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動脈硬化性腦梗合并房顫，抗凝還是抗血小板？

juntao859 >《腦血管》

2020.07.25

關(guān)注

臨床中，我們常?？梢杂鲆娺@樣的情況，腦梗死患者入院后檢查合并有房顫，而進一步檢查后發(fā)現(xiàn)患者又存在多發(fā)的動脈硬化和血管狹窄。

這時候，單純抗凝治療吧，害怕動脈硬化導致腦梗死；單純抗血小板治療吧，又害怕房顫引起栓塞；抗凝聯(lián)合抗血小板吧，又感覺有點過了，害怕出血。

研究表明，所有的腦梗死患者中，合并房顫的比例大概在13%左右¹。而急性大血管閉塞所致急性腦梗死的患者，房顫的發(fā)生比例更高，約為33%左右²。

而當動脈硬化性腦梗死遇上房顫、或者是房顫所致腦梗死遇上動脈硬化和血管狹窄，你是選擇抗凝？抗血小板？還是抗凝聯(lián)合抗血小板？

腦梗死合并房顫，抗凝沒商量

單純腦梗死患者，如果不合并房顫，應該按照常規(guī)進行抗血小板治療。

房顫患者要不要抗凝呢？

房顫抗凝的指征有不少的評分體系，這方面最被大家接受的是CHADS2 評分和CHA2DS2-VASC 評分。

這兩個評分的具體評分細則如下：

CHADS2 評分³		CHA2DS2-VASC 評分⁴
慢性心衰	1	慢性心衰	1
高血壓	1	高血壓	1
年齡＞75歲	1	年齡＞75歲	2
糖尿病	1	糖尿病	1
卒中/TIA	2	卒中/TIA/血栓史	2
		血管病	1
		年齡65-74	1
		女性	1

當CHADS2 評分≥2分或CHA2DS2-VASC評分男性≥2分/女性≥3分時，應該進行抗凝治療。

無論是CHADS2 評分還是CHA2DS2-VASC評分都是說如果有腦梗死/TIA就評定為至少2分，就應該進行抗凝治療。

需要注意的是，這兩個評分都沒有未對腦梗死做進一步的分型，也就是說沒有要求腦梗死必須是由房顫的栓塞所致。

所以，如果腦梗死患者合并房顫，根據(jù)上述房顫的抗凝評分，一個腦梗死就2分，已經(jīng)達到抗凝標準。

因此，除非有抗凝治療的禁忌，腦梗死合并房顫患者抗凝治療沒商量。

腦梗死合并房顫，何時開始抗凝？

如上文所述，合并房顫的腦梗死患者抗凝治療沒商量。

隨后，擺在我們面前的問題就是，如果急性腦梗死患者合并房顫，什么時候應該重啟或者開始抗凝治療呢？

講到這個問題，估計很多人都會提起我國目前臨床中流傳甚廣的“1-3-6-12原則”。如下圖所示，這個所謂的“金標準”在我國各大會議PPT中頻繁出現(xiàn)。

但是，在我第一次聽到這個原則后我就覺得很邪乎。

雖然多數(shù)的臨床醫(yī)生喜歡這樣清楚明白的指導規(guī)范。但是在臨床研究中，不可能會有這么充分的證據(jù)給出如此完美的臨床指導方案。

原來，這個原則最初是由德國神經(jīng)病協(xié)會主席Hans-Christoph Diener個人提出，屬于專家意見，并無充分的循證醫(yī)學證據(jù)。不過，Diener實在是業(yè)內(nèi)大牛，這個原則提出后被寫入德國指南，然后，寫入歐洲指南，然后也被我國指南采用。

但是，至今為止，美國和英國的指南并不認可這個原則。

腦梗死合并房顫的患者，多久后可以開始抗凝治療呢？

目前的證據(jù)表明，腦梗死后14天內(nèi)開始抗性治療是合理的?！吨袊毖阅X卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》和《美國AHA/ASA卒中和TIA二級預防指南2014》中均一致推薦：對于多數(shù)患者，腦梗死后14天內(nèi)開始抗性治療是合理的。

但是，14天是個范圍，具體哪天開始抗凝？臨床中我們還應該考慮梗死體積和患者一般情況，具體問題具體分析?？梢詤⒖肌?-3-6-12原則”，專家意見也很有價值，但是千萬不要認為這就是尚方寶劍，切勿本本主義。

