鈣片、維生素 D、雙膦酸鹽、雌激素...抗骨質(zhì)疏松藥物如何安全使用？
骨質(zhì)疏松癥是一種全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，其病理特征為骨量降低、骨微細結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加，骨強度下降，易發(fā)生骨折，老年人及絕經(jīng)后婦女多發(fā)。對于骨質(zhì)疏松癥的患者來說，安全用藥和合理治療同等重要。下面筆者參考文獻，就骨質(zhì)疏松癥用藥的安全問題做一總結(jié)，與大家分享。臨床上當(dāng)骨密度不是很低，且沒有高危因素時，一般先選擇進行基礎(chǔ)治療，即補充鈣和維生素 D。常見的補鈣藥物有碳酸鈣、檸檬酸鈣、枸櫞酸鈣，葡萄糖酸鈣等。① 注意鈣含量，選擇小劑量。這里的鈣含量是指元素鈣的含量。建議選擇單片元素鈣劑量小的鈣劑，因為一次性大劑量的補鈣，反而會降低鈣的吸收利用率。② 選擇有機鈣對腸胃影響更小。無機鈣如碳酸鈣，含鈣量高，但需要靠胃酸的幫忙才能將鈣離子更好的溶解出來，要隨餐吃，可能會引起上腹不適和便秘；有機鈣如檸檬酸鈣、枸櫞酸鈣，含鈣量低，但不需要胃酸鈣離子也能很好的溶出，胃腸道不良反應(yīng)小，適合胃酸缺乏和消化不良的老人，隨餐或空腹吃都可行。③ 吞咽困難的老人，最好選擇每粒體積小一點的或者可以咀嚼的鈣片，服用比較安全。④ 切勿過量補鈣。因為超大劑量的鈣劑會干擾鋅、鐵的吸收，嚴(yán)重的話還可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險。⑤ 補鈣最好選用鈣劑與維生素 D3 的復(fù)方制劑，而且最好是片劑，吸收率高于液體、沖劑。維生素 D 可促進鈣吸收，包括普通維生素 D 和活性維生素 D 制劑（骨化三醇和阿法骨化醇）。一般人群建議選擇普通維生素 D，首選維生素 D3，推薦采用持續(xù)口服方式給藥。特殊人群適合活性維生素 D 制劑，如腎功能障礙患者可選用骨化三醇和阿法骨化醇，肝功能障礙患者宜選用骨化三醇。① 維生素 D 不是補得越多越好，研究顯示過量補充反而會加速骨質(zhì)流失。一般人群可以根據(jù)血清 25（OH）D 的基線水平決定個體化的補充劑量。對于正在接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者，宜將血清 25（OH）D 的濃度維持在 30 ng/mL 以上，以確?？构琴|(zhì)疏松藥物發(fā)揮應(yīng)有的療效。如補充劑量過大，血清 25（OH）D 的濃度超過 40 ~ 45 ng/mL 時，將可能逐漸失去它對骨骼和肌肉的有益作用。② 阿法骨化醇、骨化三醇均可引起高鈣血癥，比如服用骨化三醇時應(yīng)注意每日鈣總攝入量不應(yīng)超過 1000 mg。總之，補鈣和維生素 D 之前最好去醫(yī)院進行檢測，根據(jù)年齡、飲食習(xí)慣、疾病狀況等進行評估，看需不需要補，補多少，并在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下，定期監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)確定是否需要調(diào)整劑量。雙膦酸鹽是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥，主要通過抑制破骨細胞的細胞功能來抑制骨吸收，從而增加骨密度，改善骨骼健康。不同的雙膦酸鹽，抑制骨吸收的效力有差別，按其作用強度排列如下：氯膦酸二鈉、依替膦酸二鈉 < 阿侖膦酸鈉、帕米磷酸二鈉、伊班膦酸 < 利塞膦酸鈉、唑來膦酸。① 雙膦酸鹽類藥物可引起嚴(yán)重的低血鈣癥。因此，通常需與補鈣劑、維生素 D 合用。② 雙膦酸鹽類藥物，特別是注射劑，可引起下頜骨壞死?；加袊?yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用本類藥物。③ 食物可顯著影響雙膦酸鹽類藥物的吸收，因此這類藥物必須在每天第一次進食、喝飲料或應(yīng)用其它藥物治療之前至少 30 分鐘，用白水 200 ~ 300 mL 送服。④ 雙膦酸鹽可刺激食道，在服藥后至少 30 分鐘之內(nèi)和當(dāng)天第一次進食前，患者應(yīng)避免躺臥?；顒有晕讣笆改c潰瘍、反流性食管炎及功能性食管活動障礙者慎用。雌激素類如尼爾雌醇，是預(yù)防和治療絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松的經(jīng)典藥物，可有效抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換增加骨密度；雌激素受體調(diào)節(jié)劑如雷洛昔芬通過選擇性地作用于雌激素的靶器官，與骨骼的雌激素受體結(jié)合，發(fā)揮類雌激素的作用，降低骨折發(fā)生的風(fēng)險。① 對于絕經(jīng)后婦女能否使用雌激素、如何使用，要權(quán)衡利與弊，并尊重患者的意見；已知或懷疑患有雌激素依賴性疾?。ㄈ缛橄侔?