隨著科學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展，手術(shù)刀已不是單純的器械切割刀，為了達(dá)到切割快速、準(zhǔn)確、同時(shí)具有止血等目的。近幾十年高頻電刀、超聲刀等相繼問(wèn)世。超聲刀作為當(dāng)今外科手術(shù)中最常用的能量工具之一，被認(rèn)為是影響傳統(tǒng)外科發(fā)展的革命性產(chǎn)品，其兼切割、止血、分離和牽拉等多種功能于一體，具有切割快、止血好、焦痂少和損傷小等良好性能，已經(jīng)成為外科醫(yī)生手中常用的手術(shù)利器。
什么是超聲刀？
超聲刀是取代機(jī)械手術(shù)刀進(jìn)行組織切割的電外科器械之一。它利用超聲的熱效應(yīng)、空氣效應(yīng)和高頻機(jī)械振動(dòng)，改變生物組織的結(jié)構(gòu)和狀態(tài)，完成組織的切割、分離、破壞，達(dá)到治療的目的。主要應(yīng)用于外科手術(shù)中的軟組織的切割和離斷，并具有一定的止血的作用。
超聲刀適用哪些手術(shù)？
超聲刀能對(duì)軟組織進(jìn)行切割，并同時(shí)能控制出血及保持最小的熱損傷。 在普外科、胸外科、泌尿外科、婦科、小兒外科等多科室的腔鏡及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)普遍運(yùn)用。
“運(yùn)刀”6要點(diǎn)
(1) 合理的功率選擇
功率越高，切割越快，但止血較差。對(duì)于2mm以下的血管，可用超聲刀慢檔凝，再原位快檔切斷；對(duì)2~3mm血管如直腸上動(dòng)脈，可先慢檔凝，再隔一個(gè)刀位切斷。雖然FDA認(rèn)證超聲刀可以閉合5mm的血管，但安全起見(jiàn)，3~5mm的血管，先用止血夾夾閉再凝固切斷。
(2) 恰當(dāng)?shù)那懈钊萘?/strong>
由于超聲刀力矩較長(zhǎng)，夾持力較弱，夾持大塊組織可能造成超聲刀損壞，另外可能造成血管凝固不全。鉗夾大塊組織或鉗夾組織后過(guò)度扭轉(zhuǎn)、牽拉刀柄，都可能造成超聲刀的損壞。不僅如此，大塊鉗夾組織激發(fā)，切割速度慢、易出血、產(chǎn)霧多，無(wú)法做到精細(xì)解剖。因此，應(yīng)“小步快走”，用超聲刀頭前2/3夾持。
(3) 合適的組織張力
需要銳性游離的組織(如薄層腹膜和系膜等)，可快速切割，快檔擊發(fā)，用刀頭前端輕含組織，或刀背切割，適當(dāng)增加張力，切割速度快如電刀，并且切緣整齊；處理血管時(shí)，避免張力過(guò)大，造成凝固的血管牽拉撕扯而出血。
(4) 恰當(dāng)?shù)奈粘至Χ?/strong>
握持力度的大小也能決定切割、止血的效果。握持力度越大，切割越快，但止血較差。
(5) 準(zhǔn)確的用力方向
垂直切割才能使切面面積最小，尤其是對(duì)血管的處理，比如直徑5mm的血管45度切斷的話(huà)，切面直徑將變成7mm。
(6) 準(zhǔn)確的組織平面
超聲刀優(yōu)勢(shì)可以做精細(xì)的解剖，并且具有空洞化效應(yīng)特點(diǎn)。如結(jié)直腸腫瘤手術(shù)，無(wú)論是完整結(jié)腸系膜切除還是全直腸系膜切除術(shù)，找到正確的解剖平面，結(jié)合剪、切、撥等刀法，超聲刀便可以庖丁解牛般地游刃于組織平面之間。
“切、刮、捅、削、推”五字決
