祛邪為主，兼以扶正，國醫(yī)大師周仲瑛辨治乳腺癌經(jīng)驗分享
國醫(yī)大師周仲瑛是我國著名的中醫(yī)學(xué)家，臨證六十余載，擅長疑難雜病的臨床診療，尤其是各系統(tǒng)惡性腫瘤的診治，現(xiàn)將周仲瑛辨治乳腺癌的經(jīng)驗介紹如下。
周仲瑛認為肝氣郁結(jié)是乳腺癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。其病位在乳房，與肝腎關(guān)系密切，涉及脾、胃、膽。其主要病理因素為痰、瘀、濕，與癌毒相互兼夾；病程較長，病情反復(fù)，證候復(fù)雜，總體病機特點為內(nèi)虛與毒聚并存?？偟闹委熢瓌t是祛邪為主，兼以扶正；根據(jù)各病理因素兼夾主次的情況，治以疏肝解郁、活血化瘀、軟堅散結(jié)、清熱解毒、利濕化痰等法。
乳腺癌的病理因素包括痰、瘀、毒。情志不遂導(dǎo)致肝失疏泄，氣機不暢，肝氣犯胃，后天運化失職，內(nèi)生頑痰，阻滯經(jīng)絡(luò)，以生癌瘤；痰飲內(nèi)生，阻礙氣機，又可加重氣機壅塞，變生百病。氣滯、氣虛、寒凝、熱結(jié)均可導(dǎo)致血脈運行不暢，停滯凝聚；或離經(jīng)之血積聚，瘀血阻絡(luò)，停滯乳中。周仲瑛認為癌毒是導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機，但并不是單一病機致病，多與其他病邪形成復(fù)合病機共同致病，常與痰、瘀、濕等病理因素相互兼夾，臨證常見痰毒、瘀毒、濕毒、熱毒等復(fù)合病機。病位在乳房，與肝腎關(guān)系密切，涉及脾、胃、膽
中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說認為乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，乳房屬足陽明胃經(jīng)，外屬足少陽膽經(jīng)。肝與乳房關(guān)系密切，肝氣郁結(jié)導(dǎo)致肝失疏泄影響氣機升降，易形成氣滯，氣滯無法推動水液、陰血運行，使血瘀痰凝互結(jié)；同時與沖任功能失調(diào)有密切的關(guān)系，沖任失調(diào)，則肝腎不足，氣虛血弱，氣血運行失常，甚或氣滯血瘀，久則聚痰釀毒，相互搏結(jié)于乳中而成癌瘤；若沖任二脈空虛致脾胃受損，痰濁內(nèi)生，氣滯痰凝，結(jié)聚于乳房結(jié)塊，日久瘤化而癌變。乳腺癌病程較長，總體病機特點為內(nèi)虛與毒聚并存，但在遷延的過程中以虛實夾雜多見，病情反復(fù)，證候復(fù)雜。早期以邪實為主，包含外因與內(nèi)因，內(nèi)因由于情志不暢、痰瘀互結(jié)，氣血凝滯；外因包括外感六淫、邪毒內(nèi)侵。中期的病機則發(fā)展為實邪未祛，正氣已虛，無力以驅(qū)趕邪毒外出，邪毒在體內(nèi)蘊結(jié)，痰、瘀、毒膠結(jié)于乳絡(luò)。晚期可見五臟陰陽俱虛，正氣匱乏，癌毒迅速生長擴散，病機以正虛為主，但乳房仍有痰瘀癌毒交結(jié)或其他臟腑有癌毒侵犯，故可見整體屬虛、局部屬實的情況。乳腺癌的初期病機以肝氣郁結(jié)、癌毒內(nèi)侵為主，久病則可以出現(xiàn)脾胃虧虛、沖任失調(diào)、氣血虛弱、肝腎不足等；若病程漫長，或經(jīng)手術(shù)失血、放化療等熱毒、藥毒所傷，則出現(xiàn)氣陰兩虛，脾腎虧虛等；晚期患者，多臟受侵，癌毒走竄，可見水毒瘀滯腦竅、濕毒蘊結(jié)肝臟、癌毒襲肺、飲停胸脅、癌瘤侵襲骨髓等變證，此時病機多為氣血陰陽五臟俱虛、氣血耗竭，痰瘀癌毒深伏臟腑經(jīng)隧并潛藏骨髓血脈，病勢沉疴難挽。