【來源】《傅青主女科》
【原文】“婦人有經(jīng)來斷續(xù)，或前或后無定期，人以為氣血之虛也，誰(shuí)知是肝氣之郁結(jié)乎!夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣；腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳；或曰肝氣郁而腎氣不應(yīng)，未必至于如此。殊不知子母關(guān)切，子病而母必有顧復(fù)之情，肝郁而腎不無繾綣之誼，肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即開腎之郁也，肝腎之郁既開，而經(jīng)水自有一定之期矣。方用定經(jīng)湯。此方舒肝腎之氣，非通經(jīng)之藥也；補(bǔ)肝腎之精，非利水之品也，肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺而水利，不治之治，正妙于治也?！?《傅青主女科·調(diào)經(jīng)·經(jīng)水先后無定期十七》)
【組成】菟絲子一兩，酒炒 白芍一兩，酒炒 當(dāng)歸一兩，酒洗 大熟地五錢，九蒸 山藥五錢，炒 白茯苓三錢 荊芥穗二錢，炒黑 柴胡五分
【用法】水煎服。
【功效】疏肝解郁，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。
【主治】腎虛肝郁之月經(jīng)先后不定期。
【方解】方中柴胡、荊芥穗疏肝解郁；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；菟絲子、熟地黃、山藥補(bǔ)腎氣，益精血；茯苓健脾行水。全方疏肝腎之氣，補(bǔ)肝腎之精血，肝氣舒而腎精旺，氣血調(diào)和，沖任相資，而得經(jīng)量增多之效。
本方重在舒肝郁以解腎郁，補(bǔ)腎精以生肝血，使肝腎之氣舒而精血旺，則經(jīng)水自有定期。王教授指出：定經(jīng)湯原治經(jīng)水先后無定期、肝腎之氣皆郁者，但若抓住本方腎虛肝郁，精血不足之關(guān)鍵病機(jī)，也可靈活用治月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)以及不孕癥，兼見頭暈耳鳴，腰膝酸軟，精神疲憊，經(jīng)量減少等肝腎同病者，頗為相宜。全方重在舒肝郁以解腎郁，補(bǔ)腎精以生肝血，使肝腎之氣舒而精血旺，則經(jīng)水自有定期。臨床實(shí)踐表明：定經(jīng)湯確為“不治之治，正妙于治”，具有實(shí)際價(jià)值的效方。
王教授指出：觀傅山創(chuàng)制的定經(jīng)湯之遣方用藥，實(shí)為逍遙散去白術(shù)、薄荷、生姜、甘草，加菟絲子、熟地黃、山藥、荊芥穗而成。自傅氏創(chuàng)制本方以來，主要用治月經(jīng)先后無定期，數(shù)版高等院校教材《中醫(yī)婦科學(xué)》都將該方選為治療月經(jīng)先后無定期腎虛肝郁型之代表方。然而異病可以同治，只要辨證為腎虛肝郁、脾虛失運(yùn)、精虧血虛、氣滯濕阻或水瘀互阻，婦科之經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜無論何病，皆可用此方加減化裁以治之，甚至內(nèi)科疾患亦未嘗不可。因?yàn)檫@類病證大多病情復(fù)雜，每每腎肝脾三臟俱病，精、氣、血、水?dāng)?shù)端失調(diào)，虛實(shí)夾雜，寒熱互見，而用本方靈活化裁，因宜變通，每獲良效。
案一：定經(jīng)湯、溫經(jīng)湯合方加減治療月經(jīng)后期、痛經(jīng)、子宮腺肌癥并發(fā)小肌瘤
趙某，女，31歲，2016.1.07初診。
主訴：月經(jīng)后期，痛經(jīng)每次必發(fā)，血色偏黑有血塊，量中等。現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2015年12月23日，周期35-40天，行經(jīng)期7天。舌診：舌淡胖有齒痕，苔白膩。脈診：脈沉滑有力。
中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，痛經(jīng)，癥積。證屬寒血瘀，氣滯血瘀，腎虛肝郁。西醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，痛經(jīng)，子宮腺肌癥并發(fā)小肌瘤。