、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、較大子宮肌瘤等）應(yīng)禁用。② 使用雌激素治療的過程中應(yīng)配合給予孕激素以抑制雌激素的內(nèi)膜增生作用，一般孕激素停用后可產(chǎn)生撤藥性子宮出血，如使用者已切除子宮則不需加用孕激素。③ 本類藥物有輕度增加靜脈栓塞的危險性，與深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險升高相關(guān)，有靜脈栓塞病史、血栓高發(fā)傾向（長期臥床、肢體制動）的患者不宜使用；不推薦在骨折急性期使用；高血壓、糖尿病、高脂血癥患者禁用或慎用。④ 雷洛昔芬僅用于絕經(jīng)后婦女，但對減少血管擴張無作用，所以圍絕經(jīng)期潮熱癥狀嚴(yán)重的婦女不宜使用雷洛昔芬。因缺乏雷洛昔芬與雌激素合用的經(jīng)驗，不推薦二者同時使用。RANKL 抑制劑目前國內(nèi)已獲批上市的藥物為地舒單抗，具有抑制破骨細胞生成的功能，從而減少骨吸收、增加骨量、改善骨強度的作用。① 最常見的不良反應(yīng)包括肌肉骨骼疼痛和肢體疼痛；偶見蜂窩織炎病例；罕見低鈣血癥、超敏反應(yīng)、頜骨壞死和非典型股骨骨折病例。② 使用地舒單抗時應(yīng)監(jiān)測血鈣水平，并適當(dāng)補充鈣和維生素 D，定期監(jiān)測血鈣水平，預(yù)防低鈣血癥的發(fā)生。每日補充足量的鈣片（≥ 500 mg）和維生素 D（≥ 400 U），隨餐或在餐后一小時內(nèi)服用，吸收會更好。③ 由于地舒單抗可能有頜骨壞死的不良反應(yīng)，所以建議在開始地舒單抗治療前，做一個全面的口腔檢查，給與適當(dāng)?shù)念A(yù)防性牙科護理，并避免侵入性牙科手術(shù)，如口腔種植、阻生智齒拔除等。如必須行牙科手術(shù)應(yīng)避免臨近地舒單抗給藥時間, 并經(jīng)由?？漆t(yī)師評估。由甲狀腺濾泡旁細胞分泌的降鈣素可抑制破骨細胞，減少骨吸收，使骨組織釋放的鈣鹽減少，促進骨鹽沉積。臨床常用藥物包括：鮭魚降鈣素、依降鈣素。降鈣素的一個突出特點是，可緩解骨質(zhì)疏松癥及其骨折引起的骨痛。② 鮭魚降鈣素注射液可通過皮下、肌肉、靜脈給藥，另外也有鼻噴霧制劑。無論是注射劑，還是鼻噴霧劑，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括面部潮紅、惡心等，偶有過敏現(xiàn)象，通常都要求做皮試。③ 降鈣素可降低血鈣水平，須與補鈣劑、維生素 D 聯(lián)用。④ 由于惡性腫瘤和使用鮭魚降鈣素之間可能存在聯(lián)系，因此建議使用時間不超過 3 個月。甲狀旁腺素（PTH）對骨形成和骨吸收具有雙重效應(yīng)，持續(xù)大劑量 PTH 可促進骨吸收，間歇性小劑量 PTH 可促進骨形成。甲狀旁腺素類似物特立帕肽及安巴洛他定，均為為重組人甲狀旁腺激素氨基段 1-34 活性片段，具有和 PTH 同樣的藥理效應(yīng)，小劑量間斷應(yīng)用可使成骨細胞受到刺激，促進骨形成及增加骨密度，是促進骨形成的代表性藥物。① 研究發(fā)現(xiàn)本類藥物可使大鼠骨肉瘤發(fā)病率增加，使用 2 年后有形成骨肉瘤的風(fēng)險，不推薦使用 2 年以上。停藥后應(yīng)序貫使用抗骨吸收藥物治療，以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折風(fēng)險。② 本類藥物可出現(xiàn)血鈣濃度一過性輕微升高。不適合于既往有原發(fā)性甲狀旁腺亢進或高血鈣的患者，使用地高辛的患者應(yīng)慎用。③ 皮下給藥時可能造成直立性低血壓，患者應(yīng)在坐下或躺下的條件下給予初次用量。維生素 K2 可促進生成骨蛋白質(zhì)，其與鈣共同生成骨質(zhì)，增加骨密度，防止骨折。四烯甲萘醌膠囊是維生素 K2 的一種同型物，能輕度增加骨質(zhì)疏松癥患者的骨量，可用于骨折風(fēng)險較低的老年骨質(zhì)疏松癥患者。① 由于該藥是脂溶性制劑，空腹服用時吸收較差，必須讓患者飯后服用，且飲食中脂肪含量較少時本品的吸收率也會降低。② 不宜與抗凝血藥同時服用，絕對不能和華法令一起服用，因其可降低華法令的有效性。③ 過量的主要癥狀是消化道不適，包括惡心、嘔吐、腹瀉等，但大多不嚴(yán)重，停藥后就會恢復(fù)，可能出現(xiàn)臉紅，皮膚紅疹、瘙癢等過敏癥狀，出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)立即停用。雷尼酸鍶通過抑制骨吸收、促進骨形成雙重作用機制發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松作用，被批準(zhǔn)用于治療絕經(jīng)期期婦女骨質(zhì)疏松癥。① 雷奈酸鍶可引起心腦血管嚴(yán)重不良反應(yīng)。2014 年歐洲藥品管理局發(fā)布公告，雷奈酸鍶僅用于無法使用其他獲批藥物以治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考
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