此外，乳腺癌手術(shù)后局部也會出現(xiàn)相應(yīng)的病機變化，如皮瓣壞死、皮膚潰瘍上肢水腫、手臂指節(jié)麻木等癥候，系局部氣血瘀滯、經(jīng)脈受損。氣郁 乳腺癌以女性多發(fā)，與情志失調(diào)致肝氣郁結(jié)關(guān)系密切。如朱丹溪所云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”，故氣、血、痰、濕、熱、食六郁之中以氣郁為首。乳腺癌的形成始于無形之氣，繼成為有形之質(zhì)，當(dāng)臟腑氣機逆亂、郁而不伸，則易出現(xiàn)氣不布津而痰凝，氣結(jié)血阻而成瘀，與多種病理因素如風(fēng)、寒、熱、濕等雜合，與毒邪互為郁釀搏結(jié)而為病。痰毒 乳腺癌的發(fā)病與肝腎不足及沖任失調(diào)等因素相關(guān)。肝腎乙癸同源，肝失疏泄，腎失氣化，則津凝液聚為痰，加之氣郁不暢，經(jīng)絡(luò)壅塞，痰毒留滯。此外，毒邪留著乳絡(luò)，阻礙經(jīng)絡(luò)氣機運行，津液不能正常輸布則留結(jié)為痰，毒邪與痰搏結(jié)成“痰毒”，形成腫塊，或軟或硬，或堅硬如巖，推之不移。瘀毒 肝氣瘀滯，氣機不暢，氣滯則血行瘀滯；肝郁化火，耗傷陰液，陰血凝聚則成瘀；腎氣不足則血運無力，腎陽虛衰致血失溫煦，腎陰虧虛以生內(nèi)熱進而灼傷陰血，皆可出現(xiàn)血瘀。瘀血凝滯，與毒邪搏結(jié)，瘀毒內(nèi)阻于乳絡(luò)發(fā)為腫塊。熱毒 患者情志不暢，日久郁而化熱生火；或感染火熱之邪入血分，釀成熱毒。血熱搏結(jié)，氣血運行失常，氣血痰濁熱毒壅阻乳絡(luò)，日久成積，發(fā)為癌瘤。乳癌日久，更可見熱毒壅盛，蘊結(jié)乳中，可見皮肉紫黑，瘤核堅硬，或見潰爛滲流臭污血水。癌毒 氣滯、血瘀、痰凝、濕聚、熱毒等諸多病理因素，相互影響，相互作用。乳腺癌因痰氣郁火，瘀阻乳絡(luò)，久而久之，釀成癌毒。病位在乳房，主要與肝有關(guān) 女子以肝為先天，若郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，疏泄失?；蚋窝蛔?，機體失卻濡養(yǎng)，氣血運行不暢，均可導(dǎo)致氣血瘀滯，阻于乳絡(luò)，發(fā)為乳癌。涉及脾腎 脾胃為后天之本，氣血之源。飲食寒涼，損傷脾陽，運化失司，水津不布，停留體內(nèi)，日久凝聚成痰或沖任失調(diào)，致脾胃虛弱，氣血運行失常，痰濕氣血互結(jié)于乳絡(luò)，故見癥積。腎氣與女子天癸、沖任關(guān)系密切，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明乳腺癌的預(yù)后與女子月經(jīng)（天癸）狀態(tài)有顯著相關(guān)性，絕經(jīng)前后的治療方法及藥物均有所不同。因此，腎的陰陽失衡，氣化功能失司易導(dǎo)致精血生化乏源，天癸泌至失調(diào)，沖任失養(yǎng)，從而引發(fā)乳病。腎陽不足或腎陰虧虛均可以導(dǎo)致痰濁集聚，結(jié)于乳絡(luò)，變生癌腫。乳腺癌亦可發(fā)生水毒瘀滯腦竅、濕毒蘊結(jié)肝臟、癌毒襲肺、飲停胸脅、癌瘤侵襲骨髓等變證，出現(xiàn)厥證、頭痛、嘔吐、黃疸、脅痛、咳嗽、肺脹、咯血、痰飲、胸痛、腰痛等癥。邪實與正虛在乳腺癌發(fā)生發(fā)展的不同階段各有偏重 乳腺癌起病發(fā)病過程中，正氣會因疾病的演變發(fā)生不同變化。早期正氣充足，由于外感六淫、邪毒內(nèi)侵，病機以邪實為主；癌毒之邪逐漸耗損正氣，則可見邪實與正虛并存；至晚期癌毒轉(zhuǎn)移他臟，則以正虛為主（如轉(zhuǎn)移至肺，可見肺氣虧虛、肺陰不足；轉(zhuǎn)移至骨，則肝腎虧虛）。