辨證分析：本案患者證屬宮寒血瘀，氣滯血瘀，腎虛肝郁，故治宜溫陽(yáng)散寒，行氣活血，補(bǔ)腎疏肝。
處方：定經(jīng)湯、溫經(jīng)湯等合方，加補(bǔ)腎溫陽(yáng)，行氣活血之品。
當(dāng) 歸30g，白 芍30g，柴 胡10g，茯苓30g，熟 地25g，荊芥穗10g，桂 枝10g，川芎10g，炙甘草20g，黨 參15g，丹 皮10g，麥冬20g，干 姜15g，法半夏15g，鬼箭羽15g，牛膝12g，巴戟天10g，菟絲子30g。14劑。
2016.1.19二診：月經(jīng)將至，舌淡苔水滑，有齒痕，脈滑。前方加延胡索10g，小茴香10g，去黨參、麥冬。14劑。
2016.2.04三診：2016.2.02月經(jīng)至，正值月經(jīng)第3天，與上一次間隔41天，小腹略有不適。月經(jīng)色紅，血塊少，質(zhì)地稠，乳房脹。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。處方：
當(dāng) 歸30g，白 芍30g，柴 胡10g，茯 苓30g，熟 地25g，荊芥穗10g，桂 枝10g，川 芎10g，炙甘草20g，黨 參15g，丹 皮15g，麥 冬20g，干 姜15g，法半夏15g，川牛膝10g，巴戟天10g，菟絲子30g，炙黃芪20，醋香附6。14劑。
2016.2.23四診：最近檢查：泌乳素776，E2：23.550，舌淡紅有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。王教授囑其另配一料水丸平時(shí)服用，目前已經(jīng)加工完畢。舌暗紅苔白膩，脈沉滑無力。三診方去丹皮，醋香附加至10，加生麥芽20，14劑。
2016.3.08五診：患者諸癥穩(wěn)定，無明顯不適，舌淡紅苔白膩，脈弦細(xì)。四診方加烏藥10，14劑。
2016.3.22六診：末次月經(jīng)3.12，本次月經(jīng)周期39天左右，量不多，稍微痛經(jīng)，行經(jīng)7天，子宮肌瘤大小1.0×2.0cm，舌淡紅苔薄白。五診方去生麥芽、麥冬，加炒王不留行15g，鬼箭羽10，醋三棱10，生黃芪30，14劑。
2016.4.05七診：患者諸癥均可，無明顯不適，舌淡紅苔白膩，脈滑。前方去王不留行、鬼箭羽、三棱，熟地、白芍改為15，加丹參10、炒山藥20，14劑。
2016.4.19 八診：本次月經(jīng)4.15號(hào)至，本次月經(jīng)周期34天，上次39天，再上次41天，今天月經(jīng)第五天，有血塊，黑紫色，乳房脹痛，無腰酸腰疼，未婚。左側(cè)眼眉處白癜風(fēng)，曾經(jīng)找李可治療過，沒有效果，錢幣狀大小，自己泡過補(bǔ)骨脂酒外洗也沒有效果。舌暗紅苔白黃，脈細(xì)。前方加鬼箭羽10、桃仁10、杜仲15，14劑。
2016.5.03九診：本次月經(jīng)4.15號(hào)至，4.21號(hào)結(jié)束，前三天血量多一些，有血塊，顏色暗，后三天血量不多，來月經(jīng)前乳房脹痛，小腹墜脹，小腹不涼，冬天手腳涼，舌淡暗苔薄白。前方去半夏、茯苓，當(dāng)歸減至20，加生麥芽30，青皮10，山萸肉15，14劑。
2016.5.19十診：2015.10.19 B超：子宮腺肌癥合并多發(fā)性子宮肌瘤。子宮后壁不均回聲(腺肌瘤可能)。子宮前位，大小為3.9×3.8×3.4cm，輪廓不規(guī)整，肌層回聲不均勻，可見點(diǎn)線狀強(qiáng)回聲，肌層并可見數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，最大者位于前壁，大小為1.0×0.6cm，后壁可見一不均勻回聲區(qū)，范圍1.1×1.2cm，子宮內(nèi)膜厚0.6cm，回聲不均勻。盆腔積液。處方：
當(dāng) 歸10g，柴 胡10g，荊芥穗10g，酒山萸肉10g，桂 枝10g，川 芎10g，黨 參10g，干 姜15g，川牛膝15g，菟絲子30g，炙黃芪20g，醋香附10g，烏 藥10g，鬼箭羽15g，生桃仁10g，制吳茱萸6g，醋三棱8g，浙貝母15g，14劑。
2016.6.14十一診：末次月經(jīng)2016.5.18，7天左右結(jié)束，顏色暗，前三天血量多一些，后幾天血量一般，有血塊不多，來之前乳房脹痛，無腰酸腰疼，臉色不錯(cuò)，余癥均可，舌暗紅苔薄白，脈弦細(xì)。一天一劑，顆粒劑。2016.6.06 B超：子宮腺肌癥合并多發(fā)性子宮肌瘤。子宮前位，大小為4.1×4.5×3.5cm，輪廓不規(guī)整，肌層增厚，回聲不均勻，可見點(diǎn)線狀強(qiáng)回聲，肌層并可見數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，最大者位于宮底，大小為1.4×1.3cm，子宮內(nèi)膜厚0.6cm，回聲均勻。盆腔積液。處方：