超聲刀用得好，它是一把刀、剪、鉗與結(jié)扎器，使解剖層面清晰、賞心悅目，術(shù)中出血少、術(shù)后不出血；用不好，只當(dāng)它是把剪刀，則解剖層次不清、血肉模糊、術(shù)后并發(fā)癥多。由于對(duì)超聲刀性能不了解，認(rèn)為其止血效果差、速度慢，轉(zhuǎn)而求用熱損傷大的單極電刀，在“膜外科時(shí)代”，電刀最大的缺點(diǎn)是在行完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）與全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）時(shí)，使膜破裂、走錯(cuò)層面。結(jié)合各位專(zhuān)家教授使用超聲刀行腹腔鏡結(jié)直腸癌的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出“切、刮、捅、削、推”五字決技巧，與各位同仁共同學(xué)習(xí)。
一、切
1、可用于薄組織的切開(kāi)，如腹腔筋膜，刀口微張含住組織，在有張力的狀態(tài)下激發(fā)快檔，于擬切開(kāi)線(xiàn)上連續(xù)快速前行，猶如使用電刀。
2、對(duì)于2-3mm血管（如幽門(mén)下血管）可直接應(yīng)用慢檔一次性切斷，對(duì)于3-5mm的血管（如乙狀結(jié)腸或左結(jié)腸血管），可在無(wú)張力狀態(tài)下，先凝固遠(yuǎn)心端，呈灰白色改變后向近心端移動(dòng)一個(gè)刀位距離，再次凝固后切斷。如在有張力狀態(tài)下行上述操作，則可能造成出血。
二、刮
應(yīng)用于主干血管根部骨骼化淋巴清掃，刀口微張，激發(fā)慢檔，用刀刃在血管鞘表面與其平行刮除軟組織，如刀刃與血管干成角刮擦，可能切破血管造成大出血。
三、捅
行主干血管根部骨骼化淋巴清掃時(shí)，在分離背對(duì)主刀的血管根部，閉合超聲刀或用刀刃平行于血管，繼發(fā)慢檔輕柔捅穿，可結(jié)合上述的“刮”法，分離血管根部。
四、削
可用于腹膜后間隙、直腸前后間隙的分離，前提是在良好張力狀態(tài)下，于疏松軟組織的間隙內(nèi)，刀口微張，激發(fā)快檔，與分離平面平行削切，如張力不好，則可能削破筋膜，走錯(cuò)層面、或出血。
1.右腹膜后間隙的分離
由于右Toldt筋膜從外向內(nèi)覆蓋右腎前筋膜，十二指腸與胰頭被摸,故首先從下向上、從內(nèi)向外,主刀與一助的腸鉗分別夾住已切開(kāi)的系膜一側(cè), -一助應(yīng)用小紗布按壓腎前筋膜從而形成對(duì)抗?fàn)恳?，可清楚顯示疏松的右腹膜后間隙,而便于主刀應(yīng)用超聲刀快檔切割。
2.左腹膜后間隙的分離
同右腹膜后問(wèn)隙,從下向上,從內(nèi)向外銳性分離。
3.直腸后間隙的分離
首先鈍性分離顯露位于直腸后問(wèn)隙兩側(cè)的腹下神經(jīng)后, - -助用吸引器向，上前推擋直腸系膜,便于及時(shí)吸除煙霧,主刀左手鉗夾持小紗布按壓骶前筋膜對(duì)抗?fàn)恳?沿直腸系膜弧形、類(lèi)似削蘋(píng)果,應(yīng)用超聲刀快檔切割疏松組織。當(dāng)分離達(dá)腹膜返折下對(duì)應(yīng)的直腸后間隙時(shí),疏松間隙突然消失,此時(shí)到達(dá)直腸骶骨筋膜。切開(kāi)直腸骶骨筋膜有三個(gè)結(jié)局:①由此切斷直腸骶骨筋膜,立即發(fā)現(xiàn)重新進(jìn)入-疏松間隙,此時(shí)進(jìn)入肛提肌上間隙,可清晰見(jiàn)到蔓狀的骶前靜脈叢;②如遇阻力,沿骶骨筋膜表面筋膜向.上切開(kāi)則進(jìn)入直腸系膜內(nèi)，可見(jiàn)骶前大片脂肪組織殘留; ③如將直腸骶骨筋膜(融合筋膜)分開(kāi),則骶前光滑,未見(jiàn)靜脈叢，則最佳。直腸骶骨筋膜切開(kāi)的三個(gè)結(jié)局。