邪實與正虛因乳腺癌治療方法的不同出現(xiàn)相應(yīng)變化 總體而言，乳腺癌的病情階段總以邪實及正虛并存，癌毒內(nèi)聚貫穿整個發(fā)病階段。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法對于人體正氣有不同的影響。手術(shù)易耗氣傷血，以致氣血虧虛或脾胃氣虛；化療期間由于藥物的不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不振，出現(xiàn)脾胃虛弱、脾腎虧虛之證；放療屬熱邪，易耗傷陰液，出現(xiàn)肺陰虧虛，肺氣不足；靶向藥物曲妥珠單抗有一定的心臟毒性，多傷及心陽，致心氣虧虛，心陽虛衰；內(nèi)分泌治療的機制以拮抗雌激素為主，患者常出現(xiàn)類似絕經(jīng)期前后綜合征的癥狀，表現(xiàn)為腎氣虧虛、腎陰不足、沖任失調(diào)等證候。乳腺癌以肝郁氣滯、癌毒內(nèi)聚為基本病機，治療當(dāng)以疏肝理氣、解毒化瘀散結(jié)為主，治療過程中兼以固護正氣。故辨治乳腺癌當(dāng)以“祛邪為主、扶正為輔”為基本治療原則。乳腺癌的發(fā)生與肝郁氣滯、氣血瘀堵不暢有關(guān)，發(fā)病前患者即長期出現(xiàn)痞脹、疼痛、噯氣、情緒抑郁、煩躁易怒等癥狀，此時就需遵循中醫(yī)治未病的思想，進行超早期干預(yù)，以疏肝理氣之法調(diào)整臟腑功能，使癌腫消除于萌芽。一旦有癌腫形成，則氣機郁滯更重，痰瘀等病理產(chǎn)物不斷蓄積，并與癌毒、熱毒、濕毒等他邪兼夾，實邪膠固難化，更應(yīng)以行氣活血、化瘀解毒等法調(diào)治。乳腺癌治療后，可能腫塊縮小或消失，甚至可以手術(shù)切除病灶達到臨床治愈。但癌癥患者情志因素對疾病發(fā)展影響較大，長期情緒焦慮以及郁結(jié)難舒，往往容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或他臟轉(zhuǎn)移。如果患者臟腑氣血功能尚未恢復(fù)正常，癌毒、痰瘀等病理產(chǎn)物易殘留體內(nèi)或重新滋生，因此氣血郁滯是癌腫復(fù)發(fā)重要的病理狀態(tài)，應(yīng)及時調(diào)整，治療過程中均需配以理氣活血之法。癌毒為最毒之邪，毒性深茂，其性走竄，易耗傷正氣，導(dǎo)致正虛不固。若一味扶正，固守不攻，則癌毒乘虛鴟張，城池難守，癌毒不斷消耗，虛候不斷加重，抑制抗及內(nèi)穩(wěn)之力日下，癌毒擴散，最終多臟轉(zhuǎn)移，臟腑衰竭。最虛之地便是客邪之所，因此治療當(dāng)以驅(qū)邪為主，輔以扶正，使邪去自安，同時安身之處穩(wěn)固。當(dāng)然，用藥也當(dāng)選用驅(qū)邪不傷正之品。如清熱解毒類藥物：白花蛇舌草、半枝蓮、功勞葉、漏蘆、石見穿、蒲公英、土茯苓、山豆根、重樓、腫節(jié)風(fēng)等；軟堅散結(jié)類藥物：山慈菇、土鱉蟲、炮穿山甲、炙鱉甲、海蛤殼、生牡蠣等；化痰解毒類藥物：南星、夏枯草、炙僵蠶、桑白皮、葶藶子、白芥子、法半夏、海藻、昆布等；活血化瘀類藥物：三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、王不留行、水蛭、當(dāng)歸、五靈脂等；有時對于正氣充足、癌毒熾盛患者，可用以毒攻毒之品，如全蝎、蜈蚣、蟾蜍、蜂房、馬錢子、紅豆杉等蟲類藥或毒性藥，以入絡(luò)搜剔、祛邪解毒。對于已多臟轉(zhuǎn)移的晚期乳腺癌患者，臟腑功能衰退明顯，陰陽嚴重失調(diào)，此時當(dāng)加強匡扶正氣之力，適當(dāng)祛邪，以減輕癥狀、緩解痛苦為主要目的。