在第六屆紅房子論壇暨復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院國(guó)際婦產(chǎn)科論壇上，來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院的產(chǎn)科主任陳焱老師，為我們帶來(lái)了關(guān)于嚴(yán)重軟產(chǎn)道損傷防治的專(zhuān)題講解。
1（復(fù)雜的）外陰、陰道裂傷
誘因：會(huì)陰水腫彈性減弱、感染、會(huì)陰過(guò)于狹小、胎頭娩出過(guò)快、恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大；
原因：粗暴的陰道檢查、產(chǎn)道機(jī)械性梗阻、陰道助產(chǎn)手術(shù)、急產(chǎn)、會(huì)陰組織彈性差；
部位：陰道兩側(cè)（上達(dá)陰道穹隆，深達(dá)直腸側(cè)）、會(huì)陰裂傷（肛門(mén)括約肌、肛管、直腸）；
處理：
? 適當(dāng)麻醉便于暴露：區(qū)域性麻醉/全麻；
? 仔細(xì)軟產(chǎn)道探查：裂傷部位、深度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫及聯(lián)合損傷；
? 縫合：
2宮頸裂傷
1. 類(lèi)型：
宮頸兩側(cè)或一側(cè)裂傷（常見(jiàn)）；
宮頸前唇、后唇、或多處裂傷（少見(jiàn)）；
宮頸呈環(huán)形或半環(huán)斷裂脫落（罕見(jiàn)）；
嚴(yán)重宮頸裂傷：向下延至陰道穹隆、向上延至子宮下段、累及子宮動(dòng)脈或形成闊韌帶、后腹膜血腫。
2. 縫合：
向上達(dá)子宮頸裂口頂端上 0.5 cm，向下達(dá)宮頸口游離緣上 0.5 cm；
如裂傷深達(dá)穹隆、闊韌帶和/內(nèi)出血休克，開(kāi)腹縫合。
3子宮破裂
1. 原因：疤痕子宮、宮縮過(guò)強(qiáng)、機(jī)械性難產(chǎn)、陰道助產(chǎn)；
2. 處理：
3. 手術(shù)方案：
手術(shù)原則：簡(jiǎn)單、迅速、迅速止血為目的；
修補(bǔ)手術(shù)：<12 小時(shí)，邊緣整齊，無(wú)明顯感染，剖宮產(chǎn)疤痕裂開(kāi)；
子宮次全切除術(shù)：破裂口大或不整齊，且有感染可能；
子宮全切除術(shù)：破裂口延至宮頸口；
4產(chǎn)道血腫
陰道陰道旁、直腸旁血腫及闊韌帶血腫因深藏盆腔，若出血不多，血腫不大容易被忽視；
血腫往往在出現(xiàn)局部或周?chē)K器壓迫癥狀、疼痛、低熱或原因不明的貧血，才被發(fā)現(xiàn)；
有時(shí)出血較快呈急性貧血，失血性休克表現(xiàn)才被診斷；
因此，早期診斷需要我們重視血腫高發(fā)因素、主訴和產(chǎn)后血壓心率的觀察。
5小結(jié)
▲ 重在預(yù)防
控制產(chǎn)道裂傷高危因素：會(huì)陰組織彈性評(píng)估、避免急產(chǎn)、積極處理產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)，控制第二產(chǎn)程給予充分會(huì)陰擴(kuò)張時(shí)間，加強(qiáng)宣教宮頸未開(kāi)全避免屏氣用力；
控制醫(yī)源性損傷：因素會(huì)陰切開(kāi)指征及切開(kāi)時(shí)機(jī)掌握不好，縫合時(shí)止血不徹底，宮頸或陰道穹隆的裂傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，梗阻性難產(chǎn)、子宮疤痕發(fā)生子宮破裂出血；
重視子宮手術(shù)史的孕婦，警惕子宮破裂；
選擇適當(dāng)計(jì)劃分娩方案，規(guī)范催產(chǎn)素應(yīng)用；
重視產(chǎn)程的觀察、監(jiān)護(hù)、處理，掌握側(cè)切時(shí)機(jī)。
▲ 軟產(chǎn)道損傷處理流程：
胎兒娩出后陰道持續(xù)性出新鮮血 → 仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，包括宮頸、陰道、會(huì)陰 → 準(zhǔn)備：消毒，導(dǎo)尿，充足的備血，充分的麻醉 → 徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷 → 裂傷累及子宮下段；必要時(shí)應(yīng)經(jīng)腹修補(bǔ) → 置引流管：皮片、負(fù)壓引流
▲ 會(huì)陰撕裂縫合要點(diǎn)：
Ⅰ 度/Ⅱ 度裂傷的縫合原則與會(huì)陰切開(kāi)術(shù)后縫合；
會(huì)陰 Ill 度和 IV 度裂傷修補(bǔ)術(shù)應(yīng)遵循以下原則：
① 良好的麻醉效果和照明設(shè)施；
② 確定斷裂的直腸粘膜的頂端，3-0 或 4-0 可吸收線間斷或連續(xù)縫合肛門(mén)直腸粘膜下層和肌層，不得穿透直腸粘膜而進(jìn)入肛管內(nèi)，以免腸接形成，連續(xù)縫合直至距肛門(mén)皮膚 0.5 cm 處；
③ 艾力斯沿裂口達(dá)隱窩處，鉗夾肛門(mén)括約肌，兩斷端以 7 號(hào)絲線 「8」 字縫合或 「U」 字縫合；
④ 術(shù)中手指在肛門(mén)內(nèi)作指引；
⑤ 術(shù)后肛查：直腸內(nèi)有無(wú)縫線、漏洞、肛門(mén)收縮感；
累及子宮下段的裂傷，明智之舉是迅速急診開(kāi)腹；
軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開(kāi)血腫清除積血，必要時(shí)皮片引流，陰道填塞壓迫；
子宮破裂一經(jīng)診斷，積極剖腹探查修補(bǔ)裂口/切除子宮。
（以上根據(jù)陳焱老師發(fā)言整理）
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