深度學習：流感與流感疫苗
小標題目錄：
概述
1、背景
1-1臨床表現(xiàn)
1-1-1流感原發(fā)癥狀
1-1-2流感并發(fā)癥
1-2病毒學
1-2-1分類和命名
1-2-2自然宿主
1-2-3病毒結(jié)構(gòu)
1-3與預防有關(guān)的發(fā)病機制
1-4診斷
1-5抗病毒藥物治療與預防
1-5-1金剛烷胺
1-5-2神經(jīng)氨酸酶抑制劑
2、流行病學
2-1發(fā)病率與患病率
2-1-1當前與疫苗接種相關(guān)的流行病學
2-1-2流感大流行
2-2作為一個公共衛(wèi)生問題的意義
2-2-1罹患率
2-2-2住院率和超額死亡率
3、主動免疫
3-1疫苗研發(fā)史和現(xiàn)有的疫苗
3-2疫苗組分，包括抗生素和防腐劑
3-3疫苗的生產(chǎn)
3-4生產(chǎn)廠家
3-5現(xiàn)有產(chǎn)品
3-6流感疫苗生產(chǎn)的時間表
3-7劑量和接種途徑
3-8疫苗的穩(wěn)定性
4、疫苗接種的免疫應答及影響保護的相關(guān)因素
4-1抗體的檢測
4-2抗體應答
4-3細胞免疫應答
4-4影響保護的相關(guān)因素
5、疫苗的效力和效果
5-1 65歲以上人群流感疫苗的效力和效果
5-2 養(yǎng)老院人群的疫苗接種
5-2 65歲以下成年人中的效力和效果
5-3 有慢性疾病人群的疫苗接種
5-4妊娠婦女的疫苗接種和對嬰幼兒的保護
5-5在兒童中的效力和效果
5-6 2009年H1N1大流感疫苗的效果
5-7免疫和保護的持續(xù)時間
5-8疫苗接種在減少接觸者傳染方面的效果
6、安全性
6-1常見的不良事件
6-2罕見的不良事件
7、疫苗的適應證
8、禁忌證和注意事項
9、流感病毒疫苗的其他方面
10、大流行流感疫苗
11、公共衛(wèi)生的考慮
11-1疫苗接種率
11-1-1世界范圍
11-1-2美國
11-2 疾病控制策略
11-3如果可行，消除或消滅
自16世紀以來，就有流感流行和大流行的記載。19世紀，人們從流感和肺炎的患者中分離到流感嗜血桿菌，并認為它是引起流感的病原體。早期人們曾嘗試使用流感嗜血桿菌提取物制備流感疫苗。然而，1933年甲(A)型流感病毒的成功分離證實流感病毒是呼吸系統(tǒng)疾病流行和大流行的病原體，隨后迅速開展研發(fā)和檢測工作，并最終在20世紀30-40年代開始使用流感疫苗。在季節(jié)性流感流行期間，所有年齡組均可能發(fā)生大量感染。對大多數(shù)個體而言，流感是一種自限性疾病，但某些感染者會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥經(jīng)常需要緊急救護或住院治療，這不僅耽誤工作和學習，而且使得醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療保健系統(tǒng)不堪重負，增加了流感相關(guān)疾病的住院人數(shù)和死亡率。很少有傳染病能像流感這樣持續(xù)而廣泛地影響全球經(jīng)濟和人類健康。血凝素(hemagglutinin，HA)和神經(jīng)氨酸酶(neuraminidase，NA)是甲型和乙型流感病毒的兩種表面抗原，它們的抗原性能夠逐漸地發(fā)生變異，增加了通過免疫控制疾病的復雜性。這種抗原變異被稱為抗原漂移，是由于編碼HA和NA的RNA基因點突變積累，并導致新的變異株的出現(xiàn)（圖17—1）。當一種變異株流行時，人群抗體水平相應增加，流行株就會被抑制，而另一種新變異株將逐漸成為新的流行株；當人群中新變異株的抗體水平增加，另一種新變異株又會出現(xiàn)，流行再次發(fā)生?？乖粩嗥?，易感人群更迭，導致流行反復發(fā)生。因此有必要每年根據(jù)流行狀況更換疫苗株。當出現(xiàn)新毒株，人群免疫水平下降，疫苗組分要隨之改變，因此有必要每年接種流感疫苗。有時會發(fā)生抗原轉(zhuǎn)換現(xiàn)象，即短期內(nèi)出現(xiàn)一種在人群中未曾流行的HA或HA-NA的甲型流感病毒（圖17-1）。當這種病毒具備在人群中有效傳播的能力時，就會迅速傳遍全球，導致全球流感大流行。它與季節(jié)性流感相比，通常具有較高發(fā)病和死亡率，就像臭名昭著的1918年“西班牙流感”，造成了巨大的災難。在1918年、1957年和1968年，一種新HA亞型流感病毒在人群中出現(xiàn)并導致流感大流行。然而，2009年甲型流感病毒( H1N1)的大流行卻表明，只要病毒變異株HA糖蛋白與相同亞型流行株HA糖蛋白存在明顯不同且在人群中傳播，就足以造成流感大流行。因此，一旦存在大量非免疫人群，即使不出現(xiàn)新的流感病毒亞型，也有可能會出現(xiàn)流感大流行。2009年H1N1甲型流感病毒的病毒譜見圖17-2。在歐亞和非洲大陸廣泛分布的由家禽和野鳥傳播的高致病性禽流感病毒( H5Nl)，自2003年起已經(jīng)造成超過600人死亡并一直受到關(guān)注。致病性相對溫和的2009年甲型流感大流行的出現(xiàn)再次引起人們對下一次流感大流行準備工作的高度警惕。針對H5Nl和其他在動物中傳播并能引發(fā)人類疾病的流感病毒的候選疫苗正在努力研制之中。其中一種H5Nl疫苗已經(jīng)獲得美國FDA批準，另有多種流感疫苗已在歐盟(European Union，EU)獲得批準，但都尚未進行商業(yè)化生產(chǎn)。含佐劑的H5N1候選疫苗，與不含佐劑的疫苗相比，不僅抗原含量更少，而且對相同亞型流感病毒的不同病毒株能提供更好的交叉保護效果。2009年甲型流感大流行期間，含佐劑流感疫苗的應用經(jīng)驗證實：此類疫苗具有良好免疫原性和保護效果，疫苗相關(guān)不良事件發(fā)生率低，并能大大減少產(chǎn)生保護性效果所需病毒抗原量。美國在2010年首次推薦6月齡及以上年齡人群應每年接種流感疫苗。盡管流感滅活疫苗的質(zhì)量、可及性和應用等方面已經(jīng)有實質(zhì)性改進，但是大多數(shù)國家尚未充分使用，流感仍屬于未控制的傳染病。30%-50%的流感病毒感染者無癥狀，然而，無癥狀的感染者能散布病毒，具有傳染性，能夠傳染給他人。雖然關(guān)于癥狀出現(xiàn)前流感病毒傳播頻次的研究數(shù)據(jù)有限，但是已有證據(jù)顯示癥狀期前病毒傳播確實存在。盡管大多數(shù)有流感癥狀的感染是自限性的，但是急性發(fā)熱性流感癥狀從輕微到重癥都可能出現(xiàn)，有時還能引起嚴重的并發(fā)癥。流感的主要原發(fā)性癥狀是突然發(fā)熱、喉嚨痛、頭痛、肌肉痛、寒戰(zhàn)、食欲減退、極度疲勞并伴有咳嗽（通常在其他癥狀出現(xiàn)后1天開始）。主要癥狀一般平均持續(xù)7天。在流感流行期，無論成年人還是兒童，通?？人院桶l(fā)熱是患流感的基本特征，發(fā)熱一般在38-40°C范圍，但可能會更高，而且持續(xù)3-5天?？人缘珶o痰，常見流鼻涕或鼻塞。胸骨后疼痛、畏光、腹痛和腹瀉發(fā)生頻率較低。疾病癥狀通常在一個星期內(nèi)改善，但咳嗽及不適感也可能持續(xù)2周或更長，少數(shù)患者的疲勞感可能會持續(xù)數(shù)月。新生兒主要表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱和敗血癥樣綜合征。兒童發(fā)熱往往高于成年人，甚至出現(xiàn)高熱驚厥。嘔吐、腹痛、腹瀉和其他并發(fā)癥，如肌炎、哮喘（急性喉氣管支氣管炎）以及中耳炎也常見于兒童。老年人通常不發(fā)熱，而表現(xiàn)為食欲減退、乏力或意識障礙等癥狀。低年齡和高年齡的以及某些特定體質(zhì)人群發(fā)展成嚴重并發(fā)癥的風險較高。流感最常見的嚴重并發(fā)癥包括某些慢性心肺疾病的加重，如慢性阻塞性肺病、哮喘和充血性心力衰竭，以及通常與肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌或流感嗜血桿菌有關(guān)的細菌性肺炎。原發(fā)性病毒性肺炎很少發(fā)生，但往往是致命的。在1918-1919年和1957-1958年流行期間，病毒性肺炎病例往往與潛在的心臟?。L濕性二尖瓣狹窄心臟病）和妊娠相關(guān)。在2009年甲型流感大流行期間，妊娠和產(chǎn)后（分娩后2周內(nèi)）女性發(fā)生嚴重且需住院治療疾病的風險升高，占住院或死亡病例的6%-lO%。甲型流感大流行期間其他并發(fā)癥的危險因素（盡管了解的很有限）還包括病態(tài)肥胖和原住民的民族或種族差異（如美國印第安人、阿拉斯加原住民、原住印第安人、澳大利亞原住民、非裔美國人）。病毒和細菌性肺炎特征在文獻中已經(jīng)詳述。2009年甲型流感大流行期間，最常見的住院病因是彌散性病毒性肺炎，在某些情況下甚至會導致休克和呼吸衰竭。某些潛在合并癥加重（如哮喘、COPD或心臟病）也是致病和致死的重要促發(fā)因素。有50%-80%的成年人和兒童住院患者會出現(xiàn)一種或多種潛在合并癥。Reye綜合征(Reye's syndrome)與流感相關(guān)的報道最初僅見于乙型流感病毒感染的兒童，現(xiàn)在甲型流感病毒感染的兒童也能觀察到。在20世紀80年代美國對使用阿司匹林治療病毒感染可能導致Reye綜合征發(fā)出警告后，其發(fā)病率急劇降低。但是，目前仍不能確定Reye綜合征是否與流感有關(guān)。1918-1919年流感大流行期間有心肌炎和心包炎與流感感染相關(guān)報道，此后很少有文獻記載。但有潛在心臟病的流感患者心電圖有輕微變化。有橫紋肌溶解癥性肌炎和肌紅蛋白尿性肌炎的報道，但并不常見。在美國近年季節(jié)性流感流行和2009年甲型流感大流行期間，金黃色葡萄球菌混合感染在流感并發(fā)癥致死兒童中最為常見，鏈球菌混合感染也有報道。與繼發(fā)性葡萄球菌感染相關(guān)的中毒性休克也有報道。兒童可能會迅速發(fā)展為致死性的流感疾病，伴隨或不伴隨腦病和（或）與流感病毒感染相關(guān)的慢性衰弱性腦病。潛在神經(jīng)和（或）神經(jīng)肌肉疾病是流感并發(fā)癥（包括死亡）的高風險因素。流感病毒屬和索戈托樣病毒屬構(gòu)成了正黏病毒科。根據(jù)流感病毒核蛋白(nucleoprotein，NP)和基質(zhì)蛋白（matrix protein，M）抗原性的不同，將流感病毒分為甲(A)、乙(B)、丙(C)3型。甲型流感病毒根據(jù)其主要糖蛋白HA和NA（圖17.2）進一步分為亞型。HA有17種亞型，NA有9種亞型。人類流感病毒的系統(tǒng)命名包括病毒型別、分離地點、分離年代、實驗室編號，對于甲型流感病毒還包括HA和NA的亞型，例如：A/Panama/2007/99(H3N2)。對于動物流感病毒，還包括獲得樣本的動物種類，例如：A/chicken/Hong Kong/220/1997(H5N1)。甲型流感病毒自然感染人類。目前甲型流感病毒H1N1、H3N2和罕見H1N2亞型在人間流行，H2N2亞型曾在1957-1968年流行。但是從野生水禽中能分離到甲型流感病毒的所有17個HA亞型和9個NA亞型，因此野生水禽作為一個天然病毒庫是大流行流感病毒新基因的源頭。甲型流感病毒也會感染家禽、豬、馬、狗以及海洋哺乳動物。如圖17—1所示，動物和人流感病毒偶爾會發(fā)生重配，進而造成流感大流行。1957年，禽流感病毒和人流感病毒H1N1重配后生成H2N2病毒，后者1957-1968年在人群中廣泛傳播。由于該病毒含有人流感病毒H1N1的某些基因片段，因此加快了其在人群中的傳播速度。同樣，1968年人流感病毒H2N2與禽流感病毒H3N2間重配也引發(fā)了流感大流行。甲型流感病毒能在物種間傳播，并可能導致嚴重的疾病，甲型H5N1禽流感病毒從家禽傳染給人類就充分證明了這一點。2009年，新型甲型H1N1流感病毒是造成全球流感大流行的罪魁禍首。該病毒具有一段由豬、家禽和人流感病毒基因構(gòu)成的獨特基因片段組合，并在北美和歐洲的豬體內(nèi)分離鑒定出來。有報道，2009年H1N1流感病毒在感染豬之前已經(jīng)在人群中廣泛傳播，并且被該病毒感染的人還可以感染豬、貓、雪貂及其他種類動物。高致病性H5N1禽流感病毒能感染許多不同種類動物，引起發(fā)病和死亡，其中包括一直被認為不會感染甲型流感的物種，如貓。雖然有乙型流感病毒感染海豹的記載，但是人類仍是乙型流感病毒的主要宿主。丙型流感病毒只感染人類和豬，通常出現(xiàn)散發(fā)病例或局部暴發(fā)，引起輕微的上呼吸道感染。