國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會(huì)官方學(xué)術(shù)公眾號(hào)
卒中是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）約占全部卒中的80%。而其中顱內(nèi)外大血管急性閉塞是缺血性腦卒中病情嚴(yán)重、預(yù)后不良的亞型，導(dǎo)致了巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。AIS治療的關(guān)鍵是急性期，靜脈溶栓可以改善患者預(yù)后，但是對(duì)大血管閉塞效果欠佳。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)及材料的發(fā)展，陽(yáng)性試驗(yàn)證實(shí)了血管內(nèi)治療能顯著改善顱內(nèi)大血管閉塞患者預(yù)后，降低致殘率和死亡率，由此，機(jī)械取栓成為急性前循環(huán)大血管閉塞患者的首要治療方式。
急診取栓技術(shù)要點(diǎn)及未來(lái)發(fā)展
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機(jī)械取栓的目的是獲得血流再灌注，前提條件是有較多可挽救的半暗帶，而不僅僅是實(shí)現(xiàn)血管再通，有效開(kāi)通是獲得良好預(yù)后的保證。目前，AIS血管內(nèi)治療如雨后春筍般蓬勃發(fā)展，如何篩選患者，如何通過(guò)病情評(píng)估選擇個(gè)體化的血管內(nèi)治療方案，如何運(yùn)用扎實(shí)的神經(jīng)介入技術(shù)有效開(kāi)通血管，是患者獲益的保證，任何一個(gè)細(xì)節(jié)沒(méi)有做到嚴(yán)格把控，都會(huì)給患者帶來(lái)災(zāi)難性的后果。取栓做到標(biāo)準(zhǔn)化，循序漸進(jìn)，不能急中生錯(cuò)，忙中生亂。扎實(shí)的基礎(chǔ)，是成功的關(guān)鍵。
后取栓時(shí)代的主戰(zhàn)場(chǎng)在地級(jí)市、基層醫(yī)院，很多患者不具備轉(zhuǎn)診條件，需當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立即救治。后取栓時(shí)代神經(jīng)介入新格局將逐步形成：老資格的神經(jīng)內(nèi)外科中心地位受到挑戰(zhàn)，以低級(jí)城市為主的地方醫(yī)院異軍突起，神經(jīng)介入得到迅猛發(fā)展，以患者為中心的流程改革效果凸現(xiàn)，多中心的臨床研究得到更多的認(rèn)可和接受，新材料研發(fā)并投入使用改變了技術(shù)流派，溶栓和取栓相輔相成地發(fā)展，數(shù)量領(lǐng)先引領(lǐng)質(zhì)量領(lǐng)先的較短學(xué)習(xí)曲線令更多的患者獲益。區(qū)域醫(yī)療水平的提高，需要有成熟、規(guī)范的醫(yī)療中心起帶頭作用，形成團(tuán)結(jié)協(xié)作的氛圍，流暢的協(xié)作流程。
影響AIS急診救治的三個(gè)關(guān)鍵：時(shí)間、理念、技術(shù)。時(shí)間就是大腦，是人腦特點(diǎn)決定的?！叭X一旦血供中斷，6秒內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞代謝受影響，10~15秒內(nèi)意識(shí)喪失，2分鐘內(nèi)腦電活動(dòng)停止，持續(xù)5分鐘以上則腦細(xì)胞發(fā)生不可逆的損害”，搶時(shí)間就是搶救生命。理念是對(duì)疾病診治的認(rèn)識(shí)，只有充分理解AIS血管內(nèi)治療的理念，才能篩選合適的患者，通過(guò)評(píng)估快速選擇個(gè)體化的血管內(nèi)治療方案，讓患者獲益。技術(shù)是取得血管內(nèi)再通的關(guān)鍵，扎實(shí)的技術(shù)基礎(chǔ)，嫻熟的器械運(yùn)用，才能快速、安全地打通血管。沒(méi)有復(fù)雜的“取栓”，只有把“取栓”復(fù)雜化。把握好救治的關(guān)鍵，讓“取栓”變得從容。
