(fù)。焦茂指出消渴病腎病病機(jī)以脾腎氣虛、瘀血阻絡(luò)為主，又水為陰邪，得陽始化，治療上則以健脾溫腎，活血利水為原則。
李順民教授也認(rèn)為消渴病腎病其病機(jī)為脾腎氣虛，以脾虛日久及腎，終致脾腎同病，臨床上治療常以健脾益腎為基礎(chǔ)，早、中期常以參芪地黃湯為底方加減。
立方依據(jù)
健脾補(bǔ)腎利濕方為導(dǎo)師結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下制定的，結(jié)合古今文獻(xiàn)參考，認(rèn)為糖尿病腎病其主要病機(jī)為脾腎氣虛，并且常挾濕邪，消渴日久，脾胃受損，脾主運(yùn)化。
其運(yùn)化產(chǎn)物主要為水谷精微及水液，脾氣不運(yùn)，則水液停聚于肌膚，發(fā)為水腫，水濕停聚易成瘀，導(dǎo)致病情加重；脾失健運(yùn)，水谷精微得不到充分運(yùn)化，則全身百骸無精微物質(zhì)滋養(yǎng)，后天之氣不能維持先天之氣，則腎氣受損；
腎主水、主固攝，腎氣不足則，脾氣虧損，則全身水液運(yùn)化失衡，發(fā)為水腫，腎失固攝，脾失健運(yùn)，則水谷精微流失于體外，則形成尿蛋白，機(jī)體失于營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，反之加重脾、腎兩臟虧損。中醫(yī)針對糖尿病腎病的病因、病機(jī)與其西醫(yī)病理不謀而合。
近年來研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病進(jìn)展的關(guān)鍵因素之一是氧化應(yīng)激和微炎癥，中醫(yī)將“微炎癥狀態(tài)”歸屬為中醫(yī)學(xué)“濁毒”、“瘀血”等范疇。在這種病機(jī)理論中，脾腎兩虛，致使?jié)?、毒、瘀等病理產(chǎn)物結(jié)于腎絡(luò)。
而病邪留念，久病傷脾及腎，兩者互為因果。充盈的腎氣不能缺乏脾胃運(yùn)化水谷精微的滋養(yǎng)，若腎命門火衰不能暖脾以促運(yùn)化，則使水濕濁邪蘊(yùn)結(jié)不散，最終，濕、毒、瘀等病理產(chǎn)物蓄積而損傷腎絡(luò)。
導(dǎo)師李保華主任醫(yī)師通過多年的臨床實踐與科研，結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對2型糖尿病腎病的認(rèn)識，提出了脾腎氣虛挾濕為糖尿病腎病的主要病機(jī)之一，確立了健脾補(bǔ)腎利濕的治法。
健脾補(bǔ)腎利濕方方解及現(xiàn)代藥理
健脾補(bǔ)腎利濕方，其組成為：黃芪、黨參、白術(shù)、鹿銜草、肉蓯蓉、熟地黃、黃精、白花蛇舌草、豬苓、薏苡仁、王不留行等。方中以健脾補(bǔ)腎治法為基本原則，結(jié)合利水化瘀藥。選取黃芪為君藥，黃芪為補(bǔ)氣藥，取其大補(bǔ)脾氣，同時升陽利水的功效；
黨參以補(bǔ)中益氣，健脾生津，白術(shù)以補(bǔ)氣健脾，助脾運(yùn)化水濕，以資氣血生化之源，二藥為臣藥，以助黃芪補(bǔ)氣之力；
鹿銜草以補(bǔ)虛益腎，肉蓯蓉以溫養(yǎng)腎陽，熟地黃滋陰益腎，黃精以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾益腎，四藥相伍，益氣陰陽并伍，致于達(dá)到溫補(bǔ)腎陽之力，兩組藥配伍以達(dá)到先天與后天互助滋生；
薏苡仁以健脾利水滲濕，以助補(bǔ)脾藥之力，豬苓利水滲濕，防前補(bǔ)藥過于滋膩；消渴病腎病病程較長，且日久入絡(luò)，成瘀血致淤毒，影響整個病程的轉(zhuǎn)歸。
因此活血化瘀、解毒藥貫穿于消渴病腎病治療的整個過程中，白花蛇舌草以利濕解毒，清除余毒，王不留行旨在活血通絡(luò)利尿，此為導(dǎo)師治療糖尿病腎病脾腎氣虛證特點(diǎn)用藥。全方以健脾補(bǔ)腎為主，針對脾腎氣虛常見臨床表現(xiàn)增加健脾補(bǔ)腎藥，同時兼顧利水化瘀；
本方運(yùn)脾補(bǔ)腎相兼，助脾氣以得運(yùn)化、升清有力，補(bǔ)腎氣以使精有所藏、水氣化可行，二者相互資助、影響，腎中精氣得后天之本而源源不斷，脾中陽氣的腎陽溫煦始能健運(yùn)，則水濕、津液得以正常運(yùn)行；