如乳腺癌骨轉(zhuǎn)移之癌瘤侵襲骨髓伴疼痛者，當(dāng)佐以補益肝腎、填精壯骨、活血止痛；肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)癌毒襲肺或飲停胸脅者，根據(jù)證候，酌情加用培土生金、滋陰清肺、培土制水、瀉肺利水等法；肝轉(zhuǎn)移患者表現(xiàn)為濕毒蘊結(jié)肝臟，由于瘀毒內(nèi)結(jié)，可見身目俱黃、脅痛腹脹、納差，需應(yīng)用滋水涵木、清利濕熱、活血止痛等法；腦轉(zhuǎn)移者，屬水毒瘀滯腦，易出現(xiàn)頭痛嘔吐、視物模糊、神昏抽搐甚至昏迷，多由于瘀毒內(nèi)阻、毒入巔頂，病情危重，需下以重劑，常加用祛風(fēng)化痰解痙、開竅醒神藥物。周仲瑛認為乳腺癌的主要發(fā)病機理之一為癌毒內(nèi)聚，并提出祛毒即是扶正，邪不祛則正必傷的腫瘤治療觀，因此適量使用毒性藥物，以毒攻毒，可達到祛除癌毒的目的。主要毒性藥物包括全蝎、蜈蚣、蟾蜍、蜂房、馬錢子、紅豆杉等。其中馬錢子有通絡(luò)止痛、散結(jié)消腫之功。臨床上，以制馬錢子粉，每次0.3g，裝膠囊服用，每日2次。但需注意觀察患者是否出現(xiàn)舌體麻木、吞咽困難、面肌不自主抽動等情況，以防止中毒。此外，紅豆杉一味，周仲瑛常用于治療乳腺癌，紫杉醇在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用中是治療乳腺癌的主要化療藥物，紫杉醇即為紅豆杉的次生代謝產(chǎn)物。紅豆杉常用劑量為10~20g，入湯劑，對于消化、呼吸系統(tǒng)及心臟均有一定毒性，用藥時需小心謹慎，一旦患者出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸困難、胸悶心慌等情況，及時停藥。對于乳腺癌，祛瘀化痰、軟堅散結(jié)是常用且非常關(guān)鍵的治法之一。周仲瑛認為：對于頑癥、久病、難證、重疾，因其病位較深，一般植物類藥物難以取效，而蟲類藥物體陰而用陽，具有破血活血、化痰散結(jié)、解毒止痛之功，適當(dāng)選用易提高療效。如選用炙鱉甲、土鱉蟲、炮穿山甲、生牡蠣、海蛤殼等蟲類藥或貝殼類藥物，軟堅散結(jié)；應(yīng)用全蝎、蜈蚣、蜂房、地龍、僵蠶等祛瘀化痰。但臨床應(yīng)注意審證辨機，注意其他藥物與動物類藥之間的配伍使用。根據(jù)疾病的輕重緩急適當(dāng)選用，病初正氣尚存，可選用峻利之劑；病久正氣虧虛；或體質(zhì)虛弱的老人、幼童，當(dāng)配用補益氣血之品，或改用丸藥及其他劑型以圖緩攻。乳腺屬肝經(jīng)循行部位，發(fā)病與情志相關(guān)，故使用一些清熱解毒、行氣通利藥物常有較好的療效。如漏蘆，載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，言其：“漏蘆味苦咸寒。主皮膚熱、惡創(chuàng)、疽痔、下乳汁……一名野藍，生山谷?！惫δ芮鍩峤舛?，消癰，下乳，舒筋通脈；常用于治療乳癰腫痛、癰疽發(fā)背、瘰疬瘡毒、乳汁不通、熱毒血痢、痔瘡出血等。對于熱毒蘊結(jié)之乳腺癌，治療效果較好。患者，女，47歲。2012年3月15日初診。訴2011年9月發(fā)現(xiàn)，右乳包塊，逐漸長大，2011年11月25日行右乳癌根治術(shù)，術(shù)后病理：右乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級，腋窩淋巴結(jié)（2/16），雌激素受體（ER）（2+），孕激素受體（PR）（-），Her-2（2+），Ki-67（30%）。術(shù)后行化療6個療程（化療方案患者敘述不清），至就診時化療已結(jié)束，無明顯化療不良反應(yīng)。