當(dāng) 歸30g，柴 胡10g，荊芥穗10g，酒山萸肉10g，桂 枝10g，川 芎10g，黨 參10g，干 姜15g，川牛膝15g，菟絲子30g，炙黃芪20g，醋香附10g，烏 藥10g，鬼箭羽30g，生桃仁10g，制吳茱萸6g，醋三棱30g，醋莪術(shù)20g，醋青皮20g，益母草30g，7劑。水丸，每日兩次，每次10g。
按語(yǔ)：月經(jīng)后期，是指月經(jīng)周期延后7天以上，甚至3—5個(gè)月一行，稱為月經(jīng)后期。如每次僅延后三五天，或偶然延后一次，下次仍如期來潮，或歷來周期性都是40～50日一行者，一般不作月經(jīng)后期論。本病在中醫(yī)文獻(xiàn)中有稱為“經(jīng)遲”、“月經(jīng)落后”、“經(jīng)水后期”及“經(jīng)行后期”的，現(xiàn)統(tǒng)稱為“月經(jīng)后期”。本病首見于漢·張機(jī)《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“溫經(jīng)湯”方下，即有“至期不來”的記載。而婦女正值經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚則劇痛至昏厥者，稱為“痛經(jīng)”、“經(jīng)行腹痛”。若月經(jīng)初潮即周期性出現(xiàn)小腹疼痛者，常屬“原發(fā)性痛經(jīng)”；在育齡期發(fā)病者，常為“繼發(fā)性痛經(jīng)”。本病是婦科常見病證，原發(fā)性痛經(jīng)以月經(jīng)初潮后2～3年的青年女性為多見；繼發(fā)性痛經(jīng)多見于中年婦女。西醫(yī)學(xué)原發(fā)性痛經(jīng)以及子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎等引起的繼發(fā)性痛經(jīng)均可參照本病辨證治療，但又須了解其各病的發(fā)病機(jī)理不同而采取更有針對(duì)性的中醫(yī)藥辨病論治。
本案患者月經(jīng)后期兼有痛經(jīng)，子宮腺肌癥并發(fā)小肌瘤。證屬宮寒瘀血，腎虛肝郁，故治宜溫陽(yáng)活血，散寒通絡(luò)，補(bǔ)腎疏肝，定經(jīng)止痛。方用溫經(jīng)湯、定經(jīng)湯等合方加減。其中，溫經(jīng)湯在《金匱要略》中“亦主婦人少腹寒久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多及至期不來”。本方用吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒，兼通血脈以止痛；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血調(diào)血止痛；阿膠、麥冬養(yǎng)血益陰；牡丹皮化瘀行血；芍藥、甘草緩急止痛；人參益氣補(bǔ)虛；生姜、半夏溫中和胃，平降沖氣。諸藥合用，共奏溫腎暖宮，散寒止痛之效。而定經(jīng)湯原治經(jīng)水先后無定期、肝腎之氣皆郁者。但若抓住本方腎虛肝郁，精血不足之關(guān)鍵病機(jī)，也可靈活用治月經(jīng)后期，兼見頭暈耳鳴，腰膝酸軟，精神疲憊，經(jīng)量減少等肝腎同病者，頗為相宜。方中柴胡、荊芥穗疏肝解郁；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；菟絲子、熟地黃、山藥補(bǔ)腎氣，益精血；茯苓健脾行水。全方重在舒肝郁以解腎郁，補(bǔ)腎精以生肝血，使肝腎之氣舒而精血旺，則經(jīng)水自有定期。
另外，一診方中鬼箭羽為王教授之特色用藥：
鬼箭羽最早載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其性寒味苦，功可破血通經(jīng)，除痹止痛，解毒殺蟲，臨床用于治療跌打損傷，月經(jīng)不調(diào)，產(chǎn)后腹痛，風(fēng)濕痹痛等。清代楊時(shí)泰《本草述鉤元》謂本品：“大抵其功精專于血分”，王教授認(rèn)為其苦而不燥，寒而不涼，性峻而不猛，善于活血通絡(luò)，通經(jīng)止痛，對(duì)于婦女月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉通經(jīng)等，配合當(dāng)歸、川芎、白芍、元胡等品，有良好效果。另外，王教授也常常將本品用于治療男科疾病，如前列腺炎、前列腺肥大、精索靜脈曲張等病程日久，證屬瘀血內(nèi)阻者，每收佳效。