流感病毒有包膜，基因組為負鏈RNA片段，由8個基因片段組成，可編碼11種蛋白。RNA片段有利于同型流感病毒（見下文“流感大流行”）之間基因交換（如基因重配）?；蚪MRNA與核蛋白及三種病毒聚合酶蛋白（PB1、PB2和PA）結(jié)合形成螺旋結(jié)構(gòu)的核衣殼，核衣殼外是基質(zhì)蛋白和來源于宿主細胞膜的包膜。病毒粒子呈多形性球狀，80-120nm，表面有由HA和NA蛋白形成的10-14nm長的棘狀突起。HA是引起宿主產(chǎn)生保護性抗體應答的主要抗原，在感染早期負責將病毒吸附于細胞表面帶有末端唾液酸的寡糖鏈受體。HA是三聚物，每個單體由兩個結(jié)構(gòu)域組成：HA1構(gòu)成可變球狀頭部，HA2構(gòu)成高度保守的莖區(qū)。NA在病毒表面數(shù)量較少，主要作用是促進成熟病毒的釋放。NA抗體能限制病毒的傳播和減輕流感感染的嚴重程度。研究表明，不同亞型的HA和NA有血清型差異。來自不同物種的同一亞型流感病毒HA或NA可能存在血清交叉反應，而這種交叉反應所提供的交叉保護還不清楚。2009年甲型流感大流行期間，大多數(shù)研究表明，之前接種過流感疫苗或近期感染過季節(jié)性甲型H1N1流感病毒的人，對新型H1N1病毒的抵抗力明顯減弱或完全缺乏抵抗力；加拿大的某些研究顯示，季節(jié)性流感疫苗接種還可能會增加新型H1N1病毒癥狀感染的風險。甲型流感病毒包膜包含基質(zhì)蛋白(M1)和跨膜蛋白(M2)。M1蛋白位于包膜內(nèi)，能增加脂質(zhì)雙分子層的剛性，而M2蛋白具有pH激活的離子通道功能。非結(jié)構(gòu)基因編碼兩種蛋白質(zhì)：一種是多功能NS1蛋白，僅存在于病毒感染的細胞中的；另一種是NEP蛋白（也稱作NS2），是一種小的病毒成分，其功能與含病毒RNA核衣殼的核外轉(zhuǎn)運有關(guān)。包膜內(nèi)也含有8種分段核衣殼。流感病毒主要通過感染者咳嗽或打噴嚏形成的帶有病毒的顆粒傳播。通過空氣中飛沫傳播的程度還不確定，但不排除通過氣溶膠傳播的可能性。直接接觸病毒污染的呼吸道分泌物也能發(fā)生感染。個體的易感性取決于對流感病毒的體液免疫和細胞免疫水平。然而，機體免疫無法完全提供持久保護和交叉保護，這是因為HA和NA的高變異性會導致流感病毒出現(xiàn)HA和NA（相對較少）突變，突變后相同亞型病毒可再次感染突變前已感染的個體。自然感染雖然可提供比疫苗接種更廣泛的針對流感病毒保守位點的基礎(chǔ)免疫，但這種交叉免疫的保護效果仍不清楚。相關(guān)問題將在“疫苗接種的免疫應答與免疫保護”部分進行更為詳細的討論。在溫帶氣候下，流感多發(fā)生在晚秋和冬季；而在熱帶氣候下，流感全年都有流行。流感季節(jié)性的原因尚不明了。與典型季節(jié)性流感相反，2009年甲型H1N1大流行于2009年4月開始于美國，在晚春出現(xiàn)異常的流感高峰，但到2009年夏末和初秋則傳播力減弱。流感的潛伏期1-4天不等，通常是2天。從發(fā)病5天內(nèi)的成年人鼻咽部能分離到流感病毒，病情嚴重的患者病毒攜帶時間更長。兒童可散布病毒多達2周，而嚴重免疫缺陷者可長達數(shù)月。流感的傳播力或基本再生數(shù)（RO值）為1.5-2。流感的續(xù)發(fā)時間（即從患者癥狀出現(xiàn)到密切接觸者癥狀出現(xiàn)的間隔時間）只有短短的2-3天。因此，流感可能呈現(xiàn)暴發(fā)，尤其在高度易感人群中，甚至出現(xiàn)大流行。流感病毒復制的致病機制及其與臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥的關(guān)系尚未完全闡明。病毒感染和復制主要發(fā)生在呼吸道柱狀上皮細胞，但病毒復制在整個呼吸道均可發(fā)生。病毒感染后，上皮細胞空泡化，失去纖毛，壞死。上皮再生需3-4周，在此期間肺部持續(xù)異常。雖然器質(zhì)性變化明顯，但是季節(jié)性流感或2009年甲型流感大流行中病毒血癥報道很少。然而，H5N1禽流感病毒感染人群中病毒血癥被更頻繁報道。與人流感病毒相比，禽流感病毒主要感染呼吸道纖毛上皮細胞，并傾向于與下呼吸道上皮細胞唾液酸α-2,3受體優(yōu)先結(jié)合。而禽流感病毒優(yōu)先識別的唾液酸a-2,3受體和人流感病毒優(yōu)先識別的唾液酸a-2,6受體在上呼吸道上皮細胞中的分布需要進一步研究。H5N1禽流感的潛伏期可能超過人類流感，住院患者常見發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀、腹瀉、淋巴細胞減少癥狀和血小板減少癥狀，但僅出現(xiàn)發(fā)熱和消化系統(tǒng)癥狀的患者也鮮有報道。肺炎和多器官衰竭較常見，超過患者50%死亡。在肺外組織及糞、尿液、腦脊液和血清中能檢測到H5N1禽流感病毒。在禽流感病毒中，HA分子裂解位點的多聚堿性氨基酸殘基序列與高致病性禽流感病毒流行相關(guān)。其他病原體感染，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒、許多其他呼吸道病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團菌等都能導致類似流感癥狀的疾病。雖然如此，流感暴發(fā)和流行的某些流行病學特征還是有助于流感的臨床診斷。例如，在冬春季社區(qū)或單位中出現(xiàn)廣泛而持續(xù)并伴有發(fā)熱的呼吸系統(tǒng)疾病，乃是流感暴發(fā)的特征，盡管呼吸道合胞病毒的流行方式也相似。在大多數(shù)情況下，流感個案難以通過臨床檢查和常規(guī)的實驗室分析得到診斷，應采用適當?shù)牧鞲性\斷方法。此種診斷方法包括臨床標本中的流感病毒分離（培養(yǎng)）和鑒別、病毒直接檢測、快速現(xiàn)場檢測、分子生物學方法和血清學檢測。鼻咽、鼻拭子以及咽拭子均可用于季節(jié)性流感病毒檢測，但在檢出率方面，前兩者一般高于后者。應盡可能在流感癥狀剛出現(xiàn)時（如癥狀出現(xiàn)后72小時內(nèi)）采集拭子樣本，這樣檢測效果會更好。針對可疑H5N1禽流感病毒感染病例，WHO推薦咽部（咽）拭子采樣。氣管內(nèi)吸出物或支氣管肺泡灌洗液適用于下呼吸道疾病患者。但是，對于下呼吸道疾病患者，如果臨床高度懷疑流感，即使上呼吸道樣本檢測結(jié)果呈陰性也不能完全排除流感感染。雖然多年來經(jīng)細胞培養(yǎng)或雞胚分離流感病毒后進行血凝抑制(HI)試驗鑒別一直是流感病毒診斷的“金標準”，但是分子學實驗，比如實時反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)，目前被應用得更為廣泛，后者比病毒培養(yǎng)敏感度更高且已被視為新的“金標準”。還有一種新的但使用較少的分子學檢測方法，采用含核苷酸探針的DNA芯片技術(shù)對流感病毒進行分型及亞型鑒定。盡管如此，病毒分離仍是用來篩選疫苗株的抗原性分析的重要手段。病毒分離的敏感度依賴于臨床標本采集的時機和質(zhì)量。通常病毒分離至少需要3天才能得到結(jié)果，如果采用快速培養(yǎng)檢測方法需要18-24小時。衛(wèi)生部門實驗室和一些醫(yī)院實驗室能區(qū)分病毒的型和亞型，而抗原性分析則一般由專業(yè)實驗室進行。多種敏感且特異的方法如放射免疫試驗、免疫熒光以及酶聯(lián)免疫試驗，能直接檢測臨床標本中病毒抗原，并且在數(shù)小時內(nèi)得出結(jié)果，但都不如標準的病毒分離方法靈敏，這些試驗都需要專業(yè)的實驗設(shè)備和試劑。已有許多快速診斷試劑可用于流感快速診斷檢測（rapid influenza diagnostic tests，RIDTs）。方法是用免疫試驗檢測流感病毒蛋白。有些快速診斷試劑能檢測到甲型和乙型流感病毒但并不能區(qū)分；有些僅能檢測甲型流感病毒；還有些能檢測和區(qū)分甲乙流感病毒?？傊?，這些診斷試劑對于快速確定流感是否在特定人群中暴發(fā)以及統(tǒng)計流行狀況是非常有用的?？焖僭\斷結(jié)果因不同廠商和不同檢測條件而差異巨大，通常都具有高特異度(>90%)，但與其他流感檢測方法（如RT-PCR或病毒培養(yǎng)）相比，僅具有低至中度敏感度(20%-70%)。快速診斷試劑在兒童中的敏感度要高于成年人，這可能是因為感染兒童傳播流感病毒濃度要高于成年人。與其他流感病毒株相同，快速診斷試劑對2009年H1N1甲型流感病毒的檢測特異度較高(>95%)，但敏感度僅為ll%-70%。在2009年甲型流感大流行期間，快速診斷檢測的敏感度范圍在11%-70%，多數(shù)檢測的敏感度要低于50%，因此陰性檢測結(jié)果被認為無法提供充分信息以幫助判斷是治療還是傳染控制；相比之下，多數(shù)檢測的特異性則要高于90%。快速診斷試劑對禽流感病毒檢測同樣不敏感。強烈推薦多收集一些標本用于病毒分離或RT-PCR檢測來確認快速診斷結(jié)果。然而，對于H5N1禽流感疑似病例，病毒分離工作只能在具備生物安全3級及以上的實驗室中進行。因此，在生物安全2級實驗室進行H5N1實時RT-PCR檢測被作為H5N1病毒鑒別診斷的首選。在美國，所有國立公共衛(wèi)生實驗室、幾個區(qū)域公共衛(wèi)生實驗室和疾病預防控制中心(CDC)也能夠進行H5N1實時RT-PCR檢測試驗，并且是進行初步診斷推薦的機構(gòu)。對于是否發(fā)生流感病毒感染也可以通過測定急性期和恢復期血清樣品中特異性抗體增加水平確定。測定血清中流感病毒特異性抗體技術(shù)包括HI試驗、病毒中和抗體試驗、酶聯(lián)免疫試驗和補體結(jié)合試驗。通常，HI檢測和病毒中和抗體測定能提供毒株特異性結(jié)果，恢復期血清抗體滴度較急性期升高4倍或以上是流感病毒感染血清學診斷的“金標準”。在沒有適宜的呼吸系統(tǒng)標本條件下，血清學檢測可以作為唯一能證明病毒感染的方法。在美國，兩類處方藥，金剛烷(adamantanes)和NA抑制劑，已被批準用于流感病毒感染的治療和預防（表17-1）。金剛烷胺衍生物[鹽酸金剛烷胺(amantadine hydrochloride)和鹽酸金剛乙胺(rimantadinehydrochloride)]對甲型流感病毒有作用，但對乙型流感病毒無效。在人甲型流感病毒(H3N2和H1N1)以及人和禽流感病毒(H5N1)中普遍出現(xiàn)金剛烷胺耐藥株并逐漸成為優(yōu)勢株，嚴重限制了這類藥物的治療和預防作用。NA抑制劑[扎那米韋(zanamivir)和奧司他韋(oseltamivir)]對甲型和乙型流感病毒都有活性。2008年，對奧司他韋耐藥的季節(jié)性甲型流感病毒H1N1的非預期廣泛傳播給流感抗病毒治療和藥物預防的選擇帶來更大困難。有趣的是，奧司他韋耐藥病毒株對金剛烷仍保持敏感。很少有2009年大流行H1N1病毒對NA抑制劑產(chǎn)生耐藥，考慮到在甲型流感大流行期間及之前一段時間里季節(jié)性甲型流感H1N1病毒株逐漸被優(yōu)勢株替代，因此奧司他韋和扎那米韋再次作為流感治療或藥物預防推薦用藥。上述4種藥物在給藥途徑、用于預防或治療的各年齡組的批準用量、不良反應、成本及適用性方面存在差異。鑒于目前流行的甲型流感病毒對金剛烷類藥物存在廣泛的高度耐藥性，現(xiàn)在不推薦使用。但是，如果流感病毒的耐藥特性發(fā)生改變，這類藥物仍可以再次使用。在美國，金剛烷胺被批準用于1歲及以上人群甲型流感的治療和預防，金剛乙胺被批準用于13歲及以上人群甲型流感的治療和預防。兩種藥物均是通過干擾甲型流感病毒M2蛋白跨膜結(jié)構(gòu)域而起作用。當流感病毒敏感時，臨床研究顯示兩種藥物都可以減少l天左右的病程；如果在出現(xiàn)癥狀后48小時內(nèi)使用，則可以減少病毒釋放。然而，這兩種藥物均未被發(fā)現(xiàn)能預防流感導致的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。當用于預防甲型流感時，金剛烷類藥物的預防有效性大約可以達到70%-90%。流感病毒能對上述兩種藥物迅速產(chǎn)生耐藥，且耐藥株能在接觸者傳播。甲型流感病毒如果對一種金剛烷類藥物產(chǎn)生耐藥，則對另一種也會產(chǎn)生抗性。金剛烷胺和金剛乙胺都伴隨胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的不良反應，包括頭昏、精神不集中、焦慮、失眠、有癲癇病史的患者誘發(fā)癲癇等。