目前AIS血管內(nèi)治療常用的基礎(chǔ)技術(shù)為直接抽吸首次通過(guò)技術(shù)（ADAPT）及支架取栓技術(shù)。在整個(gè)AIS血管內(nèi)治療過(guò)程中常包含以下相關(guān)技術(shù)：術(shù)前影像評(píng)估技術(shù)、微導(dǎo)管造影技術(shù)、首過(guò)效應(yīng)、小球囊擴(kuò)張、臨時(shí)支架成形術(shù)、單純支架取栓術(shù)、SWIM技術(shù)、SOLUMBRA技術(shù)、雙支架取栓術(shù)、球囊接力技術(shù)、Troy木馬技術(shù)、PEARS技術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、支架成形術(shù)、動(dòng)脈溶栓術(shù)、SNAKE技術(shù)、ADAPT技術(shù)。
1）影像評(píng)估技術(shù)：時(shí)間就是大腦，以簡(jiǎn)單、快捷、方便為主，能有效獲取信息，綜合評(píng)判，包括病變部位、性質(zhì)、血栓負(fù)荷量、側(cè)枝循環(huán)等重要信息。
2）微導(dǎo)管造影主要作用：1.顯示真腔；2.顯示遠(yuǎn)端血管情況及血栓負(fù)荷主體，綜合評(píng)判后確定病變部位，選擇適宜血管內(nèi)治療方法，最終促成“一把通”。
3）血管內(nèi)治療方案的選擇：一看發(fā)病機(jī)制，是栓塞還是原位狹窄的基礎(chǔ)上血栓形成，還是夾層病變等；二看部位：分叉部一般栓塞為主，T型栓塞可能需選擇雙支架取栓；基底動(dòng)脈頂端、大腦中動(dòng)脈M1段分叉部栓塞可能以抽吸為主；顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞病變常發(fā)生在固定的幾個(gè)部位，頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生在C1~C2段、大腦中動(dòng)脈M1段以及大腦前動(dòng)脈A1段、椎-基底動(dòng)脈常見(jiàn)病變部位為椎動(dòng)脈V3段、V4段、基底動(dòng)脈以及大腦后動(dòng)脈P1段。
4）小球囊擴(kuò)張、臨時(shí)支架成形術(shù)有助于判斷病變性質(zhì)及血栓負(fù)荷量。
5）急診取栓減少過(guò)多操作。對(duì)于ICAS病變，首選球囊擴(kuò)張成形，一般選擇稍長(zhǎng)的球囊，擴(kuò)張時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)一點(diǎn)，若能穩(wěn)住血流，避免一期支架成形。
6）支架取栓主要依靠其抓取血栓的能力。相對(duì)于短支架，長(zhǎng)支架具有更大的栓子接觸面積，且對(duì)于Solitaire這種卷筒狀支架，大直徑支架通過(guò)卷曲可以提高支撐力，與血栓更容易嵌合；來(lái)自STRATIS研究，4*40mm規(guī)格的取栓支架應(yīng)用于大腦中動(dòng)脈病變的取栓治療可以獲得最好的血管再通率。
全面掌握取栓技術(shù)，才能做到游刃有余。下面介紹兩大技術(shù)流派的技術(shù)細(xì)節(jié)：
一、支架類取栓材料需要微導(dǎo)管造影，需要微導(dǎo)絲探路閉塞段的盲端，導(dǎo)絲塑形超選，回頭彎兒導(dǎo)絲導(dǎo)管通過(guò)。
以Solitaire為例，取栓操作流程七大步驟：
1.明確閉塞部位
微導(dǎo)管造影（低壓力、低濃度、低劑量）
2.微導(dǎo)管定位
微導(dǎo)管頭端超過(guò)血栓遠(yuǎn)端，其遠(yuǎn)端標(biāo)記（下圖A點(diǎn)）距血栓近端（下圖B點(diǎn)）至少需超過(guò)所選支架的有效長(zhǎng)度。例如：選擇SFR-4-20，則A點(diǎn)距B點(diǎn)至少20mm。
3.支架輸送
包括沖洗導(dǎo)入鞘、將支架送進(jìn)微導(dǎo)管
4.支架定位
5.支架釋放
①釋放：控制推送導(dǎo)絲以保持支架在原位不動(dòng)，同時(shí)將微導(dǎo)管向近端方向回撤，起始時(shí)盡量緩慢，避免前跳或后退；
②確認(rèn)支架完全釋放；