案二：定經(jīng)湯、烏梅丸、溫經(jīng)湯、甘麥大棗湯等合方加減治療痛經(jīng)(多囊卵巢綜合癥)
喬某，女，26，2015年11月04日初診。
主訴：經(jīng)行腹痛，腰涼，小腹怕冷多年?，F(xiàn)病史：經(jīng)行腹痛，月經(jīng)延后，腰涼，小腹怕冷，月經(jīng)不止時(shí)則腮下、下巴等處痤瘡嚴(yán)重，體毛多，口干，小便多，手上皮膚干。舌紅苔薄，脈細(xì)軟無力，稍有滑象。
中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，月經(jīng)后期。證屬腎虛肝郁，痰濕內(nèi)盛，寒凝血瘀。 西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合癥(PCOS)。
辨證分析：本案患者證屬腎虛肝郁，痰濁內(nèi)盛，寒凝血瘀。蓋天癸是產(chǎn)生月經(jīng)必不可少的物質(zhì)，而腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭，故《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎”。肝藏血主疏泄，司血海，肝血旺盛，血海充盈，下注胞宮而為月經(jīng)，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，又主運(yùn)化水濕，若三臟功能失司，可導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕、崩漏等病癥。總的來講，多囊卵巢綜合癥(PCOS)的發(fā)生多為肝脾腎三臟功能失調(diào)，且以腎虛為本，兼夾痰濕、濕熱、血瘀等，二者互為因果，臨床多見虛實(shí)夾雜之證。
治宜：補(bǔ)腎疏肝，化痰利濕，溫通活血，甘潤(rùn)緩急。
處方：定經(jīng)湯、烏梅丸、大溫經(jīng)湯、甘麥大棗湯等合方加減。
當(dāng) 歸30，白 芍30，菟絲子30，熟 地25，茯 苓20，荊 芥10，烏 梅10，制附片8，川 連10，細(xì) 辛5，吳茱萸6，阿 膠12(烊化)，仙靈脾10，肉蓯蓉10，浮小麥30，炙甘草30，大 棗30，14劑。
2015.11.18二診：上周經(jīng)至，提前10天，經(jīng)量尚可，經(jīng)行不甚疼痛，小腹不涼，現(xiàn)在月經(jīng)未干凈，舌紅苔薄，尺脈弱，寸關(guān)脈滑，前方繼進(jìn)，加柴胡10，炒黃芩10，14劑。
2015.12.02三診：11月10號(hào)經(jīng)至，這兩天又感覺月經(jīng)將來，腳不涼，舌紅苔薄。前方去吳茱萸、阿膠，加蒼術(shù)15，法半夏10，牛膝10，杜仲10，14劑。
2015.12.09四診：經(jīng)來順暢，經(jīng)血量足，按時(shí)斷，腰不涼，痤瘡減輕，前方去牛膝、杜仲，加葛根20，桑寄生10，14劑。
2015.12.23五診：患者腮下、下巴等處有暗紅色痤瘡，本次月經(jīng)12月2、3號(hào)，黑紅色，基本無血塊，舌尖紅苔白膩，脈弦細(xì)。手涼，腳不涼，以前月經(jīng)周期不準(zhǔn)，2-3月來一次。前方附片加至15，加杜仲15，巴戟天15，14劑。
2016.1.06六診：患者激素六項(xiàng)正常，2015.12.25 FSH：6.72，LH：21.93，E2：72，PRL：15.59(3.34-26.72)，孕酮：0.42，TSTO：0.71(0-0.75)，痤瘡依舊，月經(jīng)20天一至，舌紅苔黃膩，前方加黃柏10，知母10，川連加至15，14劑。
2016.1.20七診：本次月經(jīng)2016.1.17號(hào)經(jīng)至，無血塊，正常，上次月經(jīng)2015.12.23，痤瘡減輕，舌暗紅苔薄黃。前方去寄生、杜仲，加補(bǔ)骨脂10，7劑。