金剛乙胺的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應少于金剛烷胺。金剛烷胺和金剛乙胺的成年人常規(guī)治療和預防用藥劑量見表17-l，對于10歲以下兒童和65歲及以上老年人（特別是需看護的老年人）則應減少用藥劑量。腎功能不全者應減少金剛烷胺劑量，嚴重肝功能異常者或嚴重腎功能異常者應減少金剛乙胺劑量。金剛烷胺用于治療流感感染用藥須持續(xù)3-5天或流感癥狀消失后24-48小時。要根據(jù)社區(qū)或機構(gòu)的流感病毒活動程度來決定預防用藥的持續(xù)時間。神經(jīng)氨酸酶抑制劑（扎那米韋和奧司他韋）是化學成分相似的抗甲型流感、乙型流感藥物。扎那米韋是一種吸入型粉末藥品，用于7歲及以上人群流感的治療和5歲及以上人群流感的預防，不包括養(yǎng)老院居民。奧司他韋是一種口服藥，用于l歲以上人群流感的治療和藥物預防（表17-1）。然而，在2009年甲型流感大流行期間，美國頒布《緊急使用授權(quán)(EUA)》允許奧司他韋在l歲以下兒童中使用。雖然EUA已經(jīng)失效，但獲得了一些奧司他韋在嬰幼兒中的用藥經(jīng)驗并制定了相關(guān)用藥指南。兩種藥品均通過抑制甲型流感病毒和乙型流感病毒的神經(jīng)氨酸酶活性位點，使病毒聚集在宿主細胞表面，從而減少病毒從受感染細胞上釋放。同金剛烷類似，當神經(jīng)氨酸酶抑制劑在發(fā)病48小時內(nèi)使用時可減少病毒釋放并縮短約l天病程。有隨機、安慰劑對照臨床試驗顯示神經(jīng)氨酸酶抑制劑能預防流感癥狀。雖然，目前尚無對照臨床試驗評估神經(jīng)氨酸酶抑制劑是否能預防流感引起的嚴重并發(fā)癥（如肺炎、潛在慢性心肺疾病加重或死亡），但住院患者的觀察研究表明使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑進行抗病毒治療能帶來明顯改善，包括降低病死率和減少住院時間。薈萃分析顯示，奧司他韋能顯著降低需要抗生素治療的下呼吸道并發(fā)癥的風險。扎那米韋和奧司他韋于1999年被批準，盡管很少有嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應的報道，但上市后數(shù)據(jù)還比較有限。奧司他韋在安慰劑對照臨床試驗中被認為與惡心和嘔吐有關(guān)。另外，說明書中又新加了一項注意事項，提醒臨床醫(yī)生，在使用奧司他韋治療流感患者，特別是兒童時，有可能導致妄想癥及其他行為改變。最近一些匯總分析發(fā)現(xiàn)，奧司他韋不會增加神經(jīng)精神事件的風險，而由流感引起的神經(jīng)精神癥狀一旦在奧司他韋使用期間被報道則很難被排除。使用扎那米韋治療時，曾報道有惡心、腹瀉、眩暈、頭痛和咳嗽，但是這些不良反應的出現(xiàn)頻率和安慰劑組的是類似的。扎那米韋一般不推薦有基礎(chǔ)性呼吸疾病的人使用，以免造成突然的支氣管痙攣。慢性肺病人群及健康人使用扎那米韋都曾有嚴重呼吸系統(tǒng)的不良事件報道。2007-2008年流感季節(jié)流行的甲型H1N1病毒，因單一位點突變而對奧司他韋產(chǎn)生耐藥性并廣泛傳播。這導致扎那米韋或奧司他韋與金剛烷類藥物聯(lián)合用藥（令人吃驚的是，H1N1奧司他韋耐藥株對金剛烷類藥物保持敏感）被優(yōu)先使用。截至2012年5月，近乎所有2009年H1N1大流行病毒株仍對奧司他韋與扎那米韋敏感，而且神經(jīng)氨酸酶抑制劑再次成為流感治療與預防的選擇用藥。甲型H3N2株和乙型流感病毒株對神經(jīng)氨酸酶抑制劑也保持敏感，但都對金剛烷類藥物產(chǎn)生抗性。對于所有常見的3種流感病毒流行株，罕有對神經(jīng)氨酸酶抑制劑耐藥的分離株被持續(xù)報告。經(jīng)鑒定的流感病毒耐藥株，通常出現(xiàn)在接受長期抗病毒治療或感染期間正接受預防給藥的免疫抑制人群中。臨床實驗室通常無法進行流感病毒耐藥性檢測，許多實驗室無法獲得甲型流感病毒分型信息。由于流感病毒可能會出現(xiàn)耐藥特性的變化，因此臨床醫(yī)師應保持關(guān)注抗病毒藥物治療指南的變更。扎那米韋推薦使用劑量是每日2次吸入（每日共lOmg），間隔12小時，連續(xù)使用5天。奧司他韋推薦使用劑量是13歲及以上人群或40kg以上兒童每日服用75mg，分兩次使用（表17-1）。應根據(jù)年齡和腎臟功能調(diào)整奧司他韋的劑量。免疫球蛋白治療已經(jīng)被研究了數(shù)十年，有研究通過評價被動轉(zhuǎn)移抗體所提供的保護效果，以期能更清楚的了解有哪些抗體能預防感染并鑒定出疫苗研發(fā)的其他靶點。也有研究表明，免疫球蛋白有助于流感患者康復，特別是嚴重H5Nl禽流感病例，這是基于在流感恢復期患者體內(nèi)檢測到中和抗體和既往流感大流行期間的臨床治療經(jīng)驗而得出的。在小鼠模型實驗中，從H5Nl感染越南成年人的恢復期血清標本中提取的抗H5N1人單克隆中和抗體能有效預防小鼠被H5Nl感染。根據(jù)區(qū)域不同，流感的流行和暴發(fā)在世界上呈現(xiàn)不同的季節(jié)性。對于溫帶國家來說（例如美國），通常季節(jié)性流感流行從晚秋開始一直持續(xù)到冬季，并且在冬季的中、后期到達高峰。流感散發(fā)病例和機構(gòu)暴發(fā)可以發(fā)生在一年的任何時候，甚至是夏天出現(xiàn)，但更常表現(xiàn)為季節(jié)性流行。國際旅行者有關(guān)的流感暴發(fā)提示在一年中的非流感季節(jié)，流感暴發(fā)更頻繁。在熱帶地區(qū)，流感季節(jié)性流行并不明顯，全年都可分離出散發(fā)的流感病毒。在一些亞熱帶地區(qū)，如中國香港，一年中會規(guī)律地出現(xiàn)一個或兩個流感病毒活動的小高峰。在社區(qū)中，流行或暴發(fā)通常持續(xù)6-8周或更長。每年的流感流行季節(jié)的開始、高峰、持續(xù)時間和規(guī)模都不相同。雖然如此，在大流行間期的流感流行規(guī)模總是比新亞型流感病毒出現(xiàn)和傳播規(guī)模要小得多。流行的規(guī)模和影響與幾種因素的相互作用有關(guān)，包括：病毒抗原改變程度、毒力、傳播能力；人群免疫力程度；被感染的特定的人群。2-1-1當前與疫苗接種相關(guān)的流行病學有文獻記載自從1940年乙型流感病毒首次被分離出來后，就一直在人類中持續(xù)傳播，而甲型H3N2流感病毒從1968年出現(xiàn)以來也在持續(xù)傳播。甲型H1N1流感病毒在1957年出現(xiàn)后曾經(jīng)銷聲匿跡，1977年后重新出現(xiàn)，但并未取代甲型H3N2流感病毒的流行。從2001年開始，由人甲型H3N2和甲型H1N1重配產(chǎn)生的甲型H1N2陸續(xù)也被分離出來。由H3N2和H1N1流感病毒疫苗產(chǎn)生的抗體，被認為能預防H1N2型流感病毒引起的感染。2009年4月，第1例人感染新甲型H1N1病毒病例被發(fā)現(xiàn)。該病毒具有一段由豬、家禽和人流感病毒基因重組產(chǎn)生的獨特基因片段，并且在北美和歐洲豬中傳播。到2009年6月，該病毒（被稱為2009年大流感病毒）導致全球范圍流感病例發(fā)生，這是在過去40多年來報道的首個流感大流行。之前因季節(jié)性甲型H1N1病毒感染或流感疫苗接種所產(chǎn)生的抗體對2009年大流感病毒僅能提供部分或無交叉保護效果。但是，歐洲和美國人群研究發(fā)現(xiàn)有20%-30%的60歲以上老年人具有交叉保護抗體，推斷可能與20世紀早期流行的甲型H1N1流感病毒感染有關(guān)。上述免疫學結(jié)果得到流行病學研究支持，發(fā)現(xiàn)2009年甲型流感大流行期間大多數(shù)重癥和死亡病例發(fā)生在65歲以下人群。甲型H1N1流感病毒株與2009年大流行甲型流感病毒株相同或極為相似，是2010-2011年流感流行季的主要流行株。2009年大流感病毒在甲型流感大流行之后會繼續(xù)流行，并取代季節(jié)性甲型H1N1流感病毒。在2011-2012年北半球流感流行季，占優(yōu)勢地位的流行株是一種H3N2病毒株，與過去幾年流行H3N2株類似。此外，在禽類、豬和人流感病毒中還分離出一小部分甲型H3N2變異株，其基因片段中含有2009年大流感病毒株的M基因。這些變異株多感染兒童，表明其在人群中傳播力有限。兒童接種2011-2012年季節(jié)性流感疫苗所產(chǎn)生的抗體對這種H3N2變異株沒有交叉保護效果，而一些年齡較大的兒童及絕大多數(shù)成年人接種流感疫苗后則具有交叉保護效果，這顯示2011-2012年季節(jié)性流感疫苗對較大年齡組人群可以提供免疫。針對這種新型H3N2變異株的特異性疫苗已經(jīng)研制成功并作為預防儲備，一旦H3N2變異株出現(xiàn)更大范圍傳播，即可使用。另外，兩種不同譜系的、有較少交叉反應性的乙型流感病毒（Victoria株和Yamagata株）同樣會同時傳播流行。在一年中，占優(yōu)勢地位的流行株可能在國內(nèi)或國際呈現(xiàn)時間性或地理相關(guān)的變化。值得注意的是，在美國引發(fā)季節(jié)性流感的相關(guān)死亡率及住院率最高的病毒為甲型H3N2流感病毒。目前的流感疫苗是三價的，包含H3N2、H1N1及乙型流感代表毒株，可以提供針對來年最可能流行毒株的保護。四價流感疫苗，包括全部兩種乙型流感株和甲型H1N1株、H3N2株，目前正處于研發(fā)階段。流感大流行不可預期而且只是偶爾出現(xiàn)。流感大流行的發(fā)生，是由新的流感病毒亞型（僅HA，或HA和NA兩者）的出現(xiàn)，人群不具有或僅具有較低的免疫力，從而能感染人并引發(fā)疾病。流感大流行需滿足的另一個條件是新流感病毒可以在人和人之間有效傳播。最近若干年未曾在人類中傳播的流感病毒被認為是新病毒，新病毒出現(xiàn)的方式為抗原轉(zhuǎn)移或者動物病毒通過適應了人類宿主的方式而直接感染人。只有甲型流感病毒可以發(fā)生轉(zhuǎn)移，并且有至少以下兩種方式。第一種機制是，當兩種不同亞型的流感病毒同時感染了同一宿主后，不同病毒的相應的基因片段可發(fā)生交換（或重配）。例如，當禽甲型流感病毒與人甲型流感病毒同時感染豬的時候，就可能發(fā)生人間流行甲型流感病毒基因與禽間流行甲型流感病毒基因重配。這種“重配”的結(jié)果是產(chǎn)生了一個含有不同的基因組合的新流感病毒。一些新病毒可能含有禽源甲型流感的HA或者HA和NA的基因。豬則起到一個甲型流感病毒“混合器”的作用，因為豬對禽流感、人流感、豬流感均易感。豬的呼吸道上皮細胞不僅有適合禽流感病毒的α-2，3 唾液酸受體，也有人流感病毒α-2,6唾液酸受體。禽類被認為是甲型流感病毒的原發(fā)宿主，因為目前已知的所有的HA亞型都可以在野生禽類中傳播。有證據(jù)顯示引發(fā)1957年和1968年流感大流行的病毒都是人流感病毒與禽流感病毒的重配株，而2009年大流感病毒則是豬流感病毒、禽流感病毒和人流感病毒三重重配株。第二種機制是，禽流感病毒直接感染人后適應了新宿主。造成1918年大流行的流感病毒被認為就是這樣產(chǎn)生的。禽流感病毒直接感染人的例子還有I997年中國香港有18人因感染H5Nl型禽流感住院，而禽流感H5Nl亞型流行始于2003年。自2003年起，WHO報告有超過600例H5Nl感染所致病例，超過半數(shù)死亡。主要的感染源是接觸了帶病毒的家禽。幸運的是H5Nl型禽流感病毒在人和人之間的傳播能力是有限的。最近，兩個研究組發(fā)現(xiàn)，通過不同突變方式造成H5Nl病毒基因改變，可使得該病毒能通過飛沫在雪貂中傳播（雪貂是研究流感病毒傳播特性的最適合哺乳動物模型）。Imai等鑒定出H5 HA分子上的4處可以導致病毒優(yōu)先結(jié)合α-2，6唾液酸受體（被認為是造成人群有效傳播的先決條仵）的突變位點。該重配H5Nl病毒具有突變的HA基因以及來自2009年大流感病毒的7個其他基因，這使得該病毒通過飛沫在雪貂中傳播。上述發(fā)現(xiàn)強調(diào)應對流感病毒基因改變保持警惕，這種改變可能會自然發(fā)生在H5N1病毒及其他感染過人的禽流感病毒如H9N2和H7亞型，使之具有在人和人之間的傳播能力。盡管流感大流行通常伴隨高死亡率，但1968年以來在美國因季節(jié)性流感而造成的累計死亡人數(shù)已經(jīng)超過了20世紀的大瘟疫——1918年流感大流行時的死亡人數(shù)。