骨腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)與治療
北京世紀壇醫(yī)院骨腫瘤科 陳國強 副主任醫(yī)師
一、概 述
分類：原發(fā)性（良性、惡性）、繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移瘤）。
流行病學：
?、侔l(fā)病率：原發(fā)性骨腫瘤的發(fā)生率為2-3/10萬人口，約占全部腫瘤的2%，且國內(nèi)良性多于惡性；繼發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率是前者的30-40倍。
?、诔Ｒ婎愋停?/p>
良性腫瘤中骨軟骨瘤最多，其次是骨巨細胞瘤、軟骨瘤、骨瘤和骨化性纖維瘤、血管瘤、骨樣骨瘤、骨母細胞瘤等；
惡性腫瘤中骨肉瘤最多，其次是軟骨肉瘤、纖維肉瘤、骨髓瘤、Ewing肉瘤、脊索瘤、惡性淋巴瘤、惡性纖維組織細胞瘤等。
?、酆冒l(fā)部位：以股骨和脛骨多見，個別腫瘤如Ewing肉瘤則好發(fā)于骨盆，骨髓瘤好發(fā)于軀干骨，脊索瘤好發(fā)于骶骨、顱骨底部。
二、如何早期發(fā)現(xiàn)骨腫瘤？
根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查即可發(fā)現(xiàn)早期腫瘤。
1 臨床癥狀與體征
疼痛：是惡性骨腫瘤的重要表現(xiàn)。疾病開始時為間歇性，后來發(fā)展為持續(xù)性，夜間明顯。晚期疼痛加重，影響工作、學習與睡眠，需服用鎮(zhèn)痛劑。
良性腫瘤病程緩慢，疼痛不重或無痛。
包塊：逐漸長大的包塊是診斷骨腫瘤的依據(jù)。良性包塊生長緩慢，常不被發(fā)現(xiàn)或偶然被查出卻說不清開始的時間。腫大的包塊對周圍影響不大，對關(guān)節(jié)活動很少有障礙。惡性骨腫瘤生長迅速，病史短，增大的腫瘤可有皮溫增高和靜脈曲張，位于長骨干骺端者可有關(guān)節(jié)腫脹和活動受限。位于盆腔的腫瘤可引起機械性梗阻，有便秘與排尿困難。
病理性骨折：輕微外力即發(fā)生骨折常是良性骨腫瘤的首發(fā)癥狀，也是惡性骨腫瘤、骨轉(zhuǎn)移癌的常見并發(fā)癥。和普通骨折一樣具有腫脹、疼痛、畸形和異常活動。
晚期表現(xiàn)：惡性腫瘤晚期可有貧血、消瘦、食欲不振、體重下降、體溫升高等。遠處轉(zhuǎn)移多為血行轉(zhuǎn)移，偶見淋巴轉(zhuǎn)移。
2 影像學檢查：包含X線檢查、CT、MRI、放射性同位素檢查
X線檢查：其簡便、地兩市目前診斷骨腫瘤主要的、首選的作為常規(guī)的檢查方法。
基本征象
?、俟敲芏葴p低：局部骨質(zhì)破壞并被腫瘤組織所取代，正常骨結(jié)構(gòu)消失。X線片顯示了溶骨破壞區(qū)的大小、形態(tài)、輪廓與邊緣是否完整清晰、隨訪中的進展情況等，在一定程度上反映了病變的生物學行為，為確定良惡性提供了重要的證據(jù)。
②骨密度增高：確定有或無新骨和鈣化形成及其形態(tài)，對骨腫瘤的診斷至關(guān)重要。
?。?）腫瘤性新生骨：當骨內(nèi)有腫瘤性新生骨時，X線表現(xiàn)為骨內(nèi)出現(xiàn)云霧狀、斑片狀、象牙質(zhì)樣等各種形態(tài)的致密影，其特點是密度高而無骨小梁結(jié)構(gòu)。
?。?）腫瘤性軟骨鈣化：環(huán)形鈣化是腫瘤性軟骨存在的X線真實反映，而已環(huán)形鈣化征象作為診斷軟骨類腫瘤和骨腫瘤中軟骨組織的較可靠的X線依據(jù)。環(huán)形鈣化致密清晰及連續(xù)為良性腫瘤性軟骨的征象；環(huán)形鈣化密度低淡、分散不連或伴有軟組織腫塊是惡性腫瘤軟骨的征象。
骨密度增高
?。?） 反應性新生骨：硬化環(huán)——正常的骨組織，良性骨腫瘤多見。
?。? ）骨膜反應：不能作為定性診斷依據(jù)，僅反映骨內(nèi)或體內(nèi)有病變。
?、圮浗M織腫塊：
良性骨腫瘤軟組織腫塊----良性骨腫瘤在皮質(zhì)或髓內(nèi)生長，生長緩慢有骨質(zhì)增生或骨包殼包繞，無軟組織腫塊突出骨外。
惡性腫瘤軟組織腫塊----惡性骨腫瘤生長迅速，極易突破骨皮質(zhì)，向四周呈侵潤性生長。X線表現(xiàn)有密度增高、邊界不清的軟組織腫塊影、皮下脂肪、肌肉脂肪間隔移位等征象。