4、直腸前間隙的分離
直腸前間隙內(nèi)常見(jiàn)三個(gè)解剖徑路：（1）鄧氏筋膜前間隙：即在鄧氏筋膜前方分離，切除鄧氏筋膜，此法容易損傷NVB，僅適用于腫瘤位于直腸前壁且可疑累及鄧氏筋膜者；（2）直接進(jìn)入鄧氏筋膜前葉與后葉（直腸固有筋膜）間隙：因?yàn)猷囀辖钅ど隙翁?，此法分離很容易造成直腸固有筋膜破裂。如直腸固有筋膜破裂并進(jìn)入了直腸固有筋膜下間隙，則不符合TME要求，為錯(cuò)誤間隙；（3）先按第1條所述進(jìn)入鄧氏筋膜前間隙，在距離精囊腺底部0.5 cm或者更遠(yuǎn)處橫斷鄧氏筋膜前葉、女性患者在距離腹膜返折4-5cm處橫斷鄧氏筋膜（圖6-7），進(jìn)入鄧氏筋膜前葉與后葉（直腸固有筋膜）間隙，此法容易尋找到無(wú)血的解剖層面，且有利于保護(hù)位于兩側(cè)鄧氏筋膜前外側(cè)的NVB。進(jìn)入鄧氏筋膜前間隙前，應(yīng)于腹膜返折上1.0cm弧形切開(kāi)，主刀用左手鉗抓住已切開(kāi)的腹膜返折，助手抓住已切開(kāi)的腹膜返折上方腹膜，形成對(duì)抗?fàn)恳纯娠@露良好的鄧氏筋膜前間隙，便于超聲刀的快檔切割。
五、推
在直腸前、后與兩側(cè)間隙應(yīng)用超聲刀從后向前推切疏松組織。
1.直腸后間隙的分離
在切開(kāi)直腸骶骨筋膜后,由直腸后間隙進(jìn)入肛提肌上間隙,沿肛提肌表面疏松組織從下向上,應(yīng)用超聲刀快檔切割,類(lèi)似于理發(fā)師應(yīng)用推刀推剪頭發(fā)的動(dòng)作。
2.直腸前間隙的分離
沿鄧氏筋膜表面,由后向前,應(yīng)用超聲刀慢檔推切疏松組織,女性病人要注意避免切割至陰道后壁,男性病人在距精囊腺底部1.0cm處橫斷鄧氏筋膜(以保護(hù)鄧氏筋膜前外側(cè)的血管神經(jīng)束) , 進(jìn)入鄧氏筋膜與直腸固有筋膜間隙,繼續(xù)完成推切分離。
3.側(cè)方間隙的分離
在直腸前、后間隙分離后,在分離側(cè)方間隙時(shí)，對(duì)抗?fàn)恳种匾?,在顯露的Holy間隙內(nèi),閉合超聲刀口,從后向前推切分離。概括而言，良好顯露是基礎(chǔ)、正確牽拉張力足、“熱刀”朝外小步走。
良好顯露是手術(shù)安全的基本保障，應(yīng)當(dāng)充分利用腹腔鏡的視野放大和多角度觀(guān)察功能，以視覺(jué)優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)觸覺(jué)喪失，所有操作必須在直視下完成，做到“看不清楚不下刀”。
正確牽拉并保持足夠的張力是手術(shù)流暢的關(guān)鍵技巧，也是解剖間隙顯露的重要手法，正確牽拉有賴(lài)于助手與主刀的默契配合，要點(diǎn)是牽拉與反牽拉、三角牽拉，力量適當(dāng)，使組織張緊展平、牽成層面。
“熱刀”朝外小步走是減少副損傷、提高效率的要訣，意指使用超聲刀剪切時(shí)，保持工作刀頭朝外，并盡量使用刀頭前半部分操作，逐層解剖，小步快走。
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