按語(yǔ)：多囊卵巢綜合癥(PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其重要特征；PCOS是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見的原因，其病因至今尚未闡明。中醫(yī)學(xué)中并無PCOS的相應(yīng)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”、“不孕、”“月經(jīng)后期”等病癥范疇。王教授認(rèn)為：本病主要與肝、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)，臨床常見證型有腎虛、肝郁化火、痰濕阻滯等。《素問·上古天真論》曰：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！碧旃锍墒焓窃陆?jīng)產(chǎn)生的前提。腎為先天之本，為元陰元陽(yáng)之所，腎主藏精，主生殖，“為月經(jīng)之本”、“經(jīng)水出諸腎”，主生發(fā)，為人體生長(zhǎng)發(fā)育之原動(dòng)力。若腎氣不充，不能化生精血為天癸，則沖任不充不通，諸經(jīng)之血不能匯聚沖任下注而形成閉經(jīng)。腎陽(yáng)不足、胞宮虛寒則不能攝精成孕，腎陽(yáng)不足的全身表現(xiàn)還可以有畏寒、腰膝酸軟、頭暈耳鳴等。王教授認(rèn)為腎陽(yáng)虛是多囊卵巢綜合癥月經(jīng)不調(diào)和排卵障礙的根本原因，且以腎陽(yáng)虛為本，濕阻氣滯，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。治療方面，王教授根據(jù)本病的病機(jī)特點(diǎn)，以補(bǔ)腎填精，調(diào)補(bǔ)沖任，活血化瘀為法，常用右歸丸和少腹逐瘀湯等加減。同時(shí)，肝主疏泄而藏血，肝疏泄功能失調(diào)，則氣血之運(yùn)行、情志之調(diào)達(dá)均受到較大的影響。氣血運(yùn)行不暢，則表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)后期或崩漏。肝氣郁結(jié)，情志失調(diào)則精神抑郁，水不涵木則伴有煩躁易怒、乳房作脹。肝氣郁結(jié)日久，肝木克土則面生痤瘡。肝氣郁結(jié)，血行不暢，肝木克土則痰濕、血瘀形成，發(fā)為本病。肝郁氣滯化火的主要表現(xiàn)為高雄激素血癥，高黃體生成素癥。治療上，王教授善用丹梔逍遙散加減以疏肝解郁、清熱瀉火。此外，脾陽(yáng)虛，運(yùn)化不足則痰濕內(nèi)生，阻塞沖任，胞脈不暢，排卵障礙，血海蓄溢失常，故表現(xiàn)為月經(jīng)過少、閉經(jīng)或月經(jīng)后期、不孕、白帶多而黏膩。腎虛不能蒸騰下焦津液，水濕積聚成痰核，導(dǎo)致肥胖、卵巢增大等表現(xiàn)?！毒霸廊珪吩疲骸澳I主水，水泛亦為痰……而痰之本無不在腎?！蹦I為生痰之本，脾為生痰之源，腎主水，脾主濕，腎虛水液輸布及排泄功能異常，脾虛水濕不運(yùn)，水聚成痰，發(fā)為本病。王教授認(rèn)為：本病常以痰濕型表現(xiàn)為主，但其根本在于腎陽(yáng)、脾陽(yáng)虧虛，治以燥濕化痰、理氣行滯，適當(dāng)佐以溫陽(yáng)補(bǔ)腎之品，方用蒼附導(dǎo)痰丸等加減。
本病的病理因素主要責(zé)之于氣、痰、瘀，三者可互為因果，形成復(fù)雜的臨床證型，以致出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等臨床表現(xiàn)。氣滯為主者，王教授喜用香附、陳皮、枳殼等以行氣化痰開郁。痰濁為主者，王教授常以天南星、蒼術(shù)、半夏等入藥以提高療效。瘀血阻結(jié)者，王教授常用桃仁、紅花、益母草、茺蔚子等藥。在整個(gè)病程中都注重補(bǔ)腎法的應(yīng)用，陽(yáng)虛甚者可加用菟絲子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)命門之火，腎陰不足者則用旱蓮草、女貞子、菟絲子、枸杞子等補(bǔ)腎益精。
王慶國(guó)教授批閱意見：《婦科心法要訣》有謂：“和肝理脾開郁氣，清心隨證可收功。”多囊卵巢綜合癥是近年來多發(fā)之病，與長(zhǎng)期心理應(yīng)激密切相關(guān)，調(diào)經(jīng)補(bǔ)腎，疏肝理脾為總則，另外，改變心情與工作生活方式亦為緊要之處。
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