最近，柳葉刀(Lancet)臨床圖片欄目(Clinical Picture)分享一例C4神經(jīng)根受壓引起膈神經(jīng)麻痹的病例。
一名50歲的男性患者就診于急診科，主訴突發(fā)的呼吸困難和右肩后部疼痛不適，但值得注意的是，他沒有頸部疼痛，無四肢疼痛、麻木或無力，也沒有腹痛或發(fā)燒。
2年前因C6-7神經(jīng)根型頸椎病進(jìn)行了ACDF手術(shù)，否認(rèn)心臟問題、高血壓和酗酒。
BMI指數(shù)升高(29 kg /m2)，呼吸頻率17次/分，心律64次/分，血壓130/84mm Hg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：四肢肌力、感覺正常，反射正常。
與2年前胸片相比，此次入院胸片提示右側(cè)膈肌異常抬高。頸椎MRI提示C3-4椎間盤向右側(cè)突出，C4神經(jīng)根嚴(yán)重受壓，而2年前MRI顯示C3-4椎間盤無突出，根管無狹窄。電診斷測試提示右腕管綜合征，但無臂叢神經(jīng)病變的證據(jù)。心電圖正常，維生素B12濃度很低(194 pg/mL)，鐵濃度(40 μg/dL)。
與患者詳細(xì)討論治療方案，包括物理治療、監(jiān)測膈肌功能的保守治療和手術(shù)切除可能導(dǎo)致膈肌麻痹的突出椎間盤。他選擇了手術(shù)治療。C3-4 ACDF術(shù)后，患者肩關(guān)節(jié)疼痛和呼吸急促完全緩解，隨訪的胸片顯示右側(cè)膈肌恢復(fù)正常。
多種疾病(心、肺、胰腺、膽囊和胃腸道問題)均可引起肩痛和呼吸困難，尤其是急性發(fā)作時，而膈肌麻痹引起的呼吸困難也可由惡性腫瘤、心臟手術(shù)、頸椎手術(shù)和膈神經(jīng)損傷引起。
膈肌由膈神經(jīng)支配，膈神經(jīng)起源于C3、C4和C5神經(jīng)根，然而，對于大多數(shù)人，C4根是主要來源。C4神經(jīng)根病患者可表現(xiàn)為軸性頸痛，也可延伸至斜方肌和肩胛區(qū)域，或累及胸前部。
最近，也有報道C3-5根管狹窄引起的單側(cè)膈神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為呼吸困難和發(fā)熱，但沒有四肢疼痛、麻木和無力癥狀。患者接受了C3-5椎間孔減壓術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)C4神經(jīng)根嚴(yán)重受壓。
A術(shù)前，B術(shù)后1個月，右側(cè)膈肌抬高無明顯恢復(fù)，C術(shù)后3個月，右側(cè)膈肌抬高明顯恢復(fù)。
CT和MRI提示C3-4右側(cè)神經(jīng)根管被骨刺嚴(yán)重壓迫，C4-5右側(cè)神經(jīng)根管也明顯狹窄。
A術(shù)前，B根管減壓術(shù)后
急診碰到呼吸困難伴胸痛或肩部疼痛且胸片提示一側(cè)膈肌明顯抬高的患者，雖然無四肢疼痛、麻木和無力等典型頸椎病癥狀，但也應(yīng)行頸椎MRI或CT，排除神經(jīng)根型頸椎病的存在，尤其C3-4水平椎間盤突出或骨刺壓迫C4神經(jīng)根導(dǎo)致膈神經(jīng)麻痹，治療主要是神經(jīng)根的手術(shù)減壓。貴在明確診斷，只有你見過類似報道，臨床上碰到了才會想到要進(jìn)行頸椎的影像學(xué)檢查。
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