1918年春至1919年春，由甲型H1N1流感引起的三波流感大流行橫掃全球，導致了美國超過55萬人死亡，全球超過2000萬人死亡。這次流感大流行相關(guān)死亡病例主要集中在20-40歲的人群，這是不尋常的，原因仍然未知。隨后出現(xiàn)了兩次流感大流行，1957年的亞洲流感(H2N2)，1968年中國香港流感(H3N2)。1977年H1N1流感病毒再現(xiàn)時，并未導致真正的流感大流行，因為感染主要集中在20歲以下的對H1N1病毒缺乏免疫力的年輕人。2009年甲型流感大流行與1918年流感大流行具有相同的易感人群特征。2009年甲型流感大流行期間，60歲以上人群很少出現(xiàn)嚴重感染疾病或死亡，該年齡層的流感感染率要低于通常冬季流感季的感染率；相反，兒童和青壯年中嚴重感染疾病的發(fā)生率要大大高于通常冬季流感季的發(fā)生率。在通常的冬季流感季節(jié)里，有超過90%的死亡病例和約60%的住院病例發(fā)生在65歲及以上人群中。在2009年大流感病毒出現(xiàn)的第一年里，美國約有6100萬人染病，27.4萬人住院，1.24萬人死亡。期間，兒童和青壯年的發(fā)病率最高，5歲以下兒童的住院率最高，約有90%的死亡病例發(fā)生在65以下人群。有評估顯示，2009年甲型流感大流行致死病例的平均年齡為37歲，大大低于因季節(jié)性甲型H3N2病毒感染所致死亡病例的平均年齡（76歲）。評估還發(fā)現(xiàn)，2009年甲型流感大流行期間損失的壽命年在33.4萬-197.3萬年，相當于從1979年到2001年常規(guī)季節(jié)性流感流行（更多的是甲型H3N2病毒占優(yōu)勢地位）損失的壽命年總和。根據(jù)這些大流行和更早的流感大流行，以及甲型流感病毒不斷進化的事實，下一次流感大流行的發(fā)生是必然的。一旦流感已經(jīng)開始大流行，再試圖采取一些行動來降低流感大流行的影響可能為時已晚。2009年甲型流感大流行期間，在感染病例被首次發(fā)現(xiàn)后8周內(nèi)，大流感病毒已經(jīng)散布到全球大多數(shù)國家。因此，應該事先進行一些流感大流行的應對工作。和其他公共衛(wèi)生突發(fā)事件不同，流感大流行包括數(shù)個感染高峰，會同時影響全球的大部分地區(qū)并且可以持續(xù)1-2年的時間。因此，應對措施需要公共衛(wèi)生部門與社會群體持續(xù)不懈的努力和緊密的合作。流感大流行的準備工作開始于20世紀90年代，包括增強人群呼吸道疾病和病毒監(jiān)測能力、提高流感疫苗及抗病毒藥物供應、提高疫苗接種率、加快病毒特征鑒定及疫苗候選病毒株的制備，這對于應對2009年甲型流感大流行至關(guān)重要。流感大流行的發(fā)生和嚴重程度本質(zhì)上是不可預測的，周期性流感流行并不能有助于降低由其他不同流感病毒引起流感大流行的風險。加強全球流感的監(jiān)測是非常關(guān)鍵的，因為及早對即將發(fā)生的流感大流行預警能夠使國家、地區(qū)及全球采取更快速的行動，挽救成千上萬的生命?，F(xiàn)在制備可能造成流感大流行的各種A亞型的疫苗候選毒株，對流感大流行時快速生產(chǎn)出大流行流感疫苗非常關(guān)鍵。應該用這些毒種生產(chǎn)出試驗批疫苗并進行臨床試驗，這樣就能了解不同的可能引起大流行的HA和NA亞型病毒的免疫原性。應對流感大流行計劃也應該考慮到在大流行時，疫苗和抗病毒藥物有可能緊缺，要考慮到信息的協(xié)調(diào)共享，以及公共衛(wèi)生機構(gòu)官員和動物衛(wèi)生官員共同行動的協(xié)調(diào)。應對流感大流行的準備方面的投資對每年的季節(jié)性流感防控有直接的影響。在每年的流感季節(jié)，估計有5%-20%的美國人口會患流感，但是在流感集中暴發(fā)期間一些機構(gòu)如養(yǎng)老院20%-50%患病率，學齡兒童高達50%的患病率也并不稀奇。在社區(qū)中，經(jīng)常（但不是絕對的）在學齡兒童中首先出現(xiàn)流感病例。發(fā)病率在學齡兒童中最高，在老年人中最低，但重癥率是在老年人、幼兒和有慢性疾病人群中最高。流感病毒傳播的加劇會伴隨著急性呼吸道疾病增多，停工停學，門診、住院和死亡病例增加。流感產(chǎn)生的大量病例需要大量的住院和急救服務(wù)，從而使公共衛(wèi)生系統(tǒng)不堪重負。2009年甲型流感大流行期間，高罹患率導致許多地區(qū)學校停課，衛(wèi)生系統(tǒng)報告許多地區(qū)患者人數(shù)達到或超過了季節(jié)性流感流行的中或重度等級。與季節(jié)性流感不同的是，一些極重度疾病或需要在重癥監(jiān)護室(ICUs)看護的患者是兒童或65歲以下成年人；在一項研究中ICU人住的平均時間為7天。另一項研究對入住ICU患者的疾病嚴重程度進行了評估，發(fā)現(xiàn)有72%的入住患者需要接受機械通氣，有7%的需要接受體外膜肺氧合治療。目前報道的流感罹患率互不相同，這取決于統(tǒng)計感染的方法、季節(jié)和占優(yōu)勢的病毒型和亞型、地理位置、居住環(huán)境（如社區(qū)、機構(gòu)和家庭）及被研究人群的年齡。一般來說，與血清學檢測相比，采用病毒分離的方法來判定流感病毒感染，靈敏性較差，盡管不是所有經(jīng)培養(yǎng)證實的流感病毒感染者的血清都呈陽性，反之亦然。然而，有30%-50%血清陽性的患者并未表現(xiàn)任何癥狀或癥狀很輕微。類似情況也出現(xiàn)在2009年甲型流感大流行。在社區(qū)研究中，一項針對西雅圖家庭的研究顯示，1965-1969年，經(jīng)血清學確診的甲型和乙型流感病毒的年患病率分別是19%和20%。在相同研究中，1978-1979年，甲型流感(H1N1)自1977年再次出現(xiàn)后，1956年后出生的人群發(fā)病率是31%。在密歇根，一項社區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，1966-1971年經(jīng)血清學確診的甲型流感和乙型流感發(fā)病率分別為17%和8%，但是通過病毒分離確診的發(fā)病率則分別為1.4%和1.5%。通過血清學檢測發(fā)現(xiàn)各年齡組的甲型流感病毒的發(fā)病率分別為：5歲以下年齡組為15%-24%，5-19歲年齡組為17%-21%，19歲以上年齡組為12%-18%。乙型流感發(fā)病率低一些。在休斯敦，從1976年到1984年，統(tǒng)計的5歲以下兒童組的發(fā)病率為36%-45%，6-17歲年齡組為40%-48%，18歲及以上年齡組為21%-23%。在上述研究中，某些血清學檢測呈陽性的人并未出現(xiàn)臨床癥狀，且很難判斷抗體滴度增長是否代表無癥狀的流感病毒感染者具有病毒傳播能力。2009年甲型流感大流行期間，有研究顯示家庭二次發(fā)病率（被定義為，在某一家庭成員經(jīng)實驗室確診為流感感染病例后，其他家庭成員流感病毒特異性抗體滴度出現(xiàn)4倍增長）是20%；RT-PCR檢測發(fā)現(xiàn)有13%的接觸者會散播病毒。在另一項研究中，有36%的經(jīng)血清學確診的大流感病毒感染的家庭成員未發(fā)現(xiàn)攜帶病毒或出現(xiàn)流感癥狀。2009年中國香港甲型流感大流行夏秋季高峰前后的橫斷面血清流行病學數(shù)據(jù)顯示，中國香港全人群發(fā)病率為l1%，其中5-14歲發(fā)病率43%，15-19歲發(fā)病率16%，20-29歲發(fā)病率12%，30-59歲發(fā)病率為5%。在英國的高發(fā)病率地區(qū)，首個大流行高峰后，有約l/3的14歲及以下兒童的血清大流感病毒檢測呈陽性。機構(gòu)內(nèi)人群的流感發(fā)病率可能比在社區(qū)研究中顯示的結(jié)果要高得多。據(jù)報道，在部隊和寄宿學校中，流感發(fā)病率可達到87%和90%。一篇綜述顯示療養(yǎng)院人群中估計發(fā)病率達到43%，也有更高發(fā)病率的報道。流感暴發(fā)同樣會出現(xiàn)在醫(yī)院和游輪上。基于人群的研究中，流感相關(guān)的死亡率通常統(tǒng)計的是超額死亡率。在流感流行的一段時間內(nèi)，流感相關(guān)的死亡數(shù)是由這段時間的死亡總數(shù)減去無流感發(fā)生的背景死亡數(shù)（即基線死亡數(shù)）。在美國1976-2007年，估計每年因心血管或呼吸系統(tǒng)疾病以及流感所引起的“超額”死亡人數(shù)約為2.16萬人（范圍在0.33萬-4.86萬）。使用不同方法估算的死亡人數(shù)基本相同。從20世紀70年代起，每年流感相關(guān)死亡人數(shù)不斷上升，主要是因為65歲及以上人群的比例顯著升高所致，占據(jù)流感死亡病例的90%。對于很多上述死亡病例，流感充當其他潛在疾病并發(fā)癥的催化劑，可能未被視為一個重要的輔助因素。在甲型H3N2病毒占優(yōu)勢地位的流行季節(jié)里，流感相關(guān)年死亡人數(shù)通常要更高一些。在美國，從1979-2001年流感相關(guān)年住院人數(shù)估計為22.6萬（范圍在5.5萬-43.1萬）。流感相關(guān)的住院率又隨年齡和風險人群變化（表17-2），通常在嬰幼兒（嬰幼兒無法通過疫苗接種獲得直接保護）、慢性疾病患者或65歲老年人（疫苗誘導的免疫原性較差）中住院率最高。但是，總死亡率或住院率可能無法充分反映出流感在某些流行季或大流行期間所造成的危害。例如，2009年甲型流感大流行主要危害兒童和青壯年，但大流行期間全重癥發(fā)病率和死亡率卻要低于某些甲型H3N2占優(yōu)勢的流行季，而在后者絕大多數(shù)的重癥病例是出現(xiàn)合并癥的老年患者。在發(fā)現(xiàn)甲型和乙型流感病毒是流感病原體之后不久，就開始了流感疫苗的研發(fā)。1945年第一個商業(yè)疫苗在美國被批準使用，當時在軍隊和院校學生中進行了滅活全病毒流感疫苗的效力試驗。流感疫苗對第二次世界大戰(zhàn)中的美軍特別有意義，因為一戰(zhàn)后期流感大流行曾給軍隊和平民造成巨大的人員損失。在雞胚中大量培養(yǎng)病毒的能力、對病毒性質(zhì)的了解和化學滅活原理研究的進展使得大規(guī)模制備疫苗成為現(xiàn)實。目前商業(yè)制備滅活流感疫苗的工藝具有某些共性。所有的流感病毒都在動物源性基質(zhì)中生長并以液體形式收獲。大多數(shù)流感病毒在雞胚尿囊腔中生長，有的商業(yè)疫苗在哺乳動物細胞系[犬腎細胞(MDCK)或Vero細胞]中生長。制備單價疫苗原液時，將收獲的病毒采用甲醛或β-內(nèi)酯進行滅活，經(jīng)過數(shù)個純化步驟后除去非病毒蛋白和生產(chǎn)工藝中添加物。單價疫苗再組合形成三價疫苗的半成品，最終形成成品。雖然全病毒疫苗還在一些國家使用，但20世紀70年代后大多數(shù)廠家都改生產(chǎn)亞病毒疫苗（或稱為裂解疫苗）。這種疫苗保留了病毒的免疫原性但極大降低了反應原性。裂解疫苗制備過程中使用裂解劑（乙醚或變性劑）溶解或裂開病毒脂膜。使用額外的純化步驟減少病毒蛋白量（主要是基質(zhì)蛋白和核蛋白），這種疫苗就是所謂的亞單位或純化表面抗原疫苗。重組DVA技術(shù)也可以用于制備流感病毒的HA和NA疫苗且這種疫苗已經(jīng)進行過臨床試驗。原始全病毒滅活疫苗的制備比較粗糙，但引入離心和純化工藝后雞蛋殘留物質(zhì)極大減少，流感疫苗的純度得到極大改善。自從認識到溶解脂膜可以保留免疫原性并降低反應原性后，采用裂解技術(shù)制備的裂解疫苗成為常規(guī)。完整的病毒囊膜對于有包膜病毒的感染力是必需的，因此裂解病毒囊膜可以保證病毒被進一步滅活。最開始時使用乙醚和吐溫80進行裂解，現(xiàn)在使用的去污劑包括去氧膽酸、磷酸三(正)丁酯、Triton X-100、TritonNl01、溴化十六烷基三甲銨。適于在雞胚中大量復制的高產(chǎn)甲型流感病毒的研發(fā)已使疫苗的產(chǎn)量增加。從20世紀70年代早期開始，一種適于在雞胚中復制的流感病毒株A/Puerto Rico/8/34（簡稱PR8）已被用于研發(fā)甲型流感病毒的重配株，該重配株是由野生型流感病毒株的HA和NA和PR8病毒株聯(lián)合形成，且具有比野生型的形狀更加均一的球形，這有利于疫苗工藝的制備。由于HA和NA也影響病毒在基質(zhì)中的適應和生長，因此重配株的生產(chǎn)會有所改變。由于高生產(chǎn)性疫苗株的優(yōu)勢，過去35年從雞胚中制備的流感疫苗大都采用了高生產(chǎn)性重配株。