良性骨腫瘤的主要X線征象：①腫瘤輪廓--完整清晰；②骨破壞邊界--腫瘤骨破壞邊緣清晰周圍有硬化新生骨包繞；③骨膜反應—無或僅少數(shù)有少量整齊的骨膜反應；④軟組織腫塊—多沒有；⑤與周圍組織的關(guān)系—良性腫瘤生長緩慢，不侵及周圍器官組織，但在腫瘤生長巨大時，可對鄰近組織產(chǎn)生壓迫性移位或壓跡、變形。
惡性骨腫瘤的主要X線征象：①骨質(zhì)破壞—X線表現(xiàn)為蟲蝕狀、篩孔狀、斑片狀、地圖樣等地密度骨破壞區(qū)；②骨破壞邊界-- X線表現(xiàn)為破壞無明顯邊界，周圍無硬化環(huán)包繞的殘缺不全、模糊不清的骨破壞；③骨膜反應-- X線表現(xiàn)為骨膜反應破壞、中斷、殘缺不全，有軟組織腫塊出現(xiàn)于中斷的骨膜反應處，Codman三角是惡性腫瘤的征象；④軟組織腫塊—惡性腫瘤生長迅速，皮質(zhì)極易被突破，侵入四周軟組織內(nèi)形成腫瘤性軟組織包塊，腫塊與周圍組織分界不清；⑤與周圍組織的關(guān)系—惡性骨腫瘤生長迅速，極易侵犯周圍的組織器官。
CT檢查：較X線片有其突出的優(yōu)點。CT圖像能較X線片更清楚、更早期地顯示腫瘤對骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)、髓腔等部位的侵蝕破壞、腫瘤對皮質(zhì)破壞所形成的溶骨缺損地密度，向髓腔內(nèi)侵入時形成的較高密度區(qū)，以及腫瘤突破皮質(zhì)形成瘤性軟組織腫塊等表現(xiàn)。能較X線片充分地顯示病變的解剖位置、范圍及鄰近結(jié)構(gòu)，如與肌肉、臟器、血管、神經(jīng)之間的關(guān)系。
MRI檢查：MRI的信息量大；MRI能清楚地顯示腫瘤的大小；MRI對松質(zhì)骨的變化尤為敏感；MRI在顯示腫塊與重要血管神經(jīng)束的關(guān)系方面有獨到的優(yōu)越性；MRI對大多數(shù)骨與軟組織腫瘤的定性診斷還缺乏特異性。
放射性同位素檢查
病理學檢查
活體組織檢查（活檢）：是外科醫(yī)生應用外科手段如穿刺器材，在治療前切取病理組織做病理學檢查，從而獲得組織學診斷，明確病變性質(zhì)，進行臨床研究和指導制定治療方案，也為某些治療如截肢術(shù)提供法律依據(jù)。
閉合活檢
切開活檢
三 診斷與鑒別診斷：結(jié)合病史、體檢、影像學檢查進行診斷，最終依靠病理學檢查進行確診。
四 治療
1、外科手術(shù)
良性腫瘤治療原則
刮除植骨與骨水泥填充
腫瘤邊緣性切除
惡性腫瘤治療原則
保肢治療
適應證：①病骨已發(fā)育成熟（14~16歲）②Ⅱa期腫瘤或?qū)熋舾械蘑騜期腫瘤③血管神經(jīng)未受累④腫瘤能完整切除⑤術(shù)后肢體功能優(yōu)于義肢⑥術(shù)后局部復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率不高于截肢⑦病人要求保肢
截肢治療
2、放射治療
3、化學治療
概念：是指采用化學藥物進行抗腫瘤治療。
新輔助化療：1982年Rosen提出，是成骨肉瘤治療史上的重要里程碑。
新輔助化療的意義：可早期進行全身治療，以期消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶；可評估術(shù)前化療療效，指導術(shù)后化療，或沿用原方案，或更改更為有效的方案和判斷預后；提高保肢率，減少復發(fā)率；允許有充分時間設計保肢方案，制作假體。
新輔助化療效果好的表現(xiàn)：臨床上疼痛減輕或消失，腫瘤體積變小，關(guān)節(jié)活動度改善或恢復正常，升高的AKP下降或降至正常；影像學上瘤體縮小，輪廓變清晰，病灶鈣化與骨化，骨折可愈合，腫瘤性新生血管減少或消失；術(shù)后病理學觀察發(fā)現(xiàn)腫瘤組織有不同程度的壞死。
4、骨轉(zhuǎn)移腫瘤的治療
治療目的：解除痛苦，改善生活質(zhì)量，延長生存期。
骨腫瘤的手術(shù)與綜合治療
骨腫瘤治療是科室的特色之一，幾年來在著名骨腫瘤專家徐萬鵬教授的帶領(lǐng)下，骨腫瘤組開展了百余例巨大型骶骨腫瘤切除、復發(fā)性骶骨腫瘤切除、骨盆腫瘤切除人工半盆置換及肢體腫瘤切除定制人工假體置換術(shù)等許多高難度、高風險的手術(shù)，治愈率、好轉(zhuǎn)率均達到國內(nèi)先進水平。
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