2012年3月9日胸腹部CT結(jié)果：肝多發(fā)低密度灶，考慮轉(zhuǎn)移，雙腎結(jié)石。第10胸椎體破壞，考慮轉(zhuǎn)移。目前自覺當(dāng)胸疼痛，右肩臂疼，兩側(cè)頸部、鎖骨上可見多發(fā)隆起，腫脹有形，大便干。苔淡黃膩，質(zhì)暗，脈小弦滑。診斷：（氣滯血瘀、痰毒互結(jié)型）乳巖（西醫(yī)稱為右乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅳ期）。方藥：醋柴胡6g，赤芍10g，制香附10g，夏枯草15g，旋覆花（包煎）5g，片姜黃10g，茜草根10g，絳香3g，枸橘李10g，炙僵蠶10g，澤漆20g，全瓜蔞20g，制南星12g，路路通10g，炙全蝎5g，南沙參12g，北沙參12g，天冬10g，麥冬10g，太子參12g，土鱉蟲5g。21劑，水煎服，日1劑，分早晚飯后服用。4月5日二診：患者訴胸悶減輕，左脅下痛，后背酸疼，右乳房手術(shù)部常有疼痛，兩鎖骨上腫脹隆起，但手觸不硬，自覺與大量服用地塞米松有關(guān)，疲勞無力，大便日行1次不稀，食納尚好。苔淡黃膩，質(zhì)暗，脈細滑。藥用原方加九香蟲5g，莪術(shù)10g，白花蛇舌草20g，半枝蓮20g，漏蘆15g，21劑，煎服法同前。4月26日三診：訴近來左脅肋疼痛基本緩解，右脅肋痛勢亦輕，兩手指有脹感，右小指、無名指麻，右腋不舒，不耐勞累。苔黃中膩，質(zhì)暗，脈細。藥用原方繼服21劑，煎服法同前。5月24日四診：訴時有氣短，吸氣時右肩鎖骨上脅肋疼痛，左肩臂抬舉受限，苔黃膩，質(zhì)暗紫，脈細滑。前方加炒蘇子10g，炙桑白皮12g，炒延胡索15g，21劑，煎服法同前。6月21日五診：日來心下當(dāng)脘脹痛，手觸隱約有形，右脅肋痛較前好轉(zhuǎn)，食納尚可。苔淡黃膩，質(zhì)暗脈細滑。前方去白花蛇舌草、半枝蓮、漏蘆，21劑，水煎服，日1劑，分早晚飯后服用。繼續(xù)服用中藥善其后，隨訪1年病情穩(wěn)定。按 初診時患者可見頸部、鎖骨上可見多發(fā)隆起，腫脹有形，CT提示肝、骨轉(zhuǎn)移，病機為肝失疏泄，痰瘀郁毒互結(jié)。故用醋柴胡、制香附、旋覆花、路路通疏肝理氣，夏枯草、制僵蠶、全瓜蔞、制南星、土鱉蟲、全蝎化痰解毒，赤芍、片姜黃、茜草根、絳香、枸橘李、澤漆活血化瘀解毒，太子參、南沙參、北沙參、天冬、麥冬益氣養(yǎng)陰。乳腺癌以肝失疏泄為主要病機，痰、瘀、毒、諸邪互結(jié)，氣血凝滯成積，結(jié)于乳絡(luò)而成。故用疏肝理氣，配伍清熱化痰、化瘀解毒、消腫散結(jié)、疏通絡(luò)脈之藥，再用益氣養(yǎng)陰之品，扶正與祛邪兼顧。綜上所述，周仲瑛認為“癌毒”是乳腺癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵致病因素與病理基礎(chǔ)，同時肝氣郁結(jié)也是乳腺癌起病的重要病機，因此治療乳腺癌當(dāng)以疏肝理氣、解毒化瘀散結(jié)為主。對于體質(zhì)狀況較差的晚期患者，酌情謹慎使用攻毒之法，可配伍補益氣血之品，以提高生活質(zhì)量為主要目的。周仲瑛在長期臨證中發(fā)現(xiàn)乳腺癌病勢兇險，病程綿長，易轉(zhuǎn)移至肝、肺、腦等重要臟腑，證候多變，機制復(fù)雜，多種病因夾雜，故治療乳腺癌需以復(fù)法配伍，方見奇效。文｜ 江蘇省中醫(yī)院普內(nèi)科谷雨 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院吳勉華
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