目前正在研究適于制備乙型流感疫苗的高生產(chǎn)性供體株。滅活流感疫苗的主要免疫原是血凝素，它的含量（即效價）是采用單向免疫擴散法(SRID)進行標定的。滅活流感疫苗因為工藝不同含有不同量的NA、M和NP，其含量并未特異標定。曾經(jīng)接種過滅活流感疫苗的個體，產(chǎn)生的NA抗體能抵制傳統(tǒng)甲型野毒株的感染。對其他病毒蛋白（如M2省列）的免疫應答也有所研究，但這些應答比HA抗體的作用要小很多。因此，對滅活流感疫苗最主要關(guān)注的還是HA含量。由SRID方法測定的HA含量，與裂解疫苗和全病毒疫苗的免疫原性相關(guān)。檢測商業(yè)制備的流感疫苗時，大多數(shù)權(quán)威部門更傾向采用特定的標準抗原和抗血清進行SRID，而其他方法與免疫原性相關(guān)性不佳。滅活流感疫苗中加入的抗生素不是活性成分。某些生產(chǎn)廠家在生產(chǎn)過程中添加氨基糖苷類抗生素，以便抑制隨后工藝步驟中細菌的生長。但是，不允許與過敏型超敏反應相關(guān)的抗菌藥物被添加到生產(chǎn)工藝的任何步驟中。在生產(chǎn)過程中添加的抗生素在隨后的病毒純化、稀釋和最終產(chǎn)品中已經(jīng)降低到痕量或者無法檢測的水平。在疫苗的最后成品階段中會存留少量的裂解劑，但是純化和稀釋工藝通常已將其降到檢測限值。大多數(shù)流感疫苗中含有硫柳汞(thimerosal)。這是一種含汞的化合物，能夠有效對抗微生物。在流感疫苗生產(chǎn)過程中被用來降低微生物負載量（細菌和真菌的總量），同時可以作為防腐劑，以防止疫苗容器中細菌和真菌的生長，特別是多人份包裝時。單劑裝疫苗可以不含硫柳汞，或含量低至無防腐效果（這樣的疫苗被稱為無防腐劑疫苗）。多人份疫苗要經(jīng)過多次抽取，這將增加細菌或真菌進入疫苗容器的可能性，因此防腐劑是保存多人份疫苗所需要的。目前趨勢是限制所有疫苗中汞的含量，可以通過苯氧乙醇( phenoxyethanol)替代硫柳汞。在滅活流感疫苗制備中要用到甲醛或β-丙內(nèi)酯(β-propiolactone)。如果工藝方法得當，β-丙內(nèi)酯將會發(fā)生化學降解，在終產(chǎn)品中的含量將低于檢測極限，如果使用甲醛進行病毒滅活，隨后的純化工藝可以降低游離甲醛的含量，但如果疫苗中甲醛濃度較高，則會降低疫苗的效價，或干擾SRID方法測量的效價。佐劑是增加疫苗抗原應答的物質(zhì)，目前還未用于在美國上市的流感疫苗。然而，禽流感H5Nl候選疫苗的臨床研究數(shù)據(jù)以及美國境外含佐劑大流感疫苗（如AS03、MF59或鋁佐劑）的使用經(jīng)驗，為含佐劑流感疫苗帶來極大興趣。正在進行的大量臨床研究還評估，能增強免疫原性的含佐劑疫苗能否為風險人群（如免疫應答較低的老年人）帶來更大的保護效果（見后面章節(jié)“現(xiàn)有產(chǎn)品”和“大流感疫苗”）。國家藥監(jiān)部門對流感疫苗的要求與WHO的指南是一致的，各國還可能做出一些特別的要求。為了促進和標準化新流感疫苗上市前臨床試驗，F(xiàn)DA和EMA頒布了企業(yè)用指導原則。大流感期間流感疫苗的審批流程也在不斷完善，這是基于社會對安全有效疫苗的快速審批需求。EMA頒布了“模擬式”檔案程序，為歐盟地區(qū)大流感疫苗的審批提供了快速通道，該審批程序在2009年甲型流感大流行期間被使用。同樣，F(xiàn)DA也依據(jù)之前已上市季節(jié)性流感疫苗的安全性和免疫原性數(shù)據(jù)對單價H1N1大流感疫苗采取快速審批流程。2009年H1N1的大流感并未遵循疫苗新產(chǎn)品的申報流程，因為非佐劑的疫苗允許，可以為當前緊急需要的疫苗規(guī)劃程序做快速的補充，最近，針對2009年H1N1流感疫苗的研發(fā)過程的總結(jié)也在進行中。流感疫苗抗原組分推薦每年更新，以便有效針對北半球和南半球新近流行株。很多國家的實驗室加入監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，并幫助測定正在流行的流感病毒HA抗原性是否已發(fā)生顯著性改變。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)流感病毒抗原不僅發(fā)生點突變（抗原漂移），還發(fā)生抗原轉(zhuǎn)換（不定期不可預期）。為更新疫苗及時發(fā)現(xiàn)抗原變異，WHO全球流感監(jiān)測系統(tǒng)已擴大。流感疫苗中的疫苗株通常是由WHO流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實驗室得到的分離株。WHO和國家藥監(jiān)部門推薦使用的疫苗株主要考慮的是HA和NA的抗原特性。原始分離株經(jīng)過傳代制備為參考株，然后下發(fā)到廠家，由廠家制備種子批。通常情況下原始野生病毒株在雞胚中生長性不佳，因此需要進行很多工作，需要研究數(shù)個抗原性相近的備選株，分析它們制備高產(chǎn)重配株的潛能、生長特性、最優(yōu)的培養(yǎng)條件。由于每年的三價流感疫苗必須在秋季使用，流感疫苗的生產(chǎn)時間非常緊迫，總產(chǎn)量限制因素是產(chǎn)量最低的疫苗株。大多數(shù)實驗室處理組織培養(yǎng)時未使用防止外源因子進入的措施，因此有人擔心在進行連續(xù)培養(yǎng)時可能引入或擴增外源因子，由此損害疫苗的安全性。但是，流感病毒在雞胚中繁殖的做法還是一種隔離措施，部分阻擋了臨床標本來源的外源因子。對哺乳動物細胞培養(yǎng)系統(tǒng)的興趣主要源于對雞蛋供應的擔憂，一旦產(chǎn)蛋母雞數(shù)量大幅減少（如禽流感或新城疫病毒暴發(fā)）可能會影響疫苗的產(chǎn)量；另外雞胚培養(yǎng)的病毒HA抗原性可能發(fā)生改變，理論上將限制疫苗的效果。因此，現(xiàn)在也開始用哺乳動物細胞培養(yǎng)法直接分離流感病毒，以便提供合適的病毒種子。無論使用何種生產(chǎn)基質(zhì)，都需要關(guān)注防止引入外源因子。在雞胚面主要關(guān)注的外源因子是禽白血病病毒，它主要來自產(chǎn)蛋的母雞。在哺乳動物組織培養(yǎng)方面，主要關(guān)注的外源因子來源是：原始病毒分離時人體、實驗室分離病毒所用組織培養(yǎng)細胞、生產(chǎn)時細胞基質(zhì)、支持細胞基質(zhì)生長的原料等。對于雞胚或哺乳動物組織培養(yǎng)方法生產(chǎn)的滅活流感疫苗，只要有資料證明滅活流感疫苗的生產(chǎn)工藝能夠有效滅活這些微生物，則可以不用擔心這些外源因子。流感病毒經(jīng)過培養(yǎng)之后將經(jīng)過一系列生產(chǎn)純化工藝步驟，以便增加疫苗中免疫組分（主要是血凝素）的濃度，降低其他（主要是非病毒）物質(zhì)的含量。對于雞胚或哺乳動物組織培養(yǎng)方法生產(chǎn)的滅活疫苗，應在整個生產(chǎn)流程中設(shè)法去除和降低卵清蛋白或組織培養(yǎng)蛋白。初始純化工藝是蔗糖梯度離心、連續(xù)色譜層析，然后經(jīng)過超濾或透析進一步純化，最后當將血凝素濃度調(diào)整到最終濃度時進一步降低殘留的卵清蛋白或細胞蛋白。裂解流感病毒的脂質(zhì)囊膜有利于進一步純化病毒蛋白質(zhì)，尤其是血凝素和神經(jīng)氨酸酶。這兩種蛋白形成蓮花座樣的結(jié)構(gòu)，其蛋白質(zhì)親水頭部在外面，疏水尾部在內(nèi)部。裂解工藝效率的不同使血凝素和神經(jīng)氨酸酶仍能夠以小片段的形式附著在脂質(zhì)上，這種小片段比病毒顆粒還小。病毒囊膜的裂解以及額外病毒組分的移除降低生產(chǎn)的疫苗反應原性。在收獲的病毒原液中需加入化學試劑進行滅活，以便將微生物載量降到最低，小心操作和使用試劑及緩沖液也有利于滅活疫苗的無菌。此外，過濾步驟可確保清除多余的微生物。雖然除菌過濾不能去除產(chǎn)品內(nèi)細菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素，但某些純化工藝有助于降低內(nèi)毒素水平。由于內(nèi)毒素與接種疫苗后發(fā)熱有關(guān)，因此對最終產(chǎn)品的內(nèi)毒素控制標準遠低于臨床設(shè)立的反應閾值。每個生產(chǎn)廠家都有其獨特自主的工藝，但所有工藝生產(chǎn)的疫苗都必須達到疫苗的質(zhì)量標準，能保證血凝素的免疫原性。在疫苗產(chǎn)量增加的同時，全球?qū)缁盍鞲幸呙绲呐d趣也在增加。例如，美國流感疫苗的用量從1989年的2000萬劑增加到2009年的1.2億劑。此外，2009年還生產(chǎn)了超過1億劑的滅活單價大流感疫苗。世界很多地方都有商業(yè)化的流感疫苗生產(chǎn)能力，鑒于流感疫苗的衛(wèi)生效益和全球需要更多流感疫苗產(chǎn)能，流感疫苗的產(chǎn)能正在擴張。截至2010年，WHO預估全球三價流感疫苗的產(chǎn)能約為8億劑，與2006年相比有了4.5億劑的增長。盡管全球產(chǎn)能出現(xiàn)快速增長，但是在2009-2010年超過80%的季節(jié)性流感疫苗是由美國、加拿大、澳大利亞、西歐、俄羅斯、中國和日本這七大疫苗生產(chǎn)地提供。因此，這導致疫苗的可利用度受到影響，并造成在2009年甲型流感大流行高峰期間全球多處地區(qū)（特別是國內(nèi)不具有生產(chǎn)能力的地區(qū)）出現(xiàn)流感疫苗供應不足。單價、雙價、三價、四價，甚至五價流感疫苗都曾經(jīng)制備過。通常，流感疫苗會包括甲型和乙型流感病毒組分。近年來，單價流感疫苗只在極個別情況下使用，如1986年制備了補充型的A/Taiwan/21/86流感疫苗，或在2009年與2009-2010年季節(jié)性三價流感疫苗幾乎同期接種的單價H1N1大流感疫苗。自1978年以后大多數(shù)流感疫苗都是三價，包含甲型的甲l(H1Nl)和甲(H3N2)亞型，以及乙型流感病毒。在20世紀90年代，乙型流感病毒分化為HA抗原性明顯不同的兩個支系。這致使至少一個國家（荷蘭）使用過四價流感疫苗，也使得四價季節(jié)性流感疫苗在美國重新引起興趣（包括計劃提交上市注冊申請）。但是，四價流感疫苗顯著降低流感發(fā)病率主要取決于兩點，即疫苗株是否匹配和未被三價流感疫苗納入的乙型流感病毒株在流行株占重要地位。為增加疫苗的免疫原性，也曾研究過一系列佐劑。除了一些商業(yè)化疫苗使用的鋁佐劑，目前有三種佐劑疫苗被歐洲批準或在2009年大流感疫苗中使用。其中兩種是水包油乳劑(MF59和AS03)，第三種是具有免疫增強作用的重組流感病毒體。大多數(shù)佐劑是將類脂或脂肪酸與細菌壁或細菌蛋白結(jié)合，其他嘗試過的材料還有殼聚糖、多肌醇、鋁、細胞因子等?？傮w上，佐劑可以顯著改善疫苗的免疫應答，但代價是反應原性增加。例如，老年人接種MF59佐劑流感疫苗后，對疫苗株的血凝抑制抗體的幾何平均值是無佐劑的亞單位疫苗的1.5-2倍。此外，抗體4倍增高的比例也增加了，而且對疫苗接種后1-2年內(nèi)流行的變異株也可提供廣泛血清保護效果。對于兒童，含水包油佐劑的疫苗能提供與非佐劑疫苗相比同等或更好的免疫原性反應。在一項6-35月齡兒童接種三價季節(jié)性流感疫苗的試驗中，不論一劑、兩劑接種還是兩劑接種后一年加強接種，MF59佐劑疫苗誘導的HI抗體滴度均明顯高于無佐劑疫苗。MF59佐劑疫苗還能對與疫苗株匹配性不高的其他甲型H3N2和H1N1病毒株誘導產(chǎn)生交叉免疫反應。類似結(jié)果也報道于AS03佐劑大流感疫苗。一項在6月齡-5歲兒童中進行的隨機、安慰劑對照臨床試驗證實MF59佐劑三價流感疫苗的效力高達86%，而非佐劑疫苗的效力只有43%。在歐洲、加拿大及2009年甲型流感大流感期間其他地區(qū)獲得的有關(guān)含佐劑流感疫苗的廣泛使用經(jīng)驗，有助于加快含佐劑季節(jié)性流感疫苗的更廣泛使用。但是接種含MF59佐劑的疫苗后局部反應更多（在一項老年人的對照研究中，接種含佐劑疫苗的老年人與接種無佐劑疫苗的老年人相比，疼痛增加6倍，局部發(fā)紅增加了2倍），乏力和肌肉痛等全身反應也增加了。在兒童中，MF59佐劑疫苗接種后注射部位局部反應（最常見的是疼痛）發(fā)生率也要比無佐劑疫苗更高一些。但是，這些不良反應一般癥狀輕微且表現(xiàn)為自限性。臨床研究以及2009年甲型流感大流行期間的使用經(jīng)驗也未發(fā)現(xiàn)，除注射部位局部反應外其他不良事件發(fā)生率升高，或出現(xiàn)疫苗接種所引起的新的嚴重不良事件。