腦梗死合并房顫，抗凝前是否需要抗血小板治療？

假如經(jīng)過權(quán)衡利弊后，決定在腦梗死后第14天開始抗凝治療，那么在還沒有到第14天的日子里，建議首先選用抗血小板治療。

理由是，既然是腦梗死，而此時又沒有進行抗凝治療，抗血小板治療天經(jīng)地義。至于是雙抗還是單抗，按照臨床常規(guī)進行就行，只要符合雙抗的適應癥那就雙抗，否則就單抗。

此外，研究表明，抗血小板治療也是能否預防房顫的栓塞。有薈萃分析顯示，與安慰劑相比，抗血小板治療減少了22%的卒中發(fā)生。只不過它的效果不如抗凝治療，所以如果可以抗凝，房顫還是應該首選抗凝治療。

抗凝還要不要同時抗血小板？

最后一個問題，也是很多時候臨床中，我們最糾結(jié)的問題是。一個腦梗死合并房顫的患者，你又考慮此次的腦梗死是由于動脈粥樣硬化所致；或者是房顫導致的腦梗死，但是發(fā)現(xiàn)多發(fā)腦動脈硬化和狹窄。臨床中，這樣的情況很常見。

其實，遇到這種情況，直接單純抗凝治療即可，不需要抗凝和抗血小板一起使用。

依據(jù)如下：

根據(jù)上述的CHADS2 評分和CHA2DS2-VASC 評分，在這些評分中，腦梗死/TIA無需區(qū)分病因是什么?？鼓委熓怯醒C證據(jù)的。
其實，臨床中我們說這個患者的腦梗死是大動脈粥樣硬化型，那個患者是心源性栓塞型。不少情況下，這我們僅僅是根據(jù)影像學結(jié)果的“推測”，不同人就可能給出不同的答案。
《2019年美國AHA/ASA急性缺血性腦卒中管理指南》在6.6.2.2中明確推薦：對于有缺血性卒中、房顫和冠心病病史的患者，在口服抗凝藥物的基礎上添加抗血小板治療來降低缺血性心血管和腦血管事件風險的獲益尚不明確。
最后，很多人的誤區(qū)是抗凝治療不能夠預防動脈粥樣硬化性腦梗死的復發(fā)。而真相卻是抗凝治療一樣的能夠預防各種類型腦梗死的復發(fā)，（抗凝降低了9/1000，抗血小板降低了11/1000，無統(tǒng)計學差異），證據(jù)可以參見1997年發(fā)表在Lancet雜志的IST研究⁵。只不過對于一般的腦梗死而言，抗凝的出血風險更高，抵消了其正向的治療作用而已。

吳川杰說：

其實，當動脈硬化遇上房顫，如何抗栓治療的答案很簡單?？偨Y(jié)一下就是：

如果沒有抗凝治療的禁忌，合并房顫的急性腦梗死患者應該在14天內(nèi)開始抗凝治療，具體抗凝時間可以個體化的考慮，目前尚無有充分循證醫(yī)學證據(jù)的固定法則，可以參考“1-3-6-12原則”，但是不是說一定要遵循這個原則。
如果沒有抗血小板治療的禁忌，可以在抗凝治療前進行抗血小板治療。
對于合并房顫的急性腦梗死患者，無論患者此次腦梗死的病因是什么，如果你選擇了抗凝治療，單純抗凝治療即可，因為已有臨床證據(jù)表明抗凝治療和抗血小板治療預防腦梗死同樣的有效。并且，從理論上講，抗凝治療或許會更加有效。您說呢？

參考文獻：

1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, BrozmanM, Davalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hoursafter acute ischemic stroke. The NewEngland journal of medicine. 2008;359:1317-1329

2. Goyal M, Menon BK,van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, et al. Endovascularthrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: A meta-analysis of individualpatient data from five randomised trials. Lancet.2016;387:1723-1731

3. Gage BF, WatermanAD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinicalclassification schemes for predicting stroke: Results from the nationalregistry of atrial fibrillation. JAMA.2001;285:2864-2870

4. Lip GY, NieuwlaatR, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification forpredicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel riskfactor-based approach: The euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137:263-272

5. The internationalstroke trial (ist): A randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both,or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Internationalstroke trial collaborative group. Lancet.1997;349:1569-1581

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