水濕內(nèi)停阻滯氣機(jī)，則影響血運(yùn)阻滯脈絡(luò)，在此基礎(chǔ)上形成瘀血，因此水得利氣機(jī)運(yùn)行無阻，反之瘀血形成則水濕運(yùn)化不暢，因此二者相互影響。
黃芪益氣健脾，升陽舉陷，益衛(wèi)固表，利尿消腫等功效。研究表明黃芪在降低血糖、減少蛋白尿具有明顯療效。有效提取成分包括黃酮類、皂苷類等。
其中黃芪多糖不僅可以降低血糖、改善血脂、改善腎臟功能用于糖尿病腎臟疾病之類，而且具有雙向調(diào)節(jié)血壓、保護(hù)心血管的療效。
黨參具有補(bǔ)中益氣、健脾益肺、養(yǎng)血生津的功效，實驗表明其通過調(diào)節(jié)血糖和血脂代謝、抗氧化能夠顯著降低糖尿病小鼠血糖，抑制糖異生，促進(jìn)糖元合成，改善胰島素抵抗。
白術(shù)具有為補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，止汗等功效，本方旨在取其健脾益氣利水的功效以改善糖尿病腎病蛋白尿；
炎癥刺激是引起DKD病理生理的主要原因之一，其中核因子-κB(NF-κB)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)等細(xì)胞因子在炎癥反應(yīng)起著重要作用，進(jìn)而加重了腎臟損傷，研究證明白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ能減弱炎癥反應(yīng)，抑制TNF-α、IL-1β等的產(chǎn)生，具有抗炎的作用。
另外白花蛇舌草也具有抑制炎癥因子的作用。鹿銜草具有能明顯提高機(jī)體組織CAMP含量及組織器官血流量，提高組織糖代謝酶活性，使腎血流量增加，微循環(huán)改善。肉蓯蓉的功效主要有補(bǔ)益陽、益精血、潤腸通便。
研究發(fā)現(xiàn)肉蓯蓉中的松果菊苷、洋丁香酚苷類等化合物可以起到補(bǔ)腎壯陽的作用。熟地黃，具有填精益髓、補(bǔ)血滋陰的功效，現(xiàn)代研究中發(fā)現(xiàn)熟地黃具有減少蛋白尿，改善腎功能，并且也被認(rèn)為是中藥治療糖尿病的有效藥物，熟地黃單體地黃苷D具有降糖作用。
黃精，具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾，潤肺，益腎等治法。黃精的活性成分之一黃精多糖，經(jīng)過實驗研究表明黃精多糖可通過抑制腎臟纖維化的發(fā)生，從而起到保護(hù)糖尿病腎臟的作用。
豬苓具有利水滲濕的功效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其機(jī)制是通過拮抗醛固酮使Na＋/K＋平衡發(fā)生改變而產(chǎn)生利尿作用，并且該藥具有保護(hù)腎臟的功效，這和豬苓中的麥角甾酮相關(guān)，其可以在一定程度上降低血尿素氮、血肌酐、蛋白尿和尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶；
本方取薏苡仁利濕健脾的功效，旨在健脾以助脾運(yùn)化水濕、水谷精微，以減少精微物質(zhì)的丟失，另外研究表明，薏苡仁具有調(diào)整糖脂代謝、增強(qiáng)免疫功能的功效，并且薏苡仁中的多糖成分能夠保護(hù)胰島β細(xì)胞，對不同類型的糖尿病均具有治療效果。
因此在臨床治療糖尿病方面有著很大的應(yīng)用潛力。王不留行具有有活血通經(jīng)，利尿通淋之功，消渴病腎病久病入絡(luò)，而造成淤血，它既是致病因素，也是病理產(chǎn)物，同時也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中糖尿病累及全身大小血管的表現(xiàn)。
大量證據(jù)證明高血糖可以誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，這些研究主要集中在腎、視網(wǎng)膜、人類臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞和人微血管內(nèi)皮細(xì)胞-1
王不留行中提取出的一種有活性的黃酮糖苷對內(nèi)皮細(xì)胞的生長、增殖和損傷保護(hù)具有非常重要的作用。
聯(lián)系客服