病毒體流感疫苗是將流感病毒滅活，然后提取血凝素和神經(jīng)氨酸酶，使之與卵磷脂結(jié)合，形成流感病毒糖蛋白暴露在外的脂質(zhì)顆粒。與裂解疫苗相比，在老年患者中，一項研究顯示類病毒體疫苗能產(chǎn)生對兩個甲型組分更高的抗體水平。另一項研究顯示類病毒體疫苗能對甲型H1N1和乙型產(chǎn)生更高的抗體水平。在患囊性纖維化病的兒童中進行的一項小規(guī)模研究表明，接種一劑之后，類病毒體疫苗的免疫原性比亞單位疫苗好，但差異不顯著。目前尚無已發(fā)表的比較這兩種佐劑疫苗效力的臨床研究。但是，已有一項大型比較性臨床試驗正在進行中，預計2012年早期會獲得臨床結(jié)果。流感病毒（可能包括脂質(zhì)包膜在內(nèi)）的本身組分對反應的產(chǎn)生有一定的作用。因為全病毒疫苗包膜上有來自細胞的類脂，在某些研究中可以增加免疫原性，這可能是由于脂質(zhì)膜的佐劑效應。與佐劑的總體經(jīng)驗相一致的是全病毒疫苗反應原性較強（兒童發(fā)熱驚厥等），這限制了它在一些人群中的使用，因為風險-效益比不合乎要求。在2009年甲型流感大流行期間，一些美國境外國家已經(jīng)使用含佐劑流感疫苗，免疫原性數(shù)據(jù)顯示含佐劑的大流感疫苗單劑接種后能產(chǎn)生較高抗體滴度。在H5和H9亞型流感病毒試驗性疫苗研究中，已證實含MF59或AS03佐劑疫苗的免疫應答較高且能誘導較廣泛的交叉免疫反應。但是有經(jīng)驗表明，添加佐劑的流感疫苗并不總是可以改善免疫空白者的免疫應答，特別是鋁佐劑系統(tǒng)。經(jīng)典佐劑方法外的系統(tǒng)也在進行探索，以便增加滅活流感疫苗的免疫原性和有效性。一些正在開發(fā)的系統(tǒng)與一些病毒蛋白聯(lián)合（病毒樣顆粒，它含有與NA或Ml聯(lián)合的血凝素），或者在呈遞系統(tǒng)中將病毒蛋白與其他試劑或化合物相結(jié)合以刺激強烈的細胞和體液免疫應答（如天然免疫應答的誘導劑）。每年流感疫苗生產(chǎn)都遵循相似的時間表，這反映了每年流感季前生產(chǎn)并接種疫苗的需要（圖17-4）。流感疫苗的制備和生產(chǎn)建立在全球流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)在南、北半球進行全年監(jiān)測的基礎(chǔ)上。將全球流感監(jiān)測信息告知生產(chǎn)廠家，了解流感病毒抗原變化動向，尤其是那些改變疫苗組成需要的變化趨勢。一旦確定需要改變疫苗株，高產(chǎn)重配株也開始進行制備。因為流感病毒疫苗的生產(chǎn)需要幾個月的時間，收集和評價監(jiān)測數(shù)據(jù)從而提出最優(yōu)的疫苗成分建議所需要的時間必須與疫苗生產(chǎn)時間相平衡。如果太早做出建議，可能錯過重要的抗原變異；如果太遲做出建議，疫苗的生產(chǎn)受到耽誤。另外，除了收集分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，疫苗候選株生產(chǎn)還需要積累經(jīng)驗，制備疫苗新組分的標準品也需要耗費時間。生產(chǎn)單價疫苗組分越早開始越好，直到積累了足夠的原液可以制備出足夠多的終產(chǎn)品。在配制三價疫苗之前必須確定單價疫苗組分的效價。目前，單價和三價疫苗組分的效價采用SRID方法定量。這項技術(shù)需要血凝素特異抗原和血凝素特異抗血清?？寡宓闹苽浞椒ㄊ遣捎眉兓孛庖邉游?～6周后采血制成。疫苗3個組分的效價全部確定后，開始進行配比，然后是灌裝、貼標簽、包裝和分發(fā)。盡管需要生產(chǎn)和分發(fā)數(shù)以百萬計的疫苗，所有的生產(chǎn)步驟都必須在6-8個月內(nèi)完成，因為大部分疫苗要在北半球的10-12月和南半球的4-7月接種完畢。生產(chǎn)抗新型流感大流行毒株單價疫苗所需的時間，從確立候選疫苗病毒株到第1劑疫苗可以使用，需要4-6個月。在2009年甲型流感大流行期間，雖然疫苗生產(chǎn)幾乎嚴格按照上述時間表來執(zhí)行，但是，大流感疫苗全球范圍的供應速度還是大大滯后于大流感的發(fā)病高峰。這再次凸顯了對更快速鑒定疫苗生產(chǎn)用候選病毒株、研發(fā)候選病毒株以及批量生產(chǎn)安全有效疫苗的迫切需求。已采用過的滅活流感疫苗接種途徑是肌內(nèi)、皮下、皮內(nèi)、鼻內(nèi)和口服。免疫原性最好而反應原性最低的途徑是肌內(nèi)和皮下。對于不含佐劑的滅活流感疫苗，目前推薦3歲及以上肌內(nèi)注射的使用劑量（根據(jù)SRID含量）是每個組分血凝素15ug，3歲以下劑量是每個組分血凝素7.5ug。滅活流感疫苗的劑量是根據(jù)廣泛的臨床試驗而確立的，這些臨床試驗主要是在20世紀70年代后期甲型H1N1流感病毒出現(xiàn)后進行的。這些研究表明，兒童和成年人如果以前未接種疫苗或未自然暴露，需要接種2劑疫苗以達到最大抗體滴度；如果有某種程度的預存抗體，只需接種l劑。最近的研究證明9歲以下兒童需要接種2劑，以達到最優(yōu)的疫苗效果。劑量的選擇需要平衡在最大覆蓋人群（劑量越小，則可接種的人數(shù)就越多，有可能會誘導產(chǎn)生一定程度的群體免疫）中實現(xiàn)免疫反應最大化（劑量越高，則達到最大抗體滴度的可能性越高）和不良反應最小化（劑量越高，則產(chǎn)生局部和全身不良反應的可能性越高）。近期老年人群劑量反應研究顯示，增加亞病毒顆粒疫苗接種劑量，可以產(chǎn)生更強的抗體反應，但反應原性無明顯增加。例如，有一項研究證實，高劑量疫苗接種后，血清抗乙型流感病毒抗體、抗甲型H3N2病毒抗體和抗甲型H1N1病毒抗體的陽轉(zhuǎn)率分別升高12%、18%和25%。對于甲型病毒組分，上述免疫原性增長均達到FDA關(guān)于達到流感疫苗優(yōu)效性的免疫原性標準。2009年，F(xiàn)DA批準的高劑量三價流感疫苗（每個疫苗株含量達60ug，即4倍劑量增長）用于65歲及以上老年人接種。2010-2012年流感流行季進行的臨床試驗比較了標準劑量三價流感疫苗與高劑量三價流感疫苗在65歲及以上人群中的有效性。隨著全球疫苗需求的增加，還需要進一步研究只改變劑量是否就能夠改善疫苗對標準劑量疫苗反應性較差的特殊人群中的免疫效果。與肌內(nèi)接種相比，皮下接種產(chǎn)生相同免疫反應所需的抗原較少，但通常比其他途徑有更多的局部紅斑反應。有一種預充式微注射裝置可提供比傳統(tǒng)針頭更可靠的皮下接種途徑，在相同或較低劑量下能產(chǎn)生等同或更好的免疫原性，但也會增加注射部位的不良反應。目前，使用微注射裝置的流感疫苗（每個組分血凝素9ug）已被EMA批準用于18-59歲成年人接種，在美國被批準用于18-64歲成年人接種，在加拿大被批準用于成年人接種（每個組分血凝素15ug標準劑量的流感疫苗被推薦用于≥60歲人接種）。滅活流感疫苗鼻內(nèi)接種未像其他接種途徑一樣被廣泛研究。一種商業(yè)化的鼻腔接種疫苗（使用大腸桿菌不耐熱腸毒素作為佐劑）最近退市，因為它與腦神經(jīng)麻痹有關(guān)。對于口服或鼻內(nèi)途徑誘導免疫應答也進行過研究，但通常需要非常大的劑量或佐劑，才能促進黏膜和全身免疫應答。美國和世界各地的疫苗廠家會對所有疫苗產(chǎn)品的穩(wěn)定性進行評估。產(chǎn)品穩(wěn)定性來自幾個因素，包括產(chǎn)品的特別配方、促穩(wěn)定化合物（如明膠或聚山梨醇酯）的添加，產(chǎn)品與包裝容器和瓶塞的相容性，產(chǎn)品與用于降低容器對疫苗組分的吸附或化學相互作用的制備處理間的相容性，以及疫苗的特定溫度要求。穩(wěn)定性評估通常檢查無菌、pH、防腐劑和其他化學組分的含量。經(jīng)驗表明滅活流感疫苗足夠穩(wěn)定，在4-8℃保存一年后仍保留足夠的效價。但是，個別流感疫苗的效價會下降。例如，在1996年某廠家的甲型H3N2組分在保質(zhì)期內(nèi)效價喪失，但甲型H1N1組分和乙型流感病毒組分則未受影響；2009年甲型流感大流行期間若干疫苗產(chǎn)品也出現(xiàn)效價加速下降的現(xiàn)象。4、疫苗接種的免疫應答及影響保護的相關(guān)因素流感疫苗接種主要誘導針對主要表面糖蛋白血凝素和神經(jīng)氨酸酶的抗體，雖然在一些情況下也可以誘導針對NP和Ml蛋白的抗體。HI和中和試驗均能檢測病毒株特異性抗體，HI試驗相對簡單是檢測人體針對流感疫苗的抗體最常用的方法。在HI試驗中，血清中的抗體與紅細胞(RBC)競爭結(jié)合病毒血凝素。最常用的紅細胞來自雞或火雞，如果禽紅細胞與病毒結(jié)合不佳，可以采用豚鼠或人紅細胞。人或動物血清中的非特異性血凝素抑制劑可以干擾HI試驗，因此需要用霍亂弧菌（Vibrio cholerae）的受體破壞酶或高碘酸鹽對血清進行預處理以去除抑制劑。中和試驗是檢測流感病毒型別特異性抗體的另一種方法，有時比HI試驗更敏感，還能檢測防止病毒感染的功能性抗體。微量中和試驗屬于高通量檢測，在96孔板里使用MDCK細胞，通過酶免疫測定終點測定少量血清中的中和抗體。當檢測血清抗體對疫苗株的應答時，微量中和法測量的中和抗體滴度與HI方法測量的抗體滴度一致。在檢測人體對禽流感病毒的抗體時，微量中和試驗更合適，因為在傳統(tǒng)的HI試驗中禽紅細胞不夠敏感。因此對HI試驗進行了革新，試驗中采用馬紅細胞，馬紅細胞表面唾液酸a-2，3受體能與大多數(shù)禽流感病毒結(jié)合，這樣就可以檢測針對禽流感病毒血凝素的抗體。酶免疫試驗可以檢測配對的免疫前、后血清或呼吸道樣本中的病毒特異性IgG、IgM或IgA抗體。采用濃縮或純化的病毒抗原檢測抗體時，酶免疫試驗的檢測效果較好。人體對滅活疫苗產(chǎn)生血清抗體的強弱與年齡和接種前抗體水平有關(guān)。最近，一種系統(tǒng)生物學方法被用于測定抗體反應可能調(diào)節(jié)物CaMKIV激酶的表達。在之前接觸過抗原的個體中，這種反應主要是產(chǎn)生抗HA IgG，但是在沒接觸過抗原的兒童中，主要以系統(tǒng)IgM抗體為主。在有基礎(chǔ)免疫的人群中，針對特異性疫苗株的抗體，或可與之前的抗原性相關(guān)的毒株產(chǎn)生交叉反應的抗體，能夠通過HI檢測出來。接種1周后，外周血中產(chǎn)生流感病毒特異性抗體的細胞數(shù)量達到離峰，而在有本底免疫的健康人中，接種疫苗2-4周后血清抗體水平達到高峰，但是未接觸過流感抗原者和老年人要4周或更長的時間，才能達到高峰。老年人HI抗體滴度較低的主要原因是特異性抗體數(shù)量減少，而不是缺乏抗體親和力。有研究表明這是由于與年輕人相比，老年人疫苗特異性漿細胞數(shù)量減少以及接種后漿細胞產(chǎn)生的多克隆抗體濃度下降。9歲及以下的兒童和未接觸過抗原者需要接種2劑滅活疫苗來產(chǎn)生最優(yōu)的血清抗體反應。肌內(nèi)注射滅活流感疫苗也能夠誘導口腔和呼吸道液體中產(chǎn)生IgA抗體，在自然感染中這種應答更強。多項比較無佐劑和含佐劑單價大流感疫苗的免疫原性研究證實兩類疫苗在所有年齡層健康人群中均具有良好的免疫原性。對于9歲以下兒童，兩劑接種后血清抗體陽轉(zhuǎn)率和抗體水平會更高。現(xiàn)有流感疫苗每劑單價HA抗原含量是15ug，增加抗原劑量能夠帶來劑量相關(guān)血清抗體水平增加，接種部位反應略有升高。在老年人中，增加滅活三價流感疫苗抗原劑量能夠顯著提高血清抗體應答，這是提高滅活疫苗對高風險人群保護作用的辦法之一。多項研究顯示，流感HA抗原增加4倍（每個疫苗株含量為60ug）能顯著提高老年人抗HA IgG抗體水平。最近美國已批準一種高劑量流感疫苗用于65歲及以上老年人接種。還有一些進行中的研究評價高滴度抗體是否意味著高保護效果。目前，含水包油乳液佐劑或鋁佐劑的單價甲型大流感疫苗以及含MF59佐劑的季節(jié)性流感疫苗已在多個歐洲國家獲批上市。這些含佐劑疫苗在相同劑量或2～4倍小于無佐劑疫苗劑量的情況下，仍可誘導產(chǎn)生高滴度抗HA抗體。此外，在某些國家使用的全病毒單價甲型大流感疫苗，經(jīng)證實，在青少年和成年人中一劑接種也能產(chǎn)生滿意的抗體反應。一項比較全病毒大流感疫苗(7.5ug HA)與含AS03佐劑的大流感疫苗(3.8ug HA)的免疫原性的隨機、對照臨床試驗結(jié)果顯示，含佐劑疫苗的免疫原性要優(yōu)于全病毒疫苗。