③釋放后造影，明確支架位置是否在合適位置；
④釋放后停留5分鐘；
6.支架回拉
③中間導(dǎo)管接近接觸血栓：固定中間導(dǎo)管，回拉支架，由于張力變化，中間導(dǎo)管將自動(dòng)前進(jìn)接觸血栓；
④關(guān)閉各路沖洗鹽水；
⑤在中間導(dǎo)管尾端Y閥連接50ml注射器，助手進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓抽吸；
⑥整體回撤：
將支架和微導(dǎo)管作為整體回撤；
回撤過(guò)程中，以下3種情況要緩慢：起始時(shí)盡量慢、通過(guò)特別迂曲或血管變徑的部位時(shí)要慢、進(jìn)入中間導(dǎo)管時(shí)要慢；
一旦支架完全進(jìn)入中間導(dǎo)管，要快；
中間導(dǎo)管尾端注射器持續(xù)抽吸，直到支架撤出。
7.取栓后操作
快速分離支架和微導(dǎo)管：推裝置尾端，從微導(dǎo)管的頭端輕柔取出器械。（減少裝置和微導(dǎo)管內(nèi)腔涂層磨損、增加速度：一人清洗支架，另一人重新上微導(dǎo)管）
二、抽吸類不需要微導(dǎo)絲微導(dǎo)管探查閉塞段以遠(yuǎn)，近段增加支撐力接觸性抽吸。
以ACE為例，有以下抽吸細(xì)節(jié)：
1.抽吸導(dǎo)管頭端的位置
①抽吸導(dǎo)管要盡量接近血栓核心
②導(dǎo)管頭端應(yīng)順應(yīng)血管曲度
2.負(fù)壓抽吸時(shí)機(jī)
①直接進(jìn)入血栓時(shí)
②吸塵器效應(yīng)
3.維持抽吸時(shí)血流變化
①無(wú)血流逆流表明血栓被卡住，少量逆流表明接觸不夠深
②抽吸時(shí)間90s~150s，這期間沒(méi)有回拉ACE，如果突然見(jiàn)血流，大概率血栓被吸碎抽出
③抽吸時(shí)間90s~150s，仍然沒(méi)有血流，說(shuō)明ACE導(dǎo)管把血栓吃住，保持負(fù)壓，慢慢回撤ACE導(dǎo)管；
4.回撤ACE技巧（以大腦中動(dòng)脈取栓為例）
①M(fèi)1到頸內(nèi)動(dòng)脈停留10s；
②后交通動(dòng)脈處停留10s；
③眼動(dòng)脈處停留10s；
④海綿竇端處停留10s；
⑤進(jìn)入長(zhǎng)鞘同時(shí)，用注射器對(duì)長(zhǎng)鞘進(jìn)行抽吸；
⑥ACE進(jìn)入長(zhǎng)鞘，可以按照1cm/5s速度回撤ACE導(dǎo)管；
⑦肉眼見(jiàn)ACE紫色部分，適當(dāng)旋松Y閥，防止血栓被卡住；
⑧完整將ACE和血栓一并拉出體外，用生理鹽水將血栓打出，造影仍有血栓，繼續(xù)按照以上步驟操作；
⑨三次抽吸減容失敗，可以考慮solumbra技術(shù)；
在回撤過(guò)程中，特別是在拐彎處，容易引起血栓松動(dòng)，引起掉落，緩慢回撤，有助于減少血栓松動(dòng)，且持續(xù)抽吸帶來(lái)的吸力，能更穩(wěn)固的吸住血栓。
在很多地方性交流沙龍中常發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：微導(dǎo)管造影不規(guī)范、病變性質(zhì)不清楚、貿(mào)然選用取栓技術(shù)、支架位置不合適、抽吸導(dǎo)管使用不當(dāng)、貿(mào)然使用球囊擴(kuò)張術(shù)等，往往會(huì)讓取栓更加復(fù)雜化，甚至帶來(lái)災(zāi)難性后果。建設(shè)好卒中綠色通道流程、把握好疾病救治的理念、磨煉扎實(shí)的血管內(nèi)治療技術(shù)，這些都是AIS救治的關(guān)鍵。在AIS血管內(nèi)治療的過(guò)程中，如履薄冰，快中有慢、兼顧細(xì)節(jié)、胸有成竹，方能取得滿意的結(jié)果。
作者 廖偉強(qiáng)
佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科主治醫(yī)師，從事神經(jīng)介入工作，曾先后在天津泰達(dá)醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)腦血管病介入治療。
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