接種一劑后21天，AS03佐劑疫苗與全病毒疫苗接種者血清抗體陽性率（滴度≥40）均隨年齡增長而下降，在18-44歲成年人組陽性率分別為94%和71%，在65歲及以上老年組陽性率分別為51%和32%。在第42天（第二劑接種后21天），含佐劑疫苗組與全病毒疫苗組成年接種者陽性率分別為100%和73%，老年接種者的陽性率則分別為76%和36%。慢性疾病或免疫損害的人群對疫苗接種的血清學反應率通常比較低。三價滅活流感疫苗(TIV)在HIV感染但未出現(xiàn)或僅出現(xiàn)極輕獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)癥狀的人群（包括高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療緩解者）中能產(chǎn)生足夠的抗流感病毒抗體反應。在HIV疾病晚期且CD4+T淋巴細胞計數(shù)低的患者中，三價滅活疫苗可能無法產(chǎn)生保護性抗體滴度水平；即使接種兩劑也無法改善免疫應答。一項隨機、安慰劑對照臨床試驗證實，三價滅活流感疫苗能有效預防CD4+T淋巴細胞平均計數(shù)在400個／mm3的HIV感染者出現(xiàn)確診流感癥狀；但對CD4+T淋巴細胞平均計數(shù)低于200個/mm3的HIV感染者則保護效果有限。一項非隨機臨床研究證實，流感疫苗接種在CD4+T淋巴細胞平均計數(shù)大于100個／mm3的HIV感染者和HIV-1病毒拷貝量低于30 000個/ml的HIV感染者中保護效果最佳。初步研究顯示，HIV感染者對2009年甲型流感抗原的反應性也同樣出現(xiàn)降低。例如，有研究顯示，接受高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV感染者接種無佐劑甲型大流感疫苗后免疫原性較低；接種含佐劑大流感疫苗的免疫原性升高（接種后HI抗體滴度≥1：40陽性率為68%），接種兩劑含佐劑疫苗后免疫原性效果良好（HI抗體陽性率達92%）。在HIV感染兒童中，含MF-59佐劑疫苗一劑接種后誘導的血清抗體陽轉(zhuǎn)率(60%)要明顯低于非HIV感染者(82%)；兩劑接種后血清抗體陽轉(zhuǎn)率分別為73%和89%。滅活流感疫苗在實體器官移植者中的免疫原性（評價指標為血清抗體保護率）因移植手術(shù)類型和移植時間長短而不同。與健康人相比，疫苗在腎移植或肺移植患者中的免疫原性基本相當或略有降低，但在心臟移植或肝移植患者中的免疫原性則較差，特別是對于接種前4個月內(nèi)接受過移植手術(shù)者。雖然通過HI試驗檢測到與HA抗原球狀頭部特異性結(jié)合的HI抗體被認為與疫苗保護效果相關(guān)，但成年人在接種季節(jié)性流感疫苗或甲型大流感疫苗后也同樣檢測到與HA抗原保守莖區(qū)特異性結(jié)合的中和抗體，即便中和抗體的檢出率要低于HI抗體。滅活流感疫苗還能誘導產(chǎn)生抑制NA活性抗體。然而，目前已上市滅活疫苗的NA含量尚未被標化且因生產(chǎn)工藝和疫苗株不同而存在差異。高HA和高NA含量的滅活疫苗在老年人中誘導產(chǎn)生的抗NA抗體陽性率和滴度水平要高于標準劑量滅活疫苗。CD4+和CD8+T淋巴細胞也同樣在流感免疫中起到重要作用，與株特異性的抗體應答相比，細胞免疫能識別病毒表面／內(nèi)部蛋白的更多保守位點，對不同亞型病毒有更好的交叉反應。識別T細胞抗原表位的能力由個體的人白細胞抗原(HLA)表型決定。CD4+T細胞輔助抗體應答并誘導CD8+T細胞，而CD8+細胞毒性T淋巴細胞(CTL)與病毒的加速清除和感染的快速恢復有關(guān)。對接種滅活流感疫苗后人體的CTL應答并不像體液免疫應答那樣進行了深入的研究。年齡、疫苗種類以及接種前的免疫狀況均可以影響接種后T細胞的數(shù)量和表型改變。健康成年人接種滅活全病毒流感疫苗能在外周血中引起較強的CTL應答，而亞單位疫苗只能引起微弱的CTL應答。這種應答的持續(xù)時間依據(jù)個體不同而變化，可以持續(xù)幾個月或1年。6月齡到9歲兒童接種滅活流感疫苗（包括5歲以下無接種史的兒童在接種兩劑流感疫苗）后，干擾素-γ產(chǎn)生的CD8+T細胞出現(xiàn)升高伴隨細胞毒性分子穿孔素表達增加，但在成年人中未發(fā)現(xiàn)類似反應。另一項研究中，與無佐劑疫苗相比，水包油乳劑佐劑(AS03)能誘導抗原特異性記憶B細胞數(shù)量增加。該佐劑疫苗一劑接種能誘導產(chǎn)生交叉反應性和多功能H5N1病毒特異性CD4+T細胞，且第二劑接種后該效應進一步增強。含AS03佐劑的2009年甲型大流感疫苗(3.8ug血凝素）能顯著增強抗體反應和CD4+T細胞反應。老年人流感病毒特異性CD8+T細胞的數(shù)量相對于青壯年有所下降。然而，流感疫苗接種在老年人中能短時間內(nèi)增強CTL應答。越來越多的證據(jù)表明細胞免疫在保護老年人免受流感侵襲中起到部分作用。在有充血性心力衰竭的60歲以上老年人中，接種疫苗后產(chǎn)生一種端粒酶B，在介導病毒感染細胞的凋亡中起到關(guān)鍵作用，研究發(fā)現(xiàn)患流感老年人比未患流感老年人端粒酶顯著增多。這些結(jié)果表明對疫苗接種后細胞介導的免疫應答的評價，特別是在老年人中的評價還需要進一步的研究。抗HA的病毒株特異性中和抗體是保護免受感染和發(fā)病的主要免疫效應物，而抗NA的抗體能夠通過限制病毒從受感染細胞中釋放，加快病毒清除，減緩疾病嚴重程度。根據(jù)流感血清學研究，1:32-1:40的Hl滴度通常被認為是保護性抗體水平。需要注意的是這個滴度范圍代表了大約50%的人群被保護，沒有一個滴度值能確保免于感染。一項隨機、安慰劑對照、疫苗有效性臨床試驗證實，流感疫苗的保護率為68%。有22名免疫前和免疫后Hl抗體滴度較低的接種者出現(xiàn)流感發(fā)病，且所有這些流感病例的免疫后Hl抗體滴度均超過1:32，因此HI抗體陽轉(zhuǎn)（即接種后抗體滴度升高4倍或以上）并未意味著具有保護效果，這提示可能存在其他未檢測到的因素（如缺乏足夠細胞免疫或針對其他抗原的保護性抗體）導致接種者對流感病毒保持易感。然而，血清中抗HA抗體水平的提高一般都可以提高對流感的抵抗力，而較低的抗體水平意味著暴露于流感病毒時患病風險增加，但是老年人即使HI滴度高于1：40可能仍然對流感易感。目前，對于中和試驗檢測到的抗體未發(fā)現(xiàn)類似免疫相關(guān)性。用活病毒進行的攻毒研究表明對流感病毒的抵抗力與局部中和抗體及黏膜表面分泌的IgA有關(guān)。對健康青壯年進行暴露性試驗，結(jié)果顯示暴露后血清NA抗體與保護效果有關(guān)。對于老年人，結(jié)合細胞反應和血清抗體反應檢測結(jié)果才可能更好的評估疫苗的保護效果?？傊m然抗體滴度與保護效力間無絕對關(guān)聯(lián)，HAI抗體滴度仍被認為是評價個體是否免疫流感的最佳評價指標。多種因素影響著流感疫苗的效力和效果以及對它們的評估。其中一個主要的因素是流行株與疫苗株的抗原相似性。在兩者匹配性弱的年份，流感疫苗的效果會降低，但仍然能帶來實質(zhì)性的效果。研究的地點可能也發(fā)揮重要作用，這是因為不同地區(qū)的病毒傳播強度和占優(yōu)勢地位的流行株會截然不同。另一個影響疫苗效力和效果評價的重要因素是研究中所采用的結(jié)果的特異性。有些研究采用特異性高的實驗室確診，而另一些研究則采用了特異性相對較差的臨床診斷判定，如流感樣病例或流感相關(guān)住院或死亡病例，這些都未經(jīng)過實驗室確診。特異性高的檢測會使疫苗效力評價更高、更準確。例如，同一年對相同健康程度的成年人進行的研究發(fā)現(xiàn)，對血清檢測確診的流感病例，流感疫苗效力能夠達到86%，對發(fā)熱性呼吸道疾病，流感疫苗的效力是34%，對上呼吸道感染是10%。當以特異性較差的檢測結(jié)果，如所有的呼吸道疾病進行統(tǒng)計時，相似癥狀的其他病原體會降低計算的效果。然而，這種得出的較低的效果估計值不應被解釋為疫苗對該預防的疾病沒起到預防作用。例如，如果一種流感疫苗效力是80%，而流感只占到群體呼吸道疾病一半的時候，如果按所有呼吸系統(tǒng)疾病來計算，得出的效果就變成了40%。此外，即使研究采用實驗室確診進行評價，因檢測方法不同也會導致疫苗效果評價千差萬別。例如，一項研究對一組在3個流感流行季中進行的隨機、對照、疫苗有效性試驗的數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)使用血清學實驗結(jié)果進行效力評價會高估疫苗的保護效果，這是因為與未接種疫苗者相比，接種疫苗且PCR確診流感病例血清陽轉(zhuǎn)率更低。另一方面，病毒培養(yǎng)也可能會導致結(jié)果偏差，這是因為病毒培養(yǎng)的敏感性要低于PCR。因此，上述作者得出結(jié)論，在疫苗效力和效果評價研究中PCR是最佳的實驗室確診方法。疫苗受種者的年齡和免疫功能也能明顯影響流感疫苗效力和效果評價結(jié)果。針對患有慢性疾病或免疫功能出現(xiàn)年老衰退的受種者，研究發(fā)現(xiàn)疫苗預防實驗室確診流感或流感相關(guān)疾病的保護率下降，但對重大疾病后果（如住院）仍顯示良好的保護效果。研究設(shè)計也會影響疫苗效果評價。使用實驗室確診流感病例的隨機對照試驗是評價疫苗效力的最有說服力證據(jù)，但是此類試驗很難在每年接種流感疫苗的人群中進行。使用特異性較差評價方法比較接種者與非接種者的觀察性研究在會出現(xiàn)偏差并在數(shù)據(jù)分析中很難控制。例如，一項觀察性研究要評價流感疫苗接種是否降低死亡率，如果健康人更有可能接種疫苗，或如果身體狀況不佳的人不太可能接種疫苗，則該研究結(jié)果可能會出現(xiàn)偏差。使用陰性對照（即流感檢測呈陰性的其他呼吸疾病患者）被認為可以通過去除接種者與非接種者在健康護理上的差異從而減少偏差，但如果選擇無癥狀的相同人群作為對照進行比較可能會出現(xiàn)更大差異。例如，研究評價連續(xù)3個流感季（2004-2005年、2005-2006年和2006-2007年）的疫苗保護效果，使用陰性對照設(shè)計得到的疫苗保護率分別為10%、21%和52%，而使用無癥狀對照設(shè)計得到的疫苗保護率則分別為5%、5%和37%。通過主動疾病監(jiān)測得到的疫苗保護率要明顯高于依賴被動醫(yī)師報告獲得的疫苗保護率。流感發(fā)病率可能在年與年之間有較大變化，在一個發(fā)病率低的年份，對疫苗效果的小規(guī)模研究，其檢驗效能可能會大打折扣。由于年與年之間疾病發(fā)病率及疫苗株與流行株匹配性的不同，評估流感疫苗效力和效果需要多年研究。盡管存在許多困難，關(guān)于流感疫苗效力和效果的一些meta分析已經(jīng)發(fā)表。Meta分析通常發(fā)現(xiàn)流感疫苗在大年齡兒童和成年人中保護率為50%-80%，但相對缺乏在其他年齡層或高風險人群中的數(shù)據(jù)。雖然疫苗效力和效果的測量方法不一致，很難對不同年份間的不同研究進行直接比較，但是將各項研究匯總起來將有助于得到疫苗效果分布的期望值。然而meta分析將不同的研究混合在一起，或?qū)⒃囼炘O(shè)計和特異性結(jié)果非常不同的研究匯總并等同對待，其分析結(jié)果是很難解釋清楚的。這需要有更多高質(zhì)量研究證實疫苗在小年齡兒童、老年人以及患有其他合并癥的患者中的保護效果，需要更多關(guān)注疫苗對實驗室確診的流感相關(guān)重癥疾病的預防效果。盡管有許多在老年人中進行的流感疫苗相關(guān)研究，但僅有一項隨機、安慰劑對照臨床試驗被報道。這項研究中，60歲及以上的健康老年人接種四價流感疫苗（2個乙型流感株、H3N2株和H1N1株）。結(jié)果顯示，在流感疫苗株與流行株匹配條件下，估算流感疫苗可降低58%(95% CI 26%-77%)的流感癥狀。次要分析結(jié)果表明，該流感疫苗在70歲及以上健康老年人中的有效率可達75%，但由于置信區(qū)間范圍過寬（包括0），因此不排除沒有保護效果的可能性。該研究也未能估算流感疫苗對流感相關(guān)并發(fā)癥的作用。
在英國1972-1973年和1973-1974年學校少年中開展的研究發(fā)現(xiàn)，疫苗接種后第一年實驗室確診流感降低了70%，但疫苗補種不能增加效果。研究認為學齡兒童每年免疫接種，有可能像沒有接種疫苗的兒童一樣流感發(fā)病，盡管第一次接種后保護效果很好。這就促使有人提出每年接種流感疫苗是否明智。后來對Hoskins研究數(shù)據(jù)重新進行了分析，發(fā)現(xiàn)受試者的免疫狀態(tài)劃分有誤，將免疫狀態(tài)更正后，沒有發(fā)現(xiàn)每年接種對保護作用的負效果。
在幼兒中的研究結(jié)果有較大差異。一項對已發(fā)表研究進行的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，雖然疫苗對2歲以上兒童的整體保護率為59%，但對6月齡至2歲間兒童的保護效果還有待進一步研究。在日本，一項對180名5月齡至7歲兒童的研究表明，接種疫苗使甲型流感病例降低66%，但在小于2歲的兒童中沒有總的受益。在該研究中，對兒童采用皮下接種2劑疫苗，而不是美國所采用的肌內(nèi)注射。在美國，一項在127名24-60月齡幼兒園兒童中進行的隨機研究，估計接種疫苗使血清學確診的甲型和乙型流感感染降低了45%(95% CI 5%-66%)，乙型流感降低了45%(95% CI 20%-69%)，甲型(H3N2)感染降低了31%（95%CI -95%-+73%），發(fā)熱性流感樣病例降低了7%。在一項為期2年6-24月齡兒童隨機研究中，接種疫苗在第一年（流感病毒廣為流行，未接種者中發(fā)病率20%）使呼吸系統(tǒng)病例數(shù)降低了66%。但是，在第二年流感傳播有限[未接種者中發(fā)病率3%]時，疫苗效果不明顯(n=375)。同樣，一項在6—23月齡兒童中進行的配對病例對照臨床試驗發(fā)現(xiàn)，當疫苗株與流行株匹配時，疫苗在2005-2006年流感季對實驗室確診流感的保護率達76%；但是，當疫苗株與流行株不完全匹配時，疫苗在2003-2004年或2004-2005年則不具有顯著性保護效果。基于免疫原性數(shù)據(jù)，含佐劑疫苗能增強流感疫苗在兒童中的保護效果，盡管比較數(shù)據(jù)有限。一項隨機、安慰劑對照研究中，6-71月齡兒童接種兩劑免疫程序。結(jié)果顯示，MF59佐劑三價疫苗的有效率為86%，而標準滅活疫苗的有效率為43%。多項研究證實，之前未接種過流感疫苗的幼兒有必要接種兩劑滅活無佐劑疫苗。一項對象為6—23月齡兒童的隊列研究，評價了一劑與兩劑滅活疫苗對流感樣病例以及肺炎和流感的預防效果。在疫苗株與當年流行株不完全匹配時，兩劑疫苗可預防25%的流感樣病例和49%肺炎與流感病例，但只接種一劑疫苗的人預防流感樣病例效果不佳，預防肺炎和流感效果僅有22%。同一年的另兩項研究證實了5歲以下和2歲以下兒童需要接種兩劑疫苗，以便使疫苗效果最優(yōu)。還有兩項研究比較了在6—23月齡兒童和5—8歲兒童中接種一劑和兩劑疫苗的免疫原性，也證實9歲以下兒童需要接種兩劑疫苗，以提供最佳的預防保護效果。有三項研究報告疫苗接種能降低30%-50%因流感而引發(fā)的中耳炎，另有一項研究發(fā)現(xiàn)病毒顆粒疫苗對有復發(fā)性中耳炎病史的兒童也有預防中耳炎發(fā)病的效果。但是一項2年隨機研究報道，疫苗接種雖然減少66%的培養(yǎng)確診流感所致呼吸道疾病，但未降低中耳炎病例數(shù)；疫苗對實驗室確診流感相關(guān)中耳炎預防效果并未報道?？傊?，疫苗在學齡兒童中的保護效力估計與健康成年人相當。幼兒數(shù)據(jù)盡管有限，但仍表明疫苗在幼兒中保護效力有一定程度降低。在有慢性疾病的兒童中進行了少量的研究，在一項非隨機研究中，2—6歲哮喘兒童接種疫苗后，經(jīng)培養(yǎng)法或血清學（抗變異流行株）確診的流感病例降低22%-54%，7-14歲兒童降低了60%-78%。一項回顧性研究對基層醫(yī)療數(shù)據(jù)庫進行了分析，結(jié)果表明，在0—l2歲哮喘兒童中疫苗使呼吸系統(tǒng)疾病或中耳炎就診病例降低27%，在低于6歲兒童中降低55%，6—12歲兒童降低了-5%。一項軍隊受益者分析認為，疫苗能降低哮喘發(fā)作，近期結(jié)構(gòu)性綜述發(fā)現(xiàn)疫苗接種人群中哮喘發(fā)作沒有增加。總之，與健康成年人和大齡健康兒童相比，疫苗效力在高風險兒童中可能較低，特別是接受免疫抑制治療的兒童。雖然6月齡以下兒童發(fā)生流感并發(fā)癥的風險要大大高于大齡兒童，但流感疫苗目前未被批準用于該年齡層接種。有限數(shù)據(jù)表明，滅活流感疫苗在6周齡嬰兒中具有免疫原性和安全性。但是，帶有母傳抗體的嬰幼兒對疫苗接種的血清反應性明顯較低，且疫苗在該年齡層中的有效性有待研究。含AS03佐劑單價2009年大流感疫苗的初步研究表明，該疫苗具有極高有效性。在一項德國研究中，該佐劑疫苗在14-59歲人群中的有效性高達97%，在60歲及以上人群中的有效性為83%。該結(jié)果是采用篩選法即比較普通人群與患病人群接種率計算得到的（可能在一定程度上高估有效率）。在英國，一項病例對照研究評價疫苗在所有年齡層中的有效性。在流感樣病例就診人群中，疫苗對實驗室確診感染的有效性為72%。在加拿大，一項研究使用實驗室檢測陰性病例作為對照，評價AS03佐劑疫苗在兒童或青壯年為主體人群中的有效性為93%。一項2009年甲型流感大流感期間在英國兒童中進行的病例對照研究顯示，AS03佐劑疫苗一劑接種預防實驗室確診流感的有效率為96%-100%。在加拿大兒童中，一項配對病例對照研究評價含AS03佐劑大流感疫苗一劑接種在預防住院方面的有效率為85%。一項在7個歐洲國家定點醫(yī)療機構(gòu)中進行的研究顯示，疫苗的整體有效率為72%，在65歲以下患者中的有效率為78%，在無慢性疾病人群中的有效率為73%。在瑞典斯德哥爾摩，含AS03佐劑的單價2009年大流感疫苗在預防流感就診或住院方面的有效率為87%-93%-。在一項英國病例對照研究中，含AS03佐劑2009年大流感疫苗在不同年齡層患有慢性疾病人群中預防實驗室確診流感病例的有效性各不相同：在10歲以下兒童中，有效率為77%；在10-24歲中有效率為100%。但是該疫苗在25-49歲、50歲及以上成年人中的有效性分別僅為22%和41%，這表明不具有顯著保護效果。有關(guān)無佐劑2009年大流感疫苗的有效性研究較少，這是因為秋季流感大流行高峰發(fā)生在大批量疫苗使用之前。一項研究使用實驗室檢測陰性病例作為對照評價無佐劑單價滅活疫苗在預防流感相關(guān)醫(yī)院就診的整體有效率為62%。但是，該有效性結(jié)果僅在10-49歲人群中具有可信服度，而在老年人群或年幼人群中置信區(qū)間范圍過大。滅活疫苗在健康的年輕成年人中誘導快速的全身和局部免疫應答。在疫苗接種2周內(nèi)，高達90%正常個體產(chǎn)生1：40或更高的血清HI滴度，第二劑接種對抗體滴度的影響不大。老年人通常比健康年輕成年人對流感疫苗的應答差，并且長期患病者比同齡健康人應答更差。高達50%的老年人接種疫苗可能沒有形成抗體4倍增長的免疫應答。另外，在老年人中抗體應答可能比年輕成年人產(chǎn)生得晚。雖然某些研究發(fā)現(xiàn)老年人抗體滴度恢復到基線水平的速度要比年輕成人更快一些，但這與流感疾病預防間的相關(guān)性還不清楚。數(shù)項臨床試驗研究了流感疫苗接種后的保護效果持續(xù)時間。在1968年，一組學齡兒童接種了含A/Hong Kong/68疫苗株的流感疫苗，并在A/Hong Kong/68病毒連續(xù)3個流感季中進行了觀察。接種疫苗后3年，疫苗對預防流感仍維持67%的保護率。在以健康大學生為對象進行的隨機試驗中，在1982-1983年流感季前接種三價滅活疫苗，對接種后第一年發(fā)生H3 N2和H1N1感染相關(guān)疾病的保護率分別為92%和1OO%；在未再次接種流感疫苗條件下，對第二年發(fā)生H1N1感染相關(guān)疾病的保護率則下降了68%。由于多次接種流感疫苗后，老年人群HI滴度峰值會降低，同時與首次接種疫苗的健康成年人相比，老年人抗體滴度恢復到基線水平的速度更快，因此老年人疫苗接種后的免疫維持時間也會相應更短。盡管在年輕健康人群疫苗接種保護能持續(xù)超過一年，但仍建議每年接種滅活疫苗，因為疫苗中每年更新一個或多個抗原，而且已充分證明在接種后一年中血清抗體水平降低了。另外，每年在臨近流感季時65歲及以上的老年人接種疫苗將有助于使抗體水平最高并最大限度地保護重要目標人群。相對于接種疫苗后的短期抗體應答，自然感染產(chǎn)生的對HA的免疫可以維持很多年。在1977-1978年，與1950年類似的HIN1流感病毒重新出現(xiàn)并全球傳播。1950年前出生的人沒有受到感染，這表明免疫力持續(xù)了二十多年。對HINI疫苗的免疫原性研究發(fā)現(xiàn)1957年之前出生的人有很大比例已經(jīng)有免疫力。相反，20歲以下的人則感染了HIN1流感并發(fā)病，并且與以前是否被H3N2病毒感染無關(guān)。抗體研究還表明這些人需要接種2劑HIN1疫苗才能產(chǎn)生免疫應答，這與免疫空白人群對疫苗的應答是相同的，說明人體對流感病毒亞型之間的交叉免疫很弱。自然免疫能產(chǎn)生長期免疫力在2009年甲型流感大流行期間也得到證實，有20%—30%的60歲以上老年人對該病毒株產(chǎn)生交叉反應抗體，這可能是大流感病毒抗原性與50年前流行株類似進而再感染后產(chǎn)生加強免疫所造成。此外，全球范圍老年人群中重度疾病的發(fā)生率令人驚奇的低，這與季節(jié)性流感截然不同。這表明有相當大比例的老年人群仍保持自然感染后部分或全部免疫力。流感疫苗接種在某些環(huán)境下（如養(yǎng)老院和學校）被顯示對未接種疫苗的流感接觸者能提供間接保護效果；這與疫苗誘導的群體免疫力模型一致。此外，在流感高危人群（通常是小學生）中進行大規(guī)模接種能降低流感在社區(qū)（包括未接種人群）中的整體發(fā)病率。兒童接種疫苗的社區(qū)水平保護效果在1968年大流感期間已經(jīng)得到顯現(xiàn)，當時一個社區(qū)里有超過85%的小學生接種了流感疫苗，所有年齡組的發(fā)病率均明顯低于未接種社區(qū)。多項近期研究評價了學齡兒童接種流感疫苗的益處?？傮w說來，研究報告兒童流感相關(guān)疾病的發(fā)病率下降，且通常對成年人也會產(chǎn)生益處，不論是在家還是在社區(qū)。一項在加拿大Hutterite社區(qū)進行的群隨機試驗將不同居住地學齡兒童隨機分配接種或不接受流感疫苗，隨后評價每個社區(qū)兒童和成年人中PCR確診流感病例。該研究發(fā)現(xiàn)疫苗對接種地區(qū)的非疫苗接種者能產(chǎn)生61%的保護率。疫苗社區(qū)效益目前未得到一致的研究證實。季節(jié)、疫苗接種覆蓋和流行株的差異性，以及針對成年接觸者門診病例監(jiān)控的困難性，都會給此類研究的執(zhí)行帶來嚴峻的挑戰(zhàn)。例如，一項社區(qū)研究中，某社區(qū)內(nèi)約有45%小學生接種過流感疫苗，這導致該社區(qū)兒童中實驗室確診的流感相關(guān)急疹病例與對照社區(qū)相比下降了35%，但成年人患病數(shù)未出現(xiàn)降低。除家庭的成效外，很難定量評估疫苗接種對社區(qū)發(fā)病率和死亡率的影響，這需要更多的研究去評價兒童接種、以學校為主的社區(qū)接種或全人群疫苗接種的成本與收益（進一步討論見章節(jié)71）。社區(qū)水平多年研究還顯示疫苗接種具有人群水平影響。一項回顧性研究表明，日本小學生高疫苗接種率能降低老年人的超額死亡率，而且暫停這種免疫策略會導致日本老年人超額死亡率升高。但是該研究結(jié)果仍具有爭議，原因是該研究沒有有效控制人口老齡化及其他變量。一項評價增加疫苗接種覆蓋率對社區(qū)影響的最大規(guī)模研究是在加拿大安大略省進行的，該省自2000年起開始執(zhí)行全人群流感疫苗接種策略。根據(jù)由行政和病毒監(jiān)測數(shù)據(jù)開發(fā)的模型，在引入擴大免疫策略后，安大略省流感相關(guān)死亡率、住院率、急診率和就診率較其他省相比出現(xiàn)顯著性降低，其中小年齡降低效果最為明顯。此外，流感相關(guān)抗生素的處方量也明顯降低。減少護理人員與家庭成員間流感病毒傳播可以降低高風險人群流感樣疾病和并發(fā)癥的發(fā)生。觀察性研究證實養(yǎng)老院中醫(yī)護人員接種流感疫苗與老年患者死亡率降低間存在相關(guān)性。最近，對照研究顯示在職工高疫苗接種覆蓋率的企業(yè)里死亡率和流感樣病例發(fā)生率出現(xiàn)降低。一項全面匯總研究認為，如果患者和醫(yī)護人員均接種流感疫苗則能顯著降低老年患者的全病因死亡率及肺炎所致死亡率。(接續(xù)第二篇)
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